التقيح تحت الجافية الدماغية بالإنجليزية Subdural Empyema هو تجمّع القيح بين السطح الداخلي للأم الجافية والوجه الخارجي للعنكبوتي الدماغي .
هذا التقيح قد ينتج من الامتداد المباشر للاحتقان من الأذن الوسطى، الجيوب الأنفية، أو السحايا، وقد يتطور كاختلاط للكسور المركبة للجمجمة أو خلال سير تقيح الدم.
[toc]
ومن الشائع حدوث هجمة حادة من التهاب الجيوب قبل التقيح تحت الجافية مباشرةً.
من السهل فهم آلية تكوّن التقيح تحت الجافية في كسور الجمجمة المركّبة، ولكن العوامل التي تقود إلى الخمج تحت الجافية أكثر من التهاب السحايا الدقيقة أو الخراجات الدماغية في المرضى لديهم خمج الجيوب الأنفية أو الخشائية هو شيء أقل وضوحاً.
إنّ الخمج المزمن للخشاء أو الجيوب جانب الأنفية مع التهاب الأوردة الخثرية في الجيوب الوريدية أو ذات العظم والنقي ونحو التجويف القحفي يسبب بشكل شائع تطور الخمج تحت الجافية.
الآلية المرضية للتقيّح تحت الجافية
تعتمد الآلية المرضية على نمط دخول الجراثيم إلى الحيز تحت الجافية، وكذلك الموجودات الفيزيائية والعلامات.
ففي الحالات المرضية قد يكون هنالك التهاب عظم ونقي في الجمجمة المغطية مع أو بدون أجسام أجنبية، وعندما يكون هنالك خراج ثانوي لخمج الجيوب الأنفية أو الأذن الوسطى فقد يكون هنالك التهاب أوردة خثاري في الجيوب الوريدية، أو ذات عظم ونقي في العظم الجبهي أو الجداري بشكل شائع.
ومن الشائع وجود تجمعات قيحية ظهرية وحشية، وبين نصفَي الكرتين المخيتين، ولكن من غير الشائع وجودها تحت نصفَي الكرة المخية.
بعد الخمج جانب الأنفي يتشكل القيح تحت الجافية عند القطبين الجبهيين ويمتد للخلف مع تحدب الفص الجبهي، أما بعد الخمج الأذني ينتشر القيح تحت الجافية للخلف والأنسي على مِشوَل المخ للخيمة والقطبين القفويين، يكون الدماغ تحت التقيح متقولباً (أي يأخذ قالب) بطريقة شبيهة بتلك التي نراها في حالات الورم الدموي تحت الجافية.
الخثار هو التهاب الوريد الخثري في أوردة الدماغ السطحية، خاصة في المنطقة الجبهية يكون شائع ويحدث تليّن في المادة الرمادية والبيضاء التي تنزح عبر الأوعية المتخثرة، ويكون الحيز تحت العنكبوت تحت التقيح تحت الجافية ممتلئاً بنتحة قيحية، ولكنه لا يوجد التهاب سحايا رقيقة في المرحلة الأساسية للمرض.
والتقيح تحت الجافية نادر نسبياً بالنسبة للأخماج داخل القحف، ويحدث بنسبة أقل من نصف الخراجات الدماغية، وعلى الرغم أنه يمكن أن يتطور في أي عمر، لكنه أكثر شيوعاً في الأطفال والبالغين الشباب، ويصيب الذكور بشكل أكثر تكراراً من الإناث.
العوامل المسببة للتقيح تحت الجافية
غالباً ما تكون هي العقديات، ومنه الجراثيم الأخرى التي تُعزَل بشكل متكرر من القيح تحت الجافية مثل العنقوديات والجراثيم المعوية السلبية الغرام.
أعراض وعلامات التقيح تحت الجافية
تتضمن الأعراض تلك الناتجة عن مكان أو مصدر الخمج، وتلك التي تتسبب عن الامتداد داخل القحف.
فيوجد:
- ألم موضعي وإيلام في منطقة الجيب الأنفي المصاب أو الأذن المخموجة.
- تورّم حجاج عندما يكون التقيح تحت الجافية ناتجاً عن، أو ثانوياً لمرض الجيب الجبهي.
- العرواءات والحمى والصداع الشديد هي الأعراض الأساسية الشائعة للإصابة داخل القحف.
- كما توجد علامتا كيرنغ وصلابة النقرة.
- مع تقدم المرض يدخل المريض في حالة تخليط ذهني، وَسَن أو حتى سبات.
- يتظاهر التهاب الأوردة الخثرية للأوردة القشرية بنوب جاكسونية أو معممة، وبعلامات عصبية موضعة (شلل شقي،
حبسة، فقد حسي قشري)، وفي المراحل الأخيرة يرتفع الضغط داخل القحف ويمكن أن تحدث وذمة حليمة العصب البصري.
- الصورة السريرية قد تتكامل بسرعة خلال بضعة ساعات أو مدة طويلة تصل حتى عشرة أيام.
السير السريري للتقيح تحت الجافية
- إنّ معدل الوفيات يكون مرتفع، وذلك بسبب الفشل في وضع التشخيص المبكر، وهذا إن تأخر بدء العلاج قد يؤدي إلى
الوفاة خلال عدة أيام من ظهور العلامات العصبية البؤرية.
- الوذمة الدماغية غير المسيطر عليها تؤدي إلى الوفاة، كما التهاب السحايا الصاعق والخراجات المتعددة داخل
الدماغ.
- ومع التفريغ السريع للقيح والعلاج الدوائي، يكون الشفاء ممكناً حتى مع ظهور العلامات العصبية الموضعة.
- ومع ذلك قد تكون النوب والخزل الشقي والأذيات العصبية الموضعة الأخرى عقابيل طويلة الأمد.
الفحوص والاستقصاءات للتقيح تحت الجافية
- عادةً يكون هنالك فرط كريات بيض بشكل مميز، كما قد تبدي الصورة الشعاعية للجمجمة خمج الخشاء أو الجيوب
الأنفية أو التهاب عظم ونقي في الجمجمة.
- يكون ضغط السائل الدماغي الشوكي مرتفع ويكون صافي لا لون له، وكما يوجد ارتفاع كريات بيض داخله خفيف مع
غلبة عديدة النوى، وفي بعض المرضى تكون الاستجابة الخلوية بشكل أساسي من اللمفاويات والوحيدات، كما يجب أن لا ننسى التنويه إلى بعض الحالات التي لا يوجد فيها أي تغير في نسبة خلايا السائل الدماغي الشوكي.
- يكون محتوى البروتين مرتفع والسكر طبيعي والسائل الدماغي الشوكي يكون عقيماً ما لم يكن التقيح تحت الجافية
الحادث هو ثانوي لالتهاب سحايا رقيق قيحي.
- يجب إجراء البزل القطني بحذر، لأنه توجد حالات حدث فيها انفتاق عبر الخيمة خلال 8 ساعات من البزل في مثل
هذه الحالات، وكما يجب تجنّب البزل إذا كان بالإمكان وضع التشخيص بالطرق الأخرى.
- والتصوير الطبقي المحوري يبدي منطقة ذات شكل هلالي من نقص الكثافة على محيط الدماغ، مع انزياح كتلي
للبطينات الدماغية وبنى الخط المتوسط، كما أن التصوير الطبقي المحوري قد يفشل في تحديد القيح المتجمع في بعض المرضى الذين يكون لديهم موجودات سريرية وصفية.
- كما أن الرنين المغناطيسي يبدو أكثر حساسية.
- لم يعد تصوير الأوعية الظليل لازماً.
التشخيص التفريقي للتقيح تحت الجافية
- يجب التفكير بتشخيص التقيح تحت الجافية عند المرضى الذين يشكون من أعراض سحائية أو علامات عصبية
موضّعة، مع وجود أدلة عملية على التهاب الجيوب الأنفية لديهم أو النواتئ الخشائية أو البنى القحفية الأخرى.
- يجب تمييز التقيح تحت الجافية عن الاختلاطات الأخرى داخل القحف للإنتانات الأذنية وإنتانات الجيوب الأنفية، وهذه
الاختلاطات تشمل:
الخراجات خارج الجافية، خثار الجيوب الوريدية وخراجات الدماغ.
- إنّ وجود علامات عصبية موضعة مع صلابة النقرة يكون ضد تشخيص الخراجات فوق الجافية.
- التشخيص التفريقي بين التقيح تحت الجافية والخثار القيحي في الجيب الطولاني العلوي صعب، لأن العلامات
العصبية الموضعة والنوب الاختلاجية شائعة في كلا الحالتين.
- في الحقيقة خثارات الجيوب الوريدية أو تفرعاتها هي اختلاطات شائعة للتقيح تحت الجافية، والأعراض التي ترجح
تشخيص خثار الجيب هي الحرارة الخمجية وغياب علامات التخريش السحائي.
- وإن التقيح تحت الجافية يمكنه أيضاً أن يختلط مع التهاب الدماغ الفيروسي أو أنماط متنوعة من التهاب السحايا
القيحي.
- ويمكن تمييز الخراجات الدماغية بالبدء المماثل نسبياً والسير المزمن.
علاج التقيح تحت الجافية
- بالإفراغ الجراحي السريع للقيح.
- وتجنّب إصابة الجيوب الأنفية المخموجة أثناء الجراحة.
- يجب إعطاء الصادات قبل الجراحة وتغطية كل العضويات المشتبه بها، فيعطى كل من البنسلين المديد
والميترونيدازول والفانكومايسين وفي بعض الأحيان يضاف الجيل الثالث من السيفالوسيورينات قبل أن تأتي نتائج الزرع والتحسس.
- نستمر بالعلاج عادةً مدة 3-4 أسابيع، ويجدر بالذكر أنّ حقن الصادات تحت الجافية هي طريقة غير مؤكدة الفائدة،
ولكنها تُجرى على نحو شائع.
- وعلاج الوذمة الدماغية هو ضرورة يجب أن لا نغفلها، لأنها قد تكون قاتلة.
الخراجات القحفية فوق الجافية
- الخراجات المحددة بالحيز فوق الجافية متكررة، وتقريباً دائماً تترافق مع خمج العظام القحفية المغطية للمنطقة.
- ووصول العوامل الخمجية إلى الحيز فوق الجافية يكون أشيع من التهاب الجيوب المزمن والتهاب الخشاء.
- ولكن الخمج الذي يتلو الجراحة العصبية، قد يسبب الخراجات فوق الجافية، لكن في بعض الحالات لا نصل إلى سبب
واضح.
- وبشكل متكرر يترافق الخراج داخل القحف فوق الجافية مع انتشار أعمق للخمج، ومع تقيح تحت الجافية والتهاب
السحايا أو خراجات داخل البرانشيم الدماغي.
- إن الصداع الشديد، الحمى والتوعك، والموجودات التي تشير إلى الموقع الأصلي للخمج هي مظاهر للخراجات
المعزولة فوق الجافية.
- ونادراً ما يكون هناك موجودات عصبية بؤرية.
تشخيص الخراجات فوق الجافية
- نصل إلى التشخيص بشكل أكثر إقناعاً عبر التصوير الطبقي المحوري والرنين المغناطيسي، اللذان يوضّحان نموذجياً
آفة فوق الجافية، والمرنان يبدو أكثر حساسية تجاه الآفات الأصغر حجماً.
- وإنْ لم يُكشَف أي اضطراب، فإنّ التصوير الطبقي المحوري يجب أن يعاد بشكل متكرر، بعد أن يستمر الصداع بعد
العلاج بالصادات للجيب المخموج أو المواضع الأخرى.
- ودراسة السائل الدماغي الشوكي تكون قليلة الفائدة.
- حيث قد يرتفع البروتين بشكل معتدل مع فرط كريات خفيف، ولكن العضويات لا تشاهد بتلوين الغرام والمزارع
السلبية بشكل روتيني.
- كما أنّ البزل القطني لا يشجع عليه بالتأكيد حتى إجراء التصوير الذي لا يبدي أي تأثير كتلي مهم.
علاج الخراجات فوق الجافية
- وكما في معظم الخراجات فإنّ النزح الجراحي هو الأساس بالعلاج وتحقيق الشفاء.
- وبالإضافة إلى ذلك فإذا أوحت موجودات التصوير أنّ الخمج محدّد بالحيز فوق الجافية، مع عدم وجود موجودات
عصبية بؤرية، فإنّ ثقب الجمجمة قد يكفي دون الحاجة إلى قطع القحف.
- والعلاج بالصادات هو نفسه العلاج في التقيح تحت الجافية ولا توجد فائدة مؤكدة لوضع صادات بشكل موضعي في
الحيز تحت الجافية.