التصلب المتعدد ( التصلب اللويحي ) MS – Multiple sclerosis

0 17

التصلب المتعدد  أو التصلب اللويحي بالإنجليزية MS – Multiple sclerosis مرض مناعي ذاتي يصيب الجملة العصبية المركزية يتميز بالتهاب مزمن ونزع نخاعين وتشكل دُباق وفقد عصبي، يكون سيره إما ناكس، هاجع أو مترقي نموذجياً.

وتنتشر آفات التصلب المتعدد على أزمنة مختلفة وفي عدة أماكن من الجملة العصبية المركزية (هذا ما يدعى بالتبعثر الزماني والمكاني).

يقارب عدد المصابين بهذا المرض 350 ألف شخص في الولايات المتحدة وحدها، و2.5 مليون عبر العالم ككل.

مواضيع متعلقة
1 من 14

ويختلف السير السريري للمرض كثيراً، ويتراوح من الحالات الخفيفة إلى الحالات المترقية سريعاً والمسببة لعجز مؤقت والتي تتطلب تعديلات هامة لنمط الحياة.


وبائيات التصلب المتعدد

  • تُعد الإصابة بالتصلب المتعدد أشيع عند الإناث بثلاثة أضعاف مقارنة بالذكور ويكون عمر البدء نموذجياً بين 20

و40 سنة (ويتأخر عند الذكور أكثر من الإناث) ولكن قد يظهر المرض في أي عمر.

  • تبدأ 10% من الحالات تقريباً قبل عمر 18 سنة، وبنسب قليلة ظهرت حالات قبل عمر ال 10 سنوات.
  • يلاحظ التوزع الجغرافي الكبير للإصابة بالتصلب المتعدد، مع سيطرة للمرض (250 كل 100 ألف) في جزر

أوركني في شمال اسكتلندا.

  • وينتشر المرض في المناطق المعتدلة الأخرى (شمالي أمريكا الشمالية، شمالي أوربا جنوبي استراليا وجنوبي

نيوزلاندا) بنسبة 0.1 – 0.2%، بالمقابل فإن الانتشار في المناطق الاستوائية (مثل أسيا، أفريقيا الاستوائية والشرق الأوسط ) أقل ب 10 – 20 ضعف.

  • كما أن تزايد انتشار التصلب المتعدد بشكل مستمر (ومفاجئ) في مختلف المناطق حول العالم خلال نصف القرن

الماضي يعكس افتراضياً تأثير التبدلات البيئية بالإضافة إلى ذلك فإن الواقع يظهر أن هذا التزايد يحدث أساساً أو بشكل خاص عند السيدات مما يدل على تأثرهن بشكل أكبر بالتغيرات البيئية تلك.

  • وتتضمن عوامل الخطورة المعروفة للإصابة بالتصلب المتعدد كل من عوز فيتامين D والتعرض لفيروس ابشتاين بار

EBV في الطفولة المبكرة والتدخين.

  • يرتبط عوز فيتامين D مع تزايد خطر الإصابة بالتصلب المتعدد، وتوحي المعطيات أن هذا العوز قد يزيد فعالية

المرض بعد بدئه، ويمكن أن تشرح تأثيرات فيتامين D المنظمة للمناعة هذه العلاقات الواضحة.

  • إنّ تعرض الجلد للأشعة فوق البنفسجية (UVB) القادمة من الشمس ضروري لتركيب فيتامين D في العضوية، ويُعد

هذا الاصطناع الداخلي المصدر الأهم للفيتامين عند معظم الأشخاص، كما تمثّل الحميات الغذائية الغنية بالأسماك الدهنية مصدراً آخر لفيتامين D، ونظراً لكون كمية أشعة ال UVB الواصلة لسطح الأرض غير كافية في مناطق خطوط العرض العالية خاصةً في أشهر الشتاء يشيع انخفاض المستويات المصلية لفيتامين D في المناطق المعتدلة ويفاقم هذا العوز على صعيد السكان كل من الممارسات الشائعة لتجنب التعرض المباشر للشمس والاستخدام الواسع لواقيات الشمس (عامل الحماية من الشمس SPF = 15) والتي تمنع دخول 49% من أشعة UVB القادمة.

  • وقد وُجد دليل مدعوم بالعديد من الدراسات المخبرية والوبائية على أنه من الممكن أن تلعب الإصابة بخمج بعيد

بفيروس ابشتاين بار دوراً في إمراضية التصلب المتعدد، كما ترافقت الخطورة العالية لداء كثرة وحيدات النوى الخمجي (المرتبط بخمج متأخر بفيروس ابشتاين بار) والتراكيز المرتفعة للأضداد المضادة للمستضد النووي للفيروس المرافقة للطور الكامن للإصابة بخطر عالي بإمراضية التصلب المتعدد، ولكن على الرغم من ذلك  يبقى الدور السببي لخمج ال EBV في إحداث التصلب المتعدد معروفاً.

  • ويترافق أيضاً وجود سوابق تدخين السجائر بخطر إحداث التصلب المتعدد، حيث وبشكل مثير للاهتمام حُدّدت الرئة

في النماذج الحيوانية المصابة بالداء كموقع خطير لتنشيط استجابة الخلايا التائية المرضية لإزالة النخاعين المناعية الذاتية و أظهرت المعطيات الحديثة لنماذج التصلب المتعدد أن المستويات العالية للصوديوم في الحميات الغذائية تُنشّط رد الفعل الذاتي المرضي، وهذا ما يدعم فكرة أن اتباع الحميات الغنية بالملح والمنتشرة حالياً في العالم الغربي قد يشرح التزايد الملاحظ في تفشي الإصابة بهذا الداء خلال السنوات الحالية.

اعتبارات مُورثيّة:

  • يُعتبر العرق الأبيض وراثياً ذو خطر مرتفع للإصابة بالتصلب المتعدد مقارنةً بالأفارقة والآسيويين حتى أولئك

القاطنين منهم في بيئات متشابهة، وتدل الدراسات أيضاً على بعض العوائل المصابة بالتصلب المتعدد، والأطفال بالتبني، والأشقاء من أحد الأبوين، والتوائم والأزواج على كون تفشي المرض في التجمعات العائلية عائد لعوامل وراثية وليست بيئية (الجداول 1) وتعد الأهبة للإصابة بالتصلب المتعدد متعددة الجينات حيث أن كل مورثة تساهم بشكل ضئيل نسبياً في الخطر الكلي.

  • وتشير خرائط الدراسات الجينية إلى تمركز التأهب الأقوى للإصابة في موقع مورثة الـ HLA – DRB1 في الصف

II من معقدات التوافق النسيجي الكبير MHC ويمثل هذا الارتباط ما يقارب 10% من خطر الإصابة بالتصلب المتعدد.

  • وتقترح مجموعة ال HLA هذه – و التي وصفت لأول مرة منذ عدة عقود – أن جوهر الإصابة بالـ MS إنما هو

مرض مناعي ذاتي بمستضدات نوعية.

  • وحالياً تحدد كل دراسات المجموعات المورثية ما يقارب 110 متغيرات أخرى تتدخل في التأهب للإصابة بالـ MS

حيث تملك كل منها – بشكل فردي – تأثيراً بسيطاً في الإمراضية.

  • كما وتلعب معظم هذه المورثات المرتبطة بالإصابة بالـ MS دوراً معروفاً في نظام المناعة القابل للتعديل، وكمثال

عليها: مورثات مستقبل الانترلوكين (CD127) IL – 7 ومستقبل الـ IL-2 (CD 25) والجزيء المحفز للخلايا التائية CD58) LFA – 3).

  • وتمارس بعض تلك المتغيرات تأثيراً في التأهب للإصابة بأمراض مناعية أخرى بالإضافة للـ MS، لذلك تعتبر

المتغيرات المحددة ناقصة النوعية والحساسية للتصلب المتعدد، وبالتالي فهي غير مفيدة في التشخيص أو التنبؤ بمستقبل سير المرض.

المناعة:

ويبقى توجّه الاستجابة المناعية الذاتية الأولية الالتهابية ضد معقد النخاعين في الجهاز العصبي المركزي والعناصر العصبية الأخرى أيضاً هو حجر الأساس في المفهوم الحالي لإمراضية التصلب المتعدد.

الخلايا اللمفية التائية ذاتية الارتكاس:

  • يُعتبر البروتين القاعدي للنخاعين MBP – وهو بروتين داخل خلوي مشارك في ارتصاص النخاعين – مستضداً

مهماً للخلية التائية في النموذج المخبري لالتهاب الدماغ والنخاع الأرجي التجريبي EAE وربما أيضاً في التصلب المتعدد البشري.

  • وقد تم التعرف على خلايا تائية مفعلة بال MBP مرتكسة ضمن الدم و السائل الدماغي الشوكي CSF وضمن آفات

ال MC أيضاً.

  • علاوة على ذلك، وجد أنه من الممكن أن تؤثر الـ DRBI على الاستجابة المناعية الذاتية وذلك لارتباطه عالي الألفة

بجزء من الـ MBP (والذي يشغل الحموض الأمينية 89-96) محرضاً استجابات الخلية T لهذا البروتين الذاتي.

  • يرجح تواسط عاملين مختلفين من الخلايا التائية الالتهابية الأولية في إمراضية التصلب المتعدد.
  • والعامل الأول هو الخلايا التائية المساعدة من النمط 1 (Th1) والتي تنتج الانترفيرون غاما (INF-ɣ) والذي يعد

المفتاح الأول من المجموعة المستجيبة للتحريض.

  • والعامل الثاني هو ما تم تأكيده في الآونة الأخيرة من دور للخلايا التائية المساعدة (TH17) الالتهابية الأولية

المرتفعة، حيث تنتج هذه الخلايا بواسطة عامل النمو التحويلي بيتا (β TGF)  وIL-6 ويتم تضخيمها بواسطة IL -21 وIL- 23 ويُلاحظ ارتفاع كل من الخلايا Th– 17 وتراكيز السيتوكين المرافق لها IL- 17 في آفات (لويحات) التصلب المتعدد وفي دوران الأشخاص المصابين بهجمات MS فعالة كما تدل التراكيز العالية من IL -17 في الدوران إلى ترقي شديد للمرض.

  • وتلعب سيتوكينات ال Th – 1 والتي تتضمن IL – 2، عامل التنخر الورمي ألفا (TNF – α) وINF – ɣ دوراً

مفتاحياً في التنشيط والمحافظة على الاستجابة المناعية الذاتية ومن الممكن أن يتسبب كل من TNF – α و IFN – ɣ بأذية مباشرة في الخلايا قليلة التغصنات أو غمد النخاعين.

الجدول 1: خطر تطور التصلب المتعدد:
1 من 3 إذا كان أحد التوأمين الحقيقيين مصاباً بالـ MS
1 من 15 إذا كان أحد التوأمين غير الحقيقيين مصاباً بالـ MS
1 من 25 إذا كان أحد الأشقاء مصاباً بالـ MS
1 من 50 إذا كان أحد الأبوين أو أحد الأشقاء من أحد الأبوين مصاباً بالـ MS
1 من 100 إذا كان أحد أبناء العم أو العمة أو الخال أو الخالة مصاباً بالـ MS
1 من 1000 إذا كان أحد الزوجين مصاباً بالـ MS
1 من 1000 إذا كان أحد أفراد العائلة مصاباً بالـ MS

 

المناعة الذاتية الخلطية:

  • واتضح أيضاً أن كلاً من تفعيل الخلايا البائية والاستجابات الضدية ضرورية للتطور الكامل للآفات المزيلة للنخاعين

سواء في النماذج التجريبية أو لدى الأشخاص المصابين بالمرض.

  • وقد لوحظ تنشيط عوامل محددة النسلية ووجود مستضدات نوعية وظهور الخلايا البائية الذاكرة والخلايا البلازمية في

آفات التصلب المتعدد والجريبات اللمفاوية والسحايا المحيطية بالقشرة المخية وفي السائل الدماغي الشوكي ويدل وجود العوامل النسيلية ذاتها أو المتشابهة في كل جزء على حدوث استجابة الخلايا البائية ذات التركيز المرتفع محلياً ضمن الجهاز العصبي المركزي في إصابة التصلب المتعدد.

  • وتمّ اكتشاف أضداد ذاتية نوعية للنخاعين تعمل ضد بروتين النخاعين خارج الخلوي وضد غليكوبروتين الخلية قليلة

التغصنات النخاعينية MOG، وقد وجدت هذه الأضداد مرتبطةً بحطام النخاعين الحويصلي في لويحات الـMS وفي السائل الدماغي الشوكي فإن وجود مستويات مرتفعة من الغلوبولينات المناعية المعدلة موضعياً و الأضداد قليلة النسلية المشتقة من الخلايا البائية والخلايا البلازمية المحددة نسيلياً مميزاً للتصلب المتعدد.

  • يعتبر نموذج الشريطة وحيدة النسلية فريداً لكل شخص، وباءت محاولات تحديد أهداف هذه الأضداد بفشل كبير.

القوادح:

تكشف دراسات التصوير بالرنين المغناطيسي المتسلسل MRI لإصابات التصلب المتعدد الناكسة الهاجعة باكراً زيادة في النشاط الالتهابي البؤري والذي يحدث بفعالية أكبر مما هو متوقع مشاهدته في الحالات المعاودة، لذلك تعتبر معظم الأدواء النشطة صامتة سريرياً في المراحل الباكرة من الـMS.

وعلى الرغم من أن الأسباب المحرضة لهذه الزيادة غير معروفة إلا أن الترابط الجزيئي بين العوامل البيئية والفرضيات المرضية والخلايا التائية الممرضة المحرًّضة بمستضدات النخاعين قد تكون هي المسؤولة عن ذلك.

التنكس العصبي:

  • تحدث أذية محوارية في كل آفة من آفات التصلب المتعدد المتشكلة حديثاً، ويعتبر فقدان المحاوير التراكمي السبب

الأول والأهم من أسباب العجز العصبي غير العكوس في الـMS يتم فقدان ما يقارب 70% من محاوير السبل القشرية الشوكية الوحشية (مثل المحرك) في مرضى الشلل النصفي المترقي، وتقترح دراسات الـ MRI الطولانية وجود فقدان للمحاوير مترقٍ بمرور الزمن ضمن الآفات الثابتة الخاملة.

  • قد يتسبب زوال النخاعين بنقص الدعم الغذائي للمحاوير ولإعادة توزع القنوات الشاردية، واختلال توازن كمونات

عمل الغشاء الداخلي، في البداية يمكن للمحاوير أن تتكيف ولكن في وقت لاحق سيحدث تنكس بعيد وراجع، لذلك يبقى إعادة تجديد النخاعين المترقي هدفاً علاجياً مهماً.

  • ويبقى السؤال المحير في حالة التصلب المتعدد المترقي هو هل تحدث عملية التنكس العصبي أولاً في القشرة المخية أم

المادة البيضاء أم في كلا الموضعين معاً، ويلاحظ وجود ارتشاح سحائي بالخلايا اللمفاوية البائية والتائية خاصةً في النموذج المترقي، وتترافق الجريبات اللمفاوية هذه بتفعيل الدبق الصغير السفلي ولويحات المادة الرمادية وفقدان العصبونات القشرية.

  • من الممكن أن تؤدي آفات المادة البيضاء إلى حدوث تصلب عديد مترقي متأخر، وغالباً ما تكون اللويحات خاملة في

المركز، ولكن قد نجد في المحيط دبق مجهري وبالعات كبيرة إضافة لدليل وجود أذية محوارية متطورة، وهذا يقترح احتمالية ظهور أذية محوارية متوسعة مركزياً ومتقدمة ببطء حتى في معظم الحالات المزمنة.

  • إضافةً لذلك قد يظهر التهاب داني منتشر في مناطق واسعة من المادة البيضاء مترافق بنقص في التلطيخ النخاعيني

وأذية محوارية (مادة بيضاء متسخة)، ويعتبر ظهور الالتهاب غير المترافق بتخريب الحاجز الوعائي الدماغي (BBB) بين المظاهر المميزة الأخرى للتصلب المتعدد المترقي وربما يشرح هذا التظاهر فشل الأدوية المناعية غير القادرة على عبور الـ BBB في علاج النمط المترقي.

  • تدعم الأدلة واحد أو أكثر من الآليات المتبعة في الـMS المترقي.
  • وقد يكون الموت العصبوني أو المحواري نتيجة سمية محرضة بالغلوتامات، أو أذيات الأكسدة، أو تراكم الشوارد و/

أو فشل المتقدرات الحاصلة كنتيجة التخريب بالجذور الحرة أو بسبب الحذف المتراكم في DNA المتقدرات.


الآلية المرضية للتصلب المتعدد

  • تأخذ لويحات التصلب المتعدد الحديثة شكل كفات حول وريدية ذات كريات التهابية وحيدة النواة (بصورة مسيطرة

خلايا تائية وبالعات) كما ترتشح أيضاً بالمادة البيضاء المحيطية.

  • كما ويتم اختراق الحاجز الوعائي الدماغي في موضع الالتهاب ولكن بشكل مختلف عن آلية التهاب الأوعية حيث يبقى

جدار الوعاء سليماً هنا.

  • ويظهر بوضوح مشاركة المناعة الخلطية بالإمراضية حيث تخترق أعداد صغيرة من الخلايا البائية الجهاز العصبي،

وتظهر الأضداد الذاتية النوعية للنخاعين في أجزاء الغمد المتخربة بالإضافة لتنشيط المتممة فيها.

  • يُعد زوال النخاعين واسم أساسي في الآلية الإمراضية ويظهر دليل تخرب النخاعين خلال مرحلة باكرة في النسيج

المتأذية، أما التظاهرة الملاحظة في لويحات التصلب المتعدد فهي وجود خلايا مساعدة على تكوين الخلايا الدبقية قليلة التغصنات (والتي تظهر في الآفات بأعداد كبيرة جداً مقارنةً بالنسج الطبيعة) ولكنها تفشل في التمايز إلى خلايا ناضجة منتجة للنخاعين.

  • في بعض الآفات تقوم الخلايا الدبقيّة قليلة التغصنات المتبقية أو المتمايزة عن الخلايا المصنعة بإعادة إنتاج النخاعين

جزئياً حول المحاوير منزوعة النخاعين، والناتج هنا يُدعى بلويحات الظل، كما يُلاحظ في الآفات المتطورة تكاثر واضح للخلايا النجمية (تشكل الدُّباق).

  • في مراحل لاحقة تؤلف التراكيب اللمفاوية المنتبذة تجمعات من الخلايا التائية والبائية بما يشبه الأنسجة اللمفاوية

الثانوية والتي تظهر في السحايا وخاصة فوق الأثلام القشرية العميقة وفي المسافات حول الأوعية.

  • وعلى الرغم من أن نسبة قليلة من المحاوير تبقى نموذجية في التصلب المتعدد إلا أن التخرّب المحواري الجزئي أو

الكلي قد يحدث خاصة في الآفات الالتهابية الشديدة، لذا فالإصابة بالتصلب المتعدد لا تقتصر على النخاعين وحده إنما تترقى الأذية العصبية المرافقة حتى الوصول إلى العجز العصبي غير العكوس، كما ويشاهد الالتهاب، زوال النخاعين، وتشكل اللويحات في القشر الدماغي أيضاً، ويدل الفقد المحواري الكبير على موت العصبونات واسع الانتشار خاصة في الحالات المتقدمة (انظر التنكس العصبي لاحقاً).


الفيزيولوجيا المرضية للتصلب المتعدد

  • يحدث النقل العصبي في المحاوير المغمدة بالنخاعين بما يدعى النقل الوثاب، حيث يقفز التنبيه العصبي من إحدى عقد

رانفييه إلى العقدة التالية دون إزالة استقطاب الغشاء المحواري تحت غمد النخاعين الموجود بين العقدتين (الشكل 1) يؤدي هذا إلى زيادة كبيرة في سرعة النقل العصبي (ما يقارب 70 م/ ثا) مقارنة بالسرعة البطيئة (1 م/ ثا) التي تنتج عن الانتشار المتواصل للتنبيه في الأعصاب غير المغمدة بالنخاعين.

  • ويحدث إحصار للنقل عندما يعجز التنبيه العصبي عن عبور الجزء عديم النخاعين من العصب، ويحدث ذلك عندما

يصاب غشاء المحوار المتبقي بفرط استقطاب ناتج عن تأثير قنوات البوتاسيوم المبوبة بالفولتاج الموجودة بشكل طبيعي تحت غمد النخاعين.

  • عادة يُتبع حدوث زوال النخاعين بحصر عصبي مؤقت قبل إعادة توزع قنوات الصوديوم على طول المحوار المجرد

من الغمد (والمتركز في العقدة أساساً) – الشكل 1–.

  • تسمح إعادة التوزيع هذه بإيجاد استمرارية لكمون الفعل للعصب عبر الجزء منزوع النخاعين.
  • قد يكون إحصار النقل العصبي غير كامل بتأثير السيالات المتكررة العالية ( وليست المنخفضة ) من التنبيهات.
  • يحدث إحصار النقل المتبدل بالدرجات المرتفعة من حرارة الجسم أو بالتبدلات الاستقلابية، وقد يشرح التذبذبات

السريرية المتغيرة من ساعة إلى أخرى أو التي ترافقه الحمى والتمارين.

  • كما يحدث بطء النقل العصبي عندما يُعاد تنظيم الأجزاء منزوعة النخاعين من الغشاء المحواري لتدعم توليد التنبيهات

العصبية المتواصلة (البطيئة).


التّظاهرات السّريريّة للتصلب المتعدد

  • قد يكون بدء التصلب المتعدد فجائياً أو مخاتلاً، وقد تكون الأعراض شديدة أو تبدو قليلة الأهمية لدرجة أن المريض لا

يطلب أي معونة طبية من أجلها لأشهر أو سنوات.

  • في الحقيقة كشف تشريح الجثث أن ما يقارب 0.1% من الأشخاص غير العرضيين في الحياة تأكد لديهم و بصورة

تدعو للدهشة إصابتهم بالتصلب المتعدد، وحديثاً كشف الفحص المجرى بالـ MRI لأسباب غير مرتبطة بالمرض دليلاً على وجود تصلب عديد لاعرضي.

  • إنّ أعراض التصلب المتعدد متنوعة كثيراً وتعتمد على موقع وشدة الآفات ضمن الجهاز العصبي المركزي (الجدول

2).

  • يكشف الفحص غالباً دليلاً على خلل عصبي في مواضع غير عرضية، وكمثال على ذلك يشكو المريض من

الأعراض في ساق واحدة ولكن تشاهد العلامات في الساقين.

  • قد يتظاهر ضعف الأطراف كفقدان للقوة أو السرعة أو المهارة أو تعب أو كاضطراب في المشية، يعتبر الضعف من

نمط العصبون المحرك العلوي، ويترافق عادةً بعلامات هرمية أخرى مثل الشناج وفرط المنعكسات وعلامة بابنسكي، قد يغيب منعكس وتري أحياناً (محاكياً بذلك آفة عصبون محرك سفلي) وذلك عندما تصيب آفة التصلب المتعدد ألياف المنعكس الوارد في النخاع الشوكي.

  • يترافق الشنّاج بشكل شائع بتشنجات عضلية عفوية ومحرضة للحركة، ويكون لدى أكثر من 30% من مرضى ال

MS شناج متوسط إلى شديد خصوصاً في الساقين، وغالباً ما يترافق هذا بتشنجات مؤلمة تتداخل مع الحركة، أو العمل أو العناية الشخصية، يؤدي الشناج أحياناً دوراً في دعم وزن الجسم أثناء التنقل، لذلك في هذه الحالات فإن معالجة الشناج قد تضر أكثر من أن تنفع.

  • يتظاهر التهاب العصب البصري ON بتناقص حدة البصر، أو غشاوة، أو تناقص الإدراك اللوني (عدم تشبّع لوني)

في ساحة الرؤية المركزية، قد تكون الأعراض خفيفة أو تترقى لفقد رؤية شديد، نادراً ما يحصل فقد كامل لإدراك الضوء.

  • بشكل عام تكون الأعراض البصرية محصورة في عين واحدة ومن الممكن أن تكون ثنائية الجانب، يسبق الألم حول

الحجاج (والذي يتفاقم بحركة العين) غالباً بفقد الرؤية أو يترافق معه، يكون العيب الحدقي الوارد عادةً موجوداً، من الممكن أن يكون تنظير قعر العين طبيعياً أو يظهر تورماً في القرص البصري (التهاب حليمة) ويَتبع شحوب القرص البصري (الضمور البصري) بشكل شائع التهاب العصب البصري، يعتبر التهاب العنبة نادراً ويجب أن يثير الشبهة بتشاخيص بديلة كالساركوئيد واللمفوما.

  • قد ينجم تغيم الرؤية في التصلب المتعدد عن التهاب العصب البصري أو عن الشفع، يدل زوال هذا العرض بتغطية

إحدى العينين على أن الشفع هو السبب، من الممكن أن ينجم الشفع عن شلل عيني بين النوى INO أو عن شلل العصب القحفي السادس ( ونادراً الثالث و الرابع)، يتألف الـ INO من ضعف في تقريب إحدى العينين، ويعزى لآفة في الحزمة الطولانية الأنسية في الجانب ذاته من الجسم، تلاحظ غالباً رأرأة واضحة في العين المبعدة وتترافق مع انحراف متجانف ضئيل.

  • يقترح الـ INO ثنائي الجانب بصورة خاصة الإصابة بالتصلب المتعدد، تضم اضطرابات الحملقة الشائعة الأخرى في

التصلب المتعدد:

  • شلل الحملقة الأفقية.
  • متلازمة الواحد والنصف (شلل حملقة أفقية + INO).
  • رأرأة نواسية مكتسبة.
الجدول 2: الأعراض البدئية للتصلب المتعدد
العرض النسبة المئوية للحالات العرض النسبة المئوية للحالات
ضياع حسي 37 ظاهرة ليرميت 3
التهاب العصب البصري 36 الألم 3
الوهن 35 العته 2
تشوش الحس 24 فقد البصر 2
الشفع 15 الشلل الوجهي 1
الرنح 11 العنانة 1
الدوار 6 تقلصات عضلية موجية 1
الهجمات الانتيابية 4 الصرع 1
المثانة 4 السقوط 1

 

  • تتنوع الأعراض الحسية في التصلب المتعدد، وهي تضم كلاً من تشوش الحس (مثلاً النخر، أو إحساسات واخزة أو

“دبابيس وإبر” أو حس حرق مؤلم) ونقص الحس (مثلاً تناقص الإحساس، التنميل أو شعور “ميت”) كما أن الإحساسات غير المستحبة (مثلاً الشعور بتورم أجزاء من البدن أو بأنها رطبة، أو بأنها ملفوفة بإحكام أو مسلوخة) شائعة أيضاً.

  • ويشير الضعف الحسي الذي يتناول الجذع والساقين أسفل خط أفقي على الجذع (سوية حسية) إلى أن النخاع هو أصل

الاضطراب الحسي، وغالباً ما يترافق هذا بإحساس شبيه بشريط من الشد حول الجذع.

  • يعتبر الألم من الأعراض الشائعة في التصلب المتعدد، ويعاني منه أكثر من 50% من المرضى، وقد يحدث الألم في

أي مكان من الجسم وقد يبدل موقعه بمرور الوقت.

  • يتظاهر الرنح عادةً برعشات مخيخية وقد يصيب الرأس والجذع أو الصوت أيضاً مسبباً رثة مخيخية مميزة (الكلام

التفريسي).

  • يعاني أكثر من 90% من مرضى التصلب المتعدد من خلل وظيفة المثانة، وفي ثلث المرضى يؤدي خلل الوظيفة هذا

إلى نوب متكررة أسبوعية (أو أكثر تواتراً) من السلس.

  • يكون ارتخاء مصرة المثانة (تعصيب أدرينرجي α) أثناء منعكس التبول الطبيعي متناسقاً مع تقلص العضلة الدافعة

في جدار المثانة (تعصيب كولنرجي موسكاريني).

  • يتسبب فرط منعكس الدافعة العائد لخلل في التثبيط فوق الشدفي في حدوث إلحاحية بولية، وتكرار (تواتر) التبول،

وبوال ليلي، وإفراغ غير مسيطر عليه.

  • يسبب خلل تآزر الدافعة والمصرة (العائد لفقد التزامن ما بين عضلات الدافعة والمصرة) صعوبة في بدء و / أو إيقاف

جريان التيار البولي، وهو ما يسبب تردداً واحتباساً بولياً وسلساً بالإفاضة وخمجاً معاوداً.

  • يحدث الإمساك في أكثر من 30% من المرضى، أما الإلحاحية الغائطية وسلس الغائط فهما أقل شيوعاً (15% لكنهما

قد يسببان عجزاً اجتماعياً).

  • يتضمن التأخر المعرفي فقد ذاكرة، ضعف انتباه، صعوبات في الوظائف التنفيذية والذاكرة وحل المشكلات، وبطء في

معالجة المعلومات، وصعوبات في التناوب ما بين المهام الذهنية.

  • لقد اعتُقد في الماضي أن الشمق (ارتفاع المزاج) مميز للتصلب المتعدد، لكنه في الواقع غير شائع (< 20% من

المرضى) إنّ التأخر المعرفي الكافي للتأثير على نشاطات الحياة اليومية نادر الحدوث هنا.

  • يعاني ما يقارب نصف مرضى التصلب المتعدد من الاكتئاب الذي قد يكون ارتكاسياً أو داخلي المنشأ، أو جزءاً من

المرض ذاته، وقد يساهم هذا الاكتئاب في حدوث التعب.

  • ويعاني 90% من مرضى التصلب المتعدد من التعب، حيث يعتبر هذا العرض السبب الأكثر شيوعاً للعجز المتعلق

بالعمل في ال MS، قد يتفاقم التعب بارتفاع درجة الحرارة، وبالاكتئاب، وببذل مجهودات استثنائية لإنجاز النشاطات الأساسية للحياة اليومية، وباضطرابات النوم (مثلاً بسبب الاستيقاظات الليلية المتكررة للتبول).

  • قد يتظاهر خلل الوظيفة الجنسية كتناقص في الرعشة وضعف في الإحساس التناسلي (الإثارة) وعنانة لدى الرجال،

وتناقص التزليق المهبلي أو تشنجات المقربة عند النساء.

  • قد يقلد الضعف الوجهي العائد لآفة جسرية شلل بِل مجهول السبب، وخلافاً لشلل بِل لا يترافق الضعف الوجهي في

التصلب المتعدد عادةً بضياع حس التذوق الموافق أو بألم خلف الأذن في نفس الجهة.

  • قد يظهر الدوار فجأة نتيجة لأذية في جذع الدماغ، وهو يشابه التهاب الدهليز الحاد ظاهرياً.
  • وقد يحدث فقد السمع في التصلب المتعدد إلا أنه غير شائع.

الأعراض الإضافية:

  • تشير الحساسية للحرارة لأعراض عصبية ناجمة عن ارتفاع درجة حرارة الجسم المركزية، على سبيل المثال قد

يحدث تغيم رؤية وحيد الجانب أثناء حمام ساخن، أو أثناء جهد بدني (ظاهرة أوتوف).

  • من الشائع أيضاً أن تسوء أعراض التصلب المتعدد بصورة عابرة وأحياناً بصورة دراماتيكية أثناء الأمراض الحموية

(انظر ما سيرد لاحقاً حول “الهجمات الحادة أو النوب البدئية المزيلة للنخاعين”).

  • تنجم مثل هذه الأعراض المرتبطة بالحرارة على الأرجح عن حصار توصيل عابر (انظر سابقاً).
  • ظاهرة ليرميت:

إحساس يشبه الصعقة الكهربائية (يتحرض نموذجياً بعطف الرقبة أو بحركات العنق الأخرى ) وهو ينتشر نزولاً للظهر والساقين ونادراً ما ينتشر للذراعين، هذا العرَض محدد لذاته عموماً لكنه قد يستمر لسنوات، وقد تحدث ظاهرة ليرميت أيضاً في الاضطرابات الأخرى للحبل الشوكي الرقبي (مثلاً القسط الفقري).

  • وتتميز الأعراض الانتيابية بمدتها القصيرة (10 ثوان لدقيقتين)، وتواترها العالي (5 – 40 نوبة في اليوم) وافتقارها

لأي تبدل في مستوى الوعي أو تغيّر في مخطط كهربائية الدماغ القاعدي أثناء النوب، وهي محددة لذاتها (تستغرق عموماً أسابيع لأشهر)، وقد يكون بالإمكان تحريضها بفرط التهوية أو بالحركة.

  • وقد تضم هذه المتلازمات ظاهرة ليرميت والتقلصات المقوية التي تتناول الوجه أو أحد الأطراف، أو الجذع (النوب

المقوية)، والرتة الانتيابية، والرنح الانتيابي وكذلك الاضطرابات الحسية الانتيابية والعديد من المتلازمات الأخرى الأقل تميزاٌ.

  • تنجم الأعراض الانتيابية على الأرجح عن انفراغات عفوية، تنشأ عند حواف اللويحات مُزالة النخاعين وتنتشر إلى

سبل المادة البيضاء المجاورة.

  • قد يحدث ألم العصب مثلث التوائم، وتشنج نصف الوجه، وألم العصب البلعومي اللساني عندما تصيب آفة زوال

النخاعين منطقة (أو خروج) جذر العصب القحفي الخامس، أو السابع، أو التاسع على التوالي.

  • إن ألم العصب مثلث التوائم (العرة المؤلمة) عبارة عن ألم وجهي رامح قصير المدة للغاية وغالباٌ ما يتم قدحه بسيالة

واردة من الوجه أو الأسنان.

  • ليس لمعظم حالات ألم مثلث التوائم علاقة بالتصلب المتعدد: على أي حال فإنّ المظاهر اللانموذجية مثل سن البدء أقل

من 50 سنة، والأعراض ثنائية الجانب، وفَقد الحس الموضعي، والألم غير الانتيابي يجب أن تثير الشبهة حول مسؤولية التصلب المتعدد.

  • ويتألف التقلص العضلي الموجي الوجهي إما من تقلصات سريعة مرفرفة مستمرة للجملة العضلية الوجهية (خصوصاٌ

الجزء السفلي من الدويرية العينية) أو من تقلص ينتشر ببطء عبر الوجه، وهو ينجم آفات تتناول السبل القشرية البصلية أو مسير العصب الوجهي في جذع الدماغ.


سير مرض التصلب المتعدد

لقد تمَّ توصيف أربعة نماذج سريرية من التصلب المتعدد (الشكل 2):

التصلب المتعدد الناكس/ الهاجع RRMS:

وهو مسؤول عن 85% من حالات التصلب المتعدد عند البدء، ويتميز بهجمات منفصلة تتطور عموماً خلال أيام لأسابيع (نادراً ما تتطور خلال ساعات) وغالباً ما يكون الشفاء تاماً خلال الأسابيع إلى الأشهر التالية، ولكن في حال استمرت الهجمات أكثر من ذلك فقد تصبح فرصة الشفاء أقل (الشكل 2 – A)، كما يكون المرضى مستقرين عصبياً ما بين الهجمات.

التصلب المتعدد المترقي الثانوي SPMS:

يبدأ دائماً كـ RRMS (الشكل 2 – B) على أي حال فإنّ السير السريري في مرحلة ما يتبدل بحيث يعاني المرضى من تدهور ثابت في الوظيفة غير مرتبط بهجمات حادة (والتي قد تستمر بالحدوث أو تتوقف أثناء الطور المترقي)، ويسبب ال SPMS قدراً أكبر من العجز العصبي الثابت مقارنة بال RRMS.

يبلغ خطر تطور نمط الـ RRMS للـ SPMS ما يقارب 2% كل عام، الأمر الذي يعني أن غالبية مرضى ال RRMS سيتحولون في النهاية لـ SPMS، ويبدو أن هذا النمط يمثل مرحلة متأخرة لنفس المرض المستبطن كـ RRMS.

التصلب المتعدد المترقي البدئي PPMS:

وهو مسؤول عن قرابة 15% من الحالات، لا يصاب هؤلاء المرضى بهجمات تصلب عديد لكنهم يعانون فقط من تدهور وظيفي ثابت منذ لحظة بدء الداء لديهم (الشكل 2 – C) مقارنة بال RRMS فإن التوزع بين الجنسين في ال PPMS يبدو أكثر تساوياً، كما أن هذا الشكل يبدأ متأخراً في الحياة (العمر الوسطي عند البدء 40 عاماً تقريباً)، ويتطور العجز بصورة أسرع (على الأقل نسبة للبدء العرضي السريري الأول ) . على الرغم من هذه الاختلافات يبدو الـ PPMS مماثلاً للمرض المستبطن لـ RRMS.

التصلب المتعدد المترقي الناكس PRMS:

يتراكب مع الـ PPMS والـ SPMS، وهو المسؤول عن قرابة 5% من مرضى ال MS، يعاني مرضى الـ PRMS من تدهور ثابت في حالتهم مثلهم مثل مرضى الـ PPMS منذ بدء المرض، إلا أنهم على أي حال يعانون من هجمات عارضة مضافة لسير الداء المترقي لديهم مثلهم مثل مرضى SPMS (الشكل 2 – D).

تشخيص التصلب المتعدد

ليس ثمة فحص قطعي مشخص للـ MS، وتستلزم المعايير التشخيصية للتصلب المتعدد القطعي سريرياً توثيق حصول ≤ نوبتين من الأعراض، وظهور علامتين أو أكثر تعكسان حدثية مرضية في سبل غير مجاورة تشريحياً للمادة البيضاء في الجهاز العصبي المركزي (الجدول 3) يجب أن تدوم الأعراض أكثر من 24 ساعة وأن تحدث كنوب مستقلة تنفصل عن بعضها بعضاً بمقدار شهر أو أكثر.

ويجب أن تكون واحدة على الأقل من العلامتين المطلوبتين للتشخيص موجودة بالفحص العصبي للمريض، أما الثانية فيمكن توثيقها باختبارات لا سريرية شاذة مثل الـ MRI أو الكمونات المحرضة EPs، بالمثل فإن المخطط التشخيصي الأكثر حداثة يشير لإمكانية دعم الحدث السريري الثاني (زمنياً) بواسطة موجودات الـ MRI، وعادةً من خلال توثيق تطور آفات مادة بيضاء بؤرية جديدة على الـ MRI أو الوجود المتزامن لآفتين إحداهما معززة والثانية غير معززة في موضع لا عرضي، أما في المرضى الذين يعانون من ترقٍ تدريجي للعجز لأكثر من 6 أشهر بدون انتكاسات مضافة فإن توثيق الـ IgG داخل القراب يمكن استخدامه لدعم التشخيص.

الاختبارات التشخيصية:

التصوير بالرنين المغناطيسي MRI:

لقد أحدث الـ MRI ثورة في مجال التشخيص وتدبير التصلب المتعدد (الشكل 3) حيث تشاهد الشذوذات المميزة في أكثر من 95% من المرضى، وتم اكتشاف وجود زيادة في النفوذية الوعائية عائدة لتحطيم الحاجز الوعائي الدماغي BBB من خلال تسرب الغادولينيوم الوريدي (Gd) لداخل البرانشيم، ويحدث مثل هذا التسرب في مرحلة باكرة من تطور آفات التصلب المتعدد وهو يخدم كواسم مفيد للالتهاب، يستمر التعزيز بالـ Gd قرابة شهر واحد أما لويحة التصلب المتعدد المتبقية فتبقى مرئية إلى ما لا نهاية كمنطقة بؤرية من فرط الإشارة (آفة) على صورة spin – echo (الزمن T2) وصورة كثافة البروتون.

ومن الشائع أن تتجه الآفات بصورة عمودية على السطح البطيني طبقاً للنموذج المرضي لزوال النخاعين حول الوريدي (أصابع داوسون)، تكون الآفات متعددة البؤر ضمن الدماغ، وجذع الدماغ، والنخاع الشوكي.

وتعتبر الآفات الأكبر من 6 ملم المتوضعة في الجسم الثفني أو المادة البيضاء حول البطينية أو جذع الدماغ أو المخيخ، أو النخاع الشوكي مفيدة على وجه الخصوص لناحية التشخيص.

لقد وضعت معايير متنوعة لاستخدام ال MRI في تشخيص التصلب المتعدد (الجدول 3).

ويبدي الحجم الكلي لشذوذ الإشارة في الزمن الثاني T2 (عبء المرض) تطابقاً معتداً به (ولو أنه ضعيف) مع العجز السريري، وكذلك حال الضمور الدماغي، يظهر ما يقرب من ثلث آفات الزمن الثاني T2 كآفات ناقصة الكثافة (فجوات سوداء) على صور الزمن الأول T1.

قد تكون الفجوات السوداء بمثابة واسم لزوال نخاعين لا عكوس وفقدان المحاوير (تنكس محواري)، رغم أنه حتى هذا القياس يعتمد على توقيت التقاط الصورة (مثلاً تكون معظم آفات الـ T2 المادة المعززة للغادولينيوم قاتمة في الـ T1).

قد تخدم قياسات الـ MRI الأحدث مثل نسبة نقل المغنطة MTR والتصوير المطيافي بالرنين المغناطيسي البروتوني MRSI في النهاية كواسمات بديلة للعجز السريري، على سبيل المثال بمقدور الـ MRSI أن تقيس كمياً جزيئات مثل الـ N – أستيل أسبارتات والتي هي عبارة عن مؤشر على سلامة المحاوير، وقد يكون بمستطاع الـ MTR تمييز زوال النخاعين عن الوذمة.

الجدول 3: المعايير التشخيصية للتصلب المتعدد MS
التظاهرات السريرية المعطيات الإضافية المطلوبة لتشخيص الـ MS
في حال هجمتين أو أكثر:

– إيجابية دليل سريري لوجود آفتين.

– أو إيجابية دليل سريري لوجود آفة مع دليل مقبول لوجود هجمة سابقة.

لا شيء
في حال هجمتين أو أكثر

إيجابية دليل سريري لوجود آفة وحيدة

يتم إثبات التبعثر المكاني بـ :

– وجود أكثر من آفة على  T2 في الـ MRI اثنتين منها على الأقل في أحد المواقع الأربعة النموذجية للإصابة بالـ  MS

(حول البطينات، مجاورة للقشر، تحت الخيمة، الحبل الشوكي)

أو – انتظار هجمة سريرية أخرى تصيب موقع مختلف من الجهاز العصبي المركزي

 

في حال هجمة وحيدة :

إيجابية دليل سريري لوجود آفتين أو أكثر

يتم إثبات التبعثر الزماني بـ :

وجود متزامن لآفات لاعرضية معززة للغادولينيوم و أخرى غير معززة له في أي وقت

أو: وجود آفة جديدة على  T2 و/أو آفات معززة للغادولينيوم و ذلك عبر التصوير بالـ  MRI المتتابع أياً كان زمنها بالرجوع للفحص الأساسي

أو: انتظار هجمة سريرية ثانية

في حال هجمة وحيدة :

إيجابية دليل سريري لوجود آفة وحيدة

(المتلازمة السريرية المعزولة)

يتم إثبات التبعثر الزماني و المكاني بـ :

 

يتم إثبات التبعثر المكاني بـ :

– وجود أكثر من آفة على  T2 في الـ MRI اثنتين منها على الأقل في أحد المواقع الأربعة النموذجية للإصابة بالـ  MS

(حول البطينات، مجاورة للقشر، تحت الخيمة، الحبل الشوكي)

أو – انتظار هجمة سريرية أخرى تصيب موقع مختلف من الجهاز العصبي المركزي

و

يتم إثبات التبعثر الزماني بـ :

– وجود متزامن لآفات لاعرضية معززة للغادولينيوم و أخرى غير معززة له في أي وقت

أو: – وجود آفة جديدة على  T2 و/أو آفات معززة للغادولينيوم و ذلك عبر التصوير بالـ  MRI المتتابع أياً كان زمنها بالرجوع للفحص الأساسي

أو: – انتظار هجمة سريرية ثانية

يقترح وجود ترقي عصبي مخاتل الاصابة بالـ MS  وجود ترقي للمرض لمدة عام (مثبت باحتمالية الاصابة أو بالرجوع لسوابق المريض)

بالإضافة  لـ : وجود معيارين من المعايير الثلاثة التالية :

 

* وجود دليل للتبعثر المكاني في الدماغ متوقع في أكثر من آفة على T2 + أذيات في مواقع مميزة للتصلب المتعدد مثل حول البطينات أو مجاورة للقشر أو تحت الخيمة.

 

* وجود دليل للتبعثر المكاني في الحبل الشوكي متوقع في أكثر من آفتين على T2 + أذيات في الحبل .

 

* ايجابية السائل الدماغي الشوكي ( دليل تثبيت متساوي الكهربية  على الشرائط قليلة النسيلة و/ أو ارتفاع في منسب الـ IgG

 

 

 

 

الكمونات المُحرَّضة: Ep

يقيم الـ Ep الوظيفة في سبل الجهاز العصبي المركزي الواردة (البصرية، السمعية، والجسمية الحسية) أو الصادرة (الحركية)
يُستخدم في اختبار الـ Eps الحاسوب كوسيط لقياس كمونات الـ CNS الكهربائية المحرضة بالتنبيه المتكرر لأعصاب محيطية منتقاة أو للدماغ.

تُزوّد هذه الاختبارات بمعلومات واقعية عندما تكون السبل المدروسة سليمة وناكسة مع عيوب حسية في الساقين فإنّ Ep الجسدية الحسية الشاذة عقب تحريض العصب الظنبوبي الخلفي يُزوّد بالقليل من المعلومات الجديدة.

بالمقابل فإنّ Ep بصري شاذ في هذا الظرف سيسمح بتشخيص قطعي سريرياً للتصلب المتعدد (الجدول 3).

تحدث شذوذات في أحد نماذج الـEP أو أكثر في 80- 90% من مرض التصلب المتعدد، وشذوذات الـ Ep ليست نوعية للـ MS، رغم أن تأخيراً ملحوظاً في مكونة Ep نوعية (وليس تناقص السعة أو تشوه شكل الموجة) يقترح زوال النخاعين.

السائل الدماغي الشوكي CSF:

تشتمل شذوذات الـ CSF التي تتواجد في التصلب المتعدد كثرة كريات على حساب الخلايا وحيدات النوى وارتفاع مستوى الـ IgG المصنع داخل القراب، عادةً يكون بروتين الـ CSF الكلي طبيعياً.

هناك صيغ متعددة تفرق الـ IgG المصنع داخل القراب عن الـ IgG الذي ربما دخل الـCNS بصورة منفصلة من المصل، إحدى هذه الصيغ (منسب CSF – IgG) يعبر عنها بنسبة الـ IgG إلى الألبومين في الـ CSF مقسومة على نفس النسبة في المصل.

يستخدم معدل اصطناع الـ IgG قياسات الألبومين والـ IgG في السائل الدماغي الشوكي و المصل لحساب معدل اصطناع الـ IgG للجملة العصبية المركزية، ويقيّم قياس الشرائط قليلة النسائل OCBS في الـ CSF أيضاً إنتاج الـ IgG داخل القراب يتم تحديد الـ OCBS بالرحلان الكهربائي على جِل آغار.

وتتواجد اثنتان أو أكثر من OCBS بشكل منفصل (لا تظهر بشكل مزدوج في عنبة المصل) عند أكثر من 75% من مرضى التصلب المتعدد.

وقد تكون الـ OCBs غائبة عند بدء المرض، وقد يزداد عدد الشرائط عند بعض المرضى بمرور الوقت.
إن وجود كثرة خلايا خفيفة (< 5 خلايا / ميكرو ليتر) وارد الحدوث في قرابة 25 % من الحالات، وعادةً في المرضى الشباب المصابين بـ RRMS، إلا أن وجود كثرة خلايا أكثر من 75 خلية / ميكرو ليتر، أو كريات بيضاء عديدة أشكال النوى، أو وجود تركيز للبروتين < 1 غ / ل ( 100 < مغ / دل ) في الـ CSF يجب أن يثير الشبهة بوجود مرض آخر لدى المريض غير التصلب المتعدد.


التشخيص التفريقي للتصلب المتعدد

ليس ثمة علاقة سريرية مفردة أو فحص مخبري بعينة يُعد مُشخصاً للتصلب المتعدد، ويتم وضع التشخيص بسهولة في مريض شاب لديه أعراض ناكسة وهاجعة تتناول مناطق متنوعة من المادة البيضاء في الـ CNS.

يجب أخذ احتمال التشخيص البديل بعين الاعتبار دوماً (الجدول 4) خصوصاً عندما:

  • تتوضع الأعراض بصورة حصرية في الحفرة الخلفية أو الموصل القحفي الرقبي أو النخاع الشوكي.
  • عمر المريض أقل من 15 سنة أو أكثر من 60 سنة.
  • السير السريري مترقٍ منذ البدء.
  • لم يعانِ المريض مطلقاً من أعراض بصرية، أو حسية، أو مثانية.
  • المجودات المخبرية ( مثل الـ MRI، أو الـ CSF، أو الـ EPs ) غير نموذجية.

بالمثل فإنّ الأعراض غير الشائعة أو النادرة للـ MS ( مثل الحبسة، الباركنسونية، الرقص، العتاهة المعزولة، الضمور العضلي الوخيم، اعتلال الأعصاب المحيطية، الفقد النوبي للوعي، الحمى، الصداع، النوب الاختلاجية أو السبات) يجب أن تثير الشبهة بتشخيص بديل، كما يكون التشخيص صعباً أيضاً في المرضى المصابين ببدء سريع أو صاعق (شبيه بالسّكتة) أو في حالة الأعراض الخفيفة والفحص العصبي الطبيعي.

قد يؤدي الالتهاب الشديد والتورم في أحوال نادرة لآفة كتلية تقلد ورماً بدئياً أو نقيلياً.

وفي الوقت الراهن يعد الاضطراب الأشيع الذي يشخص خطأ على أنه تصلب عديد هو التهاب النخاع والعصب البصري ( انظر لاحقاً):

  • الساركوئيد.
  • اضطرابات الأوعية (وتشمل متلازمة أضداد الفوسفولبيد، والتهاب الأوعية).
  • لمفوما الجهاز العصبي المركزي (نادراً).

تتنوع الاختبارات النوعية المطلوبة لاستبعاد التشاخيص البديلة تبعاً للوضع السريري، على أي حال من المطلوب على الأرجح إجراء سرعة تثفل ESR، عيار الفيتامين B12، والـ ANA، وأضداد اللولبية في كل المرضى الذين لديهم اشتباه بالتصلب المتعدد.

الجدول 4: الاضطرابات التي تقلد التصلب المتعدد
1 – التهاب الدماغ و النخاع المنتشر الحاد  ADEM

2 – متلازمة أضداد الفوسفولبيد

3 – داء بهجت

4 – الاعتلال الشرياني المخي الجسدي المسيطر، والاحتشاءات تحت القشرية، واعتلال المادة البيضاء الدماغية  (CADASIL)

5 – حثول المادة البيضاء الخلقية (مثل حثل الكظر وبيضاء الدماغ، حثل المادة البيضاء متبدل اللون)

6 – الخمج بفيروس نقص المناعة البشري HIV

7 – التهاب العصب البصري الإقفاري (بالتهاب الشرايين وبغير التهاب الشرايين)

8 – داء لايم

9 – اعتلال الدماغ المتقدري مع حماض لبني و سكتة MELAS

10 – الأورام (مثلاً اللمفوما، الورم الدبقي، الورم السحائي)

11 – الساركوئيد

12 – تناذر جوغرين

13 – النشبة والأمراض الدماغية الإقفارية

14 – الإفرنجي

15 – الذئبة الحمامية الجهازية واضطرابات الكولاجين المرتبطة بها.

16 – الخزل السفلي التشنجي المداري (خمج  HTLV1 2)

17 – التشوهات الوعائية (خصوصاً النواسير الشريانية الوريدية في الجافية النخاعية)

18 – التهاب الأوعية (البدئي في الجهاز العصبي المركزي وغيره)

19 – عوز فيتامين  B12

 


معالجة التصلب المتعدد

يمكن تقسيم معالجة التصلب المتعدد لعدة فئات:

  • علاج الهجمة الحادة.
  • العلاج بالعوامل المُعدِّلة للداء التي تنقص الفعالية الحيوية للتصلب المتعدد.
  • العلاج العرضي.

في الوقت الحاضر ليس ثمة علاجات تحث على تجدد النخاعين وإصلاح الخلل العصبي، لكن بدأت تتحقق وبشكل فعال العديد من الطرق الواعدة.

ويعتبر مقياس حالة العجز الموسع EDSS المستخدم بشكل واسع قياساً مفيداً للعيب العصبي في التصلب المتعدد (الجدول 5) يكون معظم المرضى الذين لديهم مجموع 3.5 > EDSS مصابين بـ RRMS، وهم يمشون بصورة طبيعية، وعموماً فهم غير مقعدون، بالمقابل فإن المرضى ذوي مجموع 5.5 < EDSS يكون لديهم تصلب عديد مترقٍ (SPMS أو PPMS) وتكون مشيتهم شاذة أو نموذجياً هم مقعدون مرضياً.

الهجمات الحادة أو نوب زوال النخاعين البدئية:

عندما يعاني المرضى من تدهور حاد، فمن المهم أن نأخذ بعين الاعتبار ما إذا كان هذا التغيير يعكس فعالية جديدة للمرضى أو سورة كاذبة ناجمة عن ارتفاع في درجة حرارة الجو، أو الحمى، أو الخمج وعندما تكون التغيرات السريرية بسبب سورة كاذبة فالمعالجة بالقشرانيات السكرية غير مناسبة.

يطبق العلاج بالقشرانيات السكرية لعلاج الهجمات الحادة الأولى أو السورات الحادة، وهي -أي القشرانيات السكرية – تقدم فائدة سريرية قصيرة الأمد عبر إنقاصها شدة الهجمة وتقصير مدتها، و يبقى من غير الواضح ما إذا كانت هذه المعالجة تقدم أي فائدة طويلة الأمد على سير المرض، لذلك غالباً ما يتم غض الطرف عن علاج الهجمات الخفيفة، قد يساعد العلاج الفيزيائي و المهني في تحسين الحركة و المهارة اليدوية.

تقدم المعالجة بالقشرانيات السكرية عادةً كمتيل بريدنيزولون وريدي 500 – 1000 مغ/اليوم مدة 3 – 5 أيام إما بدون تخفيض تدريجي أو متبوعة بشوط من البريدنيزون الفموي يبدأ بجرعة 60 – 80 مغ/اليوم ثم تنخفض أسبوعياً على مدى أسبوعين، ومن الممكن أن تستبدل المعالجة الوريدية بمعالجة فموية بالميثيل بريدنيزولون أو الديكساميتازون (بنفس الجرعة) على الرغم من أن المضاعفات المعدية المعوية أكثر شيوعاً عبر هذا الطريق، وتطبيق المعالجة خارج المشفى ممكنة دائماً تقريباً.

وتضم التأثيرات الجانبية قصيرة الأمد للعلاج بالقشرانيات السكرية : احتباس السوائل، ضياع البوتاسيوم، كسب الوزن، اضطرابات هضمية، العُدّ، وعدم الاستقرار العاطفي، ومن المنصوح به الاعتماد على حمية قليلة الملح وغنية بالبوتاسيوم مع تجنب المدرات المضيعة للبوتاسيوم وقت المعالجة، وقد تساعد كربونات الليثيوم (300 مغ فموياً مرتين يومياً) في تدبير عدم الاستقرار العاطفي والأرق المترافق مع العلاج بالقشرانيات السكرية، وقد يحتاج المرضى بقصة سوابق داء قرحي هضمي علاجاً بالسيميتيدين (400 مغ مرتين يومياً) أو بالرانتيدين (15 مغ مرتين يومياً)، قد تقلل مثبطات مضخة البروتون كالبانتوبرازول (40 مغ فموياً مرتين يومياً) من احتمالية التهابات المعدة خاصةً عندما يعطى بجرعات كبيرة فموياً.

قد يفيد تبديل البلازما (خمسة إلى سبعة استبدالات: 40 – 60 مل / كغ لكل استبدال، كل يومين على مدى 14 يوم) وذلك عند ضحايا الهجمات الصاعقة من زوال النخاعين غير المستجيبة على القشرانيات السكرية، على كل حال فالكلفة عالية والدليل القاطع على الكفاءة ضعيف.

الجدول 5 : نظام الدرجات للتصلب المتعدد
مقياس حالة العجز الموسع EDSS لكورتزك
0.0 = فحص عصبي طبيعي (الدرجة 0 لجميع معايير الحالة الوظيفية FS)

1.0 = لا يوجد عجز، علامات أصغريّة في واحد من معايير الـ FS  (أي درجة 1)

1.5 = لا يوجد عجز، علامات أصغريّة في أكثر من واحد من معايير الـ FS (الدرجة 1 في أكثر من واحد من معايير الـ FS

2.0 = عجز أصغري في أحد معايير الـ FS (درجة 2 في أحد معايير الـ FS، البقية 0 أو 1)

2.5 = عجز أصغري في اثنين من معايير الـ FS (درجة 2 في اثنين من معايير الـ FS، البقية 0 أو 1)

3.0 = عجز متوسط الشدة في أحد معايير الـ FS (درجة 3 في أحد معايير، البقية 0 أو 1) أو عجز خفيف  في ثلاثة أو أربعة من معايير الـ FS (ثلاثة / أربعة من معايير الـ FS  تنال الدرجة 2، البقية 0  أو 1)

والمريض متحرك تماماً.

3.5 = المريض متحرك تماماً و لكن مع عجز متوسط الشدة في واحد من معايير الـ FS (درجة 3 في أحد معايير الـ FS و درجة 2 في واحد أو اثنين من معايير الـ FS: أو درجة  3 في اثنين من معايير الـ FS: أو درجة 2  في خمس من معايير الـ FS  (البقية 0 أو 1).

4.0 = يتحرك دون معونة أو راحة لما يقارب  500 م.

4.5 =  يتحرك دون معونة أو راحة لما يقارب 300 م.

5.0 = يتحرك دون معونة أو راحة لما يقارب  200 م.

5.5 = يتحرك دون معونة أو راحة لما يقارب 100 م.

6.0 = المساعدة وحيدة الجانب لازمة للمشي حوالي 100 م مع أو بدون راحة.

6.5 = المساعدة الثابتة ثنائية الجانب لازمة للمشي حوالي 20 م بدون راحة.

7.0 = غير قادر على المشي أبعد من 5 م حتى مع مساعدة، مقيد بصورة ثابتة بالكرسي المُدولَب، لكنه يدولِب الكرسي ويتنقَّل بنفسه.

7.5 = عاجز عن المشي لأكثر من بضع خطوات مقيد بالكرسي المدولب، قد يحتاج معونةٌ ليتمكن من الانتقال.

8.0 = مقيدٌ أساساً بالسَّرير أو الكرسي أو يتم تحريكه في كرسيٍّ مُدولَب: لكنه يقضي معظم النهار خارج السرير، المريض ينجز العديد من وظائف العناية الشخصية عموماً فالمريض يستخدم ذراعيه بصورة فعالة.

8.5 = مقيدٌ أساساً بالسرير معظم النهار، لديه بعض الاستخدام الفعال لذراع / للذراعين، ينجز بعض وظائف العناية الشخصية.

9.0 = مريض طريح الفراش ميؤوسٌ من حالته، بمستطاعه التواصل وتناول الطعام.

9.5 = مريض طريح الفراش ميؤوس من حالته كلياً، عاجزٌ عن التواصل وتناول الطعام.

10.0 = الموت بسبب الـ MS.

مقياس الحالة الوظيفية FS
  A – الوظائف الهرمية:

0 = طبيعي.

1 = علامات شاذة دون عجز.

2 = عجز أصغري.

3 = خزل سفلي أو خزل شقي  خفيف أو متوسط، أو خزل أحادي  شديد.

4 = خزل سفلي أو شقي ملحوظ أو خزل رباعي متوسط الشدة، أو شلل أحادي.

5 = شلل سفلي أو شلل شقي أو خزل رباعي ملحوظ.

6 = شلل رباعي.

  B – الوظائف المخيخية:

0 = طبيعي.

1 = علامات شاذة دون عجز.

2 = رنح خفيف.

3 = رنح متوسط الشدة في الجذع أو الأطراف.

4 = رنح شديد في كل الأطراف.

5 = عاجز عن انجاز حركات متناسقة بسبب الرنح.

   C – وظائف جذع الدماغ:

0 = طبيعي.

1 = علامات فقط.

2 = رأرأة متوسطة الشدة أو عجز آخر خفيف.

3 = رأرأة شديدة، ضعف ملحوظ بالعضلات خارج العينية، أو عجز متوسط الشدة في الأعصاب القحفية الأخرى.

4 = رثة ملحوظة أو عجز آخر ملحوظ.

5 = عجز عن البلع والكلام.

 

   D – الوظائف الحسية:

0 = طبيعي.

1 = تناقص في حس الاهتزاز أو تناقص حس كتابة الأرقام في طرف أو اثنين.

2 = تناقص خفيف في حس اللمس، أو الألم، أو الوضعة، و/أو نقص متوسط في حس الاهتزاز في طرف أو طرفين أو نقص حس الاهتزاز فقط في ثلاثة أو أربعة أطراف.

3 = تناقص متوسط الشدة في حس اللمس أو الألم، أو الوضعة، و/أو فقدان حس الاهتزاز في طرف أو طرفين، أو تناقص خفيف في حس اللمس أو الألم، و/أو تناقص متوسط الشدة في كل الفحوص الخاصة بالإحساسات العميقة في ثلاثة أو أربعة أطراف.

4 = تناقص ملحوظ في حس اللمس أو الألم أو فقدان الإحساس العميق، لوحده أو مشتركاً مع العيوب الحسية الأخرى، في طرف أو طرفين أو تناقص متوسط الشدة في حس اللمس أو الألم و/أو تناقص شديد في الإحساس العميق في أكثر من طرفين.

5 = فقد في الإحساس (بصورة رئيسية) في طرف أو طرفين أو تناقص متوسط الشدة في حس اللمس أو الألم و/أو فقدان الحس العميق في معظم أجزاء البدن تحت الرأس.

6 = فقد في الإحساس بصورة رئيسية تحت مستوى الرأس.

   E – وظائف المعي والمثانة:

0 = طبيعي.

1 = تردد، أو إلحاحية، أو احتباس بولي خفيف.

2 = تردد، أو إلحاحية، أو احتباس بولي أو معوي، أو سلس بولي في أحيان نادرة.

3 = سلس بولي متكرّر.

= 4بحاجة لقثطرة بولية مستمرة معظم الوقت.

5 = فقدان الوظيفة المثانية.

6 = فقدان الوظيفة المثانية المعوية.

   F – الوظائف البصرية:

0 = طبيعي.

1 = عتمة مع حدّة بصر (مصححة) أفضل من 20 / 30.

2 = عين أسوأ ذات عتمة و حدّة بصر أعظمية (مصححة) تبلغ 20 / 30 إلى 20 / 59

3 = عين أسوأ ذات عتمة كبيرة، أو تناقص متوسط الشدة في السَّاحات، ولكن مع حدّة بصر أعظمية (مصححة) تبلغ 20 / 60 إلى 20 / 99.

4 = عين أسوأ ذات تناقص ملحوظ في السَّاحات وحدّة أعظمية (مصححة) تبلغ 20 / 100 إلى 20 / 200 ، درجة 3 مع حدّة أعظمية في العين الأفضل تبلغ 20 / 60 أو أقل من ذلك.

5 = عين أسوأ ذات حدّة بصر أعظمية (مصححة) أقل من 20 / 200، درجة 4 مغ حدّة بصر أعظمية في العين الأفضل 20 / 60 أو أقل.

6 = درجة 5 مغ حدّة بصر أعظمية في العين الأفضل 20/ 60 أو أقل.

   G – الوظائف المخية (أو العقلية):

0 = طبيعي.

1 = تبدل المزاج فقط (لا يؤثر في مجموع نقاط الـ EDSS).

2 = تناقص خفيف في النشاط العقلي.

3 = تناقص متوسط الشدة في النشاط العقلي.

4 = تناقص ملحوظ في النشاط العقلي.

5 = متلازمة دماغية مزمنة – وخيمة أو انعدام الأهلية.

 

العلاجات المعدلة للأشكال الناكسة من التصلب المتعدد (RRMS وSPMS مع سوارت):

تمّت الموافقة على عشرة من هذه العوامل من قبل هيئة الأغذية والأدوية في الولايات المتحدة FDA وهي:

  • انترفيرون – بيتا Avonex ) a1)
  • انترفيرون – بيتا – Rebif) a1)
  • انترفيرون – بيتا – (b1 (Betaseron أو (Extavial)
  • غلاتيرامير أسيتات (Copaxone)
  • نتاليزيوماب (Tysabri)
  • فينغوليمود (Gilenya)
  • دي – ميثيل فومارات (Tecfidera)
  • تيريفلونوميد (Aubagio)
  • ميتوكزانترون (Novantrone)
  • أليمتيوزيوماب (Lemtrada)

بالإضافة للعديد من العوامل الواعدة التي ما زالت في طور الإنتاج والتطوير.

,يستخدم كلّ من هذه العلاجات أيضاً في مرضى الـ SPMS الذين يعانون من حدوث الهجمات باستمرار، وذلك لأنه من الصعب التمييز بين الـ SPMS والـ RRMS، ولأن التجارب السريرية على الرغم من عدم تحديد النمط إلا أنها برهنت أن هؤلاء المرضى يحققون فائدة علاجية أيضاً، علاوةً على ذلك فإن المرضى في المرحلة الثالثة من التجارب السريرية والمتلقين لكل من العوامل السابقة كانوا يعانون من سورات سريرية أقل، وآفات جديدة أقل على الـ MRI مقارنة بمتناولي الدواء الغفل (الجدول 6)، وبسبب سميته الكامنة ككابت للمناعة، يحتفظ بالميتوكزانترون للمرضى الذين يعانون من عجز مترقي وفشلت معهم المعالجات الأخرى.

ومع الأخذ بعين الاعتبار للمعطيات الواردة في الجدول 6 إلا أنه من المهم ملاحظة أن التأثير النسبي للعوامل المختلفة لم يتم تأكيده بواسطة مقاربات الاختبارات المتصالبة، وإن ما تم إقراره فقط هي التأثيرات النسبية من التجارب السريرية لكل شخص بمفرده بشكل غير مميز لها.

انترفيرون – بيتا:

يُعرف الانترفيرون – بيتا كانترفيرون الصّف الأول والذي حُدّدت مبدئياً خواصه المضادة للفيروسات، تنجم فعاليته في التصلب المتعدد غالباً من خصائصه المعدلة للمناعة والتي تتضمن:

  • التنظيم الأدنى للتعبير عن جزيئات الـ MHC على الخلايا المقدمة للمستضدات.
  • تثبيط مستويات السيتوكينات المنشطة للالتهاب وزيادة مستويات السيتوكينات المنظمة.
  • تثبيط تكاثر الخلايا التائية.
  • الحد من عبور الخلايا الالتهابية إلى الجهاز العصبي المركزي.

ينقص انترفيرون – بيتا معدل الهجمات، ويحسّن قياسات شدة المرض مثل ترقي الـ EDSS وعبء المرض المسجل بالرنين المغناطيسي، ويجب أخذ العلاج بالانترفيرون – بيتا بعين الاعتبار في المرضى المصابين بـ RRMS أو SPMS المترافق بهجمات ناكسة، ولم توثق فعالية الانترفيرون – بيتا في الـ SPMS بدون نكس.

وقد أظهرت التجارب الفردية أن للجرعات المكررة للانترفيرون – بيتا والجرعات العالية منه فعالية أكبر بقليل، لكنها أيضاً تملك احتمالية أكبر لتحريض الأضداد المُعدّلة (انظر لاحقاً).

ويعطى الانترفيرون – بيتا – (a1 (Avonex بجرعة 30 ملغ حقناً عضلياً مرة أسبوعياً، أما الانترفيرون – بيتا – (a1  (Rebif فيعطى بجرعة 44 ملغ حقناً تحت الجلد ثلاث مرات أسبوعياً، كما يعطى الانترفيرون – بيتا – b1 Betaseron أو (Extavia) بجرعة 250 ملغ حقناً تحت الجلد كل يومين مرة.

وتشمل التأثيرات الجانبية الشائعة للعلاج بالانترفيرون – بيتا أعراضاً شبيهة بالانفلونزا (مثلاً حمى، عرواءات، وآلام عضلية) وشذوذات خفيفة بالقيم المخبرية الروتينية (مثل ارتفاع قيم اختبارات وظائف الكبد أو قلة لمفاويات)، ونادراً ما تحدث سمية كبدية أكثر شدة.

ويسبب الانترفيرون – بيتا تحت الجلدي ارتكاساً موضع الحقن (مثل ألم، احمرار صلابة، ونادراً نخراً جلدياً).

ويمكن تدبير التأثيرات الجانبية عادةً بالاستعمال المزامن للأدوية المضادة للالتهاب اللاستيروئيدية، كما ذُكر حدوث اكتئاب وزيادة في التشنج وتبدلات استعرافية، على الرغم من أن هذه الأعراض يمكن أن تعزى أيضاً للداء المستبطن، وعادةً ما تخبو أي من التأثيرات الجانبية للعلاج بالانترفيرون – بيتا بمرور الوقت.

ويطوّر قرابة 2- 10% من متلقي الانترفيرون – بيتا – a1 Avoncx و15- 25% من متلقي الانترفيرون – بيتا – a1 Rebif و30- 40% من متلقي الانترفيرون – بيتا – b1  Betaseron أو Extavia ) أضداداً مُعدّلة للانترفيرون – بيتا، وقد تختفي بمرور الوقت، ويقدم اثنان من أكبر العينات العشوائية (يشمل كل واحد منها أكثر من ألفي مريض) دليلاً واضحاً على أن الأضداد المُعدّلة تنقص الفعالية، وخاصةً نتائج الـ MRI المتعددة.

بالمقابل على أي حال فإن هذه العينات ذاتها فشلت – على الرغم من ضخامة العينة الإحصائية – في إثبات تأثير يربط بين الموجودات السريرية في العجز ومعدل النكس، والسبب في هذا التناقض السريري الشعاعي غير معروف تماماً.

على كلًّ إنّ وجود الأضداد يجب ألا يؤثر على علاج مريض مستجيب للعلاج، وعلى العكس يجب أخذ العلاجات البديلة بعين الاعتبار أمام مريض مستجيب بصورة ضعيفة، حتى لو لم تكن هناك أضداد مُعدّلة قابلة للكشف.

غلاتيرامير أسيتات:

وهو عديد ببتيد صنعي عشوائي مكون من أربعة حموض أمينية (ل – غلوتاميك أسيد، ل- آلانين، ل – تيروزين).

وتشمل آلية عمله ما يلي:

  • تحريض الخلايا التائية الكابحة النوعية للمستضد.
  • الارتباط بجزيئات الـ MHC وبالتالي إزاحة الـ MBP المرتبط.
  • تبديل التوازن ما بين السيتوكينات المنشطة للالتهاب والمنظمة.

ينقص الغلاتيرامير أسيتات معدل الهجمات (سواء تم قياس ذلك سريرياً أو بالـ MRI) في RRMS.

كما قد يفيد من ناحية قياسات شدة المرض على الرغم من أن دلائل تحسينه للعجز السريري أقل إثباتاً من تلك المتوفرة للانترفيرون – بيتا، ومع ذلك أظهر اثنان من أكبر تجارب المقارنة الدوائية المباشرة أن تأثير الغلاتيرامير أسيتات في معدلات النكس والعجز السريريان يماثل الجرعات العالية والجرعات المكررة العالية للانترفيرون – بيتا.

لذلك يجب أن يؤخذ الغلاتيرامير أسيتات بعين الاعتبار كبديل متساوي التأثير مع الانترفيرون – بيتا عند مرضى الـ RRMS، أما بالنسبة لفائدته في المرض المترقي فهي غير معروفة، ويُعطى الغلاتيرامير أسيتات حقناً تحت الجلد بجرعة 20 ملغ يومياً أو بجرعة 40 ملغ ثلاث مرات أسبوعياً، ويحدث الغلاتيرامير أسيتات ارتكاساً موضع الحقن أيضاً.

ومبدئياً يعتقد أن الغلاتيرامير أسيتات أقل فعالية من الانترفيرون – بيتا على الرغم من أن اثنين من تجارب المقارنة الدوائية المباشرة الحديثة بين الجرعات العالية والجرعات المكررة العالية من الانترفيرون – بيتا مع الجرعات اليومية للغلاتيرامير أسيتات لم تعزز هذا الانطباع، إضافة لذلك يعاني ما يقارب 15% من المرضى بعد الحقن من واحد أو أكثر من نوب التوهج، خناق الصدر، الزلة، الرجفانات، القلق، ولا يمكن التنبؤ بهذه الارتكاسات الجهازية، كما أنها قصيرة المدة (مدتها أقل من ساعة) وتميل لعدم التكرار.

ختاماً يعاني بعض المرضى من ضمور شحمي والتي تكون في هذه الحالة مشوِّهة ويتوجب معها إيقاف المعالجة.

نتاليزيوماب:

وهو ضد وحيد النسيلة مؤنسن موجه ضد تحت الوحدة d4 للانتغرين a4 β1، وهو جزيء التصاق خلوي يُعبّر عنه على سطح الخلايا اللمفية، ويمنع هذا المركب اللمفاويات من الارتباط بالخلايا البطانية، وبالتالي فهو يمنعها من اختراق الحاجز الدماغي الدموي ودخول الجهاز العصبي المركزي.

للنتاليزيوماب تأثير كبير في إنقاص معدل الهجمة، ويحسّن بصورة جوهرية قياسات شدة الداء في التصلب المتعدد (كلاهما سريرياً وعلى الـ MRI)، بالإضافة إلى أنه جيد التحمل ويعتبر مريحاً جداً للمريض بسبب جرعته الشهرية حقناً وريدياً.

على أي حال فإن التهاب بيضاء الدماغ متعدد البؤر المترقي PML والذي يُعد حالة مهددة للحياة ناجمة عن الخمج بفيروس جون شانينغام JC يحدث عند 0.3% تقريباً من المرضى المعالجين بالنتاليزيوماب، وينخفض حدوث التهاب بيضاء الدماغ متعدد البؤر المترقي PML خلال السنة الأولى من العلاج، لكنّه يعود للارتفاع في السنة الثانية حتى يصل إلى معدل إصابة شخصين كل ألف مصاب خلال العام، مع ذلك يمكن استخدام عيار الأضداد المضادة لفيروس JC في المصل لمراقبة هذا الخطر، وبناءً على ذلك يعتبر خطر الإصابة بالـ PML ضعيفاً أو معدوماً عند المرضى الذين لا تحتوي أمصالهم تلك الأضداد (طالما أن لديهم بقايا أضداد الـ JC الحرة)، بالمقابل يمكن أن يرتفع خطر الإصابة إلى 0.6% أو أكثر عند المرضى الذين يملكون تلك الأضداد (خاصة من لديهم تراكيز عالية منها )، كما يعتبر خطر الإصابة مرتفعاً عند المرضى الذين لديهم سوابق تلقي معالجة كابتة للمناعة.

وحديثاً يُستطب إعطاء النتاليزيوماب للمرضى سلبيي أضداد الـ JC فقط بشرط فشل العلاجات البديلة أن المرض ذو سير عدواني بشكل خاص، وأظهرت معطيات تجارب المقارنة الدوائية المباشرة تفوق النتاليزيوماب على الجرعات المنخفضة (الأسبوعية) من الانترفيرون – بيتا a1 عند مرضى الـ RRMS، وعلى كل حال فإن تأثيره النسبي مقارنة ببقية العوامل لم يتم إثباته بشكل قاطع.

ويعطى النتاليزيوماب بجرعة 300 ملغ حقناً وريدياً كل شهر، وبشكل عام تعد المعالجة بالنتاليزيوماب جيدة التحمل حيث عانى نسبة قليلة من المرضى (أقل من 10%) من ارتكاسات فرط الحساسية (بما فيها الصدمة التأقية)، وتطور لدى ما يقارب 6% من المرض أضداد مُعدّلة للجزيئات (نصفهم فقط تبقى لديهم بشكل دائم)، ويبقى السبب الأكبر المثير للقلق المترافق بالمعالجة طويلة الأمد هو خطر حدوث التهاب بيضاء الدماغ متعدد البؤر المترقي PML، حيث تدل إيجابية أضداد الـ JC عند نصف السكان البالغين على أنهم عانوا من خمج لاعرضي بفيروس الـ JC في وقت ما من الماضي، علاوةً على ذلك وبسبب الخطر المنخفض للغاية خلال السنة الأولى من المعالجة بالنتاليزيوماب (مهما كانت حالة الأضداد) يمكن أن يستخدم الدواء بشكل آمن عند المرضى إيجابيي أضداد الـ JC خلال فترة الـ 12 شهر، ولكن بعد هذا الوقت يجب أن يؤخذ بعين الاعتبار وبشكل جدي تغيير الدواء بأدوية أخرى مُعدّلة للمرض.

سُجّل لدى أكثر من 2% من مرضى التصلب المتعدد المعالجين بالنتاليزيوماب انقلاب مصلي خلال سنة، لذلك من الموصى به إجراء تقييم لحالة أضداد الـ JC خلال 6 أشهر لكل المرضى المتلقين للعلاج بهذا العامل.

فينغوليمود:

وهو عبارة عن مثبط السفينغوزين – 1 – فوسفات والذي يمنع خروج اللمفاويات من الأعضاء اللمفاوية الثانوية كالعقد اللمفاوية والطحال، وربما آلية عمله في جزء منها هي بسبب تغطية الخلايا اللمفاوية في المحيط وتثبيط عبورها إلى الجهاز العصبي المركزي.

يقلل فينغوليمود معدل الهجمات ويحسّن بشكل كبير قياسات شدة المرض في التصلب المتعدد، وكما أنه جيد التحمل، وتعد مواعيد جرعته الفموية اليومية مريحة للمرضى، وأظهرت المرحلة الثالثة من الدراسة العشوائية في تجارب المقارنة الدوائية المباشرة تفوّق فينغوليمود على الجرعات المنخفضة (الأسبوعية) من الانترفيرون- بيتا a1، على كل حال فإن تأثيره النسبي مقارنةً ببقية العوامل لم يتم إثباته بشكل قاطع، ويعطى فينغوليمود بجرعة 0,5 ملغ فموياً كل يوم وتعتبر المعالجة به بشكل عام جيدة التحمل.

وتعتبر الاضطرابات الخفيفة في القيم المخبرية الروتينية (مثل ارتفاع اختبارات وظائف الكبد أو قلة اللمفاويات) شائعة أكثر في مرحلة السيطرة، لكنها في بعض الأحيان بحاجة لإيقاف الدواء، ومن الممكن أن يحدث حصار قلب من الدرجة الأولى أو الثانية أو بطء في القلب عند بدء العلاج بالفينغوليمود، لذلك يوصى بالمراقبة لمدة ست ساعات (بما في ذلك مراقبة تخطيط القلب الكهربائي ECG) لكل المرضى الذين يتلقون الجرعة الأولى من الدواء، أما بالنسبة للأشخاص الذين عانوا في سوابقهم من أمراض قلبية فيجب عدم معالجتهم بهذا العامل.

وتشمل التأثيرات الجانبية الأخرى: وذمة اللطخة، وبشكل نادر جداً الخمج بفيروس الحلأ النطاقي vzv المنتشر، لذلك وقبل البدء بالمعالجة بالفينغوليمود يطلب إجراء فحص عيني وإعطاء لقاح vzv للأشخاص سلبيي المصل.

دي – ميثيل فومارات DMF:

على الرغم من أن آلية عمل هذا الدواء الدقيقة غير مفهومة كلياً، لكن يبدو أنه يملك تأثيراً مضاداً للالتهاب من خلال تغييره لظهور الخلايا المنشطة للالتهاب والسيتوكينات المضادة للالتهاب، إضافةً لذلك يثبط الـ DMF كل المواقع ويخرب العامل النووي E2 المثبط للعامل الثاني Nrf2، وهو عبارة عن عامل استنساخ يقوم بربط عناصر الاستجابة المضادة للأكسدة AREs إلى مواقعها على الـ DNA، وبذلك يعمل على حث استنساخ العديد من البروتينات المضادة للأكسدة، وينقص الـ DMF معدل الهجمات ويحسّن بشكل كبير جميع قياسات شدة المرض لدى مرضى التصلب المتعدد.

وعلى أي حال فإن جرعته الفموية مرتين يومياً تجعل منه غير مريح للمريض بعض الشيء، مقارنةً بالعلاجات الفموية ذات المرة الواحدة يومياً، وإضافةً لذلك فإن التزام المرضى بالأدوية ذات الجرعتين يومياً أقل نوعاً ما، هذا الأمر يجعل من الواجب والمهم مراقبة أخذ المريض للدواء (في التجارب السريرية الصغيرة)، وذلك لأن الجرعة الوحيدة من الـ DMF تفتقر للتأثير.

وتقدّم تجارب المقارنة الدوائية المباشرة دليلاً على تفوق الـ DMF على الغلاتيرامير أسيتات في بعض نتائج القياسات، ويعطى الـ DMF بجرعة 240 ملغ فموياً مرتين يومياً، تُعتبر التأثيرات الجانبية الهضمية (الانزعاج البطني، الغثيان، الإقياء، التوهج، والإسهال) شائعة عند بدء المعالجة، لكنها تخبو بشكل عام مع استمرارها.

وتشمل الحالات الوخيمة الأخرى انخفاض خفيف في تعداد العدلات واللمفاويات وارتفاع في خمائر الكبد، ومع ذلك فالمعالجة بالـ DMF عموماً جيدة التحمل بعد فترة البدء بانتظام.

وقد تَبِع انطلاقة الـ DMF تسجيل أربع حالات من الإصابة بالـ PML عند المرضى الذين تلقوا منتجات أخرى (غير Tecfidera) حاوية على الـ DMF، وكان لدى كل من أولئك المرضى انخفاض في تعداد اللمفاويات، ومعظمهم تلقوا معالجة سابقة بكابتات المناعة، لذا فإن العلاقة بين الـ DMF والإصابة بالـ PML (على كلٍ) في هذه الحالات غير مؤكدة، ومع ذلك أكدت التقارير المذكورة سابقاً حقيقة أن أمان الاستخدام طويل الأمد غير مضمون اعتماداً على نتائج التجارب قصيرة الأمد.

وفي حالة العلاج بالـ DMF لمرضى التصلب المتعدد فإنّ الوقت والتجربة وحدهما من يخبراننا سواء بوجود أي سبب لهذه الصلة أم لا.

تيريفلونوميد:

يثبّط تيريفلونوميد الأنزيم المتقدري ديهيدرو – أوروتات ديهيدوجيناز، والذي يُعَد الجزء المفتاحي لسبيل اصطناع البريميدين الحيوي من الأسبارتات والفوسفات الكربمية، وهذا السبيل هو الاستقلاب الفعال لدواء ليفلونوميد (الدواء مصرح به من قبل الـ FDA لعلاج التهاب المفاصل الرثواني)، ويمارس تأثيره المضاد للالتهاب بواسطة الحد من التكاثر السريع للخلايا البائية والتائية المتمايزة.

وهذا الأنزيم لا ينطوي تحت ما يسمى “أنزيمات النجدة” تلك الموجودة في تجمعات البيريميدين المُعاد تصنيعه لتركيب الـ DNA والـ RNA للحفاظ على بقاء وثباتية تكاثر الخلايا، وبناءً على ذلك يؤخذ العلاج بتيريفلوميد لتثبيط الخلايا بدلاً عن العلاجات السامة لها.

ويُنقص هذا الدواء من معدل الهجمات ويحسّن بشكل كبير جميع قياسات شدة المرض عند مرضى التصلب المتعدد، وهو دواء جيد التحمّل، وموعد جرعته اليومية الفموية يجعله مريحاً للمرضى، وتقترح تجارب المقارنة الدوائية المباشرة تساوي – وليس تفوّق – تيريفلونوميد مع الجرعات العالية (ثلاث مرات أسبوعياً) من الانترفيرون – بيتا a1.

يُعطى تيريفلونوميد إما بجرعة 7 أو 14 ملغ فموياً مرة واحدة يومياً، أظهرت التجارب السريرية الحيوية أنّ ترقق الشعر الخفيف والأعراض الهضمية (الغثيان والإسهال) هي الأكثر شيوعاً في الحالات المضبوطة، ولكن بشكل عام يُعتبر تيريفلونوميد جيد التحمل.

وكأي دواء جديد فإن أمان الاستخدام طويل الأمد غير مضمون اعتماداً على نتائج التجارب قصيرة الأمد، ويأتي خطره الأهم وخاصةً عند السيدات في سن الإنجاب من تأثيره الماسخ المحتمل (الحمل من الفئة x)، ويمكن أن يبقى تيريفلونوميد في مجرى الدم لمدة سنتين، لذلك يستطب عند الرجال والنساء المستخدمين لهذا الدواء والراغبين بالإنجاب العلاج بالكوليستيرامين أو الفحم الفعّال للتخلص من الدواء المتبقي.

الميتوكزانترون هيدروكلورايد:

يمارس الميتوكزانترون وهو انثراسينيديون فعله المضاد للأورام عبر:

  • تداخله على الـ DNA وإحداثه انقطاعات شرائطية وروابط متصالبة ما بين الشرائط.
  • تداخله في اصطناع الـ RNA.
  • تثبيط التوبوإيزوميراز II (الذي يساهم في إصلاح الـ DNA).

وصرّحت الـ FDA باستخدام الميتوكزانترون في التصلب المتعدد على أساس دراسة مفردة (صغيرة نسبياً) سريرية من الطور III تمت في أوروبا، إضافةً لدراسة أصغر من الطور II أُنجزت في فترة أبكر، وقد تلقّى الميتوكزانترون موافقة الـ FDA الأوسع (أكثر من أي علاج حالي للتصلب المتعدد).

وهكذا فالميتوكزانترون مُستطب للاستعمال في الـ SPMS وفي الـ PRMS وفي المرضى المصابين بـ RRMS متدهور ( يُعرّف هؤلاء كمرضى يبقى وضعهم العصبي شاذاً بصورة ملحوظة بين هجمات التصلب المتعدد).

على أي حال رغم هذا الاستطباب الواسع إلا أنّ المعلومات التي تدعم فعالية هذا الدواء أضعف من باقي العلاجات المصرح بها، وقد يكون الميتوكزانترون سامّاً للقلب (مثلاً اعتلال عضلة قلبية وتناقص الجزء المقذوف البطيني، وقصور قلب احتقاني لا عكوس).

لذلك من غير المستطب تطبيق جرعة تراكمية > 140 ملغ / م2، وبالجرعات المصرح بها في الوقت الحالي (12 ملغ / م2 كل 3 أشهر) فالمدة الأعظمية للمعالجة يمكن أن تكون فقط 2 – 3 سنوات، يضاف لما سبق فإن أكثر من 40 % من النساء سيعانين من انقطاع الطمث والذي قد يكون دائماً.

أخيراً هناك خطورة تطور ابيضاض حاد بسبب الميتوكزانترون، والتي تقدّر خطورتها على الحياة بـ 1% على الأقل، وهذا الاختلاط قد ذُكر عند عدة مرضى تصلب متعدد تلقوا علاجاً بالميتوكزانترون.

وبسبب كل تلك المخاطر ومع تزايد طول قائمة العلاجات البديلة أصبح استخدام الميتوكزانترون نادراً في التصلب المتعدد، ومن الواجب ألا يستخدم كعامل علاجي خط أول في أي من الـ RRMS أو SPMS الناكس، لكن من الممكن أن يؤخذ الميتوكزانترون بعين الاعتبار في مرضى مختارين مصابين بسير مترقي ممن فشلت معهم العلاجات الأخرى.

اليمتيوزيوماب:

وهو ضد وحيد النسيلة مؤنس موجه ضد المستضد CD25 والذي يظهر على سطح كل من الوحيدات واللمفاويات، فيسبب نضوب اللمفاويات (كلاهما الخلايا البائية والتائية) وتغير في تركيب فروع اللمفاويات، إنّ كِلا هذين التغييرين وخاصةً التأثير على فروع اللمفاويات يبقى ثابتاً لمدة طويلة.

ووجد في التجارب التمهيدية أن اليمتيوزيوماب ينقص معدل الهجمات بشكل ملحوظ ويحسن بشكل كبير كل قياسات شدة المرض عند مرضى التصلب المتعدد.

وفي اثنين من تجارب المرحلة الثالثة لوحظ أن تأثيره على العجز السريري أقل إقناعاً، ولاسيما أن كلا التجربتين استخدمت المقارنة الفعّالة مع الجرعة العالية ثلاث مرات أسبوعياً من الانترفيرون – بيتا a1.

سمحت وكالات الدواء الأوربية والكندية باستخدام هذا العامل في علاج مرضى الـ RRMS، كما سمحت أيضاً الـ FDA باستخدامه لكن فقط بعد الاستئناف التالي للرفض المبدئي.

وترتكز أسباب الرفض المبدئي على نقص مهم في الأدلة المقنعة بتأثيره على العجز وبسبب القلق أكثر من سميته المحتملة.

وتشمل السميات ذات الصلة بالدواء والتي قد تظهر خلال التجربة أو بعد ذلك ما يلي:

  • أمراض المناعة الذاتية وتشمل:

التهاب الغدة الدرقية، داء غريفز، قلة صفيحات، فقر دم، قلة كريات شاملة، داء أضداد الغشاء الكبيبي القاعدي والتهاب كبيبات الكلى الغشائي.

  • الأورام الخبيثة وتشمل:

سرطان الدرق، ميلانوما، سرطان الثدي، والسرطان المترافق بالخمج بالفيروس الحليموي البشري HPV.

  • أخماج مصلية.
  • ارتكاسات التسريب الوريدي.

المعالجة البدئية والبديلة

سابقاً كان معظم مرضى الشكل الناكس من التصلب المتعدد يتلقون العوامل المعطاة بالحقن (انترفيرون – بيتا وغلاتيرامير أسيتات) كخط أول في المعالجة، وعلى كل حال ومع التعرف إلى تأثير، وربما أمان العوامل الفموية والتي تشمل الـ DMF، فينغوليمود وتيريفلونوميد بدأت تلك الاعتقادات تتغير.

بالإضافة إلى أن المعالجة بالتسريب الوريدي للنتاليزيوماب شهرياً ذات التأثير العالي، وجيدة التحمل وكما يبدو أنها آمنة عند المرضى سلبيي المصل لفيروس JC جعلت هذا الدواء من الخيارات الجذّابة في كثير من الحالات.

وكما لوحظ مما سبق مع استثناء الجيل الأول من العوامل المعطاة بالحقن أن المعلومات حول أمان العلاج طويل الأمد غير متوفرة، كما أن معلومات المقارنة في القسم الأكبر منها يعد ناقصاً، وبالنسبة لقيمة المشاركة الدوائية فهي أيضاً غير معروفة بشكل كبير على الرغم من أن التجارب السريرية الحديثة أظهرت أن لا فائدة إضافية من المشاركة بين الغلاتيرامير أسيتات مع الجرعة المنخفضة مرة واحدة أسبوعياً من الانترفيرون – بيتا a1.

إضافةً لتلك المجاهيل يحتاج الأطباء لاتخاذ القرار الارتكاز على الدليل المتاح الأفضل إلى جانب الاعتبارات التطبيقية.

تُطبق واحدة من المقاربات المقبولة لاتخاذ قرار يرتكز على مستويين من المرض العدواني (انظر الشكل 4).

السير البدئي الخفيف:

في حالة البدء الحديث إن كان الفحص طبيعي أو التدهور أصغري (EDSS يساوي 2.5 أو أقل من ذلك) أو أن فعالية المرض ضعيفة، تعتبر العوامل المعطاة بالحقن (انترفيرون – بيتا أو غلاتيرامير أسيتات) أو الفموية (DMF، فينغوليمود، تيريفلونوميد) مقبولة للعلاج.

على الرغم من أن مقارنات تجارب المقارنة الدوائية المباشرة غير متوفرة يعتبر النتاليزيوماب هو الأكثر تأثيراً بين العوامل الأخرى تلك، وبالتالي يمكن أخذ هذه المعالجة بعين الاعتبار حتى في حالات التأثير الأدنى عند المرضى سلبيي المصل لأضداد الفيروس JC.

سَجّلت العوامل المعطاة بالحقن (انترفيرون – بيتا وغلاتيرامير أسيتات) سيراً ممتاز بالنسبة للأمان، لكنها تملك أيضاً عامل إزعاج كبير، وهو الحاجة للحقن المتكرر إضافة إلى التأثيرات الجانبية المزعجة والتي تساهم في عدم الالتزام بالعلاج.
ربما لبعض العوامل الفموية (DMF وفينغوليمود) تأثيراً أكبر من العوامل المعطاة بالحقن، لكن عموماً فإن مخاطر العلاج طويل الأمد غير معروفة.

لمنتجات الـ DMF أعراض هضمية مزعجة لدى العديد من المرضى في البداية على الأقل (يمكن التخفيف عند البدء حتى ربع الجرعة ثم تُزاد تدريجياً حتى الوصول للجرعة الكاملة).

يمكن أن يؤدي فينغوليمود إلى بطء قلب واضطرابات قلبية أخرى ذات أهمية سريرية غير واضحة.

ومن الممكن أن يكون تيريفلونوميد أقل تأثيراً من العوامل الفموية الأخرى، ويبقى القلق بسبب أخطاره على الحمل لثباته الطويل المحتمل، وبذلك فقد تم تقريباً إثبات أمانه في الإعطاء طويل الأمد بسبب التعرض البشري الواسع له كمُستقلَب فعّال لدواء ليفلونوميد (الدواء المصرح به من قبل الـ FDA)

السير البدئي المتوسط أو الشديد:

يُستطب في حالة المرض الفعّال بشكل كبير أو التدهور المتوسط (EDSS أكبر من 2.5) أي من العلاجات الفموية عالية التأثير (DMF أو فينغوليمود) أو التسريب الوريدي لنتاليزيوماب في حال كان المريض سلبي المصل بالنسبة لأضداد فيروس JC.

وبغض النظر عن العامل الذي اختير أولاً فالمعالجة تستوجب التغيير ربما عند المرضى الذين يعانون من استمرارية حدوث النكسات لديهم أو ترقي الضعف العصبي، أو استمرار الدليل على فعالية تحت السريرية على MRI (انظر الشكل 4).
يبقى التأثير طويل الأمد لهذه المعالجات على سير المرض مثيراً للجدل، على الرغم من الدراسات الحديثة العديدة التي أظهرت تحسُّن النتائج طويلة الأمد للتصلب المتعدد مع هذه العوامل بما فيها إطالة الوقت اللازم للوصول للعجز المؤكد (مثلاً الـ SPMS والحاجة للمساعدة في الحركة)، وخفض نسبة الوفيات المرتبطة بالتصلب المتعدد.

وتبدو هذه الفوائد أكثر وضوحاً إذا بدأ العلاج بها مبكراً في مرحلة الـRRMS من الداء.

لكن للأسف فإن الأعراض المترقية المتوطّدة سابقاً لا تستجيب للعلاج بهذه العوامل المُعدّلة للمرض، نظراً للاحتمال القائم بأن تكون الأعراض المترقية ناجمة عن الفقد العصبوني والمحواري المتراكم، يعتقد العديد من الخبراء اليوم أن المعالجة الباكرة جداً بدواء مُعدّل لسير المرض تعد ملائمة لمعظم مرضى التصلب المتعدد.

ومن المنطقي تأخير بدء العلاج عند المرضى ذوي:

  • فحوص عصبية طبيعية.
  • هجمة مفردة أو تواتر منخفض من الهجمات.
  • عبء الداء منخفض والذي يتم تقييمه بواسطة MRI الدماغ.

وعلى أي حال يجب متابعة المرضى غير المعالجين عن كثب بواسطة فحوص MRI دماغية دورية، كما يعاد تقييم الحاجة للعلاج إذا ما أظهرت هذه الفحوص دليلاً على داء تحت سريري مستمر.

وختاماً يجب أن يصحح عوز فيتامين D عند كل مرضى التصلب المتعدد، وبشكل عام تقدر حاجتهم للمكملات الفموية من فيتامين D3 بـ 4000 لـ 5000 وحدة دولية يومياً.

المعالجة المعدّلة لسير التصلب المتعدد المترقي:

حالة الـ SPMS:

يملك الانترفيرون – بيتا عالي الجرعة على الأرجح تأثيراً مفيداً في المرضى المصابين بالـ SPMS الذين يستمر حدوث نكسات حادة لديهم، وإن الانترفيرون – بيتا غير فعّال في مرضى الـ SPMS الذين ليس لديهم هجمات حادة.

ولم تُدرس كل العوامل الأخرى في هذه الجمهرة من المرضى.

ورغم تلقي الميتوكزانترون الموافقة لتطبيقه في مرضى التصلب المتعدد المترقي، إلا أن هذه الجمهرة لم تكن موضع دراسة التجربة الرئيسية الخاصة به , لذلك ليس ثمة توصية مسندة بالدليل يمكن اتخاذها فيما يخص استخدامه في هذه الحالة.

حالة الـ PPMS:

لم تظهر أي من العلاجات تأثيراً مقنعاً في تعديل سير الـ PPMS، وتم إيقاف تجربة سريرية من الطور III على الغلاتيرامير أسيتات في مرضى الـ PPMS بسبب افتقاره للفعالية.

كما أن نتيجة المرحلة الثانية من المراحل الثلاث للتجربة على الريتوكسيماب الضد وحيد النسيلة (مضاد لـ CD20) عند مرضى الـ PPMS كانت سلبية أيضاً.

لكن في التحاليل الثانوية المعدّة سلفاً أظهرت المعالجة ترقي عجز بطيء بشكل ضعيف عند المرضى ذوي الآفات المعززة للغادولينيوم عند البدء.

أصبحت نتائج التجارب المتتابعة على المعالجة المضادة لـ CD20 وحيدة النسيلة المؤنسنة الكليّة متوفرة حديثاً.

خيارات علاجية غير مصرح بها للـ RRMS وSPMS:

لقد استعمل الآزاثيوبيرين (2 – 3 ملغ/ كغ يومياً) مبدئياً في SPMS، ويقترح التحليل التلوي للتجارب المنشورة أن الآزاثيوبيرين فعّال بصورة هامشية من حيث إنقاص معدلات النكس، رغم أن الفائدة لناحية ترقي العجز لم تثبت.

لقد أظهر الميتوتريكسات (7.5 – 20 ملغ/ الأسبوع) في دراسة واحدة قدرته على إبطاء ترقي سوء وظيفة الطرف العلوي في الـ SPMS، ويوصي بعض الخبراء بإجراء خزعة كبد عمياء بعد عامين من العلاج بالميتوتريكسات بسبب احتمال تطور تلف كبدي غير عكوس.

وقد يفيد السيكلوفوسفاميد (700 ملغ/ م2 كل ثاني شهر) في معالجة المرضى المعنّدين على العلاج ممن:

  • هم بصحة جيدة بخلاف المرض الحالي.
  • متحركين.
  • أقل من 40 عاماً.

نظراً لإمكانية استعمال السيكلوفوسفاميد لفترات تتجاوز الثلاث سنوات فقد يكون مفضّلاً على الميتوكزانترون في هذه الظروف.

ويبدو أن بمقدور الغلوبيولين المناعي داخل الوريدي IVIg المعطى بنبضات شهرية (حتى 1 غ/كغ) مدة عامين أن ينقص معدل السورات السنوية، على أي حال فاستعمال الـ IVIg محدود بسبب كلفته العالية، والتساؤلات المطروحة حول جرعته المثلى، وانعدام اليقين حول تأثيره على محصلة العجز بعيدة الأمد.

لقد أنقص الميتيل بريدنيزولون المعطى في إحدى الدراسات بنبضات شهرية عالية الجرعة من ترقي العجز (انظر سابقاً).

الادّعاءات العلاجيّة الأخرى:

لم تخضع كثير من المعالجات المزعومة للتصلب المتعدد للتمحيص العلمي مطلقاً.

وتضم هذه المزاعم كلاً من العلاجات القوتية (مثلاً حمية سوانك و حميات أخرى) والفيتامينات بجرعات ضخمة، أورتوتات الكالسيوم، لدغات النحل، لبأ البقر، الأوكسجين مفرط الضغط، والبروكارين (مشاركة من الهيستامين و الكافئين)، الخلب، الوخز بالإبر، الضغط بالإبر، والكثير من العلاجات العشبية الصينية، إزالة حشوات الأسنان ذات الأملغم الزئبقي، إضافة لكثير من العلاجات الأخرى.

يجب أن يتجنب المرضى العلاجات المكلفة والتي تنطوي على مخاطر كامنة، وتفتقر العديد من هذه العلاجات الأساس الحيوي، على سبيل المثال ليس ثمة حالة موثوقة من التسمم الزئبقي تقلد التصلب المتعدد النموذجي قد وُصفت على الإطلاق.

رغم اقتراح أدوار مفترضة للـ EBV أو فيروس الحلأ الإنساني HHV- 6 أو المتدثرة في التصلب المتعدد، إلا أن هذه التقارير غير مثبتة، والعلاجات بالعوامل المضادة للفيروسات أو بالصادات غير مستطبة.

وفي آخر المستجدات، يُقترح العجز النخاعي الشوكي المزمن CCSI كسبب للتصلب المتعدد، وتدخّل الجراحة الوعائية هنا مستطب.

على أي حال فإن فشل الباحثين المستقلين في تقريب الادّعاءات البدئية إلى حساسية بنسبة %100 أو نوعية بنسبة 100 % في الإجراءات التشخيصية رفَع نسبة الشك بشكل هام بوجود تدخل حقيقي للـ CCSI، ومن المؤكد وجوب تجنب أي جراحة خطيرة محتملة حتى توفُّر معلومات دقيقة بهذا الشأن.

العلاج العرضي:

بالنسبة لكل المرضى، إنه لمن المفيد التشجيع على التركيز على نمط حياة صحية بما فيه من: المحافظة على تطلعات متفائلة، الحمية الغذائية الصحية، التمارين المتنظمة التي يمكن للمريض تحمّلها (تكون السباحة أحياناً جيدة التحمل بسبب التأثير المنعش للماء البارد).

ومن المقبول أيضاً تصحيح عوز فيتامين D بواسطة فيتامين D الفموي، كما ويوصى بالمكملات الغذائية طويلة السلسلة (أوميغا 3) من الحموض الدسمة غير المشبعة (الموجودة في الأسماك الزيتية كالسلمون) وذلك بسبب قبولهم كعامل حيوي بالنسبة لإمراضية التصلب المتعدد إضافة إلى أنها آمنة ولها فوائد صحية عامة.

غالباً ما يكون الرنح / الرجفان معنّداً، وقد يفيد الكلونازيبام 1.5 – 20 ملغ/ اليوم أو البريميدون 50 – 250 ملغ/ اليوم أو البروبرانولول 40 – 200 ملغ/ اليوم أو الأوندانستيرون 8 – 16 ملغ/ اليوم.

تنقص أثقال المعصم أحياناً الرعاش في الذراع واليد، لقد تم تجريب قطع المهاد وتحريض الدماغ العميق مع نجاحات متفاوتة.

وقد يتحسّن الشنّاج والتشنجات بالعلاج الفيزيائي والتمارين المنتظمة والتمطيط، يعد تجنب القوادح (مثلاً: الأخماج، واحتشار البراز، وقرحات الضغط) مهماً لحد كبير.

تشمل العلاجات الفعالة كلاً من: باكلوفين 20 – 120 ملغ/ اليوم والديازيبام 2 – 40 ملغ/اليوم، والتيزانيدين 8 – 32 ملغ/اليوم والدانترولين 25 – 400 ملغ/اليوم والسيكلونترابرين هيدروكلورايد 10 – 60 ملغ/اليوم، وفي حالة الشناج الوخيم قد تقدّم مضخة باكلوفين (توصيل الدواء مباشرةً لداخل السائل الدماغي الشوكي) تفريجاً جوهرياً.

ومن الممكن أن يتحسن الضعف باستخدام حاصرات قناة البوتاسيوم (مثلاً 4 – أمينو بيريدين 10 – 40 ملغ/ اليوم و3.4 – داي – أمينوبيريدين 40 – 80 ملغ/ اليوم)، وخاصةً في حالة ضعف الطرف السفلي حيث تحرض قدرة المريض على الحركة.

وقد صرّحت الـ FDA باستخدام 4 – أمينوالبيريدين (20 ملغ/ اليوم) والذي تم الحصول عليه كدالفامبريدين (Ampyra) أو بأشكال أقل سعراً وذلك عبر الصيدلية المشتركة.

القلق المبدئي من استخدام هذه العوامل هو إمكانية إحداثها لنوبات صرعية بالجرعات العالية.

يُعالج الألم بمضادات الاختلاج (الكاربامازبين 100 – 1000 ملغ/ اليوم، والفنتوئين 300 – 600 ملغ/ اليوم، والغابابنتين 300 – 3600 ملغ/ اليوم أو البري غابالين 50 – 300 ملغ/ اليوم) وكذلك بمضادات الاكتئاب (الأميتربيتلين 25 – 150 ملغ/ اليوم أو النورتربتيلين 25 – 150 ملغ/ اليوم أو الديسيبرامين 100 – 300 ملغ/ اليوم، أو الفينلافاكسين 75 – 225 ملغ/ اليوم) أو

بمضادات اضطراب النظم (الميكسيليتين 300 – 900 ملغ/ اليوم) وفي حال فشل هذه المقاربات يجب إحالة المرضى لبرنامج تدبير ألم مكثف.

ويتم تدبير سوء الوظيفة المثانية بالصورة الأمثل بفحص الحرائك البولية، قد يساعد تقييد الوارد المسائي من السوائل أو إفراغ المثانة الإرادي المتكرر في تدبير فرط منعكس الدافعة، وفي حال فشل هذه الوسائل قد يفيد البروبانثيلين بروميد 10 – 15 ملغ/ اليوم، أو الأوكسي بوتينين 5 – 15ملغ/ اليوم، أو الهيوسيامين سلفات 0.5 – 0.75 ملغ/ اليوم أو التولتيرودين طرطرات 2 – 4 ملغ/ اليوم، أو السوليفيناسين 5 – 10 ملغ/ اليوم، يكون الإعطاء المتواقت للبسودوإيفيدرين 30 60 – ملغ/ اليوم مفيداً أحياناً.

قد يستجيب خلل تآزر الدافعة / المعصرة على الفينوكسي بنزامين 10 – 20 ملغ/ اليوم، أو التيرازوسين هيدرو كلورايد 1 – 20 ملغ/ اليوم، وقد يستجيب فقد منعكس تقلص جدار المثانة على البيثانيكول 30 – 150ملغ/ اليوم، على أي حال غالباً ما تستلزم كلتا الحالتين قثطرة.

ويجب علاج أخماج السبيل البولي فوراً، كما أن المرضى الذين لديهم ثمالة بولية كبيرة بعد الإفراغ مؤهّبون للخمج، وتثبّط الوقاية بتحميض البول (بالفيتامين C أو بعصير الكرز) بعض الجراثيم، ويكون الإعطاء الوقائي للصادات الحيوية ضرورياً في بعض الأحيان، ولكنه قد يقود لاستعمار بعضيات مقاومة، كما قد تساعد القثطرة المتقطّعة في الوقاية من الأخماج المعاودة.

وتشمل معالجة الإمساك تطبيق قوت غني بالألياف والإكثار من السوائل قد تفيد الملينات الطبيعية وملينات أخرى، قد يستجيب السلس البرازي لإنقاص الوارد من الألياف القوتية.

يجب علاج الاكتئاب وتشتمل الأدوية المفيدة مثبطات عود قبط السيروتونين الانتقائية SSRIS (الفلوكسيتين 20 – 80 ملغ/ اليوم أو السيرترالين 50 – 200 ملغ/ اليوم)، ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقة (الأميتربيتلين 25 – 150 ملغ/ اليوم، أو النورتربتيلين 25 – 150 ملغ/ اليوم أو الديسيبرامين 100 – 300 ملغ/ اليوم) ومضادات الاكتئاب غير ثلاثية الحلقة (الفينلاناكسين 75 – 225 ملغ/اليوم)

قد يتحسن التعب بالأجهزة المُساعِدة، والمساعَدة في المنزل، أو بالتدبير الناجح للشناج، قد يستفيد المصابون ببوال ليلي متكرر من الأدوية المضادة للكوليزجية وقت الخلود للفراش، ومن الممكن أن يستجيب تعب التصلب المتعدد البدئي على الأمانتادين 200 ملغ/ اليوم، أو الميتيل فينيدات 5 – 25 ملغ/ اليوم، أو المودافينيل 100 – 400 ملغ/ اليوم.

وقد تستجيب المشكلات الاستعرافية على مثبط الكولين استيراز الدوبنيزيل هيدرو كلورايد 10 ملغ/ اليوم.

تستجيب الأعراض الانتيابية بصورة دراماتيكية على جرعة منخفضة من مضادات الاختلاج (الأسيتازولاميد 200 – 600 ملغ/ اليوم، الكاربامازبين 50 – 400 ملغ/ اليوم، الفنتوئين 50 – 300 ملغ/ اليوم، أو الغابابنتين 600 – 1800 ملغ/ اليوم).

قد تستجيب الحساسية للحرارة على تجنب الحرارة، وتكييف الهواء، أو الكساء المبرد.

يمكن المساعدة في حالة خلل الوظيفة الجنسية عبر المزلّقات التي تساعد في التنبيه التناسلي والإثارة الجنسية، كما قد يساعد أيضاً تدبير الألم والشنّاج والتعب وسوء الوظيفة المعوية والمثانية في ذلك.

المعالجة المعيارية حالياً للمحافظة على الانتصاب هي السيلدينافيل 50 – 100ملغ، أو التادالافيل 5 – 20 ملغ، أو الغاردينافيل 5 – 20 ملغ، والتي تؤخذ قبل الجماع بـ 1 – 2 ساعة.

علاجات تجريبية واعدة:

هناك عدد ضخم من التجارب السريرية قيد الإنجاز حالياً، وتضم:

  • أضداد وحيدة النسيلة مضادة للـ CD20 بهدف إنضاب الخلايا البائية أو ضد مستقبل الـ IL – 2.
  • مضاد فموي انتقائي لمستقبل السفينغوزين – 1 – فوسفات من أجل احتجاز الخلايا اللمفاوية في الأعضاء اللمفاوية الثانوية.
  • الاستريول لتحريض حالة شبيهة بالحمل.
  • جزيئات لتعزيز عودة الميلانين.
  • اغتراس نقي العظم.

المغايرات السريرية للتصلب المتعدد:

التصلب المتعدد الحاد (مغاير ماربورغ) هو حدثية صاعقة مزيلة للنخاعين تترقى في بعض الحالات بصورة حتمية للموت في غضون 1 – 2 سنة.

ونموذجياً ليس ثمة هدآت، عندما يتظاهر التصلب المتعدد الحاد كاّفة معزولة (متكهّفة عادةً) غالباً ما يتم الاشتباه بورم دماغي وفي مثل هذه الحالات عادةً ما تكون خزعة الدماغ لازمة لإثبات التشخيص.

يبدو أن هناك حدثيّة متواسطة بالأضداد مسؤولة عن معظم الحالات، ولا يبدو أن مغاير ماربورغ يتبع خمجاً أو لقاحاً، ومن غير الواضح فيما إذا كانت هذه الحالة تمثل شكلاً متطرفاً من التصلب المتعدد أو مرضاً آخر.

وليس ثمة تجارب علاجية ذات شواهد، فلقد تم تجريب القشرانيات السكرية بجرعات عالية وكذلك تبديل البلازما، والسيكلوفوسفاميد ولم تتحدد أي فائدة من هذه العلاجات.


إنذار التصلب المتعدد

  • يعاني معظم مرضى التصلب المتعدد في النهاية من عجز عصبي مترقٍ، ودلت دراسات قديمة قبل إتاحة استخدام

الأدوية المعدلة للمرض بشكل واسع أنه وبانقضاء 15 عاماً على بدء الداء يبقى 20% فقط دون تحدد وظيفي، في حين سيكون ما بين ثلث إلى نصف المرضى قد ترقت حالتهم لـ SPMS وتستلزم حالتهم المساعدة على المشي، وبانقضاء 25 عاماً بعد البدء فإن ما يقارب 80% من المرضى المصابين بالتصلب المتعدد يصلون إلى هذه المرحلة المتقدمة من العجز.

  • ويظهر الإنذار على المدى الطويل عند مرضى التصلب المتعدد غير المعالجين تحسناً في السنوات الأخيرة، وعلى

الأقل يعود في جزء منه لتطور أدوية لعلاج المرحلة الباكرة من الشكل الناكس للمرض، وعلى الرغم من أن الإنذار لدى المريض الفرد يبدو صعب التحديد، إلا أن مظاهر سريرية معينة تقترح إنذاراً مقبولاً لحد ما بما في ذلك الـ NO أو الأعراض الحسية عند بدء المرض، وحدوث أقل من نكسين خلال السنة الأولى من المرض، وتطور عيب أصغري بعد انقضاء خمس سنوات، بالمقابل يبدو العجز مصيراً أكثر احتمالاً في المرضى الذين يتطور لديهم رنح جذعي، أو رجفان الحركة، أو أعراض هرمية، أو بوجود سير مترقي.

  • ويتوافق السير الإيجابي طويل الأمد عند المرضى مع تطور أذيات أقل على الـ MRI خلال السنوات الأولى من

المرض والعكس صحيح.

  • ومن المهم أن يذكر وجود نوع حميد من التصلب المتعدد لدى بعض المرضى، وهؤلاء لا يطورون عجزاً عصبياً

مطلقاً، ويعتقد أن احتمالية الإصابة بتصلب عديد حميد أقل من 20%.

  • من المحتمل بالنسبة للمرضى المصابين بـ MS حميد ممن تبقى فحوصهم العصبية طبيعية بعد انقضاء 15 سنة

الأولى أن يبقى سير الداء لديهم حميداً، ويقدّم MRI الدماغ معلومات إنذارية لدى المرضى الذين يعانون من أول حادثة لزوال النخاعين (أي متلازمة سريرية معزولة)، فبوجود ثلاث أو أكثر من آفات الزمن الثاني T2 النموذجية يكون خطر حدوث تصلب عديد متطور بعد 20 عام ما يقارب 80%، بالمقابل يكون احتمال تطور الـ MS بوجود الـ MRI طبيعي أقل من 20%، بالمثل فإن وجود أكثر من آفتين معززتين للغادولينيوم على الـ MRI القاعدي يعد منبئاً قوياً بالتصلب المتعدد المستقبلي، وكذلك الحال لدى ظهور آفات زمن ثاني T2 جديدة أو تعزيز جديد للغادولينيوم خلال 3 أشهر أو أكثر بعد النوبة الأولى.

  • إن الوفاة كعاقبة مباشرة للتصلب المتعدد غير شائعة، رغم أن التقديرات تشير لبُقيا لـ 25 عاماً تبلغ 85% فقط.
  • يمكن أن تحدث الوفاة أثناء هجمة حادة، إلا أن حدوث هذا الأمر نادر في الحقيقة، والأكثر شيوعاً أن يحدث الموت

كاختلاط للـ MS (مثلاً بسبب ذات رئة في مريض MS واهن) يحدث الموت أيضاً بسبب الانتحار، ويبدو أن الأدوية المعدلة لسير المرض تقلل من معدل الوفيات.

تأثير الحمل:

تعاني مريضات التصلب المتعدد أثناء الحمل من هجمات أقل من المتوقع (خصوصاً في الثلث الأخير من الحمل)، ولكن يرتفع معدل الهجمات لديهن ليصبح أعلى من المتوقع في الأشهر الثلاثة الأولى من النفاس، وعند النظر لسنة الحمل ككل (أي 9 أشهر من الحمل و3 أشهر من النفاس) فإن سير المرض ككل لا يتأثر، وهكذا فإن القرارات بشأن الحمل يجب أن تتخذ اعتماداً على:

  • حالة الأم البدنية.
  • قدرتها على العناية بالطفل.
  • توافر الدعم الاجتماعي.

يتم قطع العلاج المُعدّل للمرض عموماً أثناء الحمل، رغم أن الخطورة الفعلية لكلًّ من الانترفيرن والغلاتيرامر أسيتات أثناء الحمل (انظر لاحقاً) تبدو منخفضة.


 

قد يعجبك ايضا

يستخدم موقعنا ملفات الكوكيز وتعريف الإرتباط لضمان تقديم أفضل طريقة عرض موافق أقرأ المزيد

سياسة الخصوصية & الكوكيز