الفتق السري Umbilical Hernia يربط الحبل السري بين الأم والجنين في الرحم، وتمر الحبال السرية للأطفال عبر فتحة صغيرة بين عضلات جدار البطن، في معظم الحالات يتم إغلاق الثقب بعد الولادة مباشرة، ويحدث فتق السرة عندما لا تندمج طبقات جدار البطن بالكامل، فتنتفخ الأمعاء أو الأنسجة الأخرى من داخل تجويف البطن من خلال البقعة الضعيفة حول زر البطن.
إن حوالي 20% من الأطفال يولدون بفتق سري، وعادة ما يكون الفتق السري غير مؤلم ولا يسبب أي إزعاج.
كما إن حوالي 90% من الفتوق السرية ستغلق في نهاية المطاف من تلقاء نفسها، وفقاً لجامعة جونز هوبكنز.
وإذا لم ينغلق فتق السرة عندما يبلغ الطفل 4 سنوات، حينها يتطلب العلاج.
أسباب الفتق السري
- يحدث فتق السرة عندما يفشل الانفتاح في عضلات البطن التي تسمح للحبل السري بالمرور من خلال الإغلاق
الكامل.
- إن الفتق السري هو الأكثر شيوعاً عند الرضع، ولكن يمكن أن يحدث أيضاً عند البالغين.
- الأطفال الأمريكيون من أصل أفريقي، والأطفال الذين يولدون بوزن منخفض عند الولادة يكونون أكثر عرضة لخطر
الإصابة بفتق السُرة، ولا يوجد اختلاف في الحدوث بين الجنسين، وفقاً لمركز مستشفى الأطفال في سينسيناتي.
- كما يحدث عادة الفتق السري عند البالغين عندما يتم وضع الكثير من الضغط على جزء ضعيف من عضلات البطن،
وتشمل الأسباب المحتملة ما يلي:
- زيادة الوزن.
- الحمل المتكرر.
- الحمل متعدد الحمل (وجود توأمان وثلاث توائم، وما إلى ذلك).
- السوائل الزائدة في التجويف البطني.
- عملية جراحية في البطن.
- وجود سعال كثيف ومستمر.
أعراض فتق السرة
- يمكن عادةً رؤية الفتوق السرية عندما يكون الطفل يبكي أو يضحك أو يجهد لاستخدام الحمام، برؤية انتفاخ بالقرب
من منطقة السرة.
- قد لا يكون هذا العرض موجوداً عندما يكون الطفل مرتاحاً، ومعظم الفتوق السرية غير مؤلمة عند الأطفال.
- كما يمكن للبالغين أن يُصابوا بالفتق السري كذلك، والعرض الرئيسي هو ذاته -انتفاخ بالقرب من منطقة السرة- ومع
ذلك، يمكن أن يسبب الفتق السري انزعاجاً أو يكون مؤلماً جداً عند البالغين، والعلاج الجراحي هو المختار عادةً.
- وقد تشير الأعراض التالية إلى حالة أكثر خطورة تتطلب علاجاً طبياً:
- الطفل متألم بشكل واضح.
- يبدأ الطفل فجأة بالتقيؤ.
- الانتفاخ (عند الأطفال والبالغين على حد سواء)، التورم، أو تغيّر اللون.
تشخيص الفتق السري
يقوم الطبيب بإجراء فحص جسدي لتحديد ما إذا كان الرضيع أو البالغ لديه فتق سري، سوف يرى الطبيب ما إذا كان من الممكن دفع الفتق مرة أخرى إلى التجويف البطني (قابل للرد) أو إذا كان محصوراً في مكانه (المختنق).
إنّ الفتق المختنق هو اختلاط خطير محتمل، لأن الجزء المحبوس من المحتويات المنفتقة قد يوقف إمدادا الدم، وهذا يمكن أن يسبب تلف الأنسجة الدائم.
قد يقوم الطبيب بطلب صورة بالأشعة السينية أو إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية (الإيكو) في منطقة البطن لضمان عدم حدوث أي مضاعفات، وقد يطلب أيضاً اختبارات الدم بحثاً عن العدوى أو نقص التروية، خاصةً إذا كانت الأمعاء مختنقة.
مضاعفات الفتق السري
- نادراً ما تحدث مضاعفات للفتق السري عند الأطفال، ومع ذلك يمكن أن تحدث مضاعفات إضافية في كل من الأطفال
والبالغين إذا كان الحبل السري مختنقاً.
- في بعض الأحيان، لا تحصل الأمعاء التي لا يمكن إرجاعها عبر جدار البطن (الغير قابلة للرد) على كمية كافية من
الدم، وهذا يمكن أن يسبب الألم وحتى موت الأنسجة، والذي يمكن أن يؤدي إلى عدوى خطيرة أو حتى الموت.
- إن الفتق البطني الذي يتضمن الأمعاء المختنقة يتطلب جراحة عاجلة.
- وتشمل أعراض فتق السرة المختنق ما يلي:
- حمى.
- الإمساك.
- ألم شديد في البطن.
- غثيان وإقياء.
- ورم منتفخ في البطن.
- احمرار.
علاج الفتق السري
عند الأطفال الصغار، غالباً ما يُشفى الفتق السري دون علاج، أما عند البالغين، عادةً ما يُقترح إجراء عملية جراحية للتأكد من عدم حدوث أي مضاعفات، وقبل اختيار الجراحة، ينتظر الأطباء عادةً حتى يصبح الفتق:
- مؤلماً.
- أكبر من نصف قطرها.
- لا يتقلص في غضون عام أو عامين.
- لا تختفي في الوقت الذي يكون فيه الطفل 3 أو 4 سنوات من العمر.
- يصبح مختنقاً.
المخاطر الجراحية:
المضاعفات نادرة، ولكن يمكن أن تحدث، وتشمل الأعراض التالية:
- العدوى في موقع الجرح.
- تكرار الفتق.
- صداع الرأس.
- خدر في الساقين.
- الغثيان والقيء.
- حمى.
فتق السرة عند الأطفال
- يُعتبر فتق السرة من الحالات الشائعة الحدوث عند الولدان وصغار الأطفال، حيث يبرز كيس الفتق عبر ثغرة في حلقة
السرة بسبب فشل الانمحاء التام في مكان مرور الاوعية السرية الجنينية (الوريد السري والشريانان السريان) لتتصل بالمشيمة خلال الحياة الرحمية.
- ويمكن أن يعاني 20% من مجمل الولدان تقريباً (الذين أتمّوا فترة حملهم كاملة) من عدم اكتمال انغلاق الحلقة السرية
عند الولادة، وعلى أية حال فإن 75- 80% من الخدج الذين يزنون ما بين 1- 1.5 كغ لديهم دلائل على وجود فتق سري عند الولادة، ويُعتبر فتق السرة أكثر شيوعاً في الإناث بالمقارنة مع الذكور، كذلك فإن الأطفال السود معرضون للإصابة أكثر من الأطفال البيض.
- يبدو الانتباج أكثر وضوحاً خلال نوبات البكاء أو الانفعال أو حتى خلال التغوط، وقد يؤدي هذا إلى زيادة بروز كيس
الفتق بشكل ملحوظ وبمرور الوقت يمكن أن تمر الأحشاء ضمن الحلقة السرية إلى داخل كيس الفتق، يتألف الانتباج الفتقي من البريتوان الملتصق إلى الوجه الباطن لجلد السرة، وغالباً ما يسبب الفتق حالة من القلق الملحوظ عند والدي الطفل وكثيراً ما يُلجأ إلى إجراء عمل جراحي لإصلاح الفتق في الطفولة المبكرة.
- وعلى الرغم من إمكانية حدوث تمزق أو غصص في فتق السرة لكن ذلك يعتبر حالة نادرة إلى حد بعيد، ومن النادر
أيضاً أن يؤدي الفتق لإحداث ألم أو أية أعراض أخرى، وإن حوالي 80% من الفتوق السرية تتراجع في حجمها وتنغلق عفوياً خلال السنة الخامسة أو السادسة من العمر، وهكذا فإن النصيحة الهادئة للأهل تؤدي عادة لتهدئة القلق والخوف غير المبرر عندهم.
استطبابات الجراحة:
- إذا أخذنا بعين الاعتبار أن الغالبية العظمى من هذه الفتوق ذات الخطورة الضعيفة جداً سوف ينغلق من تلقاء ذاته فإنه
من الأفضل الانتظار إلى أن يبلغ الطفل عمر 5 سنوات (وهذا يشكل بشكل صحيح عندما تكون الحلقة السرية المفتوحة بقطر أقل من 1.5 سم).
- وذلك قبل إجراء أية محاولة للإصلاح، وعلى النقيض من ذلك فإنّ الثغرات التي يزيد قطرها عن 2 سم لا تنغلق
عفوياً إلا في حالات نادرة، وحيث أنه توجد نسبة ملحوظة من الاختلاطات في فتوق السرة عند الكهول (بما في ذلك الغصص والاختناق) لذا فإنّ التي تفشل في الانغلاق العفوي في سن الخامسة يجب إصلاحها بعملية انتقائية.
- كذلك يمكن إصلاح الفتوق السرية عند الأطفال تحت سن الخامسة الذين يتجاوز قطر الثغرة عندهم 2 سم والذين
يُستطب عندهم إجراء التخدير العام لحالة أخرى مرافقة (كإصلاح فتق إربي مثلاً).
إجراءات ما قبل الجراحة:
- يبقى الطفل بحالة حمية مطلقة قبل ست ساعات من الجراحة، ويمكن إجراء الجراحة بشكل آمن ووفق نظام المرضى
الخارجيين (أي بقبول مؤقت في المشفى).
- يُعتبر تنظيف وتحضير الجلد من الأمور الهامة حيث تُعتبر السرة غالباً مكاناً لتجمّع توسّفات الجلد أو خيوط الثياب،
ولا تبقى نظيفة دائماً، وقد يكون مفيداً إجراء تنظيف للجلد السري قبل العملية بالأعواد القطنية.
- تُجرى العملية تحت التخدير العام.
آلية العمل الجراحي:
- بعد التحضير الملائم للجلد وتطبيق الرفادات المعقمة يُجرى شق منحنٍ (مثل شكل الابتسامة) على الثنيات الجلدية
الطبيعية تحت السرة مباشرة، كذلك يُعتبر الشق فوق السرة مقبولاً أيضاً خاصةً بوجود ثغرة مرافقة فوق السرة، وإن إحداث شد لمجمل أرباع البطن من قبل المساعد مع جذب بسيط للأعلى بالنسبة للثغرة (في السرة) يتيح المجال لاختيار مكان الشق المحدث، ويجب ألا يتجاوز الشق المنحني 180 درجة.
- يُجرى شق النسيج تحت الجلد وتتم السيطرة على النقاط الخارجية النازفة بواسطة المخثّر الكهربائي ذي الرأس الرفيع
وبتطبيق جر للأعلى على الحواف الداخلية للحافة العليا للشق يُجرى التسليخ على طول الكيس حتى مستوى لفافة جدار البطن الأمامي، وبواسطة تسليخ بسيط كليل ببنس صغير يتم خلق مستوى للتسليخ على جانبي الكيس يتابع هذا التسليخ للأعلى (من الجانبين) للوصول للإحاطة التامة بالكيس.
- ويجب رد أي عنصر من محتويات الكيس إلى داخل الجوف البريتواني، وفي حال كان الكيس كبيراً يقوم الجراح أو
المساعد بوضع سبابته في جلد الثغرة لقلب الكيس عن اتصالاته الجلدية مع المحافظة على جلد السرة من أجل استخدامه عند إجراء تصنيع السرة، وتتم السيطرة على النقاط النازفة باستخدام المخثر الكهربي، وقد يحتاج فصل الكيس إلى قصّه عرضانياً قرب الجلد للمحافظة على السرة لأغراض تجميلية.
- يُرفع كامل الكيس بواسطة بنسات صغيرة وذلك لضمان السيطرة على كامل حواف الثغرة ولتأمين رؤية مباشرة خلال
عملية وضع القطب لتجنب أذية الأحشاء، ثم يفتح الكيس ويتم رد أية محتويات ضمنه، وتحدد حواف الثغرة ويشق الكيس للسماح بوضع القطب ابتداءاً من الزاوية الأكثر بُعداً عن الجراح.
- حيث تستخدم قطب متفرقة من خيوط غير قابلة للامتصاص قياس 0.3 عند الولدان وصغار الأطفال و0.2 عند
الأطفال الأكبر سناً واليفعان حيث توضع القطب دون أن تربط مبدئياً ثم ترفع القطب لتأمين جذب للأعلى لجدار البطن ويُستأصل الكيس جزئياً عند مستوى جدار البطن حيث يوضع المزيد من القطب وتُوضع قطبة شد أيضاً في زاوية الجرح العرضاني إلى الجراح ثم يستأصل القسم الباقي من الكيس ثم تربط بعد ذلك كافة القطب، وفي حال بقاء كمية كبيرة من الأنسجة أو في حال بدت الطبقة النسيجية المخاطة مبدئياً متبعثرة ومتناثرة فمن الممكن إجراء تراكب لطبقة من اللفافة فوق خط الخياطة البدئي بقطب غير قابلة للامتصاص.
- يُجرى تصنيع السرة لأغراض تجميلية وذلك بإحداث انقلاب داخلي للسطح الباطن لجلد السرة الفائض وغرزه في لفافة
جدار البطن الأمامي بقطبة أو بقطتبتين متفرقتين بخيوط قابلة للامتصاص، ويمكن ترك أي جزء متبقِ من البريتوان على الكيس السري ملتصق بالجلد دون أية مشكلة.
العناية ما بعد الجراحة:
يمكن بدء التغذية بالسوائل الفموية حالما يصحو الطفل ويمكن استخدام الاسيتامينوفين مع الكودئين للسيطرة على الألم ليوم أو يومين، أما بالنسبة لتقييد الفعالية الفيزيائية عقب الجراحة فالأمر مماثل لحالات إصلاح الفتق الإربي.
ويُغلق الجلد بعدة قطب مقلوبة للداخل متفرقة من البولي غلاكتين قياس 0.4 في الطبقة اللفافية تحت الجلد، وتُقابَل حافتا الجلد بضماد من الكولوديون، ولا توضع أية قطب جلدية وعندما يجف الكولوديون (الغراء) يوضع ضماد ضاغط لإلغاء أية مسافة ميتة (فراغ) تحت الجلد وتجنب تشكل ورم دموي.
اختلاطات الجراحة:
تعتبر الاختلاطات من الحوادث الغير اعتيادية في مثل هذه الجراحات وهي محصورة بالخمج الذي يصيب الجرح (1%)، وأحياناً تشكل ورم دموي، أما النكس فهو نادر جداً أن يحصل.
فتق السرة عند الكهول
يمكن أن تؤدي فتوق السرة عند الكهول لمراضة واختلاطات ملحوظة، وإذا تفاقمت هذه الاختلاطات فقد تؤدي إلى الوفاة، وتُعتبر فتوق السرة عند الكهول أقل تواتراً بكثير بالمقارنة مع الفتوق الإربية.
استطبابات الجراحة:
- يشكو معظم مرضى الفتوق السرية من انتباج مؤلم في منطقة السرة، وقد يشكّل هذا الإزعاج استطباباً كافياً لإجراء
الجراحة.
- في حين تتألف الاستطبابات المطلقة للجراحة من الانسداد والاختناق.
- أما عدم القابلية للرد فلا يشكل استطباباً مطلقاً للجراحة، ذلك لأن كثيراً من فتوق السرة الممتدة لفترة طويلة من الزمن
يصبح لها كثير من الالتصاقات في موضع الفتق وتصبح بالتالي غير ردودة.
- يمكن أن يصبح الجلد المغطي للفتوق الكبيرة متأذياً ومتقرحاً، وتشكّل الجراحة العلاج الأمثل لهذه الحالات وذلك بعد
أن تتم السيطرة على الخمج الجلدي.
- وبشكل عام ينصح غالباً أن تُجرى الجراحة لكافة حالات الفتوق السرية ما لم توجد مضادات استطباب قوية لهذا
الإجراء، والتي تشمل البدانة المفرطة أو الأمراض التنفسية أو القلبية الوعائية المزمنة أو الحبن (حيث يمكن أن تكون الفتوق السرية من تظاهرات الانصبابات البريتوانية التشمعية أو الخبيثة).
مواد الخياطة: يستخدم البولي بروبيلين قياس 4 أو النايلون قياس 3.5 لإصلاح السفاق، فيما يتم إغلاق الشحم تحت الجلد بالحمشة الكرومية قياس 3.5 وأفضل إغلاق للجلد يكون باستخدام المشابك المعدنية (الكليبسات).
- يجب استخدام التخدير العام مع الإرخاء العضلي التام.
- إن المرضى الذين يحتاجون لتسليخ مفرط داخل البريتوان يعانون غالبا من العلوص اللا حركي (الشللي ) عقب
الجراحة لوضع أنبوب أنفي معدي مع تطبيق الرشف و استخدام السوائل الوريدية الداعمة .
وضعية المريض: يستلقي المريض على ظهره فوق طاولة العمليات، وتوضع الرفادات بشكل يسمح بكشف جيد للناحية السرية ومجمل البطن في حال احتاج الأمر لمدخل أوسع.
التحضير للجراحة:
- تُعتبر الأخماج المعضلة الأساسية لعمليات إصلاح الفتوق (رتق الفتوق) باستخدام مواد الخياطة غير القابلة
للامتصاص، ولذا لا بدّ من اتباع التقنيات الجراحية الدقيقة والمنفذة بعناية لتجنب حدوث الإنتان.
- يغطّي الجلد بشكل روتيني فوق مكان الجراحة بلصاقة معقمة ولا تنزع حتى يتم إغلاق الشحم تحت الجلد ولا تستخدم
القطب أبداً في إغلاق الجلد حيث إن طبيعة الخياطة بالقطب تحمل في طياتها إمكانية إدخال الجراثيم في البشرة والأدمة إلى النسيج تحت الجلد على طول مسرى هذه القطب (المغروزة من الجلد إلى النسيج تحت الجلد) حيث أن كل قطبة ما هي إلا خراج خيطي مبطن بنسيج حبيبي، وإذا ما انتشر الخمج من هذه الخراجات وشمل القطب الداخلية (المطمورة) فقد يؤدي هذا لتشكل الجيوب.
- أما من أجل الإرقاء فيُستخدم التخثير الحراري والربط بخيوط الحمشة، ويُعتبر الإرقاء من الأمور الهامة التي يجب
مراعاتها بعناية في حال أريد تجنب حدوث الأورام الدموية وما يليها من أخماج.
آلية العمل الجراحي:
- يُستخدم شقان هلاليان يلتقيان عند حافتيهما، ويُجرى استئصال الإهليل المتشكل من الجلد المتمطط وندبة السرة، ويجب
أخذ الحيطة اللازمة عند تحديد أبعاد هذا الشق، وحيث أنّه من المفضل استئصال السرة فإن استئصال كمية زائدة من الجلد سوف يجعل خط الجرح النهائي واقعاً تحت الشد مما يعرض شفاؤه للخطر، ولذا من الأفضل اتخاذ جانب الجذر واستئصال كمية صغيرة من الجلد في مستهل الجراحة، ويمكن استئصال كمية إضافية فيما بعد (حسب الضرورة).
- استئصال الجلد والشحم الفائضين: حيث يُجرى استئصال الجلد والشحم تحت الجلد ضمن الشقين الهلالين ويُعمّق
الشقان حتى السفاق العضلية، كما يجب أن نضمن بقاء الشق عمودياً وبزاوية قائمة على اللفافة، والتأكد من عدم تسليخ الجلد أو إيذاء ترويته الدموية.
- ويمكن أن يكون هذا الجزء من التسليخ نازفاً بشدة، ولذا يُوصى بمقاربة حذرة والعناية التامة بالإرقاء، لتجنّب حدوث
ضياع دموي زائد، وذلك ما يكون هاماً جداً لتلافي نقل الدم مع مشاكله الزائدة عند المرضى البدينين والمسنين.
- تحديد عنق الكيس: عندما يصل الشقان عميقاً إلى السفاق يمكن رؤية حواف السفاق حول العنق البريتواني للكيس
وبالتالي تسليخه.
- تدبير الكيس 1: بعد عزل عنق الرأس يمكن تسليخ كل الشحم والجلد المغطين له، مما يترك بريتوان الكيس بارزاً
للعيان من الثغرة في جدار البطن، والآن يمكن فتح الكيس واستقصاء محتوياته والتي غالباً ما تكون ملتصقة بشدة إلى بطانة الكيس خاصة في قعره، ويجب قطع هذه الالتصاقات وربطها أحياناً عند الضرورة للسيطرة على النزف، كما يجب أن نتذكر من جديد مخاطر فقدان الدم في هذه الحالات، وعلى أية حال فمن الأفضل استئصال الجزء الملتصق بشدة من الثرب في الكيس خاصة إذا كان مصاباً بالإقفار الجزيئي (غير موعى بشكل جيد)، وبعد تحرير المحتويات من الكيس تصبح جاهزة لردها إلى داخل الجوف البريتواني الرئيسي.
- تدبير الكيس 2: في حال كان الكيس واسعاً ومتعدد البؤر فمن الممكن غالباً استخدام استراتيجيات بديلة في تدبير
الكيس.
- وحالما يتم تحديد بريتوان العنق عند أية نقطة يجب فتحه وإدخال الإصبع ضمنه، ثم يُمسِك المساعد مجمل كتلة الكيس
بمحتوياته والشحم والجلد المغطين له، في حين يقوم الجراح بتسليخ عنق الكيس مستعيناً بإصبعه الموجودة ضمن الكيس كموجه، ويمكن لهذا التسليخ أن يكون مضجراً في حال كان الكيس متعدد البؤر ومحتوياته شديدة الالتصاق، ومن المناسب للجراح تغيير مكانه من جانب لآخر على طاولة العمليات لتسهيل الإجراء وبعد فصل عنق الكيس تُولَى العناية إلى محتويات الكيس حيث تُفصَل الالتصاقات ويُستأصل الثرب ذي العيوشية غير المؤكدة.
