النزف الدماغي العفوي بالانكليزية Spontaneous Cerebral Haemorrages تعتبر النزوف الدماغية أحد أهم أسباب السكتة الدماغية التي تحدث بشكل عفوي ومفاجئ دون وجود أي رض وتشكل السبب الثالث للوفيات بعد السرطان وأمراض القلب في الولايات المتحدة الأمريكية، لذلك فهي من الاضطرابات الشائعة وإن كان الاحتشاء أكثر شيوعا .
[toc]
تأخذ هذه النزوف عدة أشكال فقد تحدث داخل المادة الدماغية كما في النزوف داخل الدماغ Intercerebral H أو حولها كما في النزف تحت العنكبوتي SAH أو قد ينتقل إلى داخل البطينات Intraventricular H
هناك أسباب متعددة تؤدي إلى حدوث النزوف، هذا ومن المهم لفت الانتباه إلى قضية مهمة وهي أن حدوث هذه النزوف عفوية وبدون أي إصابة رضية يجعل مشاهدتها وتدبيرها يتم من قبل أطباء الداخلية على الرغم من أن الكثير منها خاصة النزف تحت العنكبوتي تعتبر أمراضا جراحية وقد تحتاج إلى التداخل الجراحي السريع لإنقاذ حياة المريض،
لذلك يجب على جميع الأطباء تمييز هذه الحالات وتشخيصها بشكل مبكر وتوجيهها التوجيه الصحيح خاصة إذا علمنا أنها ذات إنذار سيئ لاسيما عند تأخر التشخيص .
بشكل عام تعد النزوف الدماغية العفوية أسوأ إنذارا من النزوف الدماغية رضية المنشأ، فالعفوية سببها غالبا أمراض جهازية أو وعائية يعاني منها المريض أدت لحدوث هذه النزوف بالإضافة إلى تأثيرها على بقية أجهزة الجسم ووظائفه ، فمريض ارتفاع الضغط مثلا قد يعاني أيضا من قصور كلوي أو رئوي أو قلبي يسيء لحالته المرضية ويصعب التعامل مع المريض وعلاجه، مع التنويه إلى أن كلا الحالتين (العفوية + الرضية) تحمل إنذارة سيئا .
بشكل عام تكثر مشاهدة النزوف العفوية لدى الأطفال والشيوخ.
أسباب النزوف الدماغية العفوية
النزوف الدماغية العفوية هي عبارة عن نزوف دموية تحدث في الدماغ نتيجة تمرق شرياني أو وريدي وبشكل عفوي، وأهم أسبابها ما يلي:
أمهات الدم Aneurysma:
- هي عبارة عن توسعات كيسية في الشرايين الدماغية تحدث غالبا في نقاط التفرع التي تشكو من ضعف الطبقة الداخلية Intima
- يمكن لهذه التوسعات أن تتمرق لسبب ما (جهد أو انفعال) وتؤدي إلى حدوث النزف الدماغي والذي يكون من نوع النزف تحت العنكبوتي .
- أمهات الدم هي أهم أسباب النزوف العفوية من الناحية الجراحية ، وسندرسها لاحقا بشكل مفصل .
التشوهات الشريانية الوريدية Ateriovenous Malformation AVM:
- وهي عبارة عن اتصال غير طبيعي بين الشريان والوريد مما يؤدي إلى انتقال الضغط المرتفع من الشريان إلى الوريد وبالتالي حدوث التوسع في الأوعية الوريدية وتعرج مسيرها ورقة جدرانها وزيادة هشاشيتها، الأمر الذي يؤهب لحدوث التمزق والنزف الدموي العفوي .
ارتفاع التوتر الشرياني:
- أشيع سبب للنزف العفوي داخل الدماغ ويشكل حوالي 40-60% من الحالات .
- أشيع الأماكن للنزف بسبب ارتفاع الضغط هي النوى القاعدية يتلوها الجسر والمخيخ .
- اعتقد لعدة سنوات أن سبب النزف الناجم عن ارتفاع التوتر الشرياني هو تمزق أمهات الدم الصغيرة Microaneurysm إلا أن الدراسات المجهرية الحديثة بينت أن أمهات الدم الصغيرة ما هي إلا أمهات دم كاذبة أي هو تجمع للدم خارج الأوعية مغطى بطبقة ليفينة وإن سبب النزف في معظم الأحيان هو ضعف جدار الشريان وتمزقه وذلك نتيجة التغيرات العصيدية التي تحدث عند مرضى ارتفاع التوتر الشرياني .
- يتم تدبير ارتفاع الضغط بشكل محافظ ولكن عند حدوث مشكلة مهددة للحياة فلا بد من التداخل .
النزف ضمن ورم دماغي:
- يعتبر نادر الحدوث ويشاهد غالبا في الأورام عالية الخباثة مثل Glioblastoma وذلك نتيجة التنځر النسيجي والوعائي ، والانتقالات مثل ال Melanoma ، وكذلك الانتقالات من أورام الكلية والتي تتميز بترويتها الغزيرة .
- قد يختلط علينا الأمر ما بين النزف وما بين ورم متنخر اعتمادا على الصورة الشعاعية لوحدها، كما أن النزف قد يطغى على الورم لذا يجب الانتباه .
التأهب الجهازي للنزف:
وذلك نتيجة نقص عوامل التخثر مثل الناعور أو إعطاء المميعات الدموية أو نتيجة بعض الأمراض الجهازية مثل اللوكيميا والقصور الكبدي أو الكلوي، ويتظاهر على شكل نزوف متعددة .
التهابات الأوعية الدموية:
وهو سبب نادر ولكن قد يحدث ويؤدي إلى نزف تحت قشري وحيد أو متعدد .
الاحتشاء النزفي:
ويحدث بسبب صمة خثرية حديثة تؤدي إلى تنخر وعائي ، وعند إعادة تغذية المنطقة المحشية بالدم (وخاصة بعد إعطاء المميعات الدموية) يحدث النزف الدماغي العفوي، وإن تدبير هؤلاء المرضى صعب .
مجهول السبب:
لا يمكن معرفة سبب النزف في ۱۰-۳۰% من الحالات ولكن غالبا يوجد سبب ما ولكننا لم نستطع تحديده أو كشفه ، فمثلا يمكن أن يكون النزف ناتجة عن أم دم صغيرة تمزقت ثم تخثرت وبالتالي لم نستطع كشفها ، أو ناجم عن رض خفيف غير مذكور من قبل المريض .
أشكال النزوف الدماغية العفوية Types OF Spontaneous Cerebral Haemorrages
تقسم النزوف الدماغية العضوية تسهيلا للدراسة إلى ثلاثة أشكال هي :
- النزف داخل الدماغ .Intracerebral H.
- التنزف تحت العنكبوتي .Subarachnoid H وهو الأهم
- النزف داخل البطينات Intraventricular .
النزف داخل الدماغ .intracerebral H:
- هو النزف الذي يحدث ضمن المادة الدماغية وهو الأكثر شيوعا والأهم وغالبا ما يؤدي إلى عقابيل سيئة .
- أهم أسبابه ارتفاع التوتر الشرياني.
- يحدث غالبا في منطقة النوى القاعدية والمخيخ .
- يكون متعددة عندما يكون ناتجة عن تأهب جهازي للنزف .
- إذا كان النزف على مستوى النوي القاعدية أو المخيخ فإن سببه غالبا ارتفاع الضغط (ولكن قد يكون ناجمة عن تشوهات شريانية وريدية).
الآلية الإمراضية للنزف داخل الدماغ
يحدث النزف العفوي ضمن الدماغ نتيجة لتمرق شرياني أو وريدي داخل البرانشيم الدماغي مما يؤديإلى تشكل الورم الدموي والذي يسبب ظهور التأثيرات التالية:
- التأثير الشاغل لحيز : الذي يؤدي إلى ارتفاع التوتر داخل القحف وبالتالي إلى ظهور الأعراض والعلامات المعروفة لذلك .
ملاحظة : بالنسبة لصورة الطبقي المحوري تشاهد العلامات التالية في حال وجود ارتفاع في الضغط ناجم عن النزف وهي:
- غياب الشقوق الدماغية السطحية Sulci وهي أولى علامات ارتفاع الضغط.
- انضغاط البطين الجانبي في جهة النزف ويمكن ملاحظة ذلك بمقارنته بالبطين في الجهة الأخرى.
- انحراف الخط المتوسط (وهي العلامة الأسوأ والأكثر تقدما). .
- التأثير البؤري: والذي ينجم عن تأثر منطقة ما وذلك نتيجة انقطاع التروية الدموية عنها أو نتيجة انضغاطها وتأذي بنيتها العصبية، وتختلف المظاهر السريرية حسب تلك المنطقة ووظيفة الخلايا العصبية فيها (مثل الفص الجبهي الذي يؤدي إلى شلل في الطرف المقابل أو الفص القفوي الذي يؤدي إلى اضطرابات في الرؤية أما الفص الجبهي فقد يكون صامت ولا يظهر إلى على الصورة الشعاعية).
- توقف النزف : كثيرا ما يحدث توقف النزف نتيجة زيادة المقاومة وبالتالي الضغط على مكان النزف وبظهور الآليات المعاوضة يتم السيطرة على الضغط داخل القحف ويستقر الوضع ويبدأ الورم الدموي بالقمع والارتشاف وذلك خلال 4-8 أسابيع ويظهر مكان النزف تكهف يبدو على التصوير الطبقي بشكل منطقة ناقصة الكثافة غالبا يحوي على سائل مشابه للسائل الدماغي الشوكي.
إن توقف النزف بهذه الآلية هو القاعدة، لذا قلنا أن معظم مرضى النزوف الدماغية هم مرضي داخليون لا جراحيون.
كما أن توقف النزف يتم أيضا بالية “النتدب” حول منطقة النزف، ونقول “تندب” تجاوزاً لأنها عبارة عن نسيج دبقي، لذا فإن الأدق والأفضل أن نسميها تدبقا Gliosis
- استمرار النزف: قد يستمر النزف ويزداد الضغط داخل القحف، حتى يصل المريض إلى مرحلة الانفتاق الدماغي وبالتالي تأثر المراكز الحيوية وحدوث التثبيط التنسي وتوقف القلب وحدوث الوفاة.
ملاحظات:
إذا كان النزف ناجمة عن تشوه شرياني وريدي وقمنا باستقصاء المريض بال MRI أو التصوير الوعائي فلن نجد شيئا لأن التشوه سيكون مضغوط في المرحلة الحادة بالورم الدموي المتشكل (وهذا أحد أسباب النزوف مجهولة السبب) وعند إعادة التصوير بعد 4-8 أسابيع (أي الفترة اللازمة لارتشاف الورم الدموي) يظهر لدينا التشوه الوعائي.
في النزوف داخل الدماغ يحدث انضغاط للبطين الجانبي في جهة النزف في المرحلة الحادة ، وبعد توقف النزف وحدوث التندب يحدث توسع بطين معاوض في الجهة التي حدثت فيها النزف نتيجة التندب .
نادرا ما تشاهد الوذمة في النزوف العفوية في البداية وذلك بسبب سرعة تشكل النزف و فجائيته، ولكن يمكننا ملاحظة تشكل الوذمة بعد ۷-۱۰ أيام على CT Scan A
التوضع Site
ويقسم تسهيلا للدراسة والتدبير إلى:
- فوق الخيمة: ويشل ۸۰٪ من الحالات، «الأكثر شيوعا».
- تحت الخيمة: في ۱۰٪ من الحالات، ويقسم بدوره إلى :
- ضمن المخيخ ۱۰٪.
- جذع الدماغ 5٪ الأقل حدوث والأسوأ إنذارة .
المظاهر السريرية للنزف داخل الدماغ
تختلف المظاهر السريرية للنزف داخل الدماغ بشكل واسع ويتعلق ذلك بمكان النزف وحجمه وسرعة حدوثه ، لذلك نميز ما بين :
- النزف فوق الخيمة: نشاهد أعراض ناجمة عن :
- التأثير الكتلي Mass Effect: أي ارتفاع التوتر داخل القحف مثل الصداع والإقياء ووذمة حليمة العصب البصري وحتى فقدان الوعي.
- التأثير البؤري Focal : نلاحظ الشلل الشقي، الحبسة الكلامية والاضطرابات الحسية والبصرية .
- الورم الدموي المخيخي
- أخطر من النزف فوق الخيمة .
- يلاحظ حدوث الصداع، الغثيان والإقياء، الرنح، الرتة و الرأرأة والدوار .
- كثيرا ما يحدث الاستسقاء الدماغي نتيجة انسداد البطين الرابع مما يؤدي إلى زيادة شديدة في التوتر داخل القحف و وذمة حول البطينات وقد ينتهي الأمر بالانفتاق الدماغي عبر الثقبة العظمى ما لم يتم التداخل الجراحي الإسعافي (ما قد يودي بحياة المريض قبل النزف ذاته) وهذا ما يجب إجراؤه دائما وذلك لقرب الآفة من المراكز الحيوية.
- ومما يميز الاستسقاء الدماغي الحاد (المترافق مع ارتفاع ضغط) عن الاستسقاء الدماغي المعاوض غياب الشقوق الدماغية وظهور وذمة حول البطينات Periventricular Edema (نتيجة ارتشاح السائل الدماغي الشوكي إلى المادة الدماغية نتيجة ارتفاع الضغط ضمن البطينات وتظهر على شكل منطقة ناقصة الكثافة حول البطينات في الاستسقاء الحاد والذي يحتاج إلى علاج جراحي خشية حدوث انفتاق عبر الثقبة العظمى .
- الورم الدموي في جذع الدماغ:
- وهو ذو إنذار سيئ حيث يسبب فقدان وعي مفاجئ مع شلل في الأطراف الأربعة و شلول أعصاب قحفية وعدم انتظام النتفس وحتى توفقه ، بالإضافة لتوقف القلب وتضيق الحدقات وكثيرا ما تنتهي الحالة بالوفاة فهي الأسوأ إنذارا (حوالي 95% من هؤلاء المرضى يتوفون قبل وصولهم إلى المشفى).
- وإذا نجا المريض من هذا النزف فسوف يعاني من مشاكل إنباتية (اضطراب الجهازين الودي ونظير الودي).
- غالباً علاج هذه الحالات محافظ حيث أن أي عمل جراحي يعني وجود تخريب في منطقة جذع الدماغ التي تحوي على العديد من التراكيب الهامة جدا وبالتالي فإن نتائج العمل الجراحي لن تكون جيدة جدا.
- هذه النزوف غالبا ما تنتج عن ارتفاع الضغط وحدوث التشوهات الوريدية .
تشخيص النزف داخل الدماغ
يتم من خلال
القصة السريرية والفحص العصبي :
اللذين يوجهان نحو الإصابة الدماغية، أما تأكيد التشخيص فيتم من خلال الاستقصاءات الشعاعية ، ويمكن من خلال القصة السريرية التمييز بين النزف و الاحتشاء الدماغي حيث غالبا ما يبدأ النزف الدماغي بأعراض وعلامات أشد وأسرع من الاحتشاء.
التصوير الطبقي المحوري:
يستخدم بشكل دائم وروتيني عند الشك بالنزف الدماغي، وخاصة في المرحلة الحادة حيث يظهر النزف الدماغي الحاد بشكل منطقة عالية الكثافة «بيضاء اللون» ومع الزمن تنخفض الكثافة خلال أسابيع بسبب ارتشاف النزف، ثم تصبح المنطقة ناقصة الكثافة خلال أشهر .
التصوير الطبقي عادة كاف للتشخيص فهو يستخدم بشكل أساسي في كشف النزف وليس تحديد سببه.
حساسيته للنزف داخل الدماغ ۱۰۰٪ ، أما للنزف تحت العنكبوتي ۹۸٪.
ملاحظة: نميز بين النزف داخل الدماغ والنزف تحت العنكبوتي على صورة الطبقي المحوري من خلال التوضع حيث تتوضع النزوف تحت العنكبوتية عادة في مناطق الشقوق والصهاريج كالشق الجانبي والشق الأمامي ومنطقة الصهاريج القاعدية ، ونميز بين النزف والعظم على الصورة أيضا (حيث يظهران على شكل كثافة بيضاء) وذلك بطلب النافذة العظمية للتصوير فيختفي النزف ويبقى العظم .
التصوير الشرياني الظليل: يفيد التصوير الظليل في تشخيص الحالات التي يشك فيها بوجود أمهات الدم والتشوهات الشريانية الوريدية AVM ، أي لتشخيص السبب.
MRI: يستخدم عند الشك بالأورام والتشوهات الوعائية ، أي أيضا في تشخيص السبب ، كما يستطيع كشف النزوف القديمة التي تظهر بلون أسود بسبب ترسب الهيموسيدرين .
استقصاءات أخرى: مثل معرفة زمن البروثرومبين PT وزمن ال PTTK وعدد الصفيحات وغير ذلك من الاستقصاءات التي تكشف الأسباب الجهازية للنزف .
علاج النزوف داخل المادة الدماغية
إن كل حالة تتطلب علاج خاصة بها ولكن بشكل عام تختلف طريقة التدبير باختلاف مكان التوضع كمايلي :
الورم الدموي فوق الخيمة:
كقاعدة يتم تدبيره أولا بالعلاج المحافظ والمراقبة الصارمة، أما إذا كانت حالة المريض غير مستقرة أو أخذت بالتدهور فلا بد من التداخل الجراحية، ويمكن التفصيل كما يلي:
العلاج المحافظ: ويستخدم في حالات النزوق الصغيرة (۲-۳cm) مع عدم وجود علامات ارتفاع الضغط داخل القحف (حيث لا يفيد في مثل هذه الحالات العلاج الجراحي وتهدف المعالجة المحافظة لتصليح أي اضطراب جهازي مثل ارتفاع الضغط و اعتلالات التخثر والتحكم بفرط التوتر داخل القحف من خلال إعطاء المانيتول وإحداث فرط التهوية (الذي يؤدي إلى تقبض وعائي) بالإضافة إلى رفع رأس المريض ۳۰ وذلك لتسهيل العود الوريدي من الرأس مراقبة المريض: مراقبة لصيقة مع إجراء الفحوص العصبية والتصوير الطبقي بشكل متكرر حتى يستقر وضع المريض ويبدأ بالتحسن أما في الحالات التي يسوء فيها وضع المريض وتستمر حالته بالتدهور فعندها لا بد من اللجوء إلى التداخل الجراحي.
قاعدة: إن وجود نزوف صغيرة متعددة (والتي غالبا ما تنتج عن تأهب جهازي للنزف) يعني ضرورة العلاج المحافظ وعدم الفائدة من العلاج الجراحي، أما وجود ورم دموي ضاغط فيتطلب التداخل الجراحي، وهذه القاعدة تخص جميع أنواع النزف داخل الدماغ أي فوق أو تحت الخيمة .
التداخل الجراحي: يحتفظ بالجراحة للحالات التي يتدهور فيها المريض بسرعة (مثل نزف كبير،انحراف الخط المتوسط، نزف قريب من سطح المادة الدماغية) وذلك لحماية التراكيب المجاورة للنزف
وكمثال: لو كان لدينا مريض بورم دموي في الفص الجبهي وبدأ يعاني من خزل شقي بسبب ضخامة الورم وضغطه على الفص الجداري فيجب التداخل الجراحي لاستئصاله أما في حال توضع الورم الدموي في الفص الجداري وبدأت تظهر أعراض الخزل الشقي فلا داعي للعمل الجراحي لأنه لن يفيد في إزالة الخزل) حيث يجري تصريف للورم الدموي لإنقاص التوتر داخل القحف أو لإزالة الضغط عن البني العصبية المجاورة ومحاولة إرقاء مكان النزف.
الورم الدموي المخيخي :
العلاج المحافظ: مع المراقبة فقط وذلك في الأورام الدموية الصغيرة أقل من 3 سم التي غالبا ما ترتشف لوحدها دون عقابيل خطيرة .
العلاج الجراحي: وذلك في الأورام الدموية كبيرة الحجم (أكثر من 3 سم) خوفا من أن تسبب استسقاء دماغية أو تضغط على جذع الدماغ وتسبب الوفاة، وهنا نجري عملين جراحيين التداخل الجراحي مباشرة على الحجرة الخلفية واستئصال الورم الدموي و إرقاء النزف أو يمكن في بعض الحالات إذا كانت حالة المريض سيئة جدا لا تتحمل الجراحة أن نقوم بتفجير الورم الدموي إلى الخارج.
تفجير البطينات المستسقية .
الورم الدموي في جذع الدماغ:
لا يوجد أمامنا سوى المعالجة المحافظة حيث يصعب التداخل على منطقة جذع الدماغ ورغم ذلك يبقى الإنذار سيئة جدأ وينتهي معظمهم بالوفاة .
