الشلل الدماغي عند الأطفال Cerebral Plasy

0 17

الشلل الدماغي Cerebral Palsy) CP) هو إعاقة حركية تنتج عن إصابة في المخ، تؤثر على المناطق التي تتحكم في الحركة ومراكز أخرى في المخ، ويظهر هذا في صورة مشاكل في الفهم والإدراك والتواصل.

العوامل المسببة للشلل الدماغي

مواضيع متعلقة
1 من 28
  • الخداج Prematurity.
  • عدم توافق الزمر الدموية.
  • القصور المشيمي Placental Insufficiency.
  • إصابة الأم بفيروس الحصبة الألمانية.
  • اليرقان الوليدي Neonatal jaundice.
  • نقص الأكسجة عند الوليد.
  • الإصابات البكتيرية الأخرى من الأم أو الجنين أو الرضيع التي تؤثر على الجهاز العصبي المركزي.

ولكن تبقى المشكلة في الشلل الدماغي كامنة في عجز الدماغ عن التحكم بالعضلات، حتى لو كانت العضلات وأعصابها نفسها مرتبطة طبيعياً إلى النخاع الشوكي، وتحدد درجة وموضع إصابة الدماغ نوع العامل المساهم في حدوث الشلل الدماغي.


أنواع الشلل الدماغي

الشلل الدماغي الشناجي:

هو تزايد في التوتر العضلي، منعكسات طفولية مستمرة، وتزايد منعكسات التوتر العميق في أحد نماذجه التالية:

شلل نصفي Hemiplegia:

أي شلل الذراع والقدم وأحد الجوانب من الجسم.

الشلل الثنائي Diplegia:

شلل الأطراف السفلية.

الشلل الرباعي Quadriplegia:

يتضمن شلل الأطراف الأربعة وربما يتضمن الجذع، الرأس، الرقبة.

ضعف الحركة Dyskinetic:

مثل الشلل الدماغي الكنعاني Athetoid CP، الذي يتضمن عدم التحكم في الحركة الإرادية والاستمرار فيها.

الشلل الدماغي المختلط Mixed CP:

حالة يكون فيها الكنع والتشنج موجودان (الكنع، حركات تمعجية مستمرة في اليدين والقدمين).

الشلل الدماغي الرنحي Ataxic CP:

شذوذات في الحركة الإرادية والتوازن كالمشية غير الثابتة.

ضعف الحركة الكناعية:

حالة تكون فيها القدرة على الفهم والإدراك طبيعية، ولكن لديهم صعوبة في المشي والجلوس والتحدث بوضوح.


المظاهر السريرية للشل الدماغي

المظاهر التي يمكن ملاحظتها مبكراً على الطفل المصاب بالشلل الدماغي كالتالي:

  • صعوبات في الرضاعة.
  • يكون الطفل قليل الحركة، وقد يكون جسمه مرتخياً جداً أو متقلصاً جداً.
  • يتأخر الطفل عموماً في تطوره الحركي، فقد نجده غير قادر على رفع الرأس أثناء الرقود على البطن.
  • قد يكون الطفل غير مستجيب لحديث وتعامل الأم معه، وقد لا يستجيب للمؤثرات السمعية والبصرية.
  • قد يصاب الطفل بنوبات صرعية.
  • تطور بطيء بالمقارنة بالأطفال الآخرين في نفس العمر.
  • تشخيص الشلل الدماغي يتم مابين 9-12 شهر، ويتأخر لعمر السنتين في بعض الأنواع.

التغذية والشلل الدماغي

إنّ المرضى الذين يعانون من عجز أو إعاقة في جزء أو أكثر من الجسم، يواجهون صعوبة في الحصول على كفايتهم من الطعام، لعدم قدرتهم على تغذية أنفسهم أولعدم القدرة على القضم أو المص أو المضغ أو البلع للأطعمة والسوائل المختلفة.

لذلك أصبحت الحاجة ماسة لمعرفة احتياجاتهم الغذائية والعمل على تلبيتها، ومساعدتهم في اختيار الأطعمة والوسائل المناسبة لتناولها، بهدف التخفيف من معاناتهم وتقليص العبء عن القائمين برعايتهم وبخاصة الأهل.

ولعمل ذلك فمن الضروري تقييم احتياجات كل مريض على حده عند محاولة وضع أو تحديد الطريقة الملائمة له، والتي سوف يتبعها في تناول طعامه أو في التدريب عليها، حتى يمكنه الحصول على احتياجاته الفعلية.

وهناك نقطتان رئيسيتان يجب مراعاتهما عند التقييم:

  • الاحتياجات الغذائية للفرد.
  • مقدرته الجسمية.

ولتقييم احتياجاته من الغذاء يجب معرفة:

سن المريض، طوله، وزنه، مستوى النشاط الذي يقوم به، إذا كان مصاباً بأي مرض يستدعي التعديل في الطعام المتناول.

وبناءً على ذلك يمكن تحديد الكمية المناسبة والمتوازنة التي تغطي كافة العناصر الغذائية من البروتينات والدهون والنشويات والفيتامينات والمعادن والألياف الموجودة في:

  • مجموعة الخبز والحبوب.
  • مجموعة الفواكه والخضراوات.
  • مجموعة الحليب.
  • مجموعة اللحوم.
  • مجموعة الدهون.

العوامل المؤثرة في الاحتياجات الغذائية:

يحتاج أفراد الشلل الدماغي لنفس العناصر الغذائية التي يحتاجها السوي، وعادة لاتوجد متطلبات خاصة بهم، إلا أنَ العوامل التالية قد تؤثر على احتياجات أجسامهم من الطاقة (الكالوري) والعناصر الغذائية:

تركيب الجسم:

غالباً ما تختلف نسب مكونات جسم المعوق عن السوي، فقد لوحظ نقصان في الكتلة الخلوية عند مرضى الشلل الدماغي الذين يعانون من الكنع Atheteosis أو من الشناج Spasticity، وذلك نتيجة ضمور العضلات وانخفاض النشاط الجسدي، كما لوحظ حصول زيادة عالية في السائل خارج الخلايا، وتغير في نسبة الدهن في الجسم عند الأطفال المصابين بالشلل الدماغي.

وربما يؤدي الانخفاض في الكتلة الخلوية إلى خفض احتياجات الجسم من الطاقة والعناصر الغذائية، لكن يحتمل أن يكون هذا الانخفاض بسبب قلة استهلاك الطاقة والعناصر الغذائية.

النمو والتطور:

تؤدي الإعاقة في التطور الحركي بشكل مباشر وغير مباشر إلى عدم تناول الأغذية المناسبة، وقد لُوحظ أنّ الزيادة في أوزان وأطوال الأطفال الذين يعانون من الشلل الدماغي أقل من المستوى الطبيعي، ولكنّ أوزان بعض هؤلاء المرضى أعلى من السويين بنفس الطول، وهناك أيضاً تخلَف في العمر العظميَ Bone age.

كما أنّ وجود اعتلالات عصبية عضلية Neuromuscular pathology، هو مشكلة في حد ذاتها حيث أنه من المعروف أنَ النشاط الحركي وقوة العضلات ضروريان لنمو العظام، بينما تؤدي قلة الحركة إلى توازن سلبي في النتروجين والكالسيوم.

أما الاعتلالات الحركية الفموية، فإنها تؤدي إلى عدم تناول كميات كافية من الغذاء، أو تحدّ من تناول أغذية معينة ضرورية، مما يؤدي إلى عدم استيفاء حاجة الجسم من الطاقة ومن العناصر الغذائية وإلى تخلف في النمو.

ومن المشاكل الحركية الفموية تلك المتعلقة بالمص والبلع ودسر (دفع) اللسان Tongue thrust وانعدام توافق حركته مع منعكس العضة المتواترة Tonic bite reflex، وتبعيد (انكماش) الشفة Lip Retraction ونقص التوتر Hypotonia في عضلات اللسان والشفتين.

وهناك ارتباط وثيق بين هذه المشاكل والتخلف في النمو، فقد وُجد أنَ أطوال وأوزان مرضى الشلل الدماغي الذين يعانون من مشكلتين أو أكثر من المشاكل الحركية الفموية كانت أقل من الذين لا يعانون منها.

تناول الأدوية:

يتناول العديد من أفراد الشلل الدماغي أنواعاً مختلفة من الأدوية، منها ما يؤثر على الشهية ومنها ما يؤثر على الاستفادة من بعض العناصر الغذائية، كأنْ تقلّل من امتصاص تلك العناصر أو تغير من مساراتها الاستقلابية فتزيد من حاجة الجسم لها.

وتؤثر بعض الأدوية على الفم فتحد من تناول الطعام.

وتؤدي بعض الأدوية المستعملة لعلاج نوبات الصرع الشناجية أيّ الأدوية المضادة للاختلاج Anticonvulsants مثل فنوباربيتال Phenobarbital وفنيتوين Phenytoin وبريميديون Primidone، فإنها تعيق امتصاص الكالسيوم وتؤدي إلى اضطرابات في استقلاب العظام وتزيد من احتياجات الجسم من فيتامين D وحمض الفوليك.

وقد حصلت حالات عوز لفيتامين D عند مرضى كانوا قد عولجوا بهذه المضادات لمدة ستة أشهر فأكثر، كما سجلت حالات رخد ولين العظام.

وتزداد شدة الإصابة هذه بزيادة مدة العلاج، وقد لوحظ أنَ هذه الأدوية تخفض من مستوى فيتامين D أحادي الهيدروكسيل (1.5-OH-D) في الدم بينما لاتؤثرعلى مستوى فيتامين D ثنائي الهيدروكسيل (1.25-di-OH-D)، كما لوحظ أيضاً انخفاض في تركيز الكالسيوم والفوسفور في الدم وارتفاع في تركيز الفوسفات القلوي Alkaline Phosphate وهرمون الغدة النخامية (Mahan and Escott-Stump, 2008) Pituitary Hormone.

ويبدو أنّ هذه الأدوية لا تعيق امتصاص فيتامين D، ولكن تعمل على زيادة تقويضه وطرحه بواسطة أملاح الصفراء أو طرح نواتجه النشطة، وإعطاء المريض مجموعة من الأدوية يؤثر بشكل كبير على مستويات الكالسيوم وفيتامين D في الجسم.

وينتشر الرخد Rickets بكثرة عند المعوقين عديمي الحركة والذين لا يتعرضون لأشعة الشمس ويتعاطون مجموعة من مضادات الاختلاج، ومع أنَ بعض الأطفال ممن يتناولون هذه الأدوية لا تظهر عندهم أعراض سريرية أو بيوكيميائية للرخد ولين العظام، إلا أنَ معظمهم يعانون من اضطراب في استقلاب الفيتامينات كانخفاض في مستوى فيتامين D أحادي الهيدروكسيل وفي كتلة العظام.

وتتباين كمية فيتامين D اللازمة لمنع النقص والوقاية من الرخد ولين العظام للذين يتناولون هذا النوع من الأدوية، حسب عددها ومقدار الجرعة ومدة العلاج والنمط الحركي ومدى التعرض للشمس وعمر الطفل.

وقد تم استخدام الارتفاع في مستوى الفوسفاتاز القلوي كمؤشر للين العظام، إلاّ أنَ هذا المؤشر يدل أيضاً على عملية بناء العظام عند الأطفال.
تؤدي مضادات الاختلاج أيضاً إلى نقص في الفولات في كريات الدم الحمراء والحبل الشوكي وإلى فقر الدم الضخم الأرومات Megaloblastic Anemia وقد عزي ذلك لسوء امتصاص الفولات بسبب التغير في درجة الباهاء PH في تجويف الأمعاء (اللمعةLumen) بفعل الأدوية أو بسبب إعاقة عملية تحلل الفولات عديدة الغلوتامات إلى أحادية الغلوتامات القابلة للامتصاص أو نفاد الفولات بسبب استهلاكها كعامل مساعد في عملية استقلابية نتيجة تحريض الدواء لأنزيمات معينة في الكبد، أي أنَ الأدوية تزيد من أنشطة مسارات استقلابية تتطلب الفولات.

وتجدر الإشارة أنَ مستوى الفولات لم يتأثر عند الأشخاص الذين كانت تغذيتهم كافية.

وقد يكون العلاج المزمن بمضادات الاختلاج مرتبطاً بحالات نقص لفيتامينات أخرى مثل B1,B2,B6 وفيتامين C وفيتامين E.

فقد وجد دليل سريري للبري بري القلبي Cardiac Beriberi، ونقص تحت سريري Subclinical لفيتامين C لطفلة بعمر28 شهراً كانت تعالج بفنوباربيتالوفنيتوين وبريميدون. وقد لوحظت حالة فرط كوليسترول الدم Hypercholesterolemia عند أطفال ويافعين عولجوا بمضادات الاختلاج مثل الفنوباربيتال المعروف أنه يحرض إفراز الصفراء bile.

كما أنَ العلاجات التي تنشط وظيفة الغدة الدرقية مثل Carbomazepine وValproic Acid تزيد من مستوى الكوليسترول في الدم والذي يتأثر بالثيروكسين، وهذه الزيادة في البروتينات الشحمية عالية الكثافة HDL تقلل من مخاطر الأمراض القلبية الوعائية.

كما شوهد أيضاً فرط التنسج في اللثة Givgival Hyperplasia عند بعض المرضى من الأطفال واليافعين الذين يتناولون Methuximide Diphenylhydantion لمنع الشناج.

ويسبب فرط التنسج هذا تورم اللثة فتصبح اسفنجية وطرية، مما يجعل المضغ مؤلماً، فيمتنع المريض عن تناول الأطعمة الصلبة خاصة إذا بدأ بالعلاج بهذه المضادات بعمر مبكر.

استعمال منبهات الجهاز العصبي المركزي، قد تؤدي إلى فقدان الشهية، والأرق، وآلام في المعدة، أما مثبطات الجهاز العصبي المركزي والمهدئات فتؤدي إلى زيادة الوزن، إما نتيجة لتجمع السوائل في الجسم أو نتيجة لزيادة الشهية.

كما أنّ المسهلات والملينات تزيد من الاحتياج للسوائل ولبعض العناصر المعدنية لتعويض ما فقد نتيجة الإسهال، كما أن الاستعمال المزمن للمسهلات قد يؤثر على امتصاص بعض العناصر الغذائية، فالزيوت المعدنية التي تستعمل كمسهل تقلل من امتصاص الفيتامينات الذائبة في الدهون (فيتامين أ، د، هـ، ك وكذلك الكالسيوم والفوسفات).


المشاكل في عملية الإطعام في الشلل الدماغي

مشاكل الإطعام ربما تكون ناتجة عن الاختلال الوظيفي للأعصاب والعضلات، أو عوائق مرضية لأسباب نفسية، فالاختلال الوظيفي للأعصاب والعضلات يؤدي إلى عدم تناسق عضلات الفم مما ينتج عنه صعوبة في حركات المص والبلع والمضغ.

العوامل المؤثرة على تناول الطعام عند أفراد الشلل الدماغي:

تتأثر تغذية أفراد الشلل الدماغي بعوامل عديدة ومتداخلة، وفهم واستيعاب هذه العوامل يسهم في حل مشاكل الإطعام، ومن أهم هذه العوامل:

عدم القدرة على المص:

في حالة الأطفال المعوقين عقلياً تكون قدرتهم على المص محدودة، وقد تستدعي الحالة تغذية الطفل بالأنبوبة وخاصة في الشهور الأولى من العمر حتى يتمكن من الحصول على احتياجاته من العناصر الغذائية المختلفة، وفي نفس الوقت يجب محاولة تقديم أطعمة بالفم مع الأنبوبة (تغذية مختلطة).

إن استخدام مصاصة لتناول السوائل تساعد كثيراً في تنمية القدرة على التحكم في عضلات الوجه والفم وكذلك التحكم في عملية التنفس، كما ثبت أن استعمال مصاصة السوائل ساعدت كثيراً المرضى على تناول كفايتهم من السوائل.

القضم والمضغ والبلع:

المريض القادر على التحكم في عمليات القضم والمضغ يمكنه بالطبع تناول أطعمة متنوعة من حيث القوام.

في حالة عدم القدرة على القضم والمضغ تُقدم للمريض الأطعمة اللينة، والنصف صلبة، وينصح المريض بقضم كمية صغيرة في كل مرة.

كذلك يجب مضغ وبلع كل قضمة من الطعام قبل أخذ طعام آخر، وفي حالة إصابة المريض بشلل في الوجه، نجد أن الطعام قد يتراكم بين الأسنان، أو في جوانب الفم، في هذه الحالة يمكن دفع الطعام بالإصبع لمنع تراكمه.

في حالة عدم القدرة على البلع يُعطى المريض الغذاء عن طريق الأنبوبة عن طريق الأنف.

ويلاحظ المريض دائماً للتأكد من تقدمه أو تنمية قدرته على البلع، ويمكن معرفة ذلك من إمكانية بلعه للعاب.

قوام الطعام

مخطط (1) قوام الأطعمة وتأثيره في البلع عند مرضى الشلل الدماغي.

الارتداد المعدي المريئي (الترجيع):

إذا كان طفلك يبصق أو يختنق أو يسعل أو يتقيأ باستمرار، فقد يكون مصاب بارتداد هضمي.

وهذا يحصل عندما تسترخي عضلة المريء العاصرة السفلى فتسمح للمعدة بقذف محتوياتها إلى الأعلى من خلال المريء، ليصل أحياناً إلى الفم.

مضاعفات هذه الحالة:

قد تسبب حوامض المعدة مثلاً تهيج المريء، مؤدية إلى ألم ونزف أو التهاب المريء، ويتعرض الأطفال المصابون بالترجيع لخطر الإصابة بذات الرئة التنفسي إذا استنشقوا إلى الرئة قطعاً من محتويات المعدة.

ويمكن أن تساعد تقنيات إطعام معينة في إيقاف الارتداد المعدي – المريئي، كأن تعطي طفلك عدداً أكبر لكن أصغر من قطع الطعام، أو تزيد كثافة الطعام بإضافة الحبوب إليه أو تُجلس طفلك على كرسي أطفال شبه مستقيم لفترة تتراوح بين خمس وأربعين دقيقة وساعة كاملة بعد تناول الوجبة، لإعطاء معدته الوقت الكافي لتفرغ.

سوء التغذية:

يقصد بسوء التغذية نقصان الوزن أو زيادة الوزن أو الإصابة بالسمنة، لذلك يجب أن يؤخذ بعين الاعتبار المحافظة على الوزن المناسب عند تخطيط البرامج الغذائية للمعاقين، فالمصاب بالشلل -مثلاً- أو من ليس لديه قدرة على تحريك جزء من الجسم، يحتاج إلى كمية سعرات قليلة لمواجهة احتياجاته من الطاقة.

وقد يعاني المعاق من فرط الشهية أو من قلّتها، فحدوث خلل في الجهاز العصبي المركزي قد يؤدي إلى نقص الشهية عند بعض المرضى فلا يشعرون بالجوع، ومن ناحية أخرى يمكن أن يؤدي حصول خلل أو عيب تطوري في الجهاز العصبي إلى عدم الشعور بالشبع وفرط الشهية عند المعاق، فيأكل بنهم وشهية كبيرة.

السمنة:

وهي تنتج عادة من قلة الحركة مع تراكم السعرات الحرارية الزائدة عن احتياج الفرد، وتخزينها في أجزاء مختلفة من الجسم على هيئة دهون، وتؤدي السمنة إلى زيادة مشاكل المعاق صحياً، فيصعب تحريكه أو نقله، كما أن السمنة قد تؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم، الإصابة بالداء السكري، زيادة الدهون في الدم، ونقصان فاعلية الجهاز التنفسي، لذلك يجب مساعدة المعاق على أداء التمرينات الرياضية المناسبة وتناول الغذاء المتوازن والمناسب حتى يصل إلى الوزن الأمثل.

وجود مشكلات سنية:

يعاني العديد من مرضى الشلل الدماغي من مشكلات سنية تؤثر على تناولهم الطعام، فقد يعاني هؤلاء من صريف الأسنان وسوء ترصيفها Malalignment، وسوء إطباق الفكين بسبب دفع اللسان لخارج الفم، مما يعيق عملية المضغ ومن تناول الأغذية الصلبة ويزيد من الاعتماد على الأطعمة الطرية أو اللينة.

وجود شذوذ في الحركة الفموية وفي التوتر العضلي:

إنَ نمط الحركة الفموية الشاذة الناتجة عن قصور في السيطرة على اللسان أو الشفتين أو الخدين أو نقص التوافق في البلع والتنفس، يجعل عملية الأكل صعبة وتتطلب الصبر من قبل الطفل ومن يقوم بإطعامه، وتؤدي إلى فقد كمية كبيرة من الطعام من الفم، وبالتالي إلى عدم تناول كميات كافية من الطاقة والعناصر الغذائية، فعلى سبيل المثال يمكن أن تكون المشكلات في المص والبلع وعدم توافقهما مع التنفس مميتة، مما يستدعي إطعام المعوق بطرق غير فموية كالتغذية عن طريق فتحة في المعدة Gastrostomy أو بالتزقيم Gavage.

وقد يحتفظ المعوق بالمنعكسات Reflexes الفموية البدائية، مما يعيق اكتساب مهارات الإطعام، فمثلاً لا يتعلم الطفل المضغ إذا كان لا يزال يحتفظ بمنعكس المص.

كما أنّ التوتر العضلي الإجمالي يزيد من مشاكل السيطرة على الفم إذ أن العديد من حركات الفم المرضية مرتبط ببعض أنواع التوتر الشاذ، فدسر اللسان Tongue thrust هو جزء من التوتر الباسط Extensor tone في الجسم، ومع التمدد في رأس الطفل يزداد دسر اللسان، كما أنّ ضعف إغلاق الشفتين وظاهرة الفم المفتوح يشاهدان عند الطفل الذي يعاني من نقص التوتر في الوجه والجسم.

السلوك:

توجد في بعض الأحيان صعوبة في إطعام الطفل بسبب سلوكه وقت تناول الطعام فقد يحاول المعوق التحكم بوالديه عن طريق رفضه الطعام وسلوك الطفل غير اللائق بالإضافة إلى قصر مدى الانتباه Short attention span عنده يقللان من استهلاك الطاقة المصروفة وبالتالي من الاحتياجات منها.

الإمساك:

يُعتبر مشكلة عامة عند المعوقين، خاصة الذين يعانون من فرط التوتر أو نقصه وأسباب قلة الإخراج عديدة، منها ضعف التوتر في عضلات البطن والتعب المفرط والقلق وقلة تناول الأطعمة الغنية بالألياف الغذائية أو السوائل، أو نتيجة الجفاف من جراء التقيؤ أو التعرق الشديد أو بسبب القصور في اكتساب نظام لإطراح الفضلات، والذي يعاني من الإمساك يشكو في العادة من ألم في البطن وانتفاخ فيه، وعدم الشعور بالارتياح.

توقعات الأهل:

يحتمل أن يسود الوالدان قلقاً بشأن انخفاض سرعة نمو الطفل أو بشأن مايتناوله من طعام، ويصبح اهتمام البعض أكثر مما يجب، فيقودهم ذلك إلى إعطاء أغذية غير ملائمة بالخطأ، كأن يعطى الطفل البيض النيئ (كونه سائل ذو قيمة غذائية عالية)، أو تلبية رغبته بإعطائه ما يريد من السكاكر والحلويات باستمرار، لذلك من الضروري مساعدة الأهل في إيجاد طرق أخرى للتعبير عن حبهم واهتمامهم بالطفل المعوق.

احتياجات أفراد الشلل الدماغي من الطاقة:

تختلف الاحتياجات من الطاقة لهؤلاء الأفراد حسب نوع الشلل الدماغي، وتكون الاحتياجات من الطاقة للأطفال ذوي التخلف العقلي وحركتهم طبيعية، أي الذين لايعانون من أية اضطرابات عصبية عضلية Neuromuscular، كالأطفال السويين في الغالب على أساس الطول وليس العمر، ولذلك تكون احتياجاتهم أقل.

أما عندما تشل الحركة أو تتعطل بشكل كبير، تقل الاحتياجات بدرجة كبيرة على أساس الطول أيضاً، ويصاب الذين يعانون من شناج نقص التوتر Spasticity hypotonia بفرط الوزن على الرغم من استهلاكهم وجبات قليلة الكالوري.

أما الأطفال الذين يعانون من الكنع فقد لوحظ أنهم يستهلكون طاقة أعلى من الذين يعانون من الشناج، ولكنهم أقل عرضة للسمنة بسبب صرفهم العالي للطاقة وخاصة ذوي الحركة المستمرة اللاإرادية المستمرة.

وقد قدرت المتطلبات من الطاقة للأطفال المصابين بشلل دماغي بنحو 11 كيلو كالوري لكل 1 سم طول لقليلي الحركة، و15 كيلو كالوري لكثيري الحركة، ويتبين من ذلك أن احتياجات هؤلاء الأفراد من الطاقة يجب أن تقدر على أساس فردي لأنه يختلف عن السوي في النمو الجسدي وفي النشاط الحركي، ويفضل أن تقدر الاحتياجات من الطاقة على أساس وحدة الطول.

جدول (1) تطور مهارات تناول الطعام عند أطفال الشلل الدماغي

العمر قوام الطعام وضعية الإطعام
0-4 أشهر حليب الأم أو الحليب المجفف يُحمل الطفل في وضع شبه اضطجاعي
4-6 أشهر حليب الأم أو الحليب المجفف يُحمل الطفل في وضع منتصب
أطعمة سلسة (معصورة أو مهروسة) يطعم الطفل بملعقة صغيرة.
8 أشهر حليب الأم أو الحليب المجفف يُجلس الطفل على كرسي مرتفع
الأطعمة الهشة (الكعك المُحلى، البسكويت الهش الناشئ) تقديمه للطفل في علبة كي يضطر لأخذها بنفسه
الأطعمة المهروسة يبدأ الطفل بالشرب من الكوب
12 شهراً الحليب يُجلس على كرسي مرتفع
قطع اللحم، الفواكه، الخضراوات

 

يبدأ الطفل الآن بالمشاركة الفعالة في عملية تناول الطعام.
طعام المائدة المقطع إلى قطع صغيرة يستخدم الطفل أصابعه في تناول الطعام ويبدأ باستخدام ملعقة.
18 شهراً طعام المائدة المقطع إلى قطع كبيرة

 

 

يُجلس الطفل على كرسي مرتفع، أو على كرسي للصغار
معظم أنواع اللحوم يأكل الطفل بنفسه باستخدام الملعقة

يشرب الطفل السوائل من الكوب


التقييم الغذائي Nutrition Assessment

قياس أجزاء الجسم للمقارنة المعيارية Anthropometrics ناحية مهمة في التقييم، لأن فشل النمو growth failure يكون شديداً في أطفال الشلل الدماغي، وحتى البالغين منهم، وغالباً مايكون أطفال الشلل الدماغي قصيري القامة بشكل شديد ويتطلب قياس الطول لديهم استخدام لوائح الطول عند الاستلقاء أو لوائح الوقوف، على أية حال بعض المقاييس الجسمية التي يُنصح بها تكون غير ملائمة لطفل مصاب بقفاع (contractures) وعاجز عن مد جسمه بشكل كامل، ويمكن قياس محيط العضد عند القدرة على مده بشكل جيد، وقد أوصى (Hogan (1999)and Stevenson 2005) بقياس طول القدم في حال الاستلقاء وارتفاع الركبة، حيث أنهما قياسان محتملان لتحديد الارتفاع لكل أطفال وبالغي الشلل الدماغي، (أما Krick,1996) فقد صمموا مخططات نمو خاصة بأطفال الشلل الدماغي باستخدام بيانات الطول والوزن، بدراسة أجريت على 360 طفل، وتستخدم مخططات النمو CDC للأطفال منذ الولادة وحتى 20 سنة من العمر، كما يجب قياس الوزن أكثر من مرة وتتطلب بعض المقاييس التعديل عندما يكون المصابين بالشلل الدماغي قد أصيبوا بتصلب عصيدي، قلس وشناج، ويجب العمل مع معالج فيزيائي لإيجاد وضع مناسب.

وقد أوصى (Samson and Stvenson 2000) بقياسات أخرى، هي قياس محيط العضد (وذلك في منتصف أعلى الذراع) وقياس الثنية الجلدية (في منتصف العضلة ثلاثية الرؤوس)، كطريقة يمكن الاعتماد عليها لتقدير نسبة الشحوم في أطفال الشلل الدماغي CP.

كما يجب قياس محيط الرأس بشكل منتظم من الولادة وحتى 36 شهر، ورسمها على منحنيات النمو CDC.

القياسات الحيوية:

لا توجد تحاليل مخبرية خاصة لأطفال الشلل الدماغي، ولكن أهم التحاليل الواجب إجراؤها، هي فحص الدم الشامل وخاصة تحليل الخضاب والهيماتوكريت، وبعد ذلك يتم تحديد الطعام المتناول وسوء التغذية، ولأنَ الكسور العظمية مشكلة ملحوظة للعديد من الأطفال والبالغين المصابين بالشلل الدماغي، يتم تقييم كثافة العظم المعدنية، كما أنّ الأدوية التي يتناولها هؤلاء الأفراد تؤثر على كثيرٍ من المغذيات مثل الأدوية التي يستعملونها للسيطرة على النوبات، والتي تعيق امتصاص الكالسيوم وتزيد من احتياجات الجسم لفيتامين D وقد ذكر ذلك سابقاً.

التدبير الغذائي وطرق الإطعام:

يتطلب إطعام المصابين بالشلل الدماغي تعاوناً وتنسيقاً تامَّين بين المعنيين، ويحتاج إلى فريق متكامل يضم الطبيب والممرضة اللذين يقومان بالتشخيص الصحيح المبني على الفحوصات السريرية والمخبرية، ويضم أيضاً اختصاصي علم النفس ومعالج النطق لتوفير المعلومات اللازمة حول مستوى التطور والمهارات الحركية الدقيقة، وبخاصة للذين يعانون من شذوذ في التوتر الحركي، وكذلك حول العوامل الشخصية والعاطفية التي قد تؤثر على تناول الطعام.

كما يضم الفريق الباحث الاجتماعي الذي يوفر المعلومات المتعلقة بالوضع الاجتماعي والاقتصادي وعن مدى تفاعل الأسرة مع المعوق، والمعالج الفيزيائي الذي يقوم بتقييم التطور الحسي والحركي وبإعطاء التوصيات فيما يتعلق بأدوات الطعام اللازمة والأغذية المناسبة من حيث القوام وسبل تعديل سلوك الإطعام، وطبيب الأسنان لتصحيح بعض المشاكل السنية، وخبير التغذية الذي يستكمل تقييم الوضع التغذوي ويعمل على توفير وجبات المتوازنة والمناسبة بناءً على المعلومات الطبية والنفسية والاجتماعية المتوفرة.

ومن الضروري أن يقوم هذا الفريق بتبادل المعلومات والخبرات ضمن برنامج محدد يفي باحتياجات المعوق، بالإضافة إلى تقديم النصح والإرشاد لأسرة المعوق ومساعدتها في تخطيط وتقديم وجبات غذائية مناسبة، وفي التخفيف من التوتر الذي تعاني منه، ويجب وضع أهداف محددة قصيرة وأخرى طويلة الأمد خاصةً وأنَ غالبية حالات التعوّق تكون مزمنة، كما يجب التقييم دورياً لمعرفة مدى التقدم أو لتعديل الأهداف السابقة، وذلك عن طريق إجراء الفحوصات اللازمة والقياسات، ويفيد وضع الأهداف التالية والتي تنطبق على كثير من المعوقين في:

  • الوقاية من سوء التغذية أو السمنة.
  • تحسين نمو المعوق وتحسين وضعه التغذوي.
  • تشجيع التلقيم الذاتي والتقدم فيه.
  • تطوير مهارات الإطعام.
  • التخلص من المشكلات التي تؤثر على تناول الطعام أو الشهية أو كليهما.

وقد يشمل ذلك:

  • التركيز على نظافة الفم ومعالجة أية مشكلات سنية.
  • معالجة فقد الشهية (إن كان المعوق يعاني منها)، كأن يتم إعداد وجبات صغيرة وكثيرة بحيث تحتوي على أطعمة

مرغوبة ومقبلات.

أما إذا كان فقد الشهية بسبب تناول الأدوية، فيمكن تخفيف تأثيرها بإعطاء الوجبة إما قبل تناول العلاج أو عندما تكون درجة مفعوله أقل ما يمكن.

  • التصحيح والوقاية من الاضطرابات الغذائية الناتجة عن تناول الأدويةن وقد يتطلب ذلك إجراء فحوصات سريرية

وبيوكيميائية للكشف عن النقص دون السريري و/أو إعطاء بعض الإضافات الغذائية.


إجلاس الطفل عند تناول الطعام

يجب الانتباه إلى الوضع الصحيح الذي يجب أن يكون عليه المصاب بالشلل الدماغي عند إطعامه، ويشمل ذلك وضع الرأس والجسم والحوض والأطراف، فالوضع الصحيح يمكن أن يخفف من بعض الحركات الشاذة وأن يزيد من القدرة على السيطرة على حركات الفم.

لذلك يجب أن يكون الطفل مرتاحاً في جلوسه وأن يكون وضع الحوض بدرجة قائمة مع الجسم (كما هو الحال في الوضع الطبيعي فوق كرسي مناسب) وأن ترتكز الرجلان على الأرض.

ويجب منع الرأس من الاندفاع إلى الخلف أثناء تناول الطعام أو ما يُعرف بـ (إطعام الطير)، لأنَ هذا الوضع يشجّع على الطريقة الطفولية للإطعام، إضافةً إلى أنَه لا يسمح بالسيطرة الطبيعية على اللسان وعملية البلع، وقد يؤدي إلى استنشاق الرئتين للطعام وحصول شَرَق choking، لذلك يجب أن يكون الرأس منتصباً أو مائلاً قليلاً (حوالي10-5 درجات فقط).

ويمكن منع اندفاع الرأس إلى الخلف بوضع الطفل في حضن الشخص الذي سيطعمه بحيث يكون مواجهاً له وإسناد رأسه من الخلف.

أما الطفل الأكبر سناً فيتم تجليسه على الحضن، بحيث تكون رجلاه متباعدتين ويمكن وضع حاجز بينهما، وهذا الوضع يمنع المعوق الذي يعاني من حركات شاذة من إطباق رجليه، ويمكن استخدام مساند جانبية أو مسند خلفي أو حزام لتثبيت الطفل ومنع وقوعه.

ويجب عدم استخدام اليدين في إسناد الرأس ما أمكن لاستعمالها في السيطرة على حركة الفكين والشفتين أثناء الإطعام.

نصائح للوضعيات الصحيحة في الإطعام:

  • يجب التأكد من صحة وضعية الجلوس للطفل قبل البدء بتناول الطعام حيث تجعل تناول الطعام إما أكثر سهولة وأماناً

أو أكثر صعوبة وخطورة.

  • لاتطعم الطفل وهو مستلقِ على ظهره لأنه يضاعف فرص الاختناق، فالطفل المصاب بالشلل الدماغي غالباً يعاني من

تيبس خلفي للظهر مما يجعل الرضاعة والابتلاع أكثر صعوبةَ.

الوضعية الخاطئة:

  • لا تجعل الرأس مائلاً إلى الوراء لمنع الاختناق عند بلع الطعام.
  • دفع رأس الطفل إلى الأمام سوف يجعل رأسه يرجع إلى الوراء بقوة.
  • وضعيات الرضاعة بواسطة زجاجة الحليب, الملعقة تتخذ نفس وضعية الرضاعة الطبيعية.

الوضعية الصحيحة:

  • أطعمْ الطفل وهو في وضعية نصف جالس، ورأسه منحنٍ قليلاً إلى الأمام.
  • للمحافظة على وضعية رأس المصاب بالشلل الدماغي من الانحناء إلى الوراء، ارفع الأكتاف إلى الأمام واثنِ الأوراك

واضغط بشدة على الصدر.

الوضعية الخاطئة:

  • إذا كان الطفل لا يرضع أو يبلع الحليب بطريقة جيدة سوف تظن الأم بأن عليها توسيع ثقب حلمة الرضاعة وإمالة

رأس الطفل إلى الوراء وسكب الحليب في فمه.

الوضعية الصحيحة:

  • أن يكون رأس الطفل مائلاً إلى الأمام قليلاً والرضاعة أمامه وليس فوقه. (لمنع الاختناق).
  • والضغط برفق على صدر الطفل يساعد على أيقاف تيبس الظهر مما يساعد على ابتلاع الطعام بصورة جيدة، أو إذا

أمكن جعل الطفل يحمل زجاجة الحليب بنفسه.

المساعدة على التحكم بوظيفة الفم:

  • الطفل ربما يحتاج مساعدة في تحسين الرضاعة والابتلاع اللاإرادي، وقدرته على تناول الطعام من اليد أو الملعقة

والشرب من الكأس.

  • وأحياناً يمكن تحسين هذه الأفعال اللا إرادية من خلال (التحكم بالفك).
  • طريقة التحكم بالفك قبل الإرضاع من الثدي أو الزجاجة أو الكأس.

ضعي يدك على فك الطفل كما هو موضَح بالصورة:

  • إذا جلست بجانب الطفل اجعلي الإبهام فوق مفصل الفك والسبابة تحت الشفاه.
  • إذا كان الطفل أمامك، ضعي الأصبع الأوسط تحت الذقن واضغطي بشدة، والضغط برفق وبشدة على أعلى الذقن هو

الجزء الأهم في طريقة التحكم بالفك.

  • السبابة فوق الفك والإبهام تحت الشفاه.
  • وضعية الجلوس عند تناول الطعام والتحكم بالفك سوف يساعدك مع العديد من المشاكل الشائعة عند مرضى الشلل

الدماغي مثل دفع اللسان إلى الأمام، الاختناق (إسالة اللعاب).

  • عند الإرضاع اضغطي برفق على صدر الطفل بمعصمك وهذا يمكن أن يساعد الطفل الذي يميل ظهره إلى التيبس.
  • حاولي أن تضغطي على خديه إلى الأمام بواسطة إصبعك.
  • إذا كنت ترضعينه من الزجاجة أجعلي الثقب كبيراً ودائرياً، إذا ما زال الطفل لديه صعوبة في الرضاعة فحاولي

توسيع الثقب وجعل الحليب أكثر كثافة من خلال إضافة نشا الذرة أو الطعام المهروس.

تحذير:

يساعد التحكم بالفك معظم الأطفال الذين يعانون من التأخر في النمو والشلل الدماغي، ولكن ليس جميعهم (بعد أسبوعين أو ثلاث أسابيع توقفي عن ذلك إذا كان الطفل لا يزال مقاوماً للتحكم بفك أو تظهر عليه مشاكل متزايدة).

طريقة استعمال الملعقة:

يجب استعمال الملعقة للطفل العاجز عن رد الفعل الانعكاسي للرضاعة والبلع بالطريقة التالية:

تقدم الملعقة دائماً من الأمام وفي مستوى أدنى من الفم.

ليس من الجانب، أو ليس من فوق.

الملعقة المستخدمة عند الإطعام:

يفضّل استخدام الملعقة المدورة والغير عميقة.

فالملعقة العميقة تؤدي إلى صعوبة إخراج الشفاه للطعام، كما أن الملعقة الطويلة أو حادة الطرف قد تسبب في اختناق الطفل.

دفع الطعام باللسان:

  • إطعام الطفل بالضغط على اللسان والتحكم بالفك يساعد على منع اندفاع اللسان.
  • لا تدفع الطعام على الشفاه العلوية أو الأسنان.
  • عندما تسحب الملعقة إلى الخارج، بالمقابل دع الطفل يحاول أخذ الطعام من الملعقة.
  • ولجعل العملية أسهل ابدئي بوضع كمية قليلة من الطعام في طرف الملعقة.
  • وعند إخراج الملعقة تأكدي من أن الفم قد أُغلق حتى يتمكن اللسان من دفع الطعام إلى الداخل وعدم إخراجه.

الأدوات المستخدمة للإطعام في الشلل الدماغي

تستخدم أدوات خاصة لمساعدة الطفل في الإطعام الذاتي، وتستعمل أكواب مغطاة كالتي تستعمل للأطفال، أو أكواب ذات قواعد ثقيلة كي تبقى ثابتة ولاتنسكب محتوياتها، إذا كان الطفل يعاني من ضعف في التوافق الحركي.

كما يمكن استعمال الكوب ذو اليدين بدلاً من يد واحدة للإمساك بهما بشكل أفضل، وينبغي أن تكون الأدوات التي يستعملها المعوق غير قابلة للكسر، ويُفضل استعمال الأطباق ذات الحواف العالية والمجورة لمنع فقد الطعام أثناء تناوله، وقد تكون هناك حاجة لاستعمال ملاعق ذات حجوم أو أشكال معينة، فمثلاً تُستخدم الملعقة ذات اليد الخشبية أو الاسفنجية للذي يعاني من ضعف في القبض، والملعقة ذات الوصلة الطويلة لمن لا يستطيع ثني كوعه.

تقييم المشكلات واقتراح الحلول:

وللتمكن من بلوغ أهداف التدبير الغذائي ينبغي تقييم المشكلات الفعلية التي يعاني منها المصاب بالشلل الدماغي، والتي تؤثر على تناول الطعام ومحاولة إيجاد الحلول المناسبة لها، مما يُسهم في نجاح تطوير أو تعديل النمط الغذائي لهؤلاء الأفراد، وفي تعزيز محاولات الأهل لتحسين الوضع الغذائي للطفل وبلوغ القدرات الجسمية والعاطفية والعقلية الكامنة، وكما ذُكر سابقاً فإنّ حل الصعوبات ليس سهلاً، وقد يكون معقداً ويتطلب التنسيق والتعاون بين أفراد الفريق المعني بأمور هؤلاء الأفراد.

ويبين الجدول (3) بعض الأمثلة لتقييم بعض المشكلات الغذائية وطرق حلها.

جدول (2) تقييم المشاكل التغذوية عند طفل الشلل الدماغي وطرق حلها:

المشكلة التقييم إرشادات وحلول
1-الطفل يعاني من

سوء شهية؟

-كم يتناول الطفل من الغذاء والعناصر الغذائية؟

-هل يستهلك عناصر غذائية بكميات قليلة؟

-هل الطعام محضر بطريقة ملائمة؟

-هل نمو الطفل طبيعي بالرغم من سوء الشهية؟

-هل يأكل الطفل بين الوجبات؟

-هل يكون الطفل متعباً وقت الوجبة؟

-هل يعاني الطفل من حرمان عاطفي؟

-هل يتناول أدوية مثبطة للشهية؟

 

-أرشد الأهل لمعرفة احتياجات الطفل الغذائية وساعدهم في اختيار الأغذية.

-قلل من تناول الطعام بين الوجبات واجعله مقتصراً على أطعمة ذات قيمة غذائية عالية.

-اسمح للطفل بتناول طعامه مع آخرين ليكونوا له مثلاً يقتدي بهم

– نسق ما بين أوقات الوجبات وجرعات الأدوية.

2-يرفض الطفل أنواعاً معينة من الأطعمة؟ -هل الطعام محضر بطريقة ملائمة؟

-هل تناول الطفل الطعام المقدم من قبل؟

-هل رأى أحداً يتناول الطعام المقدم؟

-استمر بتقديم كميات قليلة من الطعام المرفوض

-عزز قبول الطفل للطعام المرفوض بإعطائه أطعمة أخرى يحبها.

-قدم إرشادات للأهل تتعلق بتحضير الأطعمة.

-قدم الطعام للطفل مع آخرين ليكونوا مثالاً له.

3- يرفض الطفل قضم الطعام؟ -هل يعاني الطفل من تسوس الأسنان أو سوء إطباق؟

-هل يعاني الطفل من ديمومة منعكس الكعام؟

-هل أعطي الطفل في السابق أطعمة تحتاج إلى قضم؟

-استشر طبيب الأسنان.

-قدم أطعمة سهلة القضم والمضغ كالموز والبسكويت.

-ساعد الطفل على إغلاق فمه.

-عزز تجربة الطفل في القضم بأمور اجتماعية.

4- يرفض الطفل مضغ الأطعمة الصلبة. -هل يعاني الطفل من فرط أو نقص التوتر الذي يعيق المهارات الحركية الفموية؟

-هل يعاني الطفل من تسوس الأسنان؟

-هل الإعاقة شديدة بحيث لايتمكن الطفل من المضغ؟

-هل اللقمة كبيرة بحيث لايستطيع مضغها بشكل جيد؟

-هل أعطيت للطفل في السابق أطعمة تحتاج إلى مضغ؟

-استشر المعالج الوظيفي أو الطبيعي أو معالج النطق فيما يتعلق بالمهارات الحركية الفموية وبتحفيز المنطقة حول الفم والشفتين قبل التلقيم.

-استشر طبيب الأسنان.

-أعط لقمات صغيرة وعززها بإعطائه أطعمة يحبها أو بأمور اجتماعية.

5- قصور في إطعام الذات -ما هي ملامح الاستعداد للتلقيم الذاتي الموجودة عند الطفل؟

-هل يستطيع تحريك فمه؟

-هل يستطيع مسك الملعقة؟

-هل الإعاقة لا تسمح له بإطعام ذاته؟

-هل يستطيع الطفل الجلوس بدون إسناد في وضع قائم؟

-هل سلوك الطفل لا يتوافق مع تلقيم الذات؟

-هل يلقى الطفل انتباهاً حين يطعم نفسه؟

-هل هناك ما يلفت انتباه الطفل ويشغله عن تناول الطعام؟

 

-إذا كان الطفل مستعداً حاول تعديل سلوكه، أي تدريبه على حركات إطعام الذات.

-عزز محاولات الطفل ذات العلاقة بمسك الملعقة ووضعها في الصحن ونقلها للفم وإغلاقه عليها ثم إعادتها للصحن.

-استشر المعالج الوظيفي أو الطبيعي حول الوضع السليم لإجلاس الطفل.

6-زيادة الوزن أو السمنة؟ -ماهي نوعية الطعام المتوفرة في المنزل؟

-ماهي الخطوات التي اتخذت لمعالجة زبادة الوزن أو السمنة؟

-هل الزيادة في الوزن حديثة؟

-ماهي شعور الأسرة اتجاه زيادة الوزن؟

-هل يشجع المعاق على تناول الطعام؟

-ما مدى نشاط المعوق؟

-ماهي نوعية وكمية الأطعمة التي بين الوجبات؟

-إعطاء حليب خال من الدهن بدلاً من الحليب كامل الدسم.

-تناول الفاكهة بدلاً من الحلويات

-الإقلال من الأطعمة المقلية وصلصات السلطات

-إعطاء أطعمة قليلة السعرات الحرارية بين الوجبات

-زيادة تناول الخضراوات والفاكهة مع الإقلال من المأكولات الدهنية

-التشجيع بالنشاطات الاجتماعية وليس بالمأكولات

-تشجيع الأسرة على برنامج للنشاط الرياضي المناسب لحالة المعاق

-عمل خطة غذائية بحيث لا يزيد الوزن عن كيلوغرام واحد في الشهر

التغذية الأنبوبية:

  • عندما يعاني الطفل من صعوبة في تناول الطعام (عدم القدرة على البلع)، سوء التغذية الشديد، سوف تكون الحاجة

ماسة لاستخدام وسيلة تساعد على أخذ الطفل لحاجاته الغذائية وذلك عن طريق التغذية الأنبوبية.

  • الطعام المستخدم في التغذية الأنبوبية:
  • علب جاهزة تحتوي ما يناسب الطفل من المكونات الغذائية.
  • أطعمة طبيعية يتم تحضيرها.

قد يعجبك ايضا

يستخدم موقعنا ملفات الكوكيز وتعريف الإرتباط لضمان تقديم أفضل طريقة عرض موافق أقرأ المزيد

سياسة الخصوصية & الكوكيز