داء الجزر المعدي المريئي gastroesophageal reflux dlsease ( أعراض ، أسباب ، تشخيص ، علاج )

0

داء الجزر المعدي المريئي بالانكليزية gastroesophageal reflux disease يعرف الجزر المعدي المريئي GERD بأنه ارتداد عكسي عفوي غير جهدي لمحتويات المعدة باتجاه المري .

أما داء الجزر المعدي المريئي GERD فهو فشل أو قصور الحاجز الطبيعي المضاد للجزر في الحماية من حوادث الجزر المتكررة وغير الطبيعية و التي يحدث بكمية وتواتر غير سوي .

فالجزر المعدي المريئي GERD لا يعتبر بحد ذاته مرضا ، إنما هو عملية فيزيولوجية طبيعية تشاهد عند الأشخاص الأسوياء ، وتحدث عدة مرات خلال اليوم وبشكل خاص بعد الوجبات الطعامية الكبيرة ، ولا يرافق الجزر أية أعراض أو أذية للغشاء المخاطي للمري .

على خلاف ذلك ، يعتبر داء الجزر المعدي المريئي GERD حالة مرضية تتظاهر عادة بأشكال سريرية مختلفة وأعراض منها اللذع والقلس الحامضي ، إضافة إلى تغيرات في بنية الغشاء المخاطي للمري .

لا يشاهد عند أغلب مرضى GERD موجودات عيانية عند التنظير الهضمي العلوي ، وتدعى هذه الحالات ب GERD غير المسبب للتآكل (Nonerosive GERD) .

يبدي بعض مرضى GERD مشاهدات مرضية عند التنظير كإلتهاب المري ، تضيق المري ، مري باريت . كما يبدي بعضهم ألم صدرية أو دليلا على أمراض خارج مريئية ( و هي تتظاهر أكثر من الأمراض المريئية ) كالأعراض الرئوية ، الأنفية ، الأذنية أو الحنجرية .

الوبائيةلداء الجزر المعدي المريئي

بناء على انتشار الأعراض ، يعتبر GERD شائع في البلدان الغربية ، حيث أن 44% من المستجوبين يبدون حرقة الفؤاد (اللذع) على الأقل مرة كل شهر، وعموما وبحسب تعریف GERD يجب أن يتظاهر اللذع مرتين أسبوعيا على الأقل عند مريض داء الجزر المعدي المريئي .

يقارب معدل انتشار المرض ۱۰- ۲۰ % في البلدان الغربية و 5٪ في قارة آسيا (بسبب انتشار الملتوية البوابية ( جرثومة المعدة ) في القارة الآسيوية و التي تقي من الإصابة ب GERD).

الإمراضية لداء الجزر المعدي المريئي

إن الآلية الإمراضية لل GERD معقدة ، وتنتج عن عدم التوازن بين العوامل الدفاعية التي تحمي المري والعوامل المؤذية القادمة من المعدة .

العوامل الدفاعية التي تحمي المري هي : الحاجز المضاد للجزر ، التصفية المريئية للحمض ، المقاومة النسيجية .

العوامل المؤذية القادمة من المعدة هي : حموضة الإفراز المعدي ، حجم الإفراز المعدي ، محتوى العفج .

الحاجز المضاد للجزر Antireflux Barriers

الحاجز المضاد للجزر هو نطاق تشريحي معقد يتألف من :

  •  مصرة المري السفلية LES.
  •  سيقان الحجاب الحاجز diaphragmatic.crura
  •  توضع مصرة المري السفلية ضمن البطن. :
  •  الأربطة الحجابية المريئية
  • الزاوية الحادة لهيس angle of His.

 دور المصورة المريئية السفلية :

هي المكون الرئيسي للحاجز المضاد للجزر، حيث أنها قادرة على منع حدوث الجزر حتى عند إنزياحها خارج سيقان الحجاب الحاجز كما هو الحال في الفتق الحجابي الإنزلاقي.

يتراوح ضغط LES الراحي بين 10 إلى 30 ملم زئبقي (ويكفي 5 إلى 10 ملم زئبقي لمنع ال GER) .

في الحالة الطبيعية هناك تغيرات واضحة في ضغط LES الراحي خلال اليوم ، إذ يأخذ أخفض قيمة له بعد الوجبات وأعلى قيمة له في الليل أثناء النوم . وتحدث زيادات كبيرة في ضغط LES خلال الطور III من المعقد الحركي النازل Migrating Motor Complex

دور سيقان الحجاب الحاجز : 

تؤمن سویقتا الحجاب ضغطة خارجية للمصرة المريئية السفلية الداخلية مساهمتين بذلك في تشكيل الضغط الراحي لها أثناء الشهيق ، كما تعملان على تضخيم الضغط الراحي خلال فترات ارتفاع الضغط داخل جوف البطن كحالات السعال ، العطاس ، الانحناء للأسفل ، الضغط أثناء التغوط … الخ .

يؤمن تقبض سویقتي الحجاب ارتفاع نظمي في الضغط الراحي للمصرة بحدود ۵ – ۱۰ ملم زئبقي (أي عند كل حركة انقباضية للسويقتين يرتفع ضغط LES بذلك المقدار) . .

و يوضح الجدول التالي أهم العوامل التي تعدل من ضغط LES الراحي :

عوامل ترفع من ضغط LESعوامل تخفض من ضغط LES
الهرمونات / البيبتيداتغاسترينسيكريتين

 

موثيلينكولي سيستوكينين
المادة P

 

سوماتوستاتین و VIP’
النواقل العصبيةمقلدات ألفا الأدرينالية

 

محاصرات ألفا الأدرينالية
حاصرات بيتا الأدرينالية

 

مقلدات بيتا الأدرينالية
المقلديات الكولينيرجية

 

الحاصرات الكولينيرجية

 

 

الطعام

 

 

 

 

عوامل متفرقة

البروتينالدسم

 

الشوكولا + البصل + الثوم
النعناع
السكاكر
الهيستامين

 

الثيوفيللين
مضادات الحموضة

 

بروستاغلاندين E2 و I2
ميتا كلوبراميده

 

حاصرات قنوات الكالسيوم
بروستاغلادین 0 F2

 

ديازيبام ، الباربيتورات

 

آليات حدوث الجزر Mechanisms of Reflux

يقترح لحدوث الجزر المعدي المريئي GER آليات ثلاث هي :

  • الارتخاء العابر لمصرة المري السفلية Transient LESRs .
  •  الارتخاء المحرض بالبلع لمصرة المري السفلية Swallow – Induced LESRs.
  • التوتر المنخفض لمصرة المري السفلية Hypotensive LES Pressure .

 الارتخاء العابر لمصرة المري السفلية (Transient LES Relaxation ( Transient LESRs :

هي الآلية الأشيع لحدوث الجزر عند الأشخاص المتمتعين بضغط راحي سوي للمصرة السفلية .

يحدث هذا الارتخاء العابر بمعزل عن عمليات البلع وبدون أن يترافق مع الحركات التمجية المريئية ، ويدوم مدة أطول من ارتخاء المصرية الطبيعي المحرض بالبلع (أكثر من 10 ثوان) ، ويكون مترافقة بتثبيط سيقان الحجاب الحاجز.

يعتبر الارتخاء العابر مسؤو تقريبا عن كل حالات الجزر لدى الأشخاص الأصحاء ، ولكن ليس من الضروري أن يترافق كل ارتخاء عابر بجزر (فقط 40-60% من الحالات تكون مترافقة مع جزر عند الأشخاص الأصحاء) .

أما بالنسبة لمرضى GERD فالارتخاء العابر يكون مسؤولا عن ۵۰-۸۰٪ من حالات الجزر (أي هناك عوامل مرضية أخرى غير الارتخاء العابر تسبب الجزر عند مرضى GERD) .

كذلك .. لا يسبب كل ارتخاء عابر عند مرضى GERD جزر؛ (فقط ۹۰٪ – ۷۰٪ من الحالات تترافق مع جزر) .

 الآلية : يحدث الارتخاء العابر عندما يتمطط الجزء الداني من المعدة إما بالمحتوى الطعامي أو بالغاز ، وتعتبر هذه الآلية مماثلة لآلية حدوث التجشؤ بعد تناول الطعام ، كما يعتبر الدسم والشدة والتنبيه تحت العتبوي للبلعوم أي التنبيه غير المحرض للبلع) من المنبهات الإضافية .

 يثبط الارتخاء العابربـ:

  • وضعية الاستلقاء .
  •  النوم .
  • التخدير العام .
  • Vagal Cooling

كما تضعف بعض الأدوية من الارتخاء العابر ، ومن الأمثلة عليها :

  • CCKA (CCK-1) Antagonists
  •  Anticholinergic Drugs
  •  Somatostatin ، MorPHineo . Nitric Oxide Inhibitors
  •  ht3-5 Antagonists
  •  (GABAB Agonists( Baclofen(الأكثر استخداما في المعالجة السريرية)

الارتخاء المحرض بالبلع المصرة المري السفلية  Swallow – Induced LESRs :

تحدث بسببه ۵-۱۰٪ من حالات الجزر ، وغالبا ما يكون مترافق مع حركات تمعجية مريئية معيب