النزف الدماغي Cerebral Haemorrages ( أعراض ، أسباب ، تشخيص وعلاج )

0

النزف الدماغي العفوي بالانكليزية Spontaneous Cerebral Haemorrages  تعتبر النزوف الدماغية أحد أهم أسباب السكتة الدماغية التي تحدث بشكل عفوي ومفاجئ دون وجود أي رض وتشكل السبب الثالث للوفيات بعد السرطان وأمراض القلب في الولايات المتحدة الأمريكية، لذلك فهي من الاضطرابات الشائعة وإن كان الاحتشاء أكثر شيوعا .

تأخذ هذه النزوف عدة أشكال فقد تحدث داخل المادة الدماغية كما في النزوف داخل الدماغ Intercerebral H أو حولها كما في النزف تحت العنكبوتي SAH أو قد ينتقل إلى داخل البطينات Intraventricular H

هناك أسباب متعددة تؤدي إلى حدوث النزوف، هذا ومن المهم لفت الانتباه إلى قضية مهمة وهي أن حدوث هذه النزوف عفوية وبدون أي إصابة رضية يجعل مشاهدتها وتدبيرها يتم من قبل أطباء الداخلية على الرغم من أن الكثير منها خاصة النزف تحت العنكبوتي تعتبر أمراضا جراحية وقد تحتاج إلى التداخل الجراحي السريع لإنقاذ حياة المريض،

لذلك يجب على جميع الأطباء تمييز هذه الحالات وتشخيصها بشكل مبكر وتوجيهها التوجيه الصحيح خاصة إذا علمنا أنها ذات إنذار سيئ لاسيما عند تأخر التشخيص .

 بشكل عام تعد النزوف الدماغية العفوية أسوأ إنذارا من النزوف الدماغية رضية المنشأ، فالعفوية سببها غالبا أمراض جهازية أو وعائية يعاني منها المريض أدت لحدوث هذه النزوف  بالإضافة إلى تأثيرها على بقية أجهزة الجسم ووظائفه ، فمريض ارتفاع الضغط مثلا قد يعاني أيضا من قصور كلوي أو رئوي أو قلبي يسيء لحالته المرضية ويصعب التعامل مع المريض وعلاجه، مع التنويه إلى أن كلا الحالتين (العفوية + الرضية) تحمل إنذارة سيئا .

 بشكل عام تكثر مشاهدة النزوف العفوية لدى الأطفال والشيوخ.

أسباب النزوف الدماغية العفوية

 النزوف الدماغية العفوية هي عبارة عن نزوف دموية تحدث في الدماغ نتيجة تمرق شرياني أو وريدي وبشكل عفوي، وأهم أسبابها ما يلي: 

 أمهات الدم Aneurysma:

  •  هي عبارة عن توسعات كيسية في الشرايين الدماغية تحدث غالبا في نقاط التفرع التي تشكو من ضعف الطبقة الداخلية Intima
  • يمكن لهذه التوسعات أن تتمرق لسبب ما (جهد أو انفعال) وتؤدي إلى حدوث النزف الدماغي  والذي يكون من نوع النزف تحت العنكبوتي .
  •  أمهات الدم هي أهم أسباب النزوف العفوية من الناحية الجراحية ، وسندرسها لاحقا بشكل مفصل .

التشوهات الشريانية الوريدية Ateriovenous Malformation AVM:

  • وهي عبارة عن اتصال غير طبيعي بين الشريان والوريد مما يؤدي إلى انتقال الضغط  المرتفع من الشريان إلى الوريد وبالتالي حدوث التوسع في الأوعية الوريدية وتعرج مسيرها  ورقة جدرانها وزيادة هشاشيتها، الأمر الذي يؤهب لحدوث التمزق والنزف الدموي العفوي .

ارتفاع التوتر الشرياني:

  •  أشيع سبب للنزف العفوي داخل الدماغ ويشكل حوالي 40-60% من الحالات .
  •  أشيع الأماكن للنزف بسبب ارتفاع الضغط هي النوى القاعدية يتلوها الجسر والمخيخ .
  •  اعتقد لعدة سنوات أن سبب النزف الناجم عن ارتفاع التوتر الشرياني هو تمزق أمهات الدم الصغيرة Microaneurysm إلا أن الدراسات المجهرية الحديثة بينت أن أمهات الدم الصغيرة ما هي إلا أمهات دم كاذبة أي هو تجمع للدم خارج الأوعية مغطى بطبقة ليفينة وإن سبب النزف في معظم الأحيان هو ضعف جدار الشريان وتمزقه وذلك نتيجة التغيرات العصيدية التي تحدث عند مرضى ارتفاع التوتر الشرياني .
  • يتم تدبير ارتفاع الضغط بشكل محافظ ولكن عند حدوث مشكلة مهددة للحياة فلا بد من التداخل .

 النزف ضمن ورم دماغي:

  •  يعتبر نادر الحدوث ويشاهد غالبا في الأورام عالية الخباثة مثل Glioblastoma وذلك نتيجة التنځر  النسيجي والوعائي ، والانتقالات مثل ال Melanoma ، وكذلك الانتقالات من أورام الكلية والتي تتميز بترويتها الغزيرة .
  •   قد يختلط علينا الأمر ما بين النزف وما بين ورم متنخر اعتمادا على الصورة الشعاعية  لوحدها، كما أن النزف قد يطغى على الورم لذا يجب الانتباه .

 التأهب الجهازي للنزف:

وذلك نتيجة نقص عوامل التخثر مثل الناعور أو إعطاء المميعات الدموية أو نتيجة بعض الأمراض الجهازية مثل اللوكيميا والقصور الكبدي أو الكلوي، ويتظاهر على شكل نزوف متعددة .

 التهابات الأوعية الدموية:

 وهو سبب نادر ولكن قد يحدث ويؤدي إلى نزف تحت قشري وحيد أو متعدد .

  الاحتشاء النزفي:

 ويحدث بسبب صمة خثرية حديثة تؤدي إلى تنخر وعائي ، وعند إعادة تغذية المنطقة المحشية بالدم  (وخاصة بعد إعطاء المميعات الدموية) يحدث النزف الدماغي العفوي، وإن تدبير هؤلاء المرضى صعب .

 مجهول السبب:

 لا يمكن معرفة سبب النزف في ۱۰-۳۰% من الحالات ولكن غالبا يوجد سبب ما ولكننا لم نستطع تحديده أو كشفه ، فمثلا يمكن أن يكون النزف ناتجة عن أم دم صغيرة تمزقت ثم تخثرت وبالتالي لم نستطع كشفها ، أو ناجم عن رض خفيف غير مذكور من قبل المريض .

أشكال النزوف الدماغية العفوية Types OF Spontaneous Cerebral Haemorrages

 تقسم النزوف الدماغية العضوية تسهيلا للدراسة إلى ثلاثة أشكال هي :

  •  النزف داخل الدماغ .Intracerebral H.
  •  التنزف تحت العنكبوتي .Subarachnoid H وهو الأهم
  •  النزف داخل البطينات Intraventricular .

 النزف داخل الدماغ .intracerebral H:

  •  هو النزف الذي يحدث ضمن المادة الدماغية وهو الأكثر شيوعا والأهم وغالبا ما يؤدي إلى عقابيل سيئة .
  •  أهم أسبابه ارتفاع التوتر الشرياني.
  •  يحدث غالبا في منطقة النوى القاعدية والمخيخ .
  •  يكون متعددة عندما يكون ناتجة عن تأهب جهازي للنزف .
  •  إذا كان النزف على مستوى النوي القاعدية أو المخيخ فإن سببه غالبا ارتفاع الضغط (ولكن قد يكون ناجمة عن تشوهات شريانية وريدية).

الآلية الإمراضية للنزف داخل الدماغ

يحدث النزف العفوي ضمن الدماغ نتيجة لتمرق شرياني أو وريدي داخل البرانشيم الدماغي مما يؤديإلى تشكل الورم الدموي والذي يسبب ظهور التأثيرات التالية:

  •  التأثير الشاغل لحيز : الذي يؤدي إلى ارتفاع التوتر داخل القحف وبالتالي إلى ظهور الأعراض والعلامات المعروفة لذلك .

 ملاحظة : بالنسبة لصورة الطبقي المحوري تشاهد العلامات التالية في حال وجود ارتفاع في الضغط ناجم عن النزف وهي:

  •  غياب الشقوق الدماغية السطحية Sulci وهي أولى علامات ارتفاع الضغط.
  •  انضغاط البطين الجانبي في جهة النزف ويمكن ملاحظة ذلك بمقارنته بالبطين في الجهة الأخرى.
  •  انحراف الخط المتوسط (وهي العلامة الأسوأ والأكثر تقدما). .
  •  التأثير البؤري: والذي ينجم عن تأثر منطقة ما وذلك نتيجة انقطاع التروية الدموية عنها أو نتيجة انضغاطها وتأذي بنيتها العصبية، وتختلف المظاهر السريرية حسب تلك المنطقة ووظيفة الخلايا العصبية فيها (مثل الفص الجبهي الذي يؤدي إلى شلل في الطرف المقابل أو الفص القفوي الذي يؤدي إلى اضطرابات في الرؤية أما &#