داء الجزر المعدي المريئي gastroesophageal reflux dlsease ( أعراض ، أسباب ، تشخيص ، علاج )

داء الجزر المعدي المريئي بالانكليزية gastroesophageal reflux disease يعرف الجزر المعدي المريئي GERD بأنه ارتداد عكسي عفوي غير جهدي لمحتويات المعدة باتجاه المري .

أما داء الجزر المعدي المريئي GERD فهو فشل أو قصور الحاجز الطبيعي المضاد للجزر في الحماية من حوادث الجزر المتكررة وغير الطبيعية و التي يحدث بكمية وتواتر غير سوي .

فالجزر المعدي المريئي GERD لا يعتبر بحد ذاته مرضا ، إنما هو عملية فيزيولوجية طبيعية تشاهد عند الأشخاص الأسوياء ، وتحدث عدة مرات خلال اليوم وبشكل خاص بعد الوجبات الطعامية الكبيرة ، ولا يرافق الجزر أية أعراض أو أذية للغشاء المخاطي للمري .

على خلاف ذلك ، يعتبر داء الجزر المعدي المريئي GERD حالة مرضية تتظاهر عادة بأشكال سريرية مختلفة وأعراض منها اللذع والقلس الحامضي ، إضافة إلى تغيرات في بنية الغشاء المخاطي للمري .

لا يشاهد عند أغلب مرضى GERD موجودات عيانية عند التنظير الهضمي العلوي ، وتدعى هذه الحالات ب GERD غير المسبب للتآكل (Nonerosive GERD) .

يبدي بعض مرضى GERD مشاهدات مرضية عند التنظير كإلتهاب المري ، تضيق المري ، مري باريت . كما يبدي بعضهم ألم صدرية أو دليلا على أمراض خارج مريئية ( و هي تتظاهر أكثر من الأمراض المريئية ) كالأعراض الرئوية ، الأنفية ، الأذنية أو الحنجرية .

[toc]

الوبائيةلداء الجزر المعدي المريئي

بناء على انتشار الأعراض ، يعتبر GERD شائع في البلدان الغربية ، حيث أن 44% من المستجوبين يبدون حرقة الفؤاد (اللذع) على الأقل مرة كل شهر، وعموما وبحسب تعریف GERD يجب أن يتظاهر اللذع مرتين أسبوعيا على الأقل عند مريض داء الجزر المعدي المريئي .

يقارب معدل انتشار المرض ۱۰- ۲۰ % في البلدان الغربية و 5٪ في قارة آسيا (بسبب انتشار الملتوية البوابية ( جرثومة المعدة ) في القارة الآسيوية و التي تقي من الإصابة ب GERD).

الإمراضية لداء الجزر المعدي المريئي

إن الآلية الإمراضية لل GERD معقدة ، وتنتج عن عدم التوازن بين العوامل الدفاعية التي تحمي المري والعوامل المؤذية القادمة من المعدة .

العوامل الدفاعية التي تحمي المري هي : الحاجز المضاد للجزر ، التصفية المريئية للحمض ، المقاومة النسيجية .

العوامل المؤذية القادمة من المعدة هي : حموضة الإفراز المعدي ، حجم الإفراز المعدي ، محتوى العفج .

الحاجز المضاد للجزر Antireflux Barriers

الحاجز المضاد للجزر هو نطاق تشريحي معقد يتألف من :

•  مصرة المري السفلية LES.
•  سيقان الحجاب الحاجز diaphragmatic.crura
•  توضع مصرة المري السفلية ضمن البطن. :
•  الأربطة الحجابية المريئية
• الزاوية الحادة لهيس angle of His.

 دور المصورة المريئية السفلية :

هي المكون الرئيسي للحاجز المضاد للجزر، حيث أنها قادرة على منع حدوث الجزر حتى عند إنزياحها خارج سيقان الحجاب الحاجز كما هو الحال في الفتق الحجابي الإنزلاقي.

يتراوح ضغط LES الراحي بين 10 إلى 30 ملم زئبقي (ويكفي 5 إلى 10 ملم زئبقي لمنع ال GER) .

في الحالة الطبيعية هناك تغيرات واضحة في ضغط LES الراحي خلال اليوم ، إذ يأخذ أخفض قيمة له بعد الوجبات وأعلى قيمة له في الليل أثناء النوم . وتحدث زيادات كبيرة في ضغط LES خلال الطور III من المعقد الحركي النازل Migrating Motor Complex

دور سيقان الحجاب الحاجز : 

تؤمن سویقتا الحجاب ضغطة خارجية للمصرة المريئية السفلية الداخلية مساهمتين بذلك في تشكيل الضغط الراحي لها أثناء الشهيق ، كما تعملان على تضخيم الضغط الراحي خلال فترات ارتفاع الضغط داخل جوف البطن كحالات السعال ، العطاس ، الانحناء للأسفل ، الضغط أثناء التغوط … الخ .

يؤمن تقبض سویقتي الحجاب ارتفاع نظمي في الضغط الراحي للمصرة بحدود ۵ – ۱۰ ملم زئبقي (أي عند كل حركة انقباضية للسويقتين يرتفع ضغط LES بذلك المقدار) . .

و يوضح الجدول التالي أهم العوامل التي تعدل من ضغط LES الراحي :

آليات حدوث الجزر Mechanisms of Reflux

يقترح لحدوث الجزر المعدي المريئي GER آليات ثلاث هي :

• الارتخاء العابر لمصرة المري السفلية Transient LESRs .
•  الارتخاء المحرض بالبلع لمصرة المري السفلية Swallow – Induced LESRs.
• التوتر المنخفض لمصرة المري السفلية Hypotensive LES Pressure .

 الارتخاء العابر لمصرة المري السفلية (Transient LES Relaxation ( Transient LESRs :

هي الآلية الأشيع لحدوث الجزر عند الأشخاص المتمتعين بضغط راحي سوي للمصرة السفلية .

يحدث هذا الارتخاء العابر بمعزل عن عمليات البلع وبدون أن يترافق مع الحركات التمجية المريئية ، ويدوم مدة أطول من ارتخاء المصرية الطبيعي المحرض بالبلع (أكثر من 10 ثوان) ، ويكون مترافقة بتثبيط سيقان الحجاب الحاجز.

يعتبر الارتخاء العابر مسؤو تقريبا عن كل حالات الجزر لدى الأشخاص الأصحاء ، ولكن ليس من الضروري أن يترافق كل ارتخاء عابر بجزر (فقط 40-60% من الحالات تكون مترافقة مع جزر عند الأشخاص الأصحاء) .

أما بالنسبة لمرضى GERD فالارتخاء العابر يكون مسؤولا عن ۵۰-۸۰٪ من حالات الجزر (أي هناك عوامل مرضية أخرى غير الارتخاء العابر تسبب الجزر عند مرضى GERD) .

كذلك .. لا يسبب كل ارتخاء عابر عند مرضى GERD جزر؛ (فقط ۹۰٪ – ۷۰٪ من الحالات تترافق مع جزر) .

 الآلية : يحدث الارتخاء العابر عندما يتمطط الجزء الداني من المعدة إما بالمحتوى الطعامي أو بالغاز ، وتعتبر هذه الآلية مماثلة لآلية حدوث التجشؤ بعد تناول الطعام ، كما يعتبر الدسم والشدة والتنبيه تحت العتبوي للبلعوم أي التنبيه غير المحرض للبلع) من المنبهات الإضافية .

 يثبط الارتخاء العابربـ:

• وضعية الاستلقاء .
•  النوم .
• التخدير العام .
• Vagal Cooling

كما تضعف بعض الأدوية من الارتخاء العابر ، ومن الأمثلة عليها :

• CCKA (CCK-1) Antagonists
•  Anticholinergic Drugs
•  Somatostatin ، MorPHineo . Nitric Oxide Inhibitors
•  ht3-5 Antagonists
•  (GABAB Agonists( Baclofen(الأكثر استخداما في المعالجة السريرية)

الارتخاء المحرض بالبلع المصرة المري السفلية  Swallow – Induced LESRs :

تحدث بسببه ۵-۱۰٪ من حالات الجزر ، وغالبا ما يكون مترافق مع حركات تمعجية مريئية معيبة أو غير مكتملة.

غالبا ما تكون هذه الآلية هي السائدة في إحداث الجزر عند وجود فتوق حجابية .

 التوتر المنخفض لمصرة المري السفلية Hypotensive LES Pressure :

قد يحدث الجزر في سياق انخفاض توتر المصرة السفلية إما محرضا بالضغط (بالشدة) أو بشكل حر .

الجزر المحرض بالضغط (بالشدة) strain – induced reflux: ينتج عندما يرتفع ضغط البطن بشكل مفاجئ ليفتح المصرة السفلية المنخفضة التوتر كما في حالات السعال ، دوران الجذع المفرط و الانحناء للأسفل والكبس أثناء التغوط، ولكي يحدث هذا النوع يجب أن ينخفض ضغط المصرة إلى ما دون 10 ملم زئبقي (علم أنه يبقى أعلى من 5 ملم زئبقي).

الجزر الحر : يحدث عندما ينخفض ضغط المصرة إلى ما دون 5 ملم زئبقي ، ونميز هنا انخفاض PH داخل المريئي بدون تغير الضغط داخل البطن .

بشكل عام يعتبر الجزر المسبب بانخفاض ضغط LES أو غيابه نادرة وغير شائع (ويأخذ النسبة الأقل بين حوادث

الجزر) .

تكون هذه الآلية مسؤولة عن إحداث الجزر عند مرضى صلابة الجلد وبعض الحالات المترافقة بفتق حجابي .

علاقة الفتق الحجابي بالجزر المعدي المريئي

مازالت العلاقة بين الفتوق الحجابية وGERD محل جدل ، حيث يربط البعض بينهما بشكل وثيق فيما ينفي البعض الآخر أية صلة بين الفتوق وداء الجزر ، ولكن خالية أثبتت الدراسات الوبائية والفيزيولوجية الأهمية الكبيرة لوجود الفتوق عند المرضى المصابين بإلتهاب المري الشديد ، التضيقات الهضمية التالية للإلتهاب ، أو في حالات مري باريت وقد وجد أشخاص مصابون ب GERD دون أن يلاحظ لديهم فتق حجابي ، كما لوحظ وجود مرضى مصابين بالفتق الحجابي دون أن يتطور لديهم GERD (13%).

تحدث الفتوق الحجابية الانزلاقية (Type I) لدى 04-94 ٪ من مرضی إلتهاب المري الجزري الهضمي الشديد ، ويعتبر هذا المعدل كبيرة بالمقارنة مع معدلات الحدوث لدى الأشخاص العاديين ( 13-59ٌ%) .

تضعف الفتوق الحجابية الانزلاقية وظيفة المصرة المريئية السفلية بعدة آليات ، كما تعيق عملية تصفية الحمض المريئي

ملاحظة : ال GERD قد لا يؤدي إلى التهاب مري جزري ، فعندما نتحدث عن التهاب المري الجزري فنحن لا نعني كل حالات الGERD أي أن ال GERD لا يساوي التهاب المري الجزري .

زمن التصفية المريئة الحمل Esophageal Acid Clearance Time

يمثل العامل الثاني من العوامل الدفاعية المضادة للجزر ، و يطلق على الفترة التي تبقى خلالها pH المري أقل من 4 بعد حدوث الجزر.

ويتكون من عمليتين أساسيتين :

• التصفية الحجمية : وهي الإزالة الفعلية للمواد القالسة من المري بفضل الحركات التمعجية .
•  التصفية الحمضية : وهي استعادة ال PH الطبيعي للمري بعد التعرض للحمض بمعادلته باللعاب ومفرزات الغدد المريئية تحت المخاطية ذات الطبيعة العلوية (لأنها تحوي بيكربونات).

تقوم التموجات المريئية بالتصفية الحجمية في المري عند الوقوف وكذلك عند الاضطجاع ، ولكنها تتوقف عن العمل في فترة نوم ال REM العميق .

تترافق الحوادث الجزرية الليلية دائما مع معدل تصفية حمضية منخفض ، وسبب ذلك هو نقص الألعاب الحادث أثناء النوم .

 يؤهب التدخين لحدوث الجزر باليتين :

• النيكوتين : يقلل من ضغط LES .
• نقص الألعاب الناتج عن التدخين : يطيل المدة اللازمة للتصفية الحمضية .

في داء الجزر المعدي المريئي يحدث حركات تمعجية فاشلة أو منخفضة الضغط (< ۳۰ ملم ز) تعيق تفريغ المري و بالتالي تعيق التصفية الحجمية و هذا ينعكس طبعا على زمن التصفية ككل .

بالإضافة للعاب تشارك المفرزات المائية الغنية بشاردة البيكربونات المفرزة من الغدد المريئية تحت المخاطية في التصفية الحمضية للمري .

بشكل عام يكون الإفراز المعدي الحمضي لدى مرضى GERD ضمن الحدود الطبيعية . 

المقاومة النسيجية  tissue resistance

دور الإنتان بالملتوية البوابية في GERD :

يعتبر الانتان بالملتوية البوابية خاصة السلالة ذات الفوعة العالية ( cagA + ( Cytotoxin – Associated Gene A ، عاملا حيوية مضادة للإفراز ، وبالتالي يعمل على الإقلال من الحموضة المعدية ومن الممكن أن يحمي من التطور إلى إلتهاب مري شديد أو مري باريت، أو Adenocarcinmoa لاحقا .

أكدت دراسات حديثة أن العديد من مرضى إلتهاب المعدة بالملتوية البوابية لديهم انتشار للإنتان إلى غار وجسم المعدة بالتالي تقل لديهم كتلة الخلايا الجدارية و يقل لديهم الإفراز الحمضي وترتفع قيم PH الوسط المعدي ، أما بالنسبة المرضى GERD فيعتبر هذا الإنتان عامل حماية للمخاطية المريئية .

التظاهرات السريرية لداء الجزر المعدي المريئي Clinical Features

• حرقة الفؤاد أو اللذع Heartburn :

يعتبر اللذع العرض الرئيسي في GERD ، ويشكو معظم المرضى من حس حرقة تبدأ من المعدة (خلف القص وتنتشر إلى ناحية الرقبة والحلق وبشكل نادر تمتد إلى الظهر .

عندما يكون اللذع الشكاية الرئيسية للمريض وإذا أردنا اعتماده لتشخيص GERD فيجب أن تنتبه أنه نوعي التشخيص المرض (النوعية تصل إلى ۸۹٪) إلا أنه غير حساس (الحساسية تصل إلى ۳۸٪) ، وذلك بالاعتماد على قياس PH المري لمدة ٢٤ ساعة (hour Esophageal PH testing-24 ) .

غالبا ما يشخص داء الجزر المريئي المعدي سريرية بحدوث اللذع ليوم أو يومين خلال أسبوع واحد ، ولكن حدوث اللذع بمعدل أقل من ذلك لا ينفي وجود المرض.

يمكن تأكيد التشخيص السريري بفضل وجود الأدوية الفعالة حاليا ضد GERD ، حيث تكون استجابة المريض للمعالجة بمثبطات مضخة البروتون جيدة ، ويقطع المعالجة نلاحظ عودة الأعراض مما يؤكد لنا صحة التشخيص ( تستخدم مثبطات مضخة البروتون بقد العلاج و التشخيص ).

لا يمكن الاستدلال على درجة الأذية المريئية بمعدل حدوث أو شدة اللذع ، فمن الممكن أن يراجع الطبيب مريض مصاب ب GERD لكنه لا يعاني من شكاية لذع .

قد يعاني المريض من لذع شديد وبتواتر يومي عالي ، لكن بالتنظير لا يشاهد أذية في الغشاء المخاطي للمري . !

• القلس Regurgitaion :

يرجح القلس بشكل كبير تشخيص GERD ، ويقصد به القلس غير الجهدي لسائل حامضي بشكل خاص بعد الوجبات ، والذي يسوء عند الانحناء أو الاضطجاع .

•  عسر البلع Dysphagia :

يشكو ۳۰٪ من مرضى GERD من عسر بلع ، والسبب الأشيع هو التضيقات الهضمية أو حلقة شاتزكي ، وكأسباب أخرى هناك إلتهاب المري الشديد ، خلل في التموجات المريئية ، السرطانة المريئية التالية لمري باريت .

• أعراض أخرى أقل شيوعا :

•  اللذع المائي Water Brash : هو الظهور المفاجئ لسائل حامض قليلا أو مالح بجوف الفم ، ليس بشكل قالس من المعدة وإنما بسبب الإفراز الزائد للغدد اللعابية استجابة للجزر الحامضي ، وفيه يحدث فرط في إفراز اللعاب بأكثر من 10 مل / دقيقة .
•  البلع المؤلم OdynoPHagia : وهو نادر المصادفة .
•  التجشؤ Burping .
•  الاحساس الكروي Globus Sensation .
•  الفواق Hiccups .
•  الغثيان والإقياء .

•  قد يكون بعض مرضى GERD لا عرضيين .

قد يكون GERD السبب في إحداث أعراض خارج موينية مثل

• سعال مزمن.
• ألم صدري لا قلبي .
•  ذات رئة ناكسة .
• ربو .
•  تأكل الأسنان .
• إلتهاب حنجرة خلفي .

بعض هؤلاء المرضى ممن يتطور لديهم أعراض كهذه يكونون سابقة عرضيين بشكل كلاسيكي (أعراض مريئية) ، ولكن الغالبية ينتمون لفئة تسمى ’’Silent Refluxers“ أي أن لديهم داء جزر مريئي معدي صامت لا عرضي ، وظهرت الأعراض خارج المريئية كشكاية أساسية .

 التشخيص التفريقي لداء الجزر المعدي المريئي

تتشابه الأعراض في داء الجزر المريئي المعدي مع عدد من الأمراض المريئية وخارج المريئية ، منها :

• اللارتخائية .
•  رتج زنكر.
•  خزل المعدة Gastroparesis .
• الحصيات.
• الداء القرحي الهضمي.
•  عسر الهضم الوظيفي Functional Dyspepsia .
•  خناق الصدر (نقص التروية القلبية).

على الرغم من كون GERD السبب الأشيع لإلتهاب المري فإن الأسباب الأخرى تشمل : الحبوب الدوائية ، الإنتانات، إلتهاب المري الشعاعي ، ويجب أن تؤخذ هذه الأسباب بعين الاعتبار في الحالات التي يصعب تدبيرها أو لدى المرضى الأكبر سنة أو المرضى مثبطي المناعة .

بعض الحالات المرافقة Associated Conditions :

كيف يمكن لعدد من الحالات الطبية و الجراحية أن تهيئ لحدوث GERD .

الحالة الأشيع هي الحمل ، حيث يشكو ۳۰- ۸۰٪ من الحوامل من اللذع بشكل خاص في الثلث الأول من الحمل .

على الرغم من أن الأعراض يمكن أن تكون شديدة ، لا يشيع حدوث إلتهاب مري ويزول هذا النوع من GERD المؤقت عند الولادة وترتاح الحامل .

يصاب حتى ۹۰٪ من مرض تصلب الجلد Scleroderma ب GERD بسبب تليف الألياف العضلية الملساء الحادث والذي يؤدي لانخفاض ضغط المصرة المريئية السفلية وضعف أو غيابه في التمعجات المريئية .

يعد فرط الإفراز الحمضي و زيادة حجم المفرزات المعدية لدى مرضى متلازمة زولنجر – إليسون ۲-Zollinger Ellison syndrome العامل الأساسي المؤدي لتطور داء الجزر المريئي المعدي لديهم.

يتطور داء الجزر المريئي المعدي كاختلاط بعد جراحة هیلر Heller Myotomy ( خزع عضلية المري ) لعلاج اللارتخائية بنسبة ۱۰٪ إلى ۲۰٪ .

قد يؤدي الوضع المطول لأنبوب أنفي معدي إلى حدوث إلتهاب مري بسبب الجزر ، بسبب صعود المفرزات الحمضية على طول الأنبوب باتجاه الفم ولأن الأنبوب يتداخل مباشرة في وظيفة المصرة السفلية المانعة للجزر .

تشخيص داء الجزر المعدي المريئي

تعتبر الأعراض الكلاسيكية من لذع وقلس حامضي كافية بشكل نوعي لإثبات حدوث داء الجزر والبدء بالعلاج ، وهنا يمكن بسهولة القيام بتجرية الأدوية المثبطة للإفراز المعدي على المريض ( الطريقة الأسهل و الأكثر حساسية )، وبالتالي ربط الأعراض مع الإفراز المعدي الحمضي و تشخيص GERD .

مع ظهور مجموعة الأدوية المثبطة لمضخة البروتون PPIs أصبحت هذه الطريقة أول استقصاء يستخدم لدى المرضى الذين يشكون من أعراض نوعية أو لا نوعية لداء الجزر المريئي المعدي .

غالبا ما تستجيب الأعراض عند تقديم أحد أدوية هذه المجموعة خلال ۱ – ۲ أسبوع ، ويوضع تشخيص داء الجزر المريئي المعدي في حال اختفاء الأعراض أثناء المعالجة وعودتها عند سحب الدواء .

في حال كانت الشكاية متمثلة بأعراض GERD خارج مريئية ، يمكن تطبيق الاستقصاء المذكور وإعطاء المريض أدوية PPIs لكن يجب الانتباه إلى أن الأعراض هنا لا تزول إلا بعد (۱۲۸) أسابيع من بدء المعالجة ، كما أن جرعة PPIs تكون مضاعفة .

طرق تشخيص داء الحزر المعدي المريئي

تقسم الاستقصاءات التشخيصية لداء الجزر المعدي المريئي إلى مجموعات :

استقصاءات متعلقة بالجزر :

• مراقبة PH داخل المري .
•  مراقبة البيليروبين داخل المري (الجزر الصفراوي) .
•  مراقبة PH المري مع المعاوقة (الجزر غير الحمضي) .
• تصوير المري بالباريوم ..

 استقصاءات لقياس شدة الأعراض :

• تجربة تقديم الأدوية المثبطة لمضخة البروتون PPIs .
• مراقبة PH داخل المري مع تحليل للأعراض .

 استقصاءات لقياس شدة الأذية المرينية :

• التنظير .
•  خزعة المري .
• تصوير المري بالباريوم .

استقصاءات لتقييم الوظيفية المريئية :

• قياس ضغوط المري .
•  قياس المعاوقة المريئية .

ستبحث بشيء من التفصيل في كل من تنظير المري وقياس PH داخل المري .

تنظير المري Endoscopy

يعتبر التنظير الهضمي العلوي الإجراء المعتمد لتحري وجود وتقييم شدة إلتهاب المري ، كما يستخدم لنفي الأسباب الأخرى المؤدية لأمراض مشابهة بشكل عام ، يعالج معظم مرضى GERD بالأدوية المثبطة لمضخة البروتون بدون إجراء تنظير للمري .

لا يجرى التنظير الهضمي العلوي لكل مريض GERD ، إنما يجرى للأشخاص الذين لديهم أعراض منذرة Alarm Symptoms ، ومن الأعراض المنذرة ( التحذيرية ) التي تستوجب التنظير : عسر البلع ، البلع المؤلم ، نقص الوزن النزف الهضمي .

يجرى التنظير لتشخيص اختلاطات GERD كالتضيقات مثلا ، كما يجرى لنفي حالات أخرى مثل الأخماج ، التقرحات ، الأورام ، الدوالي .

تختلف مشاهدة إلتهاب المري تنظيرية عند مرضى GERD العرضيين بنسبة ۳۸- ۷۵٪ (أي عند كل 100 مریض مشخص ب GERD نجد بالتنظير ۳۸ – ۷۵ مريض مصابة بإلتهاب المري) .

عند المرضى الذين تم وضع تشخيص GERD لديهم اعتمادا على نتائج قياس PH المري تكون نسبة إلتهاب المري المشاهد بالتنظير 40 – 60 %.

تشتمل الموجودات التنظيرية الباكرة المشاهدة في مخاطية المري عند المصابين ب GERD على : الوذمة والاحمرار ، أما في المراحل الأشد فنشاهد : هشاشية مخاطية المري (سهولة النزف) (

Friability ( Easy Bleeding ، تحبب المخاطية Granularity ، تسحجات طولية حمراء اللون Red Streaks .

لا تستطب الخزعة لدى مرضى GERD إلا لتشخيص مري باريت أو إلتهاب المري بالحمضات .

تم اقتراح العديد من التصنيفات لتقييم الموجودات التنظيرية المشاهدة في إلتهاب المري (حوالي 84 تصنيف )، لكن بعض هذه التصنيفات مربكة ، كما لم ينل أي منها على الموافقة العالمية ، وبناء على ذلك فإن أفضل تصنيف هو الوصف الدقيق للموجودات المشاهدة أثناء تنظير المري .

أكثر تصنيف حاز على شعبية في أوروبا هو تصنيف  Savary – Miller classification .

أما أكثر التصانيف شيوعا في الولايات المتحدة : تصنيف Hetzel وتصنيف Los Angeles ، ويعد تصنيف Los Angeles الأكثر استخدام وتقبلاً .

أحيانا تكون الموجودات التنظيرية طبيعية لكن الخزعة تظهر تغيرات تشريحية مرضية (ويجب الانتباه إلى أن الخزعة حساسة لكنها غير نوعية بالنسبة ل GERD) .

تحتل الطبقة القاعدية لظهارية المري بشكل طبيعي حوالي 15٪ من سماكة الظهارية ، ويعتبر فرط تنسج الطبقة القاعدية (بحيث تحتل أكثر ۱۵٪ من سماكة الظهارية و تطاول الاستطالات (rete peg) لأكثر من 50٪ من الظهارية مؤشرين لهما حساسية عالية ( وصفية ) ولكن بشكل غير نوعي لداء الجزر المريئي المعدي ، وبالتالي لايوجد إستطباب للخزعة إذا كان الغشاء المخاطي سوي أثناء التنظير سواء لتأكيد أو نفي تشخيص داء الجزر المعدي المريئي.

إن مرضى GERD الأكثر احتمالا لمشاهدة موجودات تنظيرية طبيعية هم المرضى الإناث ، الأصغر سنا ، النحيلون ، والمرضى الذين لا يوجد لديهم فتق حجابي .

يشتبه بداء الجزر المعدي المريئي غير المسبب للتأكل Nonerosive GERD عند وجود أعراض جزر نموذجية مع موجودات طبيعية عند تنظير المري ، ويتم تأكيد التشخيص بحسب استجابة المريض للمعالجة المضادة للإفراز Antisecretory Therapy

قياس PH داخل المري الجوال Ambulatory IntraEsophageal PH Monitoring :

يعتبر المؤشر الأهم في الاستقصاء المعياري ) لتأكيد تشخيص جزر معدي مريئي شاذ Pathological Reflux يستخدم لقياس PH المري و ذلك عن طريق جهاز يعلق على خصر المريض وله أنبوب يدخل عن طريق الأنف و تصل نهايته إلى مستوى أعلى من LES.

طريقة الاستخدام : يعطي المريض إشارة إلى الجهاز عندما يحس بألم صدري و يظهر زمن الألم على المخطط ويظهر أيضا مستوى PH في تلك اللحظة .

في الحالة الطبيعية ينخفض PH بعد وجبات الطعام ، و أثناء النوم ، أما مرضى GERD فيمكن أن يشاهد لديهم انخفاض شديد ومطول في PH المري ، و يظهر أثناء النهار ( 4 >PH ).

تم مؤخرا تطوير قياس PH المري بحيث أصبح أقل ازعاجا للمريض ، كما أصبح من الممكن قياس الجزر غير الحمضي Nonacid Reflux ، وذلك بفضل تقنيتين هما :

Bravo PH capsule

وهي طريقة لا تستخدم فيها الأنابيب Tubeless ، إنما تستخدم كبسولة قياسات لاسلكية Radiotelemetry Capsule تتصل مباشرة بمخاطية المري وتسمح بقياس PH1 لمدة 48 ساعة ، وتقيس الجزر الحامضي Acidreflux.

وهذه الطريقة أكثر قبولا لدى المرضى من الطرق التي تستخدم فيها القثاطر ، كما أنها تحسن من دقة القياس لأنها تمنح المرضى ارتياحا أكبر ممارسة النشاطات الاعتيادية اليومية .

طريقة قياس المعاوقة و PH :

و تسمح هذه الطريقة بقياس كل من الجزر الحامضي Acidreflux والجزر غير الحامضي NonAcidreflux كما . تساعد في قياس الحجم .

هذه الطريقة مفيدة عند المرضى المتظاهرين بقلس وعند المرضى الذين ظلت أعراضهم ثابتة رغم المعالجة السريرية الكافية بمثبطات مضخة البروتون .

استطبابات إجراء قياس PH المري :

•  استطبابات يتحتم فيها إجراء قياس PH المري :

• التأكد من تعرض المري للحمض بشكل شاذ عند مريض لديه موجودات طبيعية بتنظير المري ، وذلك قبل إجراء جراحة مضادة للجزر ( عملية طي قعر المعدة ) .
• تقييم المرضى بعد إجراء الجراحة المضادة للجزر في حال الاشتباه بأعراض جزر ثابتة أو راجعة .
• تقييم المرضى المتظاهرين بأعراض جزر معند على مثبطات مضخة البروتون ولديهم تنظير مري طبيعي أو ملتبس .

•  استطبابات يمكن فيها إجراء قياس المري : و تقييم المرضى المشتبهين بأعراض GERD خارج مريئية (فقط اللذين لم يستجيبوا على المعالجة بمثبطات مضخة البروتون لمدة 4 – ۱۲ أن

• حالات لا يستطب فيها إجراء قياس PH المري :  تحري وتقييم إلتهاب المري الجزري (الاستقصاءات المفضلة هي التنظير والخزعة) .

السير المرضي لداء الجزر المعدي المريئي

يتباين السير المرضي بشكل كبير فيما إذا كان المريض يعاني من أذية تأكلية (التهاب مري تقرحي أم لا ، والمرضي غالبا لا يطورون أحد الأشكال ابتداء بالآخر (أي غالبا لا يتحول المرضى الذين ليس لديهم إلتهاب مري تقرحي إلى مرضى لديهم إلتهاب مري تقرحي .. والعكس صحيح ، فالمرضى المصابون بإلتهاب مري تقرحي يبقون مصابين به مدى الحياة),

يسهل التنبؤ بالسير المرضي للمرضى الذين شوهد لديهم أذية مريئية تأكلية (إلتهاب مري شديد) وغالبا ما يتطور لديهم أحد اختلاطات داء الجزر المريئي المعدي .. في حين يبقى سير المرض سليمة لدى مرضى GERD الذين لديهم مري سليم .

 اختلاطات داء الجزر المعدي لمريئي

يعتبر النزف الهضمي الغزير أو انثقاب المري من الاختلاطات نادرة الحدوث عند مرضى إلتهاب المري الجزري .

يشكو فقط ۷-۱۸ ٪ من مرضى GERD من النزف الخفيف ( و لكن هذا النزف ذو شأن سريري ) ، ومن الممكن أن يؤدي النزف إلى حالة من فقر الدم المزمن بعوز الحديد .

تحدث التضيقات بنسبة ۷- ۲۳ ٪ لدى مرضى GERD غير المعالج خاصة الرجال كبار السن ، و مع تطور عسر البلع تزول غالبا شكاية اللذع . تعكس هذه الحالة وجود تضيقات تعمل كحاجز يمنع حدوث الجزر .

الاختلاط الأخطر لداء الجزر المريئي المعدي هو مري باريت Barrett ‘ s Esophagus ، وهو حؤول غدي قبل سرطاني للمري السفلي تستبدل فيه الظهارية الشائكة للناحية القاصية للمري بظهارية أسطوانية وظيفية متخصصة تشابه ظهارية الأمعاء ، حتى أنها تحوي خلايا كأسية Goblet cells .( أما عيانيا فظهارة مري باريت تشبه ظهارية المعدة )  يشار إلى أن مصدر الظهارية الأسطوانية المشاهدة في مري باريت هو الخلايا الجذعية المتعددة القدرات Pluripotential stem cells المشتقة من الظهارية المطبقة المسطحة للمري .

يشاهد مري باريت لدى 6-۱۲٪ من المرضى المتظاهرين بأعراض GERD أثناء إجراء التنظير الهضمي ، ويشاهد عند ۱-۲٪ من المرضى الخاضعين للتنظير لأسباب أخرى .

يشاهد مري باريت أثناء التنظير ولكن يجب تأكيد التشخيص بالخزعة والفحص النسيجي .

نشاهد فيما يلي إلى اليسار صورة تنظيرية لمري باريت ، حيث نشاهد أعمدة مخاطية وردية محمرة Pink Columnar Mucosa مع نتوءات بشكل ألسنة بطول 3-4 سم مندخلة في المري الأنبوبي Tubular Esophagus ، وإلى اليمين نشاهد صورة مجهرية توضح الحؤول المعوي Intestinal Metaplasia المخاطية مري باريت ويشاهد فيها ظهارية غدية Glandular Epithelium وخلايا كأسية متخصصة .

المرضى الذين يطورون مري باريت ممتد لقطعة طويلة من المري Long – Segment Barrett ‘ s Esophagus لديهم احتمالية خطورة عالية (۳۰ حتى ۱۲۰ ضعف ) لتطور سرطانة مريئية غدية مقارنة معالأشخاص الطبيعيين.

و لا يعد مري بارت من الأمراض النادرة ، وهو أكثر شيوعا عند الأوروبيين بينما يندر عند الأمريكيين السود (African Americans) وعند الآسيويين ، كما أنه يصيب في الدرجة الأولى ذوي البشرة البيضاء وهو أكثر شيوعا عند الرجال (۳ أضعاف شيوعه عند النساء) .

تقترح الدراسات الوبائية أن الفترة اللازمة لتطور مري باريت إلى سرطانة هي ۲۰-۲۰ سنة . و تشاهد السرطانة الغدية المتطورة عن مري باريت عند المرضى في أعمار متقدمة ، وغالبا ما يموت المرضى المصابون بهذه السرطانة لأسباب أخرى .

علاج داء الجزر المعدي المريئي

عند المرضى غير المصابين بإلتهاب مري جزري : تهدف المعالجة إلى إزالة أعراض الجزر ومنع نكس الأعراض المتكرر.

عند المرضى المصابين بإلتهاب مري جزري : تهدف المعالجة إلى إزالة الأعراض وشفاء إلتهاب المري ومنع نكس الأعراض ومنع الاختلاطات .

نظرا لكون GERD مرض مزمنة فإنه يخفض بشكل ملحوظ نوعية الحياة Quality of Life .

يملك GERD تأثير سلبية على إحساس المرء بالسعادة ، وتأثيره في ذلك أكبر من تأثير العديد من الأمراض المزمنة الشائعة بما فيها ارتفاع الضغط والذبحة القلبية .

المرض الوحيد الذي يفوق GERD تأثير على نوعية الحياة هو المرض النفسي Psychiatric Disease .

يعتبر تغيير أنماط الحياة اليومية لدى المريض من الخطوط الرئيسية في الخطة العلاجية ، ومن الطرائق المعتمدة :

• رفع رأس السرير Head – of – the – Bed Elevation : يقتصر تطبيقها على المرضى المتظاهرين بأعراض قلس وخاصة نوب الاستنشاق والسعال الليلي ، وفيها يرفع رأس السرير حوالي (10) سم .
• تجنب الألبسة الضيقة .
•  إنقاص الوزن .
•  التوقف عن الكحول أو التدخين .
•  تغييرات في بعض أنماط الطعام .
•  تجنب الاستلقاء بعد الوجبات الطعامية .
• تجنب الأكل قبل النوم مباشرة .

الجدول التالي يوضح العوامل والظروف الحياتية اليومية المفاقمة ل GERD :

الأدوية المستخدمة في معالجة داء الجزر المعدي المريئي GERD :

 الأدوية المنشطة للحركة المعدية Prokinetics :

تخفف من أعراض الجزر حيث ترفع ضغط المصرة السفلية وتنشط التصفية الحمضية والإفراغ المعدي . ومن الأمثلة عليها :

Bethanechol ، Domperidone ، Metoclopramide

مضادات الهيستامين H2RAs) H2 )

وتفيد جميعها بنفس درجة الفئة السابقة عندما تستخدم بجرعات مناسبة (حصريأ مرتين يوميا قبل الوجبات) .

من الأمثلة عليها :

Cimetidine , Ranitidine , Famotidine , and Nizatidine .

الأدوية المثبطة لمضخة البروتون PPIs :

وتملك فعالية عالية مقارنة مع سابقتها في إحداث الراحة التامة من حس اللذع لدى مرضى GERD الشديد ، وذلك غالبا بعد فترة ۱-۲ أسبوع من الاستخدام.

من الأمثلة عليها :

Omeprazole , Lansoprazole , Rabeprazole , Pantoprazole , Esomeprazole

كيف نختار بين المجموعات الدوائية الثلاثة PPIs or H2RAS or Prokinetics

تعتبر PPIs أكثر فعالية من H2RAs في إزالة أعراض GERD وفي شفاء إلتهاب المري التقرحي ، لذا يعتبر من الأخطاء الطبية وضع تشخيص إلتهاب مري تقرحي ووصف H2RAs ، حيث يجب اللجوء مباشرة إلى PPIs .

على النقيض من ذلك ، عند معالجة مريض متظاهر باللذع وغير مصاب بإلتهاب المري التقرحي يمكننا البدء بوصف .H2RAS

و أكدت دراسات عديدة القدرة على الشفاء التام حتى من حالات شديدة من إلتهاب المري الجزري بعد 8 أسابيع من المعالجة لدى ۸۰٪ من المرضى المعالجين ب PPIs مقارنة ب 51% فقط لدى المعالجين ب H2RAS و ۲۸٪ من المرضى المتلقين لدواء غفل Placebo .

و أثبتت دراسات One – year Maintenance تفوق PPIs على H2RAS و Prokinetics ، حيث كانت نسبة هجوع الأعراض عند متعاطي PPIs أعلى ب ۷۵٪ مقارنة بمتعاطي الأدوية الأخرى (والذين بلغت نسبة هجوع الأعراض لديهم .

وكما ذكرنا سابقا .. تكون أدوية H2RAs و Prokinetics أكثر فائدة عند المرضي غير المصابين بإلتهاب المري أو المصابين بإلتهاب مري خفيف .

إن الجمع بين PPIs وبين Aggressive Acid Suppression يقلل كلا من الجزر الحامضي والجزر العفجي المعدي Duodenogastric Reflux ، ويعزى ذلك إلى إنقاص حجم المحتويات المعدية المتاحة للعودة نحو المري وإحداث الجزر .

تبدي جميع مركبات PPls فعالية علاجية متشابهة فيما بينها . من ناحية أخرى ، أثبتت العديد من الدراسات تفوق الدواء الأحدث في فئة PPIs وهو إسموبرازول ( Esomeprazole (40 mg على كل من أوميبرازول Omeprazole (mg 20) و لانسوبرازول ( Lansoprazole ( 30 mg في شفاء إلتهاب المري .

 يعزي تفوق إسموبرازول على بقية أدوية PPIs إلى :

• توافر بيولوجي جهازي أعلى للدواء Higher Systemic Bioavailability : فهو يستقلب بنسبة أقل في الكبد مما يزيد فعاليته الجهازية .
• معدل تغاير أقل بين المرضي Less Interpatient Variability.

بالرغم من أن معظم المرضى المصابين بإلتهاب المري الشديد يمكن شفاؤهم ب PPIs ، إلا أن معاودة الإلتهاب (النكس) متوقعة عند أكثر من 80٪ من المرضى خلال الأشهر الستة التالية لإيقاف المعالجة الدوائية ، مما يرشح هؤلاء المرضى إلى معالجة مستمرة مدى الحياة .

أظهر مؤخرا Baclofen (شاد لمستقبلات GABA – B ) قدرة على إنقاص أعراض الجزر ، إضافة إلى تحسينه الدراسات PH عند الأشخاص الأصحاء وعند الأشخاص المصابين ب GERD .

 العلاج الجراحي لداء الجزر المعدي المريني GERD :

تفيد الجراحة المضادة للجزر في شفاء GERD عن طريق رفع الضغط الأساسي للمصرة المريئية السفلية والتقليل من حالات الارتخاء العابر كما تمنع الارتخاء الكامل للمصرة السفلية .

كما تتوفر ثلاث أنماط من المعالجات التنظيرية لداء الجزر المريئي المعدي .

تعتبر الجراحة المضادة للجزر إجراء ممكنة ومقبولا في الحالات التالية :

مرضى GERD المسيطر عليه جيدا ب PPIs (المرضى الأصحاء) الذين يودون إجراء الجراحة للتخلص من نفقة الأدوية أو بسبب سوء امتثالهم لتعاطي الدواء أو خوفهم من التأثيرات الجانبية المجهولة طويلة الأمد الناجمة عن المعالجة الدوائية .

و المرضى المتظاهرين بأعراض GERD لا نموذجية (خارج مريئية مستجيبة للعلاج ب PPIs .