الأنسولينوما Insulinoma

0 4

الإنسولينوما Insulinoma أو الورم المفرز للأنسولين ينشأ من خلايا بيتا ويعتبر أكثر تنشؤات الخلايا البنكرياسية شيوعاً، ويُنتج الأنسولين، وتكون أعراضه كلها متعلقة بنقص سكر الدم، كما يمكن أن يحدث الورم في أي عمر.

الإنسولينوما  عادة يحدث بتواتر متساوٍ في مجمل الغدة، ويكون حوالي 80% من هذا الورم حميداً ووحيد البؤرة، وفي حوالي 40% من الحالات يكون ذا قطر أصغر من 1 سم، ويكون حوالي 15% من هذه الآفات خبيثاً، وتوجد الانتقالات عادة في وقت التشخيص، ويترافق أقل من 5% من الحالات مع متلازمة الاعتلالات الغدية الصمية المتعددة adenopathies multiple endocrine، وتكون عندها متعددة عادة وتتوزع على مجمل الغدة.

التظاهرات السريرية للأنسولينوما

  • تتألف الأعراض المتعلقة بحرمان المخ من الغلوكوز في السلوك الشاذ وهفوات الذاكرة وغياب الوعي، ويحدث خطأ

عند بعض المرضى في التشخيص مع الأمراض النفسية والعصبية، أما الأعراض المتعلقة بالتنبيه الودي فتشمل الخفقان، التعصيب، التعرق، تسرع النبض ويحدث عند عدد غير قليل من المرضى زيادة ملحوظة في الوزن بسبب كون الأعراض تنشأ بالصيام، لذلك فهم يأكلون بكثرة لتجنب الأعراض.

  • وتوجد عادة المعايير التشخيصية النموذجية والتي تسمى ثلاثي ويبل وهي:
  • أعراض نقص سكر الدم تحدث بالصيام.
  • ينخفض تركيز غلوكوز الدم عن 50 مغ/ 100 مل أثناء النوبات.
  • تفرج الأعراض بإعطاء الغلوكوز بالوريد.

الدراسات التشخيصية للأنسولينوما

  • إنّ الوسيلة التشخيصية الأكثر فائدة في سكر الدم على الريق مع وجود مستويات مرتفعة غير متناسبة من الأنسولين في المصل (أي غير متناسبة مع هذا النقص الذي يجب أن يؤدي في الحالة الطبيعية لنقصان في مستويات الأنسولين)، يُطلب من المريض الصيام ويتم أخذ عينات من الدم كل 6 ساعات لفحص سكر الدم وعيار الأنسولين، ويستمر المريض بالصيام إلى أن يحدث نقص في سكر الدم أو تظهر الأعراض (أعراض نقص السكر) وذلك لفترة 72 ساعة كحد أقصى، ويتم تشخيص أكثر من 95% من الأورام في غضون 48 ساعة، أما إذا لم يحدث نقص في سكر الدم بعد 70 ساعة فإنه من الواجب جعل المريض يقوم ببعض التمارين في الساعتين الأخيرتين.
  • وعلى الرغم من أن مستويات الأنسولين لا ترتفع بشكل دائم في مرضى الإنسولينوما فإنها تبقى مرتفعة بشكل نسبي قياساً لتراكيز غلوكوز الدم (أي أنها تكون مرتفعة بالنسبة للحد الذي يجب أن تكون عليه عندما تنخفض تراكيز الغلوكوز)، وهكذا فإنّ نسبة الأنسولين إلى الغلوكوز التي هي أكبر من 0.3 تُعتبر مشخصة للحالة.
  • ويجب قياس طليعة الأنسولين proinsulin والذي يشكل أكثر من 25% من مجمل الأنسولين في حوالي 85% من مرضى الإنسولينوما، حيث أنّ المستويات المرتفعة جداً من طليعة الأنسولين (أي أكثر من 50% من مجمل الأنسولين) يقترح كون هذا الورم المفرز للأنسولين هو ورم خبيث.
  • لقد استخدمت مجموعة من العقاقير التي على إفراز الأنسولين في الاختبارات المحرضة عند بعض المرضى (على سبيل المثال التولبوتاميد tolbutamide leucin، الليوسين، الأرجنتين arginine)، ولكن هذه الفحوص لا تكون مشخصة إلا في 5% من المرضى، وهي لا تُستطب إلا في أحوال نادرة، كذلك يمكن أن يكون اختبار التحريض بتسريب الكالسيوم مفيداً.

التشخيص التفريقي في الأنسولينوما

  • يحدث نقص سكر الدم بالصيام (على الريق) في بعض الأورام غير البنكرياسية أيضاً، وتكون الصورة السريرية متطابقة مع الصورة السريرية للإنسولينوما، لكن مستويات الأنسولين في المصل تكون طبيعية على أيّة حال.
  • وفي معظم الحالات تكون الأورام غير البنكرياسية كبيرة وسهلة الكشف باستخدام دراسات تشخيصية مختلفة، والغالبية العظمى من هذه الأورام تكون ذا منشأ ميزانشيمي (غرن ليفي fibrosarcoma الورم الوعائي الدموي ماحول الخلية hemanagio pericytoma على سبيل المثال)، وتتوضع في البطن أو الصدر، هذا على الرغم من أن الورم الكبدي وسرطان قشر الكظر وعدد من الآفات الأخرى يمكنها جميعاً أن تؤدي لحدوث نقص سكر الدم.
  • وإنّ الآليات الرئيسية التي تؤدي بها هذه الآفات لإحداث نقص في سكر الدم هي:
  • أفراز السوماتوميدنيات somatomedins:

(وهي ببتدات شبيبهة بالأنسولين تتواسط بالتأثيرات التي يحدثها هرمون النمو)، ويمكن قياسها بالدراسات المناعية الشعاعية الخاصة.

  • تثبيط استخدام الغلوكوز أو حلمهة الفليكوجين:

لقد شُوهدت حالات أيضاً من الإعطاء الذاتي السري للأنسولين، وأكثر ما شوهدت هذه الحالات من قبل الأشخاص الذين لديهم حرية الوصول للأنسولين في عملهم، ويمكن كشف وجود أضداد الأنسولين في المصل عند هؤلاء الأشخاص الذين أخذوا الحقن لشهرين على الأقل، كما أنّ الببتيد c الجائل في الدوران تكون مستوياته طبيعية عند هؤلاء الأشخاص في حين تكون مرتفعة عادةً في مرضى الأنسولينوما.


علاج الأنسولينوما

يجب أن تُجرى الجراحة بشكل فوري، حيث أن هذا الورم قد يكون خبيثاً، بالإضافة إلى النوب المتكررة من نقص سكر الدم التي قد تؤدي لأذية دماغية دائمة.

المعالجة الجراحية:

  • تحمل الدراسات التشخيصية التي تحدد مكان الورم قبل الجراحة فائدة كبيرة، وذلك لأن 10-20% من هذه الأورام صعبة التحديد خلال الجراحة.
  • يجري التصوير المقطعي المحوسب عادةً، ولكن غالبية هذه الأورام لا تُرى بهذا الفحص، وذلك بسبب كونها صغيرة الحجم.
  • أمّا التصوير الوعائي الظليل فيكشف حوالي 50% من هذه الأورام، كما تسمح القثطرة الوريدية عبر الجلد وخلال الكبد بأخذ عينات من الدم النازح من البنكرياس في أماكن متعددة على طول الوريد الطحالي ووريد الباب، ويتم قياس الأنسولين في هذه العينات والنقطة التي يرتفع فيها الأنسولين بشكل حاد تدل على مكان الورم في حال كان المرضى يتناولون الديازوكسيد diazoxide، فإنّه من الضروري إيقافه لأسبوع على الأقل قبل الجراحة بسبب التقارير التي تؤكد ترافقه مع هبوط الضغط عند البدء بالتخدير.
  • ويجب خلال إجراء تحريك كامل البنكرياس وجسها بعناية لإيجاد الورم، كما يجب أيضاً إجراء التصوير بالأمواج فوق الصوتية خلال الجراحة أيضاً، وفي حال تمّ كشف الورم فيجب اقتلاعه في حال كان سطحياً، أما إذا كان عميقاً فمن الواجب استئصاله كجزء من استئصال البنكرياس الجزئي.
  • إنّ الأورام المتوضعة في رأس البنكرياس يمكن اقتلاعها بشكل دائم تقريباً، لذا لا يُستطب غالباً إجراء الاستئصال العفجي البنكرياس، وإذا لم يكن من الممكن كشف مكان الورم خلال الجراحة وقد تم توقع مكانه بواسطة دراسات العينات الدموية (قبل الجراحة) فإن ذلك الموضع من البنكرياس يجب استئصاله، وفي مثل هذه الظروف فإنّ الاستئصال العفجي البنكرياسي (عملية ويبل) قد يكون مستطباً في حال أشارت هذه الدراسات إلى أنّ مكان الورم هو رأس البنكرياس.
  • أمّا في حال عدم توفر مثل هذه المعلومات عن مكان الورم فإنّ الممارسة الشائعة هي إزالة الجزء البعيد من البنكرياس وإجراء مقاطع باثولوجيا رفيعة بحثاً عن الورم، وفي حال تمّ كشفه تنتهي العملية الجراحية، أمّا إذا لم يوجد فمن الضروري إزالة جزء من القسم البعيد للبنكرياس، وهكذا إلى أن نصل إلى استئصال 80% من البنكرياس، وحيث أنّ هذه الأورام تتوزع بالتساوي على مجمل الغدة فإننا بذلك نحصل على احتمال الشفاء بنسبة 80%، أما بالنسبة لفرط التنسج خلاية الجزر البنكرياسية والأورام الغدية السليمة المتعددة وداء أرومة الجزر البنكرياسية nesidioblastosis، فإنه يُستطب إجراء استئصال بنكرياسي بعيد تحت تام، وذلك لتحقيق نقص فعل في مستويات الأنسولين بحيث يصبح التدبير الدوائي لهذه الحالات أكثر فعالية.
  • أما بالنسبة للأنسولينوما الخبيثة فإنه من المبرر إجراء استئصال للورم البدئي، وكذلك التخفيف من كتلة الأورام الانتقالية debulking إذا كان ذلك الإجراء ممكناً وآمناً من الناحية التقنية.

المعالجة الدوائية:

  • إنّ الإعاضة المتكررة بالمغذيات من الأشكال بطيئة الامتصاص من الكربوهيدرات مثل دقيق الذرة النشوي قد تكون مفيدة، ولكن من المعتاد أن يحتاج المرضى للمعالجة بالديازوكسيد streptozocin فائدة في زيادة معدل الشفاء، حيث يعيش 60% من هؤلاء المرضى لسنتين إضافيتين.
  • على أية حال فإن هذا الدواء يتصف بسمية ملحوظة، ولذا فإنه لا يُستخدم بشكل روتيني كمعالجة متممة عقب الجراحة.

(البنكرياس الصناعي) يضخ الأنسولين دون تدخّل المريض:

  • الهدف من صنع الجهاز كونه يصبح قادراً على فحص الدم على مدار اليوم، وقد أعلنت مؤسسة لا تسعى للربح معنية بمرضى السكري وشركة تنتج مضخات الإنسولين عن خطط للاشتراك في صنع ما يسمى بالبنكرياس الصناعي، وهو منظومة من المضخات وأجهزة الاستشعار لمرضى البوال السكري من النوع الأول.
  • وقالت مؤسسة بحوث مرض السكري عند الصغار أنها اختارت وحدة أنيماز التابعة لشركة “جونسون أند جونسون” من أجل تطوير واختبار الجهاز الجديد.
  • وستعمل أنيماز التي تصنع مضخات الأنسولين مع المؤسسة لصنع منظومة لاسلكية تجمع بين أجهزة المراقبة المستمرة للغلوكوز التي تنتجها شركة ديكس كوم ومضخات الأنسولين وبرمجيات متطورة، وستحل هذه المنظومة المرضى من عبء قياس مستوى السكر في الدم باستمرار وتعاطي الأنسولين بأنفسهم.
  • والهدف هو صنع جهاز قادر على فحص الدم على مدار اليوم وضخ الإنسولين حسب الحاجة دون حاجة لتدخل المريض أو والديه.
  • وينطوي “البنكرياس الصناعي” على ميزة كبيرة إذا ما قورن باستخدام مضخة الأنسولين أو جهاز المراقبة المستمرة للجلوكوز في الدم كل على حدة.
  • وستنفق المؤسسة ثمانية ملايين دولار في السنوات الثلاث القادمة على هذا المشروع والهدف هو الوصول خلال أربع سنوات إلى صنع الجيل الأول من الأجهزة لتكون جاهزة للمراجعة الرقابية.
  • وتعمل الشركات المنتجة للأجهزة الطبية منذ سنوات على صنع بنكرياس صناعي، وكانت الحلقة المفقودة هي إنتاج برمجيات يمكنها التحكم في المضخات، والتأكّد من أنّ مستوى السكر في الدم لم ينخفض إلى مستويات متدنية أو يزيد إلى مستويات مرتفعة أكثر من اللازم.
  • وستجمع المؤسسة بين باحثين أكاديميين ووحدة أنيماز للتوصل إلى الصيغة الأمثل واختبارها.

يستخدم موقعنا ملفات الكوكيز وتعريف الإرتباط لضمان تقديم أفضل طريقة عرض موافق أقرأ المزيد

سياسة الخصوصية & الكوكيز