الاختلاج Convulsion هو اضطراب لا إرادي نوبي في وظيفة الدماغ، قد يتظاهر بتبدل بالسلوك أو الوعي أو الحس أو الوظيفة الإنباتية، ويحدث بسبب زيادة الفعالية الكهربائية للدماغ.
تصنيف الاختلاجات الصرعية
المعممة:
تصيب القشر كاملاً، والوعي عموماً يكون مفقوداً، وتضم:
- نوب الغياب النموذجية.
- نوب الغياب غير النموذجية.
- الرمعي العضلية.
- المقوية.
- الرمعية.
- المقوية – الرمعية.
- التشنج الطفلي.
- فقد المقوية (الوانية).
الجزئية/ البؤرية/ الموضعة:
يبدأ في منطقة من الدماغ مع أعراض ترتبط بالمنطقة المتأثرة، هذه الاختلاجات يمكن أن تبقى دون أن يتأثر الوعي، فتسمى اختلاجات جزئية بسيطة، وقد تنتشر لتشمل مناطق أخرى مع تأثر الوعي فتسمى حينئذ بالجزئية المعقدة، وقد تنتشر لكامل القشر حيث تدعى حينها بالمتعممة ثانوياً، وتضم:
- البسيطة.
- المعقدة.
- المعممة ثانوياً.
أسباب الاختلاجات
الأسباب العصبية:
الأسباب العصبية الوعائية:
- السكتة الاقفارية.
- خثار الجيب الوريدي.
- النزف داخل الدماغ.
- النزف تحت العنكبوتية.
- التشوهات الشريانية الوريدية.
- متلازمة الإرواء الزائد.
الأورام:
بدئية أو نقائل.
الإنتانات:
- التهاب السحايا.
- التهاب الدماغ.
- خراج الدماغ.
- داء خرمشة القطة.
الأدواء الالتهابية:
- ADEM (التهاب الدماغ المنتشر الحاد المزيل للنخاعين).
- التهابات الأوعية.
- التهاب المخ الذأبي.
- متلازمة راسموسين.
الرضوض:
- التكدم الدماغي.
- الورم الدموي تحت الجافية.
- النزف تحت العنكبوتية.
- كسور الجمجمة المنخسفة.
الأسباب الجراحية العصبية.
الأسباب الموروثة:
الاضطرابات التنكسية العصبية.
الأسباب الخلقية وداخل الرحم :
- تشوهات الدماغ.
- الإنتانات الخلقية.
- الأذية الإقفارية بنقص الأوكسجين.
الصرع البدئي.
الأسباب الجهازية:
- نقص الأكسجة.
- الإقفار.
- السمية الدوائية (أمفيتامينات، مضادات الاكتئاب، الصادات).
- سحب الدواء.
الإنتانات بشكل عام:
التي لا تصيب الـ CNS.
الشذوذات الاستقلابية:
- نقص السكر.
- نقص الصوديوم.
- نقص الفوسفات.
- اضطرابات الكلس.
- اضطراب وظيفة الكبد.
الاضطرابات الاستقلابية:
- اضطرابات حلقة البولة.
- اعتلالات الحموض الأمينية.
- أدواء الخزن.
- اعتلالات الدماغ المتقدرية.
- عوز فيتامين B6.
- فرط السكر غير الكيتوني.
دراسة أسباب الاختلاجات عند الأطفال
- الاختلاج الحروري:
يُعتبر الاختلاج الحروري أشيع اضطراب اختلاجي لدى الأطفال، يحدث بنسبة 2-4% من الأطفال ذوي الأعمار بين 6 أشهر و5 سنوات.
الاختلاج الحروري يحدث بوجود حمى لدى الطفل بدون وجود اضطراب عصبي مستبطن، تصل الحرارة المركزية إلى 39 م أو أكثر، ويكون الاختلاج معمماً مقوياً رمعياً، ويستمر من عدة ثوان إلى 10 دقائق.
الاختلاج الحروري البسيط:
معمم، يستمر < 15 دقيقة، نوبة اختلاجية وحيدة خلال 24 ساعة.
هناك > 30 -50% خطورة لتكرار الاختلاج، لكن نسبة حدوث الصرع لا تتجاوز 2-3%.
الاختلاج الحروري المعقد:
بؤري، يستمر > 15 دقيقة، يتكرر في 24 ساعة، وفي حال وجود الصفات الثلاثة السابقة هناك احتمال 50% لحدوث الصرع المستقبلي.
يجب إجراء المرنان بحال وجود مظاهر بؤرية، ويجب إجراء بزل قطني عند الرضع بين 12-18 شهر والذين لا يمكن نفي التهاب السحايا لديهم بالفحص السريري، وكذلك المرضى الذين يبدون أعراض النعاس، الهياج، عدم العودة إلى درجة الوعي الطبيعي.
التصوير العصبي وتخطيط الدماغ غير مستطب بحال كون الاختلاج الحروري بسيطاً.
علاج الاختلاج الحروري:
عرضية بتخفيض الحرارة، البحث عن مصدر الإنتان وعلاجه.
ويعتبر استخدام Diazepam فموي طريقة فعالة وآمنة في إنقاص خطر تكرر الاختلاجات حيث يعطى بجرعة 0.3 مغ/ كغ كل 8 ساعات فموياً طوال فترة المرض.
- اختلاجات الوليد:
تختلف اختلاجات الوليد عن الاختلاجات عند البالغ أو الطفل، حيث لا تحدث الاختلاجات المقوية الرمعية المعممة خلال الشهر الأول.
معظم الاختلاجات الوليدية تعتبر كاستجابة لأذية ما وفق ما يلي:
- 60% كأذية إقفارية بنقص الأكسجة.
- 20% نزف داخل الدماغ أو احتشاء.
- 5-10% إنتانات.
- 5-10% أسباب أخرى، أدواء استقلابية.
في الأيام الثلاثة الأولى يؤخذ ما يلي كسبب للاختلاج:
- اعتلال الدماغ بنقص الأكسجة.
- النزف داخل الدماغ.
- اضطرابات استقلابية.
- اعتماد على البيريدوكسين.
- فرط السكر غير الكيتوني.
- سمية أدوية التخدير.
- الإنتان.
- التهاب السحايا والدماغ.
بعد الأيام الثلاثة الأولى:
- تشوهات الدماغ.
- اختلاجات اليوم الخامس وهي اختلاجات سليمة تزول بالأسبوع الثاني وتحمل إنذاراً جيداً.
- الحالة الصرعية status epilepticus:
حالة إسعافية مهددة للحياة تعرف بأنها اختلاج يستمر أكثر من 20 دقيقة أو حدوث سلسلة من الاختلاجات ليس بينها عودة للوعي.
هناك ثلاثة أنماط رئيسية للحالة الصرعية عند الأطفال:
- الاختلاجات الحرورية المديدة.
- الحالة الصرعية الاساسية:
يحدث فيها الاختلاج بغياب آفة أو أذية مستبطنة في الجملة العصبية المركزية.
- الحالة الصرعية العرضية:
تحدث نتيجة لاضطراب عصبي مستبطن أو شذوذ استقلابي.
يُعد انخفاض التركيز المصلي لأدوية الاختلاج أشيع سبب للحالة الصرعية، وتشمل العوامل الأخرى التي تحرض الحالة الصرعية (إنتان، التهاب السحايا، الرض، اعتلال الدماغ).
يتحمّل الأطفال الحالة الصرعية أكثر من البالغين.
وتتأثر المراضة بشكل أكثر بسبب (نقص الأكسجة، هبوط الضغط، فرط الحرارة).
مقاربة مريض الاختلاج لأول مرة
يجب أخذ قصة مفصّلة (قصة الولادة، اختلاج حروري عائلي، اضطرابات عصبية، مشاكل تطورية، مشاكل سلوكية ونفسية، وأدوية).
الأمور المتعلقة بالحادث الاختلاجي ذاته: العامل المنهي للاختلاج، العامل الممرض، مدة الأعراض، الأعراض الحسية والحركية، مستوى الانتباه والاستجابة، قصة رض، حدوث سلس، تغيرات بلون الجلد، حالة ما بعد الاختلاج).
الفحص السريري الجيد:
- يجب توجيه فحص الطفل المصاب باضطراب اختلاجي نحو البحث عن سبب عضوي.
- يتم قياس ضغط الدم، محيط رأس الطفل وطوله ووزنه وإنزالهم على مخططات النمو
- وجود ضخامة كبدية طحالية قد يدل على مرض استقلابي مستبطن أو أحد أدواء الخزن.
- البحث عن الآفات البهاقية للتصلب الحدبي.
- تحري الورم الغدي الزهمي، أو بقع القهوة بالحليب ووجود الورم العدسي الشبكي يشير إلى وجود سبب جلدي عصبي
للاختلاج.
- قد يدل وجود علامات عصبية موضعة مثل الخزل الشقي الخفيف مع فرط منعكسات والاشتباه بعلامة بابنسكي
وانحراف الذراع الممدودة للأسفل بعد إغلاق العينين على آفة بنيوية في نصف الكرة المخية المقابل، مثل الورم الدبقي الصدغي بطيء النمو.
- يجب فحص قعر العين لتحري وذمة حليمة العصب البصري.
- إحداث فرط التهوية لمدة 3-4 دقائق يؤدي عملياً لإحداث اختلاج فوري عند كل الأطفال المصابين بصرع الغيبوبة.
الاستقصاءات المخبرية:
التقييم الروتيني ويشمل:
سكر الدم، غازات الدم الشريانية، أمونيا، مسح دوائي، بزل قطني، زرع دم وزرع CSF، تخطيط دماغ، تجربة بريدوكسين)
بالإضافة إلى (حسب التوجه السريري) ممكن أن نجري:
رحلان حموض أمينية، إجراء حموض عضوية بالبول، الحموض الدسمة طويلة السلسلة جداً، لاكتات/ بيروفات بالـcsf، غليسين الـCSF، بولة، Creat ،CBC ،P ،Mg ،Ca.
الاستقصاءات الشعاعية:
CT رأس بدون حقن:
لتشخيص الآفات الكتلية، نزف حاد، استسقاء دماغي، تكلسات دماغية ثانوية للـ CMV.
إيكو الدماغ:
يمكن استخدامه عند الرضع ذوي اليوافيخ المفتوحة.
مرنان الدماغ مع حقن واستطباباته:
الرضع المصابين بالصرع، الاختلاجات الجزئية المتكررة، آفات عصبية بؤرية، تأخر تطور روحي حركي.
تخطيط الدماغ:
يُستطب عند كل المرضى المصابين بالاختلاج غير الحروري لأول مرة.
تدبير الاختلاج
إسعافياً:
- تبدأ بتقييم الجهازين التنفسي والقلبي الوعائي، ويجب تأمين ICU إن أمكن، كما يجب تأمين الطريق الهوائي الفموي
والتأكد من انفتاحه.
- يتم تسجيل النبض والحرارة والضغط الدموي والتنفس، ويتم التخلص من المفرزات الفموية الغزيرة بالمص اللطيف،
كما يوضع قناع وجهي مناسب متصل مع الأوكسجين، ويمكن استخدام الأمبو لعملية التهوية وفي حال عدم جدواه يؤخذ التنبيب والتهوية الآلية بعين الاعتبار.
- يوضع NGT وقثطرة وريدية مباشرة مع حمية وسوائل (1000مل /م2) وريدية، مونيتور مع إجراء ECG.
- يجب التسريب السريع لمحلول الدكستروز 10% (5 مل /كغ) بحال ثبت نقص سكر الدم.
- يتم أخذ عينة دموية لفحص CBC، شوارد، كلس، فوسفور، مغنيزيوم، سكر، كرياتينين، لاكتات، مستويات مضادات
الاختلاج، PT، PTT.
- نحصل على عينات الدم والبول لإجراء الدراسات الاستقلابية والسمية.
- إجراء الدراسات التصويرية قبل محاولة إجراء البزل القطني.
- يجب الإعطاء الأدوية وريدياً عند تدبير الحالة الصرعية.
- يمكن استخدام الديازيبام بداية مباشرة بالوريد بجرعة 0.1- 0.3 مغ /كغ وبحد أعظمي 3 جرعات، ويعتبر هذا الدواء
فعّالاً في تدبير الحالة المقوية الرمعية، لكن نصف عمره قصير، ويمكن إعطاؤه عن طريق الشرج في حال عدم القدرة فتح خط وريدي، حيث يمدد في 3 مل NACL %0.9 بجرعة 0.3- 0.5 مغ/ كغ.
- يمكن استخدام اللورازيبام تحت اللسان، حيث توضع الحبة تحت اللسان وتنحل خلال عدة ثوان وذلك بجرعة 0.05-
0.1 مغ/ كغ.
- إذا استمرت الاختلاجات فيعطى الفينتوئين مباشرة بجرعة تحميل 20 مغ/كغ، وعند السيطرة على الاختلاجات
فيُعطى بجرعة صيانة 3- 9 مغ/ كغ مقسمة على جرعتين تبدأ بعد 12-24 ساعة من التحميل.
- بعض المراكز يتم إعطاء الفينوباربيتال قبل الفينتوئين بجرعة تحميل 15- 20 مغ/ كغ وعند السيطرة على
الاختلاجات فإن جرعة الصيانة هي 3ـ 5 ملغ /كغ/ 24 ساعة مقسمة على جرعتين متساويتين.
استطبابات القبول:
- الحالة الصرعية.
- وجود علامات توضع أو علامات ارتفاع التوتر داخل القحف.
- إنتان أصاب الجملة العصبية المركزية.
- زيادة عدد الاختلاجات الاعتيادية أو ظهور أنماط جديدة من الاختلاجات عند المريض الشخص له الصرع سابقاً.
- آفة بنيوية (مرض، ورم، نزف).
- الطفل الذي لم يستعد وعيه كاملاً رغم مرور 1ـ 2 ساعة على إنهاء الاختلاج.
