التهاب الدماغ الحلئي البسيط بالإنجليزية Herpetic Encephalitis هو حالة تحدث حوالي 200 مرة سنوياً في الولايات المتحدة، وتشكل تقريباً 10% من مجمل حالات التهاب الدماغ.
بين 30% إلى 70% تكون مميتة، وأغلبية المرضى الذين ينجون يتبقى عندهم عقابيل عصبية خطيرة.
[toc]
- إن التهاب الدماغ ب HSV يحدث بشكل متفرق خلال السنة، وفي كل الأعمار وكل أنحاء العالم.
- إنّه يحدث تقريباً بسبب ال HSV1، الذي هو أيضاً السبب في الآفات الحلئية في المخاطية الفموية، وعلى أي حال
نادراً ما تكون الآفات الفموية والتهاب الدماغ متزامنة.
- النمط الثاني من فيروس الحلأ يمكن أن يسبب أيضاً التهاب دماغ معمم حاد عادةً عند الولدان، وله علاقة بأخماج الحلأ
التناسلية عند الأم.
- خمج النمط الثاني عند البالغ يسبب بشكل نموذجي التهاب سحايا عقيم، وأحياناً التهاب جذور الأعصاب أو التهاب
نخاع، وأيضاً مع وجود خمج حلئي تناسلي حديث.
- بصورة استثنائية، نمط البالغين المحلي لالتهاب الدماغ يسببه نمط الفيروس 2، أما التهاب الدماغ عند الولدان المنتشر
يسببه النمط 1.
الإمراضية في التهاب الدماغ الحلئي
- تأخذ الآفات شكل تنخر نزفي شديد في الفصوص الصدغية الأنسية الأمامية والأقسام الحجاجية الأنسية للفص الجبهي.
- ويمكن أن تمتد منطقة التنخر صاعدة على طول التلفيف الحزامي، وأحياناً إلى فص الجزيرة أو الأقسام الوحشية
للفصوص الصدغية أو بشكل ذيلي إلى الدماغ المتوسط، لكن دائماً مجاورة لمناطق تنخر الفص الصدغي الأنسي.
- أما آفات الفص الصدغي عادة ثنائية الجانب ولكن ليست متناظرة.
- هذا التوزيع للآفات مميز جداً، حيث يوضع التشخيص بواسطة الفحص العياني أو بواسطة توضعها ومظهرها على
الدراسات الشعاعية.
- حالات موصوفة في السنوات الماضية مثل (التهاب دماغ ناخر حاد) و (التهاب دماغ بالأجسام المشتملة) كانوا
يقترحوا بشكل محتمل التهاب دماغ بال HSV .
- في المراحل الحادة، فإنّ المشتملات الأيوزينية داخل النواة وُجدت في العصبونات والخلايا الدبقية، بالإضافة لتغيرات
مألوفة مجهرية في التهاب الدماغ الحاد والتنخر النزفي.
- تلوين داخل خلوي خاص مع أضداد لبروتينات متنوعة من الفيروس، ربما هي الأكثر إظهار حتمي للمرض.
- والموقع المميز للآفة في هذا المرض، يبين بشكل افتراضي طريق دخول الفيروس إلى الجهاز العصبي المركزي .
- وقد اقترح اثنان من مثل هذه الطرق (Davis and johnson).
- على سبيل المثال يمكن للفيروس أن يكون كامن في عقدة مثلث التوائم، ومع التفعيل ينتقل للأنف ثم السبيل الشمي.
- وبشكل اختياري، مع التفعيل في عقدة مثلث التوائم، العدوى ممكن أن تنتشر على طول ألياف العصب التي تعصب
السحايا الرقيقة للحفرة الأمامية و الوسطى.
- وإن نقص الآفات في البصلتين الشميتين في أكثر من 40% من الحالات المميتة (Esiri)، هي ناحية مفضلة للطريق
الثاني.
الميزات السريرية لالتهاب الدماغ الحلئي
الأعراض التي تتطور خلال عدة أيام في معظم الحالات تشبه تلك التي تحدث في أي التهاب دماغ حاد، حمى، صداع، اختلاجات، تشوش، غيبوبة، وسبات.
في بعض المرضى هذه التظاهرات تسبق بأعراض وموجودات تخفي ميل هذا المرض للأقسام السفلية الأنسية أو الوحشية للفصوص الصدغية والجبهية وفص الجزيرة.
الأعراض والموجودات تشمل:
- هلوسات شمية وتذوقية.
- فقد شم.
- اختلاجات فص صدغي.
- تغير الشخصية.
- سلوك غريب أو نفسي.
- هذيان.
- حبسة أو شلل شقي.
بالرغم من عدم وجود اختلاجات عديدة غريبة في بداية المرض، فإنّ حالات الصرع نادرة.
على الأغلب يمكن وجود اضطراب في الذاكرة، و لكن عادة تكون واضحة لاحقاً في مرحلة تماثل الشفاء عندما يستيقظ المريض من السبات أو الغيبوبة.
ويمكن أن يحدث تورّم نزفي وانفتاق أحد أو كلا الفصوص الصدغية عبر الخيمة المفتوحة، مؤدياً إلى سبات خلال الأيام القليلة الأولى من المرض، وهذه علامة إنذار سيئة جداً.
بشكل نموذجي في السائل الدماغي الشوكي يكون الضغط مرتفع، ويظهر بشكل ثابت تقريباً كثرة خلايا السائل النخاعي (يتراوح من 10-200 خلية /مم3)، ونادراً أكثر من 500 خلية /مم3، ومعظم الخلايا لمفاويات، ولكن يمكن أن يوجد رقم هام من العدلات باكراً.
في بعض الحالات 3-5% من مجموعة كبيرة، السائل الدماغي الشوكي يكون طبيعي في الأيام الأولى من المرض، ويصبح غير طبيعي فقط عندما يعاد فحصه.
النزف الناجم عن تخرب نسيج الدماغ المصاب بالخمج، يمكن أن ينعكس على السائل الشوكي.
في الواقع، فقط في حالات قليلة الكريات الحمراء تبلغ أعدادها بالآلاف لكن عادة أقل، والاصفرار يوجد.
أما المحتوى البروتيني يزداد في معظم الحالات، ونادراً ما تنقص مستويات الغلوكوز في السائل الدماغي الشوكي لأقل من 40 ملغ/ دل، مسببة التباس مع التهاب سحايا السلي والفطري.
تشخيص التهاب الدماغ الحلئي
- التهاب الدماغ الحلئي البسيط الحاد، ينبغي أن يميز عن الأنماط الأخرى من التهاب الدماغ الفيروسي، النزف الحاد ،
التهاب بيضاء الدماغ، الأباعد الورمية، وأشكال أخرى من التهاب دماغ حوفي، ورم، خراج دماغي، خثار وريد دماغي، والصمة الإنتانية.
- وعندما تكون الحبسة العرض الباكر للمرض، يمكن أن يوضع التشخيص خطأ على أنه جلطة.
- موجودات السائل الدماغي الشوكي مذكورة وبشكل نموذجي كما لالتهاب دماغ وسحايا.
- السائل الدماغي الشوكي الذي يحوي على عدد كبير من الكريات الحمراء يمكن أن يُعزى لتمزق أم دم كيسية.
- إن تغيرات تخطيط كهربائية الدماغ EEG تتألف من موجات مؤنفة عالية الفولتاجية، دورية جانبية في المناطق
الصدغية، ومركبات موجات بطيئة بفواصل منتظمة 2-3 / الثانية، هي توحي بشكل كبير في السياق السريري الملائم، مع ذلك هي ليست خاصة بالمرض وحساسيتها غير ثابتة بالتأكيد.
الشكل 33-1 (التهاب الدماغ الحلئي، اللوحة اليسرى: T2Flair مقطع سهمي في الرنين المغناطيسي، يؤخذ أثناء المرحلة الحادة من المرض، وتوجد إشارة زائدة في الصدغي الأنسي والأمامي وقشر فص الجزيرة في نصف الكرة الأيسر.
أما اللوحة اليمنى: T1-Weighted Image بعد حقن الغادولينيوم تظهر تعزيز القشر الصدغي وقشر الجزيرة (الأسهم)).
- يظهر الطبقي المحوري نقص كثافة في مناطق الفص الصدغي المصابة في ثلثي الحالات، والرنين المغناطيسي يُظهر
تغيرات بالإشارة في كل الحالات تقريباً (زيادة الإشارة T2- Weighed في الشكل 33-1).
- تظهر صور T1-weighted مناطق من كثافات ناقصة الإشارة مع وذمة محيطية، وأحياناً مناطق متفرقة من
النزف تشغل الأقسام الأمامية للفصوص الصدغية والجبهية.
- تعزز الآفات تقريباً بعض درجات مع الحقن المتباين أو مع الغادولينيوم مشيرة إلى شذوذات بالقشر والحنون في
الحاجز الدموي الدماغي.
- ينبغي أن يلاحظ أن هذه الآفات المخربة وبالتحديد درجتها، تقريباً هي الفريدة في التهابات الدماغ الفيروسية، كونها
ترى فقط بشكل عرضي في أخماج الدماغ الفيروسية الأخرى.
- ارتفاع عيار الأضداد المستعدلة يمكن أن يظهر من المرحلة الحادة إلى المتماثلة للشفاء، لكن هذا غير مساعد
للتشخيص في المرضى المصابين بشكل حاد وربما ليس له معنى في المرضى المصابين بأخماج الحلأ الناكس في المخاطية الفموية.
- اختبارات الكشف عن مستضد HSV في السائل الدماغي الشوكي، بواسطة تطبيق PCR متطورة ومفيدة في
التشخيص، حيث يتكاثر الفيروس في الأيام القليلة الأولى من المرض (Rowley et al).
- ميزة هذه التقنية (مقالة nested PCR وصفت من قبل Aurelius وCoworkers)، وأنّ نسبة حساسيتها 95%
وتعطي نتائج إيجابية كاذبة قليلة جداً في الأسابيع الثلاثة الأولى من المرض.
- في تجربة Lakeman والزملاء، كان الاختبار إيجابي في 98% من الحالات المؤكدة بزروع لمادة الخزعة من
الدماغ، وأعطى إيجابيات كاذبة في 6%.
- لم تبدِ المعالجة المضادة للفيروس تأثيراً على النتائج.
- ومن الممكن أن تحدث نتائج سلبية كاذبة أكثر في أول 48 ساعة من الإصابة الحموية.
- وعندما تكوم الميزات السريرية متوافقة مع المرض واختبار ال PCR سلبي، فمن المستحسن إعادته بعد عدة أيام،
ربما في مخبر آخر للحصول على اختبار PCR جيد لل HSV2.
- إن الطريق البديل الوحيد الذي يضع تشخيص التهاب دماغ حلئي حاد هو بدراسة الأضداد المتألقة وزرع فيروسي
للنسيج المخي المأخوذ من خزعة الدماغ.
- وأخذ الخزعة كاختبار للتشخيص نادراً ما يستخدم مع توفر اختبار PCR.
- وجدنا الآن أن ضرورة أخذ خزعة تكون فقط في حالات قليلة جداً، مفضلين معالجة المريض بالوسائط المضادة
للفيروس بناء على موجودات سريرية متوافقة، وشعاعية، وموجودات السائل الدماغي الشوكي ريثما تظهر نتائج الاختبارات المصلية ونتائج ال PCR.
علاج التهاب الدماغ الحلئي
حتى أواخر السبعينات لم يكن هناك معالجة خاصة لالتهاب الدماغ ب HSV.
- كفيل الدراسة التعاونية للمعاهد الوطنية للصحة وكذلك المحاولة السويدية، ذكرت أن الأسيكلوفير عامل مضاد
للفيروس يقلل بشكل مهم من نسبة المواتية والإمراضية، لهذا السبب أصبح استخدامه شائع في المعالجة التجريبية ريثما تُجرى الاختبارات.
- ويعطى الأسيكلوفير حقناً وريدياً بجرعة 30 ملغ/ كغ/ اليوم لمدة 10-14 يوم لمنع النكس.
- يحمل الأسيكلوفير خطر محدود، ويمكن أن نوقف استخدامه في حال أشارت الخصائص المخبرية أو السريرية
لتشخيص آخر.
- والمشكلة الرئيسية لاستخدام هذا الدواء هي التخريش الموضع في الوريد المستخدم للحقن، وارتفاع متوسط في خمائر
الكبد أو خلل عابر في وظيفة الكلية، كما أنّ الغثيان، الإقياء، الارتعاش، أو اعتلال الدماغ والتي من الصعب أن نميزها عن التهاب الدماغ نفسه، يمكن أن تحدث عند مرضى قليلين جداً.
- أمر النكس بعد المعالجة بالأسيكلوفير، مُتعارف عليه خاصة عند الأطفال.
- وآليات عديدة محتملة اقترحت من قبل Tiege والزملاء، تشمل استجابة التهابية متواسطة بالمناعة، لكن المعالجة
بجرعة منخفضة جداً أو لفترة مختصرة، إنها بالتأكيد السبب الرئيسي للانتكاسات النادرة التي تحدث عند البالغين.
- أما عند الأطفال السبيل الثاني للأسيكلوفير عادة ناجح.
- وعندما يكون حجم كبير من النسيج الدماغي مصاب، فإن التنخر النزفي والوذمة المحيطة تظهر ككتلة متضخمة،
وهذا يحتاج عناية معزولة.
- كما أن السبات وتغيرات الحدقة، ينبغي ألاّ تعزى لتأثير كتلة، إلا إذا كان ضغط جذع الدماغ العلوي واضح في تصوير
الدماغ، حيث يكون الخمج قادر على الانتشار إلى الدماغ المتوسط من الفص الصدغي العميق المجاور، وبذلك يسبب السبات بواسطة التأثير المخرب المباشر.
- كل الإجراءات المستخدمة في تدبير وذمة الدماغ في الآفات الكتلية قابلة للتطبيق هنا، لكن هناك نقص في البيانات
تحكم على فعاليتها.
- القلق من أن الستيروئيدات القشرية يمكن أن تفاقم الإصابة لم تثبت بالممارسة السريرية، ولكن التأثير الضار يمكن أن
يلغى وقيمته محدودة.
- تجربتنا (ذكرها Barnett et al) وكذلك تجربة Schwab والزملاء، تبين أن وجود ارتفاع بالضغط داخل القحف
باكراً في المرض ذو إنذار سيء.
- والنوب عادة تكون تحت سيطرة الجرعات العالية للأدوية المضادة للصرع الاعتيادية، لكن استخدام هذه المداواة بشكل
وقائي للنوب أمر غير محسوم.
- التنبؤ بإنذار هذا المرض أي المواتية والمراضة يحكم عليه بنطاق واسع كل من عمر المريض وحالة وعيه، خاصةً
بوقت المعالجة بالأسيكلوفير.
- إذا كان المريض فاقد الوعي (باستثناء ما بعد النوبة مباشرة) فالإنذار يكون سيء عادة.
- على أي حال، إذا بدأت المعالجة خلال 4 أيام من هجمة المرض عند مريض واعٍ، فنسبة البقيا تكون أكثر من 90%
(Whitly,1990).
- تقييم المرضى لمدة سنتين بعد المعالجة أظهر 38% يكونون طبيعيون أو قريب من الطبيعي، بينما 53% ماتوا أو
نجوا مع أذيات.
- العقابيل العصبية غالباً هي النمط الأكثر خطورة، وتشمل: فقد ذاكرة لكورساكوف، أو عته شامل، نوب، وحبسات
وهي وُصفت من قبل Adams وDrachman في الفترة التي لم تكن فيها المعالجة متوفرة.
- إذا كان هناك نوب في المرض الحاد فمن المستحسن أن نتابع المداواة المضادة للصرع لمدة سنة أو أكثر، ثم نقدر
خطورة إيقافها على أساس وجود نوب إضافية، EEG، وإظهار المريض لأوضاع فيها خطر مثل القيادة.
- مع استثناء الحالات الناكسة النادرة المشار إليها سابقاً، فالخمج لا ينكس.
