ذات الرئة عند الأطفال , الالتهاب الرئوي عند الأطفال

مرض ذات الرئة (البنيمونيا ) pneumonia هو التهابات تصيب البنيات العميقة لقصيبات النسيج الرئوي في كلا الرئتين بسبب العدوى،ونتيجة لهذه العدوى  لها تمتلئ الحويصلات الهوائية بالسوائل.

ذات الرئة عند الأطفال ( حقائق سريعة )

• تشكل 6%من الإنتانات التنفسية السفلية (5-10%)
• السبب السادس للوفيات بشكل عام والسبب الخامس عند الأطفال
• السبب الأول للوفيات الناجمة عن الإنتانات
• السبب الرابع لدخول المشافي لدى كبار السن
•  تسبب 2مليون وفاة لدى الأطفال بعمر أقل من 5 سنوات سنوياً
•  20-40%من المرضى يحتاجون لدخول المشفى
•  10%من المرضى الذين يدخلون المشفى يحتاجون إلى عناية مشددة

لذلك فهي مرض خطير قد يهدد حياة المريض ويجب على الطبيب نفيه في البداية عند الشك بكونه إنتان تنفسي

الآلية الأمراضية

– في الجسم السوي مناعيا

اضطراب في آليات الدفاع(كما في أمراض الرئة السادة المزمنة،والمرضى المثبطين مناعياً) مما يؤدي إلى حدوث ذوات الرئة

– انتان الطرق التنفسية الفيروسية:

يؤدي إلى انتان جرثومي ثانوي في الرئة

– الانتان الدموي

– استنشاق المفرزات البلعومية

– الانتان:يؤدي إلى

1- التهاب الجدر السنخية وارتشاحها بالخلايا السنخية

2- تراكم سائل نتحي ضمن الأسناخ

3- قد تصاب الطرق الهوائية

التصنيف:

تقسم إلى:

 ذات الرئة المكتسبة في المجتمع:

وهي الأكثر شيوعا تحدث خارج المشفى أو خلال أول 48 ساعة من دخول المشفى في الإصابة تمت خارج المشفى لكنها تطورت داخلها

ذات الرئة المكتسبة في المشفى:

وتحدث بعد دخول المريض إلى المشفى ب (48-72) ساعة مثلا إذا  حدثت لدى المريض بعد دخوله المشفى ب24ساعة فهذا لا يعامل معاملة ذات الرئة المكتسبة في المشافي لأنه قد حمل الإنتان من خارج المشفى(طورالحضانة)ولكن ظهرت الأعراض عليه في المشفى

ذات الرئة لدى مضعفي المناعة:  

خطيرة جدا وسببها الجراثيم الإنتهازية

ملاحظة:الأنواع الثلاثة السابقة تختلف عن بعضها بالجراثيم المسببة

 كيف نشخص ذات الرئة ؟؟

هناك 3 معايير تشخيصية وهي:

A- الحرارة

B- أعراض وعلامات سريرية

C- شعاعياً

أولاً الحرارة:

حيث يوجد ترفع حروري في 80-90% من الحالات ولكن في بعض الحالات لا ترتفع الحرارة وإن عدم وجودها يعتبر من علامات سوء الإنذار

السبب: الحرارة عبارة عن ارتكاس الجسم لعدوان خارجي ، فإذا لم يستطع الجسم الارتكاس لسبب ما(ضعف مناعة،سوء تغذية،كبار السن)لا ترتفع الحرارة وقد ترتفع الحرارة في معظم الحالات لذا عدم وجود الحرارة لا يستبعد ذات الرئة ولا ينفيها

ثانيا أعراض وعلامات سريرية:

بدلت الصادات كثيراً من الأعراض والعلامات خاصة حينما يبدأ باستعمالها في أول الإصابة،ولكن من الناحية العملية فإن أهم التظاهرات السريرية الشائعة في التهابات الرئة كافة هو:

البدء الحاد الفجائي بعرواءات (الرجفة التي تترافق مع الحمى)

يتلوها ترفع حروري وألم جنبي في ذات الرئة الوصفية بالمكورات الرئوية،

وقد يكون البدء خفياً وتدريجياً في ذوات الرئة الأخرى،

وتتطور الأعراض في بضعة أيام وغالباً ما تتلو قصة خمج طرق تنفسية علوية يليها سعال يكون في البدء جافاً ثم يصبح منتجاً لقشع قيحي قد يحوي خيوطاً مدماة (قشع صدئي).

أما الزلة التنفسية فهي شائعة في التهابات الرئة الشاملة أو المصابين بآفات رئوية سابقة ولديهم نقص في الوظيفة الرئوية.

أما الأعراض الجهازية فهي تشمل حمى ونقص شهية وتعب واختلاط ذهني نتيجة نقص الأكسجة فقد تترافق بهبوط الضغط بالأخص مع ذوات الرئة الشديدة.

جميع الأعراض والعلامات السريرية يمكن أن ترى ولا توجد علامة مشخصة لذات الرئة وإنما وجود الأعراض والعلامات مع بعضها يشكل معيارل ذات الرئة وهي:

الأعراض:

1- السعال المنتج للقشع: وقد يكون جافاً في البدء ثم يصبح في اليوم الثاني أوالثالث منتج لقشع صدئي ثم قيحي وقد يكون مدمى

2- الألم الصدري: جنبي ناخز يتوضع في قاعدة الرئة ويزداد في الشهيق العميق والسعال والحركات التنفسية

3- الزلة التنفسية

4- النفث الدموي

العلامات:

1:سماع الخراخر بأنواعها وتكون الخراخر  الفرقعية نوعية أكثرمن الفقاعية

2:علامات التكثف الرئوي (الموضعة البؤرية) وخاصة النفخة الأنبوبية وهي أكثر علامة موجهة للتشخيص حيث أنها شبه واسمة لذات الرئة (بالإضافة إلى العلامات الشعاعية)

3- العلامات

الشعاعية: تظهرأحد الأشكال الثلاثة لذات الرئة (الفصية،ذات الرئة والقصبات،الخلالية)

ماهي الأعراض والعلامات التي تميزذات الرئة عن التهاب القصبات؟

1- ارتفاع درجة الحرارة(أكثرمن 39.5م)

2- سماع الخرار الفرقعية (السنخية)

3- وجودالنفخة الأنبوبية(من علامات التكثف الرئوي)وهي شبه واسمه لتكثف الرئة                                                                   4- الزلة التنفسية

5- الألم الجنبي الواخز

تتصف ذات الرئة اللانموذجية بـــ:

A- بدء تدريجي

B- سعال جاف

C- سيطرة الأعراض خارج الصدرية (صداع،آلام مفصلية،ألم حنجرة،تعب،غثيان،إقياء)

D- تندر الموجودات السريرية باستثناء الخراخر

العلامات البؤرية الوصفية لذات الرئة:

1- النفخة الأنبوبية(وهي الأهم)

2- انصباب الجنب

3- الزرقة CYanos

أسباب ذات الرئة:

1- مجهولة السبب:50 %من الحالات رغم كل التحريات والفحوص

2- معلومة السبب:50 %من الحالات والجراثيم المسببة لهاهي:

– 49% رئويات: وهي السبب الأول

-27%جراثيم غيرنموذجية:

ميكوبلازما، ليجونيلا، كلاميديا، كوكسيلا، تأتي بالمرتبة الثانية لاتنموعلى وسط الزرع وتسبب ذات رئة لانموذجية

– (11%HF Heamophilus influenza) المستدمية النزلية:السبب الثالث

– 6%GNB(جراثيم سلبية الغرام):

نادرة ، لذا لايوجد استطباب لإعطاء الأدوية المضادة لسلبيات الغرام (السيفالوسبورينات،الأمينوغليكوزيدات) التي توصف بكثرة في ذات الرئة المكتسبة في المجتمع بينما تشكل أكثرسبب لذوات الرئة في المشافي

– 4%عنقوديات

– 2%عقديات

– 1%لاهوائيات

  كيف نشخص العامل المسبب؟

عينات من الجهاز التنفسي:

1- القشع:

مساوؤه:يتلوث بالفلورة الطبيعية الموجودة في الفم والبعلوم أثناء خروجه لذلك فهو اختبار موجه وليس مشخص100%

يعتبرمشخصاً في السل والليجونيلا حيث لا تشكل هذه الجراثيم جزءا”من الزمرة الجرثومية الطبيعية

شروط أخذ القشع:

A)أن يكون صباحي

B)على الريق

C) يؤخذ بعد غسل الفم جيدا”

D)يرسل للمخبر خلال أقل من ساعة

E) قشع حقيقي:

كريات بيض أكثرمن25 كرية /ساحة

خلايا ابتلالية أقل من10خلية/ساحة إذا وجد المخبري  أثناء الفحص جرثوما”وحيدا”أومسيطرا” فقد يكون سبب ذات الرئة

2-البزل عبر الرغامى:

يتميزعن السابق بأنه:

a) يتم فيه تجاوز التلوث الناجم عن الفلورة الطبيعية للفم والبلعوم عن طريق أخذعينة عقيمة بالبزل عبر الغشاء الموجودبين الغضروف الحلقي والحلقة الأولى من الرغامى ويجري ذلك تحت التخدير الموضعي ثم إدخال قثطرة وأخذغسالة عقيمة

b) يتمتع بنوعية عالية في كشف الجرثوم المسبب

مساؤه:مزعج يحتاج إلى مساعدة المريض وخبرة كافية من الطبيب ،نادرامايجري رغم سهولته في أي ذات رئة خطيرة تأتي إلى الإسعاف أول فحص نجريه هوالبزل عبرالرغامى

(هو الفحص المفضل لتشخيص ذات الرئة المكتسبة في المجتمع)

3-التنظير القصبي:

ويتم أخذ العينة عن طريق:

a)الرشافة:خطرالتلوث وارد

b)الفرشاة:ولها نوعان:

– فرشاة غير معقمة حيص يكون خطر التلوث وارد

– فرشاة القصبات المحمية:تؤخذبها العينات بشكل عقيم وهي عبارة عن:  فرشاة مغمدة بغمد وعندما نصل إلى المكان المناسب ندفع السدادة السيلكونية فنخرج الفرشاة ونأخذ العينة

هي الفحص المنتخب لتشخيص ذات الرئة المكتسبة في المشافي

C)الغسالة القصبية السنخية:

خطرالتلوث وارد

(هي الفحص النتخب لتشخيص ذات الرئة لدى مضعفي المناعة)

D)الخزعة:

الخزعة عبر جدار الصدر:

ذات نوعية عالية جدا نادرا ما تجرى إلا في حالات الأورام

عينات أخرى من خارج جهاز التنفس

– بزل الجنب:في حال وجود انصباب جنب

– زرع الدم: في حال تجرثم الدم

– فحص البول

– الفحوص المصلية: تفيد في التشخيص الراجع خاصة في الحمات الراشحة والكلاميدية والميكوبلازما والليجونيلا ،(فعندما ترتفع الأضداد إلى أكثر من أربعة أضعاف قيمتها خلال أسبوعين فنحن أمام إصابة بهذا الجرثوم)

التشخيص التفريقي:

A- التهاب القصبات(الأهم)

B- الصمة الرئوية:

تشبه ذات الرئة (عرواءات،ترفع حروري نادرا”مايتجاوز39م0

سريريا: نفخة أنبوبية

شعاعيا: كثافة مثلثية

مخبريا:   زيادة الكريات البيض لذا لا يمكن تفريقها بسهولة لأن الثالوث العرضي المميز للصمة الرئوية:

1- الزلة التنفسية

2- الألم الصدري

3- نفث الدم  ولكن للأسف لا يشاهد إلا في ثلث الحالات

C- وذمة الرئة الحادة

D-ضمور الرئة

E- ذات الرئة الدرنية: لا تعطي منظر ذات الرئة الفصية النموذجية ،  تؤدي إلى ارتشاحات خلالية عقيدية وكهوف أكثر ما تصيب القمتين

– في بعض الحالات قد تتظاهر بذات رئة نموذجية تشبه ذات الرئة النموذجية

{لذلك ذات رئة فصية نموذجية معندة على العلاج:تدرن،فطور}

F-الاسعافات البطنية عند الأطفال:

– فكثير من حالات ذات الرئة عند الأطفال تشخص بالتهاب زائدة

السبب:

كما نعلم فإن الأعصاب الوربية الستة السفلية تعصب جلد البطن لذا فإن أي ألم صدري قد ينتقل للبطن لذا ونتيجة لعدم تعاون الطفل يشخص التهاب الزائدة وتستأصل ثم تتظاهرذات الرئة بعد يوم من ذلك

علامات الخطورة:

يجب أن نحدد علامات الخطورة والسبب:

– ذات الرئة الخطيرة: يجب أن تعالج في المشفى

– ذات الرئة العادية: نعالج في المنزل

هذه العلامات هي:

A- العمر: أصغرمن سنة

B- وجود مرض مرافق:

– خباثة

– قصور قلب

– كحولية

– قصور كلوي

– سكري

– قصور قلب

– مرض عصبي

– COPD الانسداد الرئوي المزمن

C- موجودات فيزيائية:

– الصدمة أوهبوط التوتر الشرياني أقل من90\60

-عدد مرات التنفس أكثر من 30مرة\دوالطبيعي12-20

– النبض>125\د  والطبيعي 60-100

– تخليط ذهني أي اضطراب بالوعي(من الهياج إلى السبات)

– إنتان خارج الصدر مرافق

D- موجودات مخبرية:

– الكريات البيض أقل من 4000(عدم ارتكاس الجسم)أوأكثرمن30000 (إنتان شديد)

– po2أصغرمن60mmHg(قصورتنفسي)

– pco2أكبرمن45mmHg(والطبيعي40mmHg)

– حماض أوpH الدم أقل من7.35(سبب الحماض هوالقصورالتنفسي)

حيث يتوقف الاستقلاب الهوائي ويبدأ الاستقلاب اللاهوائي أوبسبب قصور الأعضاء المتعدد نتيجة الصدمة)

– قصور كلوي

– إصابة أكثر من فص
– تكهف “حدوث فراغات في الرئة”
– إصابة جنب مرافقة ( انصباب )
– اضطراب تخثر
– زيادة الارتشاحات بسرعة
– هيماتوكريت أقل من 30 ( فقر دم )
– حرارة أكثر من 40 أو أقل من 35

{عند وجود أي علامة من العلامات السابقة يجب نقل المريض إلى المشفى }

يمكن تصنيف ذات الرئة حسب توضع الإصابة

إلى:

ـ ذات الرئة النموذجية أو الفصية lobar pneumonia :

والتي تشمل فصاً كاملاً، والشكل الوصفي لها هي ذات الرئة بالمكورات الرئوية وفيها تبدي صورة الصدر الشعاعية كثافة متجانسة ذات توزع فصي.

ـ ذات القصبات والرئة الفصيصية أو التهاب قصبي رئوي broncho pneumonia :

تكون الإصابة هنا في مستوى القصيبات النهائية والأسناخ كما في ذات الرئة بالمكورات العنقودية.

وتبدي الصور الشعاعية كثافات عقدية متعددة مبهمة الحدود وغير متجانسة تشمل الساحتين الرئويتين.

ـ ذات الرئة الخلالية interstitial pneumonia :

وفيها تكون الإصابة في النسيج الخلالي على نحو موضع أو منتشر تشمل رئة واحدة أو الرئتين معاً،

كما في الإصابة بالمفطورات mycoplasma والمتدثرات chlamydia والكوكسيلا coccilla والفيروسات،

وتبدي صورة الصدر ارتشاحات شبكية عقيدية غير متجانسة ومنتشرة.

إذاً:

1- الإصابة محصورة في الأسناخ فقط:ذات رئة فصية أو نموذجية

2- الإصابة في الأسناخ+القصيبات:ذات رئة وقصبات

3- الإصابة بمستوى الخلال المحيط بالأسناخ:ذات رئة لانموذجية

المعالجة:

• (ذات الرئة البسيطة):

الاختيار الأول: ماكروليد أو أموكسيسلين

الاختيار الثاني: دوكسيسلين أوكينولون حديث

• (ذات الرئة الخطيرة):   

الاختيار الأول: بيتالاكتام+ماكروليد

الاختيار الثاني: كينولون حديث+بنزيل بنسلين

• (مرضى PDوكبار السن):CO

الاختيار الأول: أوغمنتين

الاختيار الثاني: سيفالوسبورين

    ملاحظات على المعالجة:

• ذات الرئة البسيطة(70%من الحالات)
• ذات الرئة اللانموذجية: نعطي ماكروليد لأنه يغطي الميكوبلازما، الليجونيلا، الكلاميديا، الكوكسيلا
• ذات الرئة الفصية النموذجية:نعطي أموكسيسلين
• إذا لم يكن هناك توجه نختار دواء ونراقب ثم نقيم المريض بعد72ساعة،

فإذاحدث تحسن تكمل العلاج بالدواء المختارلمدة10-15يوم أو5أيام بعد زوال الأعراض

إذا لم يحدث تحسن: نعكس المعالجة (ماكروليد) إلى اموكسيسلين والعكس صحيح

الأب الروحي للماكروليدات هوالأريثرومايسن

ولكن الكلاريثرومايسين والازيثرومايسن ذات تأثيرات أقل على الجهاز الهضمي ويعطى مرة أومرتين في اليوم  بينما الاريثرومايسن نعطيه3مرات\اليوم وله تأثيرات هضمية مزعجة

(ذات الرئة الخطيرة):

الأدوية المحررة للبيتالاكتام: أموكسيسلين أوسيفالوسبورين (جيل أول- جيل رابع) حسب شدة الإصابة والبلد الذي يسكن فيه0  كمانقوم باعطاءالماكروليد حتى نغطي الجراثيم السابقة0

(مرضىCOPDوكبار السن):

الأوغمنتين أوسع طيفا”من الأموكسيسلين حيث يتضمن:  أموكسيسلين+الكلافونيك أسيد الذي يوسع التغطية ويعالج الHFالمعندة والجراثيم المفرزة للبيتالاكتاماز المخربة للبيتالاكتام

المراقبة:

المراقبة القريبة:

صورة صدر خلال3أيام + فحص سريري إن لم يستجب نغير الدواء وإذا لم يستجب مرة ثانية نبحث عن العامل المسبب0

المراقبة البعيدة:

وكثيرا”مانغفل عنها، صورة صدربعد شهر(عند كل المرضى الذين لديهم موجودات شعاعية) والتحسن الشعاعي يتأخر عن التحسن السريري بأسبوعين

أسباب فشل المعالجة:

1- خطأ في التشخيص

2- معالجة غير فعالة

3- انصباب جنب قيحي

4- احتباس فيحي بعدعائق (كل الصادات لا تؤثر في المجمع القيحي فلابد من تفجيره)

5- بؤرخمجية بعيدة مثل:جراجة في الجيوب، خراج بالسن، خراج باللوزات،خراجة كبدية

الاختلاطات:

A- انصباب جنب ارتكاسي أوقيحي (يجب أن يفجرويفرغ بالإبرة)

B- خراجة رئوية

C- تناذر العسرة التنفسية لدى الكبار ARDS

D- اختلاطات بعيدة مثل:التهاب سحايا، التهاب شغاف، التهاب مفصل خمجي

F- صدمة انتانية (انذار سيء)

انذار ذات الرئة:

تسبب الوفيات في

1-5%خارج المشفى

5-20%في المشفى(ذات رئة خطيرة)

الوقاية:

الوقاية من عوامل الخطورة مثل تحسين سوء التغذية، تعزيز المناعة ، تأمين سكن جيد،التهوية

اللقاحات:

• لقاح influenza
•   لقاح الرئويات

– لقاح influenza(الكريب):

متى يعطى؟

في نصف الكرةالشمالي:في الشهر الثامن

في نصف الكرة الجنوبية:في الشهرالثالث

السبب: تكون الإصابة بالانفلونزا في نصف الكرة الشمالي بين الشهرالعاشرمن السنة والشهر الرابع من السنة التي تليها (لذلك نقوم بإعطاء اللقاح في الشهر8-9 لأنه يحتاج إلى شهر حتى يعطي مناعة)

أما في نصف الكرة الجنوبية فتكون الاصابة بالانفلونزا بين الشهرين الرابع والعاشرمن نفس السنة

لمن يعطى؟

يعطى لكل الناس وخاصة من لديهم عوامل خطورة    (حساسية،COPD)وليس له مضاد استطباب

فائدته:منع أوخفض نسبة الكريب حوالي 50-70%

– لقاح الرئويات:

يعطى كل خمس سنوات

يعطى للمرضى ذوي الخطورة COPD ،المضعفين مناعيا”، المستأصل لديهم الطحال

وهذه مجموعة جداول تلخص ما سبق:

{التربة}

الموجودات السريرية

الموجودات الشعاعية

المعالجة

-( ذوات الرئة غير الخمجية دون عدوى):

وهي شائعة منها:

ـ ذات الرئة التحسسية بفرط الحمضات الرئوية:

وهي ارتكاس تحسسي يتضمن ارتشاحات رئوية متكررة ومتنقلة مع سعال ووزيز وترفع حروري مع زيادة الحمضات في القشع والدم المحيطي.

(ذات الرئة بالحمضات)

ـ ذات الرئة الكيمياوية:

نتيجة استنشاق الزيوت الدهنية والشحمية وخاصة بعد استعمال

القطرات الأنفية الزيتية أو الملينات الحاوية على البارافين

أو استنشاق البترول والكيروسين، وينصح بإعطاء الأكسجين والكورتيزون وعدم إجراء غسيل معدة.

ـ ذات الرئة الاستنشاقية:

وهي نتيجة استنشاق محتويات المعدة الحامضة أو محتويات الفم المجرثمة.

ـ ذات الرئة الشعاعية:

تتلو المعالجة الشعاعية على الصدر وتظهر بعد عدة أسابيع من بدء المعالجة وتعالج بالستيروئيدات لمنع تطور التليف الرئوي.

– ذات الرئة الدرنية أو السلية:

وهي تسبب عادة التهاباً رئويا مزمناً وتكهفاً وتليفاً في قمتي الرئتين،

ويجب التفكير بها عند اليافعين والشباب وفي كل ذات رئة لا تستجيب للصادات المألوفة.

مصادر:
https://www.healthline.com/health/pneumonia

https://www.nhs.uk/conditions/pneumonia/

https://www.webmd.com/lung/understanding-pneumonia-basics#1