كل ماتريد معرفته عن جرثومة السالمونيلا

السالمونيلا بالانكليزية

يمكن أن تسبب ما يلي:

إنتانات مختلفة أهمها التهاب المعدة والأمعاء عن طريق السالمونيلا الليفية:

» تشبه ما يحصل في حال إصابة الأمعاء بالتهاب ناتج عن الجراثيم المختلفة والذيفانات الأخرى، ولكن ما يميز هذه الحالة (أي الإصابة بالسالمونيلا) هو وجود إسهال مخاطي أو مخاطي مدمى، فالإسهال المخاطي ( وإن لم يكن خاصا بالسالمونيلا وحدها من الجراثيم ) فإنه ينفي قطعا الإصابة الفيروسية، وعندما يترافق مع الإقياء، وارتفاع الحرارة فإنه يوجه بشدة نحو السلمونيلا.

الحمى التيفية عن طريق السالمونيلا التيفية.

[toc]

العامل الممرض للحمى التيفية

تنجم الحمى المعوية غالبا عن السالمونيلا التيفية [الحمى التيفية]
وقد تنجم في حالات قليلة عن السالمونيلا نظيرة التيفية A أو نظيرة التيفية B (S . schottmuelleri) أو نظيرة التيفية Shirschfeldii) C) أو أنماط مصلية أخرى [الحمى نظيرة الليفية ].
السالمونيلا التيفية: جراثيم سلبية الغرام تنتمي إلى عائلة الجراثيم المعوية، وهي عصيات متحركة أو غير متحركة هوائية أولا هوائية.
يحدث سنويا في الولايات المتحدة (300- 500) حالة من الحمى التيفية، ومعظم الحالات المسجلة تحدث عند أشخاص بعمر أقل من 20 سنة قادمين من دول أخرى. (المكسيك، الهند)، تخمج العصيات التيفية اليشير فقط والجملة المزمنين هم المسؤولون عن الحالات الجديدة.

تفرز السالمونيلا ثلاثة أنواع من المستضدات:

المستضدات 0 الجسمية: عديدات سكريد شحمية تتربط بالذيفان الداخلي، ثابتة الحرارة، وتقاوم الكحول، ولها 67 نوع، ويرمز لها بالأرقام الأجنبية.
المستضدات H الهدبية: بروتينية، تتخرب بالحرارة والكحول، وتقاوم الفورمول، يرمز لها بالأحرف a, B , C
المستضدات vi الفرعية: لها علاقة بالفوعية، وتوجد في السالمونيلا التيفية والنظير C والسالمونيلا دوبلن. يوجد حوالي 2200 نوع مصلي لجراثيم السالمونيلا.

الآلية الإمراضية للسالمونيلا

تدخل الجراثيم الجسم عبر الأغذية الملوثة.
حيث أن الموقع الشائع للغزوهو الأمعاء الدقيقة العلوية.
حيث تبتلع وحيدات النوى الجراثيم دون أن تقتلها في بداية المرض حيث تنقلها إلى ان لويحات باير.
تتكاثر الجراثيم ضمن وحيدات النوى، ثم تحمل هذه العضويات عبر الدم إلى العقد اللمفاوية المعوية (حيث تسبب التهاب عقد مساريقية)، ومواقع شبكية بطانية أخرى، حيث تتكاثر فيها الجراثيم لاسيما الكبد والطحال.
ثم ينتشر إنتان الدم الثانوي من هذه المواقع ويكون مديدا، وتكون المرارة مؤهبة بشكل خاص للإنتان، وتحدث إصابتها من الكبد عن الطريق الصفراوي أو عبر الدم، وتطرح الجراثيم المتكاثرة في المرارة في النهاية إلى الأمعاء.
وإن المناعة المتواسطة بالخلايا هي أمر مهم في الحماية ضد الحمى التيفية، كما أن الحملة المزمنين يظهرون اضطرابا في الفعاليات الخلوية ضد مستضدات السالمونيلا التيفية في اختبار تثبيط هجرة الكريات البيض
السالمونيلا كما ذكر جراثيم سلبية الغرام، تملك ذيفان داخلي، يتحرر الذيفان عند انحلال العصيات، وهذا ما يحصل بكثرة أثناء المعالجة، لذلك من الطبيعي أن تزداد شدة الأعراض أثناء المعالجة، لا سيما الأعراض السمية، الوعائية القلبية، البرتوانية….

الوبائيات

تصيب الإنسان فقط.

بعد الإصابة تفرز الجراثيم ضمن المفرزات التنفسية والبول والبراز لفترات مختلفة.
fe فترة حياتها في الأغذية طويلة.
الانتقال عن طريق الأطعمة والمياه الملوثة، وكذلك المحار والحيوانات البحرية الملوثة.

العلامات السريرية للسالمونيلا

الحضانة 5-21 يوم.
الحرارة : مفاجئة أو مترقية أو متموجة، فالحرارة عند الكبار في حال الإصابة بالتيفية تأخذ شكل وصفي ، شكل السلم، حيث ترتفع الحرارة في المساء، ثم تنخفض في الصباح التالي إلى قيمة أقل مما كانت عليه، لكنها لا تعود إلى وضعها الطبيعي، هذا الشكل النموذجي للحرارة ليس بالضرورة أن يري عند الأطفال.
التعب ونقص الشهية 40%.
التيفوس عند 20%: يقع وردية اللون تصيب جلد الجذع وجدار البطن، تعتبر علامة مميزة للحمي التيفية.
الإسهال والإمساك: عند الكبار الإمساك عرضي رئيسيى، أما عند الأطفال، فالنصيف يعاني من إمساك، أما النصف الآخرفيعاني من إسهال
الالام البطنية: جیسی مضض معمم في البطن، لكن دون قساوة عند الجس.
الأعراض التنفسية: (السعال، الخراخر القصبية).
فترة حضانة الحمى التيفية وسطية (147) بوما وتختلف تظاهراتها :

عند الرضع من التهاب معدة وأمعاء خفيف الشدة إلى انتان دم شديد دون اسهال، ويمكن أن تشاهد جمی، ضخامة كبدية، یرقان، قمه، وسين، فقد وزن

عند الأطفال الأكبر: يتميز سير المرض بحرارة عالية، بعث، وسين، آلام عضلية، صداع، طفح ، ضخامة كبدية طالية، ألم بطني، يحدث الإسهال في أقل من نصف الحالات عند الأطفال الكبار وذلك في المرحلة الباكرة من المرض ثم يتحول إلى إميياك في المراحل المتأخرة، وقد يتطور لدى المريض هذيان. وتخليط، وفي هذه المرحلة من المرض يتضخم الطحال عادة ويظهر مضض البطن، ويشاهد عند 80% من المرضى طفح جلدي بقعي (يقع وردية rose sports). أو بقعي جطاطي، ويمكن أن تكشف السالمونيلا في العينات المأخوذة من الطفح % 602 من الحالات الكهربائي

التطور السريري للسالمونيلا

تهبط الحرارة خلال 3- 7 أيام وهي أسرع باستخدام الكلورامفيكول والسلفا، منها بالأمبيسلين والأموكسيللين.
قد تزداد أعراض الذيفان الداخلي بعد بدء المعالجة وتلاحظ من خلال :

زيادة العلامات البطنية.
ظهور بعض العلامات العصبية.
البقع الوردية عدسية الشكل.
قد يظهر افتراق النبض والحرارة أو يزداد وضوحا إذ يمكن أن تلاحظ علاقة عجائبية بين الحرارة العالية ومعدل النبض البطي، حيث إن كل ارتفاع بالحرارة بمقدار بعد ال 38. 5 يجب أن يزيد النبض 10 ضربات دقيقة، ولكن بالحمى التيفية لا يحدث ذلك، وذلك بسبب التهاب العضلة القلبية السيمي الذي يتظاهر باضطراب نظم، حصار جيبي أذيني ناتج عن إصابة الحزم الناقلة تبدلات ST – T على تخطيط القلب.

قد يهبط الضغط الشرياني.

الجدير بالذكر أن الحمى المعوية المسببة بالسالمونيلا غير التيفية تكون عادة أخف، مع فترة حرارة أقصر، ومعدل اختلاطات أقل.

اختلاطات السالمونيلا

الوفاة: نادرة عند الأطفال.
الاختلاطات الهضمية:

تغوط أسود، إقياء مدمى، متلازمة انثقاب أمعاء كاذبة.

التهاب البريتوان: نادر المشاهدة وسببه الانثقاب (انثقاب حقيقي).

يحدث انثقاب الأمعاء في مواقع الدخول البيئية التي تكون عادة في الدقاق . بنييية 0 . 5- %3، ويمكن أن يحدث نزف معدي معوي شديد (1- 10٪)، ومعظم الاختلاطات تحدث خلالالمرحلة الثانية من المرض (مرحلة الانتشار الدموي الثانوي)، وتسيق عادة بانخماص الحرارة والضغط الدموي مع ارتفاع معدل النبض

اختلاطات كبرية صفراوية:تشمل:

ضخامة كبد.
قد يحدث لون يرقاني.
ارتفاع معتدل للترانس أميناز.
التهاب المرارة التيفي: متأخر ويؤدي لتكون حصيات، خاصة عند المصابين بفقر الدم المنجلي والتلاسيميا.

اختلاطات عصبية ( وهي إصابات متأخرة ):

التهاب دماغ.
التهاب السحايا.
يمكن أن يحدث اعتلال دماغ سمي، خثار مخي، هزع مخيخي جاد، التهاب عصب بصري، جبسة صمم، التهاب نخاع معترض.

اختلاطاتة قلبية:

وهط وعائي.
التهاب عضلة قلبية.
التهاب شغاف.

الاختلاطات الدموية: تثبط نقي، نقص صفيحات، فقردم. كلها سببها الذيفان الداخلي.
إصابة عظمية: تصيب عادة الفقرات، وهي نادرة، أما ذات العظم والنقي والتهاب المفاصل الإنتاني نادرة جدا عند الثوي الطبيعي، ويشاهد التهاب المفاصل الإنتاني وذات العظم والنقي عند الأشخاص المصابين باعتلالات الخضاب

التشخيص والتشخيص التفريقي للسالمونيلا

الاختبارات المصلية:

لا يوجد ما هو وصفي على مستوى الكريات البيض والصيغة الدموية، بالرغم من أنه عند الكبار يحصل نقص في تعداد الكريات، مع زيادة في نسبة اللمفاويات.
أما عند الأطفال فهذا الشكل غير وصفي دائما (فالكريات يمكن أن تكون زائدة أو ناقصة أوتحافظ على تعداد طبيعي….
لكن بالكتاب وردت، يوجد لدى المرضى عادة:

فقردم سيوي الكريات سيوي الصباغ، وهو ينجم عن الفقد المعوي للدم وعن تثبيط النقي
نجد انخفاضا في تعداد الكريات البيض. ولكنها لا تكون أقل من 2500 خلية مم
عند تشكل خراج قيجي يرتفع التعداد وقد يصل إلى 20000
نجد أيضا انخفاضا يتعداد الصفيحات.
إضطرابا بالوظائف الكيدية.
البيلة البروتينية هي أمرشائع
يظهرفحص البرازوجود كريات بيض وجيدة النوى.

الزرع الجرثومي

إن عزل الجرثوم عن طريق رزع الدم أو زرع البرازيعتبر تشخيصا مؤكدا، وأضاف الكتاب:
يكون زرع الدم إيجابيا في المرحلة الباكرة من المرض.
يصيچ زرع البول والبراز إيجابيا بعد إنتان الدم الثانوي الأسبوع الثاني).
يحتوي نقي العظام والعقد اللمفاوية والنسيج الشيكي اليطاني غالبا العناصر الممرضة، وذلك بعد أن يكون الدم قد أصبح عقيما.
في الحالات المشتبهة التي تكون فيها الزروعات سيلبية، فإن زرع رشافة نقي العظام (هي الطريقة الوحيدة الأكثر حساسية 85- 90% وهي أقل تأثرا باستخدام الصادات الميييقة)، أو اليسائل العفجي (لتقويم إمكان الإنتان الصفراوي) يمكن أن تساعد على التشخيص.

تفاعل فيدال :

تفاعل تراص دموي باستخدام مواد راصة لكل من المستضدات الجسمية 0، والمستضدات الهدبية H الخاصة بالسالمونيلا التيفية والسالمونيلا نظيرة التيفية A والسالمونيلا نظيرة التيفية B وهنا عرض الدكتور جدول كبير مليئ بالأرقام وعلق عليه قائلا:

عند الإصابة بالسالمونيلا التيفية: ترتفع كل من أضداد المستضد الجسمي والمستضد الهدبي لأكثر من 1\400.

بدء الحمى التيفية: ترتفع الأضداد الجسمية قبل الهدبية، ويبدأ ارتفاع الأضداد اعتبارا من اليوم الثامن أو التاسع من ظهور الأعراض.

عند الإصابة بالسالمونيلا نظيرة الليفية B: ترتفع أضداد المستضدين الجسمي والهدبي الخاصين بالنظيرة B.

عند الإصابة بالسالمونيلا الجرذية: ترتفع أضداد المستضد الجسمي الخاص بالنظيرة B.

عند الإصابة بالسالمونيلا ستانلي: ترتفع أضداد المستضد الجسمي الخاص بالنظيرة B ، وأضداد المستضد H الخاصة بالسالمونيلا التيفية.

عند الشخص الملقح: يلاحظ ارتفاع أضداد المستضد H للتيفية ونظيرتها A. B.

عند الشخص الملقح المصاب: يلاحظ ارتفاع شديد لأضداد المستضد 0 مع ارتفاع أضداد المستضد H للتيفية ونظيرتها A , B …… كما أضاف الكتاب أيضا

يعد ارتفاع عبارات التراص أربع أضعاف عند الشخص غير المصنع عادة مشخصا.

يمكن إجراء طرائق. ضبط المستضدات السريعة بالمصل أو المستضد Vi في البول، وذلك باستخدام الأضداد وجيدة النبيلة، وكذلك باستخدام تفاعل سلسلة البوليميراز، ولكن هذه الطرائق تحتاج لدراسة أكبر ولخیرة كبيرة.

التشخيص التفريقي للسالمونيلا

يمكن خلال المرحلة البدائية من الحجم أن يوضع تشخيص سريري يشمل التهاب قصيات، ذات قصيات ورئة، التهاب معدة وأمعاء، نزلة وافدة.
يجب أن تأخذ عزيزي الطبيب في الحسبان الحالات الإنتانية الأخرى المسبية بالعناصرداخل الخلوية.
هذا وإن حالة البطن الجاد التي يراجع بها المريض قد تقود إلى استقصاء جراجي غير ضروري.

معالجة السالمونيلا

الكلورامفينيكول: 50 مع 75 مغ اكغا24 سا. V البنسلينات A : الأمبيسلين، الأموكسيللين، الباكامبيسيلين، الأوغمنتين.

الكوتریموکسازول: 50 مغ اكغا24 سا من السلفاميتوكسازول V السيفالوسبورينات: أفضلها السفابيرازون والسيفترياكسون.

مدة المعالجة: 14-21 يوما.

تترافق معظم النظم العلاجية بالصيادات مع نيية نكي تتراوح ( 5- 25% ). الكلورامفينيكول يبدي تحيينا سريعا ولكن مع معدل نكس أكثر، وإن مشاركة الأمييسيلين مع الكورامفينيكول تنقص من نسبة اليكيں۔ )

الجراثيم مقاومة عادة للجيل الثالث من السييفالوسيرين

مدة المعالجة هي 14 يوم، أما الذين يوجد لديهم مرض مشارك مثل سوء التغذية فإن فترة المعالجة تمتد إلى 21 يوم )

إقترحت الستيروئيدات القشيرية للسمية الشديدة، ولحالة الأمراض المديدة.

أما حالة الجمل المزمن فيمكن أن تشفى باستخدام مركبات الجيل الثالث من السيفالوسبورينات التي تسيتقلي في الكيد أو مركبات Fluoroquinolones وقد يسيتطيب استئصال المرارة.

إنذار السالمونيلا

لقد خفضت المعالجة بالصادات معدل الوفيات إلى أقل من 1% في معظم المناطق
ولكن وجود مرض مضعف أو انثقاب للطريق المعدي المعوي، أو نزف شديد أوسيات فإن ذلك يزيد معدل الوفيات .
إن إلتهاب السحايا والتهاب الشغاف تترافقان مع نسبية إمراضية ووفيات عالية
يحدث النكيس في نسيبة تصل إلى 10% من الحالات التي لم تعالج بالصادات.
إن الأشخاص الذين يطرحون السالمونيلا التيفية لمدة 3 أشهر أو أكثر، عادة يطرحونها لمدة سنة وغاليا مدى الحياة، وخطورة التحول إلى جامل مزمن منخفضة عند الأطفال.

الوقاية من السالمونيلا

يوجد نوعان من اللقاح ضد السالمونيلا التيفية:

لقاح معطل بالفينول والحرارة، يعطى تحت الجلد (0 .5 مل . 2_ يفاصل من 4 أسابيع فما فوق عند الأطفال بعمر أكثر من 10 سنوات أو 0 . 25 مل*2 عند الأطفال بعمر أقل من 10 سنوات) وفعالية هذا اللقاح مجدودة (51- 76%)وتأثيراته الجانبية الموضعية والعامة كثيرة التوارد (25%) تشمل جرارة تفاعلا موضعيا، صداع.
لقاح فموي مضعف (4) كيسيولات معوية مغلفة تعطی. في أيام متناوية، فعاليته (67-82%)وإختلاطاته نادرة، كما أن الرضيع والدارچين لا يطورون استجابة مناعية لهذا اللقاح، كما أنه لا يعطي لمرض العوز المناعي. يستطي هذا اللقاح للأطفال والكهول المسافرون للمناطق المستوطنة بالسالمونيلا التيفية، يخاصة المناطق التي تشيع فيها السلالات المقاومة للصادات.