حمى البحر المتوسط FMF

0 106

حمى البحر الأبيض المتوسط أو الداء الدوري العائلية بالانكليزية Familial Mediterranean Fever هي اضطراب موروث مجهول السبب ، يتصف بـ :

  •  نوب (سورات exacerbations ) معاودة من الحمى .
  •   التهاب ألمصليات : البريتوان _الخلب و الجنب).
  •   كما يشاهد : التهاب مفاصل – آفات جلدية – الداء النشواني في بعض المرضى كاختلاط هام للمرض.
مواضيع متعلقة
1 من 10

[TOC]

قدم جانوس و موزنتال أول تقرير عن هذا المرض سنه 1908.

واتجهت الأنظار لهذا المرض كوحدة مرضية مميزه عام 1945 بعد أن قدم سيكال خمس حالات راعى فيها المعايير السريرية الصحيحة .

قدم هيللروسوهار (من يهود فلسطين) وصف واسع أوضح العديد من مظاهرهذا المرض .

ادی اختلاف الأسماء التي أطلقت على هذا المرض إلى الالتباس في مظاهره السريرية ولم تكن أي تسمية بما فيها “حمى البحر الأبيض المتوسط العائلية”معبرة بشكل كافي عن المرض.

فأطلق عليه الداء الدوري نتيجة تكرار النوب.

وآخرون أسموه حمى البحر المتوسط بسبب التوزع الجغرافي.

في النهاية تم الاتفاق على تسمية التهاب المصليات العديد الانتبابي العائلي و كانت مقبولة لدى معظم المؤلفين.

الدراسة الوبائية و الوراثية للداء الدوري

يصيب اليهود الصفاريين والأرمن والعرب وشوهد في مرضى أوربيين( ايطاليين و يونانيين وا نكلوساكسون) ويهود أشكناز لكن بنسبة أقل من الصفاريين.

أحسن الدراسات الوراثية تمت في فلسطين المحتلة حيث توجد مجموعات متعددة من البشر وباعتبار أن المصابين كثير منهم من اليهود فمعظم العلماء من اليهود أيضا.

تبين أنه مرض وراثي وراثته جسمية صاغرة .

المورثة المسؤولة توجد على الذراع القصير للصبغي 16 وهي ترمز للبيرين pyrine ( اكتشفت عام 1997).

يتألف هذا البروتين من 781 حمض أميني و يوجد على سطح العدلات وقد يلعب دورا في تثبيط الالتهاب المتوسط بالعدلات .

حددت عدة طفرات في ال Exon العاشر من الصبغي 16 ودعيت ب MEFV :

  •  تلاحظ إحدى هذه الطفرات في 70- 80% من المصابين.
  •  أشيع هذه الطفرات هي : استبدال المتيونين في الموقع 694 بالفالين والفالين في الموقع 726 بالألانين

لم يلاحظ تشارك لهذا المرض مع الHLA.

50% من المرضى لا يذكرون إصابة عائلية في قصتهم أما زواج الأقارب بين آباء المرضى فلا يتجاوز 20%.

60% من المرضى رجال.

الصبغي 16 يحوي على مواقع مورثات لـ 3أمراض :

  • المورثة المسؤولة عن حمى الأبيض المتوسط
  • المورثة المسؤولة عن الكلية عديدة الكيسات
  • المورثة مسؤولة عن داء كرون

أسباب حمى البحر الابيض المتوسط

  •  بالرغم من اقتراح العديد من الآليات المرضية إلا أن الأسباب الرئيسية لا تزال مجهولة رغم الدراسات البيولوجية الجزيئية والمورثية التي أجريت على المرض.
  •  ذكرت عوامل مختلفة قد تجتمع مع بعضها: خمجية، أرجية، مناعية ذاتية، إستقلابية إضطراب في استقلاب الدسم) ،غدية يدل على أهميتها الهوادة التي تحدث خلال الحمل وأثناء استعمال مانعات الحمل وهذا ما يذكرنا بالداء الرثياني و بعكس الذأبة حدوث هجمة المرض في بدء الطمث).
  •  هناك نتائج متناقضة من الدراسات المختلفة.

الآلية الأمراضية لحمى البحر الأبيض المتوسط

في الحالة العادية يقوم البيرين بتنشيط إنتاج المواد التي تثبط C5a.

أما في حال غيابه نتيجة حدوث mutation كما يحدث في الداء الدوري فإن هذه المواد تتحرر من التثبيط مما يؤدي لتفاعل

التهابي انفجاري EXPLOSIVE INFALMATORY REACTION ناتج عن تواجد كمية كبيرة من C5a الذي يسبب تظاهرات

هذا المرض أي أن الذي يحدث هنا انخفاض المستويات المصلية من الC5a inhibitor.

 الأعراض السريرية لحمى البحر الأبيض المتوسط

العمر

تبدأ الأعراض عند معظم المرضى بين 5- 15سنة.

54% من الحالات تحدث قبل سن العاشرة ، و 84% قبل سن العشرين.

إذا لم يكن هناك أعراض سابقة موحية بالمرض نستبعد التشخيص بعد سن الأربعين ،

بمعنى إذا جاءك مريض كبير بالعمر بأعراض حمى وآلام مفصلية و بطنية نستبعدFMF

إلا إذا كان قد حدث معه نوبات سابقة مشابهة أو وجود قصة عائلية للـFMF.

إذا: معظم المرضى تظهر لديهم النوبة الأولى في سن الطفولة و تقل النسبة مع التقدم بالعمر.

 التواتر 

يختلف تواتر النوب من مريض لآخر(1- 40 نوبة في السنة).

مدة النوبة

تختلف مدة النوبة بين المرضى و عند المريض الواحد (24- 48 ساعة) وقد تدوم أحيانا (7- 10 أيام).

الفواصل بين النوب(هوادات المرض):

  •  2- 4 أسابيع (أحيانا سنوات).
  • لوحظ غياب النوب أثناء الحمل (خاصة في النصف الثاني – رجحان النظرية الغدية ).
  •   وتناقص حدوثها في فصل الصيف مقارنة مع فصل الشتاء وهذا لا يعني انعدامها.
  • وقد تخف شدة الهجمات ويقل تواترها مع تقدم السن أو مع حدوث الداء النشواني (كما في االتهاب الفقار اللاصق فعند التحام الفقرات وحدوث پيوسة نهائية تخف الهجمات عند المرضى).
  •   نلاحظ في الجدول التالي أعراض الFMF ونسية تواردها ما يهمنا من الجدول الخانة الأولى التي فيها العرض الأساسي والخانة الأخيرة التي فيها نسبة الحدوث أما السطر الاول فهو باسماء العلماء ومنهم سيغال وسوهار.

الحمى

من اسمها حمى البحرالأبيض المتوسط ومرض حمى من دون حمي غير منطقي.

عرض رئيسي تحدث عند 99 . 5 % و توجد في معظم الهجمات.

نادرا ما تحدث بدون التهاب المصليات: أي يرافقها غالبا ألم بطني أوصدري.

قد تسبقها العرواءات – ويرافق زوال الحمى غالبا التعرق .

تبلغ شدتها -38،5 40 تعطي أحيانا التياس بإصابة انتانية.

كثيرة التبدل وتبلغ ذروتها خلال 12- 40 ساعة.

ألم البطن

يحدث في أكثر من 95% من المرضى: أي هو العرض الرئيسي الثاني.

قد يسبق السورة الحادة ب24- 48 ساعة » قد يكون العرض الأول هوألم البطن.

يبدأ الألم عادة في ربع واحد من البطن ثم ينتشر ليشمل البطن كله ،

قد ينتشر الألم للظهر والكتف فيلتبس مع آفات البنكرياس  والمرارة.

قد يتقفع البطن وتخف أو تزول أصوات الأمعاء و الألم في البطن معمم ه يتشابه جدا مع حالة البطن الجراحي.

الأشعة: تظهرتوذم في جدار الأمعاء وبطء في مرور الباريوم وقد نشاهد مستوى مائي .

يزداد الالتباس بالبطن الجراحي (قد نشاهد ندبات بالتامل وهي ندبة استئصال الزائدة الدودية).

ألم الصدر

٪75 من المرضى يصابون بألم جنبي يترافق مع ألم بطني أو بدونه .

وفي 30% من الحالات: تتقدم هجمات التهاب الجنب على الهجمات البطنية وقد لا يتبعها ألم بطني.

ألم الصدر عادة وحيد الجانب مترافق مع خفوت الأصوات التنفسية أو انصباب جنبي عابر

يظهر على ال CXR (أي يظهر على الصورة الشعاعية انصباب و بعد فترة نقوم پاجراء صورة ثانية فنجد أن الانصياب قد اختفى

في التظاهرات المفصلية

  •  في 3 / 2 من الحالات.
  • قد تكون فاتحة المشهد السريري.
  • 75٪ من المرضى في فلسطين المحتلة (المقصود العرق اليهودي) ذكروا إصابتهم بسورة واحدة من التهاب المفاصل على الأقل (monoarthritis & large joints).
  • قد يكون التهاب المفاصل منفصلا عن الهجمات البطنية أو الجنبية.
  •  قد يكون حاد و مزمن وحيد أو عديد المفاصل.
  •  تصاب المفاصل الكبيرة (طرف علوي أو سفلي) أكثر من الصغيرة.
  •  إنصباب المفصل عرض شائع.
  •  لم يشاهد التهاب المفصل الصريح في الولايات المتحدة عند مرضى الداء الدوري
  • التظاهرات المفصلية الحادة أكثر ما تشاهد عند الأطفال و الفعان على شكل آلام مفصلية وقد تكون بدون تورم أو احمرار.
  •  تدوم النوبة الحادة لإلتهاب المفاصل حوالي أسبوع تزول لوحدها أو بشكل سريع على الكولشسين (علامة تشخيصية)،
  • أما الآلام المفصلية الحادة التي تزول خلال ساعات فهي  تشاهد في الحمى الرثوية عند الأطفال وهي قد تصيب المفاصل الكبيرة أيضا تشخيص تفريقي.

ملاحظة: الكولشيسين قد يجهض نوية الداء الدوري ويقلل من فترة حدوثها عند حدوث الهجمة وهذا يخالف ما مر معنا في الباطنة الهضمية.

  • التظاهرات المفصلية المزمنة (تدوم أكثر من 6 أسابيع قليلة الحدوث و قد تصيب مفصل وحيد أو أكثر مع تظاهرات شعاعية  لا نوعية( إنقراص مفصلي- مناقير عظمية- نقص تمعدن- أحيانا تأكلات عظمية).

التظاهرات الجلدية

  •  تواترها من 8- 47% من الحالات.
  • تكون على شكل سطوح حمامية منتظمة غير مؤطة تتوضع على الأطراف حول المفاصل.
  • وأحيانا: فرفريات، عقيدات،…..

 التظاهرات العصبية المركزية

يبدي بعض المرضى :

  • اضطرابات عقلية و انفعالية أثناء الهجمات ، لا يعرف هل هي تظاهرة أولية للمرض أم ثانوية للألم والحمى .
  •  صداع يشبه الشقيقة ، التهاب سحابا مفاوي ناكس…..
  •  من أهم العلامات الإنذارية باقتراب حدوث النوبة : عدة ساعات من الشقيقة .

التظاهرات الكلوية

  •  بيلة دموية تستمر حتى نهاية النوبة.
  • بيلة بروتينية نفروزية.
  • قصور كلوي.
  •  داء نشواني (اختلاط )…..

في تظاهرات أخرى

  • ضخامة طحال في أثناء النوبات في 40% من الحالات و مستمرة بين النوب (السبب غالبا : الداء النشوني ).
  •   حصيات مرارية .
  • التهاب زائدة دودية .
  •  اضطراب في شبكية العين (نقط بيض مصفرة على الشبكية).

الخلاصة :

أهم أعراض الداء الدوري ثلاث:

  • الحمى
  • الألم البطني
  • الألم المفصلي

مضاعفات وأختلاطات حمى البحر الأبيض المتوسط

الإدمان addiction:

من أخطر المضاعفات في الولايات المتحدة هي : الإدمان أو الاعتياد (الأدوية المسكنة

يحتاج منها المريض جرعات أكبر كل مرة مما يؤدي للإدمان عليها) .

لذلك يجب عدم استعمال الأدوية المخدرة لتسكين ألم الهجمة الحادة.

ينصح دوما بالأدوية المسكنة التي لا تحدث إدمانا ولوكانت أقل فعالية.

الداء النشوانی amyloidosis :

لا ينجو من هذا الاختلاط إلا القليل من المرضى .

هو تعبير عن نفس الجينة المسؤولة عن تظاهرات الداء الدوري.

هو من أهم أسباب الوفيات في الداء الدوري.

يصيب الارتشاح النشواني الكليتين و يعزي موت المريض غالبا للقصور كلوي.

ذكر حدوث هذا الاختلاط في فلسطين المحتلة وفي شمال إفريقية و لم يذكر إلا حالات قليلة في الولايات المتحدة وهذا ما يدعو للغرابة بدويوحي بوجود عوامل بيئية أو غذائية بالإضافة للعوامل الوراثية .

النشواني هو من النمط AA يتوضع في الشرينات ، والوريدات ، كبب كلوية، طحال (سبب تضخم الطحال في الداء الدوري هو ترسب النشواني).

ملاحظة :

يصنف مرضى الداء الدوري اعتمادا على الإصابة بالداء النشواني :

  • النمط الظاهري 1: 90% من الحالات – تحدث نوب قبل الداء النشواني .
  •  النمط الظاهري 2 : الداء النشواني يسبق الهجمات المرض البطنية أو يظهر عند أخوة المريض عند عائلة معروفة الإصابة بالداء الدوري ).

تشخيص حمى البحر الأبيض المتوسط

الموجودات المخبرية 

لا يوجد لهذا المرض اختبار تشخيصي نوعي ، وحاليا تم تطوير نوع من الاختبارات التي تستطيع كشف المورثة المسؤولة عن هذا الداء.

أثناء الهجمات :

يترافق دوما بزيادة الكريات البيض (كثيرات النوى) 15000- 30000 كرية / مم3. ).

إرتفاع سرعة التثفل أثناء الهجمات وتعود للسواء بينها.

إرتفاع الفيبرينوجين و السيروبلاسمين والبروتين الإرتكاسي C2 C4 ….  (توجي بالتهاب زائدة). وتعود للسواء خارج الهجمات .

بوجود الداء النشواني تكون الموجودات المخبرية وصفية مشيرة لوجود متلازمة نفروزية.

في حال الإصابة الكلوية نطلب فحص بول وراسب وعيار البروتين في بول 24%.

سريرياً

عندما تحدث الهجمات الحادة الوصفية للمرض عند شخص من عرق مناسب في سوابقه العائلية حمى البحر الأبيض المتوسط يكون التشخيص سهلا.

أما إذا لم تكن هناك سوابق عائلية وكان المريض يعيش في مجتمع يندر فيه هذا المرض التشخيص صعبا جدا.

يغلب أن يكون معظم المصابين غير المشخصين قد خضعوا لعملية بطنية واحدة أو أكثر دون زوال الأعراض و عندما يرى الطبيب المريض لأول مرة يتوجب عليه استبعاد مجموعة من الأمراض :

بعض الأمراض الحموية ، التهاب الزائدة ، التهاب البنكرياس ، إنسداد الأمعاء ( على صورة البطن سوية سائلة) ، التهاب مرارة ،

بورفيريا حادة متقطعة، وذمة عرقية عصبية(نقص ألمتممة) و تناذر مايكل ويلزMWS (آلام مفصلية ناكسة ، شری حموی ، صمم

استقبالى مزدوجsensorineural deafness وتناذر التهابي).

بعض أشكال فرط الليبيدات الدموية الموروثة تقلد سريريا هذا المرض و لكن تستبعد بمعايرة الكولسترول.

لا يكون المصاب بالداء الدوري منيعا على الأمراض الأخرى ، عندما تختلف هجمة عن النمط المعتاد يجب التفكير باحتمال حدوث مرض آخر (ذات رئة التهاب مفصل  إنتاني- نقرس- التهاب الوريد الخثري السطحي أو الالتهاب الخلوي ( يجب تفريقهما عن

الحمامی).

أصعب مشكلة في تشخيص هذا المرض : عندما يأتي المريض بحمى فقط (و إن كان من عرق مناسب) يجب عندها القيام

بالدراسات الواسعة التي يقتضيها الحمى مجهولة السبب (حالات قليلة وتنتهي جميعها بالتهاب المصليات لحسن حظنا كأطباء).

حتى الآن تشخيص الداء الدوري يكون:

  •  بالنفي للأمراض الأخرى
  •  الاستجابة للكولشسين مهمة في وضع التشخيص.
  •  في المستقبل يتوسع انتشار التشخيص الوراثي (تحديد الطفرات المسؤولة).

إنذار مرض حمى البحر الابيض المتوسط  

يختلف حسب البلد الذي يعيش فيه المريض:

في الولايات المتحدة: الإنذار ممتاز 201 على الرغم من شدة الأعراض خلال بعضالهجمات الحادة ه يبقى معظم المرضى خالين

من الأعراض خارج الهجمات ( مثل إنذار أي مرض مزمن غير مميت ).

بالتشجيع و بتفهم طبيعة المرض يعيش المرضى حياة سوية.

أكبر خطر يواجه المرضى : المكوث لفترات طويلة في المشافي بسبب عدم معرفة المرض أو التشخيص الخاطئ .

وينجم الموت عادة عن أسباب لا علاقة لها بالمرض الأصلي :

  •   اختلاط المرض بالداء النشواني .
  •  25% من المرضى بالداء الدوري في فلسطين المحتلة ( اليهود) يصابون بالداء
  • النشواني وهذا يؤدي للموت عادة -> اختلاف الإنذار عند الإصابة بالنشواني ويفي دراسة عربية فإن نسبة الإصابة بالنشواني لدينا %5.

لا يعتبر الداء النشواني عند هؤلاء المرضى مضاد استطباب للتحال الدموي أو زرع الكلية على الرغم من ذكر حالات من نكس الداء النشواني في الكية المزروعة وذلك عند الوصول إلى المراحل النهائية من القصور الكلوي المزمن.

يعتقد أن استعمال الكولشسين بشكل منتظم و مستمر بعد الزرع قد يمنع أو يؤخر النكس.

ملاحظة:

ليس هناك ارتباط بين ظهور الداء النشواني و عدد النوب أو استمرارها وشدتها.

علاج حمى البحر الأبيض المتوسط 

  •  جربت أشكال عديدة من المعالجة:
  •   الصادات.
  •  معالجة مناعية.
  •  الهرمونات.
  • معالجة نفسية.
  •   خافضات الحرارة.
  •   كلوروكين (مضادات الملاريا يستعمل لعلاج الداء الرثياني و الذأب و النقرس ).
  •  مضادات الالتهاب غير ستيروئيدية
  • فينيل بوتازون .
  • لم تكن هذه العلاجات فعالة بشكل كاف.
  •  سنة 1972 ذكر أن استعمال الكولشسين ينقص عدد الهجمات بشكل كبير و كذلك يقي من التكس وهذا ما أكدته الدراسات في الولايات المتحدة و غيرها من الدول،  للكولشسين دور في الوقاية من الداء النشواني خاصة إذا استعمل قبل حدوث الإصابة العلوية ويبطئ تتطور الإصابة بعد ظهورها ، الجرعة الدوائية mg0.5ثلاث مرات في اليوم ويظهر تأثيره بعد 30 دقيقة.

 

 

 

قد يعجبك ايضا

يستخدم موقعنا ملفات الكوكيز وتعريف الإرتباط لضمان تقديم أفضل طريقة عرض موافق أقرأ المزيد

سياسة الخصوصية & الكوكيز