الطحــال بالانكليزية Spleen هو عضو مفرد، وهو أكبر كتلة مفردة من النسيج اللمفاوي في الجسم. لونه يميل للاحمرار. وهو يعمل بشكل أساسي كمرشح (مصفاة) للدم.
يستطيع الإنسان الحياة بشكل طبيعي بعد إزالة الطحال، سواء كان نتيجة حادث أو كإجراء علاجي. وهو عضو لمفاوي فيه جيوب عدة تمتلئ بالدم والخلايا اللمفاوية .
يعتبر الطحال من الأعضاء التي اكتنفها الغموض حيث تضاربت الآراء حول وظائفه منذ أكثر من ألفي عام .
يعود الفضل إلى مالبيكي لدراسته للطحال مجهرياً عام 1659 حيث اعتبره أنه أحد أقسام جهاز الدوران ومن ثم أثبتت التجارب من بعد ذلك والتي قام بها عدد من العلماء ومن بينهم كلارك بأن الحياة ممكنة بدونه.
[toc]
سجلت أول عملية استئصال طحال بسبب ضخامته 1549 عند امرأة 24 سنة من قبل ادريان زاكاريللي بينما في جنوب افريقيا تمت من قبل نيكولاس ماتيوس بسبب مرضه 1678 لمريض كان طحاله متمزق من خلال جرح في الخاصرة.
بينما كانت العملية الأولى في أمريكا عام 1816 من قبل اوبريان بظروف إسعافية وعام 1826 بعملية انتخابية من قبل كارل كيتانبوم.
أما أول عملية استئصال طحال في إنكلترا كانت من قبل توماس سبنسر عام 1866 ذكرت أول حادثة انفتال طحال عند امرأة بتشخيص كيسة مبيضية منفتلة عام 1912 قام الجراح مورزنيغ بإجراء أول مفاغرة بين الوريد المنوي الأيسر والوريد الطحالي كعلاج لفرط توتر وريد الباب.
كما ذكرت دراسات حول زيادة الانتان بعد استئصال الطحال.
التطــور الجنــينــي للطــحال
يظهر البرعم الطحالي حولي الأسبوع السادس (5-8) من الوريقة المتوسطة على الجانب الأيسر من مساريقا المعدة المتوضعة بشكل سهمي.
وبعد دوران المعدة 90 درجة حيث تصبح بالشكل الكهلي ، يندفع الطحال إلى الأيسر ليأخذ مكانه الكهلي أيضاً.
وإن التحام مساريقا المعدة مع الطبقة الظهارية المغطية لجدار الجسم الخلفي يتشكل منها الرباط الطحالي المعدي والطحالي الكلوي من بقايا المساريقا.
وبهذا الاندفاع يلتصق الكولون الأيسر على الجدار الخلفي للبطن يجاور في توضعه القطب السفلي للطحال مشكلاً الرباط الكولوني الطحالي.
وإن أهمية الطحال جنينياً للجراح تأتي من عدة حالات :
- انعدام الطحال.
- متلازمة تعدد الأطحلة نادر وأهميتها من ترافقها بانقلاب أحشاء.
- متلازمة الأطحلة الإضافية تميز عن سابقتها بكونها عقدة واحدة أو أكثر مفصولة عن كتلة الطحال الوحيدة عادة.
- الطحال الضال.
- التحام الطحال بالأقناد.
لمحة تشريحية عن الطحال
يعتبر الطحال أكبر عقدة بلغمية بالجسم بحجم قبضة اليد (100-200)غرام عند الكهل (12.5)سم طولا (8)سم عرضاً (3-4) ثخانة.
وهو غدة ملساء بلون أرجواني غامق كحبة البن يستقر في المراق الأيسر فوق الكلية اليسرى خلف المعدة.
يقع أنسي أسفل الحجاب خلف الأضلاع السفلية على الجدار الوحشي الخلفي للبطن ، له 3 وجوه وذروة وقاعدة.
ذروته تقع على مستوى الشوك الظهري التاسع ، بينما قاعدته تقع على مستوى الشوك القطني الأول .
للطحال عدة أوجه هي حسب توضعها التشريحي :
- الوجه الحجابي يقع تحت الأضلاع (9-10-11) مفصول عن الحجاب وعن الجيب الضلعي حيث يكون الـثلث العلوي مغطى بالرئة ، والـثلث المتوسط على تماس مع الجيب الضلعي ، والـثلث السفلي تحت حدود الجنب ومنشأ الحجاب و يغطيه البريتوان .
- الوجه العلوي : يغطيه البريتوان .
- الوجه المعدي: يحوي سرة الطحال يستره الريتوان عدا السرة ، ويكون على تماس مع الجدار الخلفي للمعدة.
- الوجه القاعدي يستند على الزاوية الكولونية اليسرى والرباط الطحالي الكولوني الحجابي.
- النهاية العلوية تستند ما بين الحجاب والمعدة .
يثبت الطحال بمكانه بمجموعة من الأربطة:
- الرباط الطحالي المعدي: يمتد ما بين سرة الطحال والانحناء الكبير وقاع المعدة .
- الرباط الطحالي الكلوي: يمثل الوريقة البريتوانية الممتدة من سرة الطحال إلى جدار البطن الخلفي ،يرتكز على الوجه الأمامي للكلية اليسرى .
- الرباط الطحالي الكولوني: يمتد هذا الرباط من الزاوية الكولونية اليسرى حتى جدار البطن الخلفي.
- الرباط الطحالي الحجابي: تتمة الرباط الطحالي الكولوني حيث يرتكز على الحجاب.
هذه الأربطة غير موعاة عادة ، ويمكن قصها بسهولة لكونها وريقات بريتوانية لكن يمكن أن تحدث توعية غزيرة فيها في حال فرط توتر وريد الباب .
وبملتقى الوجوه الثلاثة نجد السرة الطحالية .
والتي تمثل أيضا التقاء كل من الرباط المعدي الطحالي والكلوي الطحالي.
تــرويــة الطــحــال :
تأتي التروية الدموية من الشريان الطحالي بوارد يعادل (250-300) ليتر يومياً.
الشريان الطحالي:
يتفرع من الجذع الزلاقي وهو أكبر فرع له ، يسير إلى الأيسر على الحافة العلوية للمعثكلة ، ومن ثم ضمن الرباط الكلوي الطحالي المعثكلي ، وينقسم عند السرة لشريانين انتهائيتين علوي وسفلي ، ينقسم كلا منهما إلى فروع عديدة ضمن الطحال وهي فروع انتهائية حيث يغذي كل فرع منطقة موشورية من الطحال قاعدتها محيطية وذروتها سرية.
يعطي الشريان الطحالي خلال مسيره الطويل المتعرج عدة فروع:
- فروع معثكلية.
- فروع عقدية لعقد الطحال البلغمية.
- فروع معدية قصيرة عددها (2-6) تجتاز الرباط المعدي الطحالي.
الوريد الطحالي:
يتألف من اجتماع الأوعية الشريانية السرية ويتجه للأيمن على الحافة العلوية لذيل البنكرياس تحت الشريان متابعاً سيره على الوجه الخلفي للمعثكلة ،وعند وصوله للخط المتوسط يمر أمام منشأ الشريان المساريقي العلوي ويتحد مع المساريقي العلوي.
خلال مسير الوريد الطحالي، ترفده مجموعة من الأوردة وهي:
- الأوردة المعدية القصيرة.
- فروع معثكلية وريدية.
- الوريد المعدي الثربي الأيسر.
- الوريد المساريقي السفلي قرب التقاءه بالمساريقي العلوي ليتشكل وريد الباب.
اللمف:
ينزح اللمف بأوعية سطحية وعميقة تصب في عقد السرة الطحالية ومن ثم إلى العقد على مسير الشريان الطحالي ثم العقد الزلاقية وتلتقي الأوعية اللمفية في:
- قاع المعدة.
- قسم من الانحناء الكبير ، مما يوجب استئصال الطحال في سرطانات هذه المناطق.
- الأوعية اللمفية أسفل المري.
التعصيب:
يأتي تعصيب الطحال من الضفيرة الزلاقية و العصب المبهم الأيمن
ويتبع مسير الشريان الطحالي .
ملاحظة:
- يؤكد هالمان أن الطحال عبارة عن ناسور شرياني وريدي لأنه عند ربط السرة الطحالية في حال استئصال الطحال نلاحظ ارتفاع الضغط الدموي ويبطئ النبض وهذا ما نلاحظه عند إغلاق النواسير الشريانية الوريدية.
- في الأحوال العادية نشاهد الأوعية الطحالية على الوجه الخلفي العلوي للبنكرياس في 90% من الحالات .
لكن قد نشاهدها على الوجه الأمامي العلوي في 5% من الحالات .
وفي 5% الباقية نشاهدها على طول الحافة السفلية للبنكرياس بالأمام أو الخلف.
لمحة نسيجية فيزيولوجية عن الطحال
يتكون الطحال من هيكل ضام شبكي قوامه المحفظة الضامة والحجب الناشئة عنها وما يتعلق بها من شبكة واسعة يوجد داخلها عناصر لمفاوية نموذجية وغير نموذجية وتمر بها شعريات شريانية و وريدية بترتيب خاص.
المحفظة والحجب الضامة:
تتفاغر المحفظة الضامة مع الحجب الضامة الناشئة عن المحفظة فيتشكل بذلك هيكل ضام متفرع ومتفاغر ،هذه الحجب تضم:
- أعصاب.
- ألياف مولدة للغراء.
- ألياف مرنة.
- ألياف عضلية ملساء لها دور في تبديل حجم الطحال بتأثيرها على جدر الأوعية.
- أوعية دموية.
يرتبط بهذا الهيكل هيكل شبكي قوامه خلايا شبكية دقيقة.
تقسم هذه الحجب الطحال إلى عدد كبير من الفصيصات التي يبلغ قطر كل منها حوالي 1مم .
ينقسم الطحال إلى قسمين هما اللب الأبيض واللب الأحمر .
اللب الأبيض:
هو عبارة عن نسيج لمفاوي يقع حول الشرايين الصغيرة
وهو نوعين: رخو – مبعثر .
إن الشرايين الطحالية تتفرع في الطحال مسايرة الحجب في تفرعها حتى تصبح شرينات صغيرة جداً حيث تفترق عن الحجب إلى اللحمة الطحالية ،ويتشكل لها غمد لمفاوي رقيق تزداد سماكته بشكل كبير عند تفرع هذه الشرينات مكوناً حولها جسيم مالبيكي .
ولكن يختلف بناء وحجم وعدد هذه الجسيمات من وقت لآخر وتتبع بتبدلاتها تغيرات النسيج اللمفاوي بشكل عام حيث يصغر حجمها ويقل عددها مع تقدم العمر ،وتزول في الابيضاض النقوي وتكبر عند الإصابة بالابيضاض اللمفاوي.
اللب الأحمر:
يتشكل من الجيوب الوريدية ومن النسيج الطحالي اللحمي الكائن بينها .
قطر هذه الجيوب 10-14 (ميكرون) ،جدرها المثقبة تتكون من خلايا شبكية تعود للجهاز الشبكي البطاني .
وتشكل الجيوب الوريدية شبكة واسعة تتكثف خاصة قرب جسيمات مالبيكي وحبال بيلروث والتي هي عبارة عن نسيج لمفاوي يتوضع في المسافة بين جسيمين مالبيكيين متجاورين .
وتتخلل الجيوب الوريدية و الألياف الشبكية لحبال بيلروث مع مقابلاتها في اللب الأبيض وتتوضع على هذه الألياف خلايا شبكية وبالغة .
نرى في حبال بيلروث جميع عناصر الدم خاصة البلغميات والبالعات… وقد نشاهد أيضاً خلايا مصورة الدم.
وظائف الطحال
- تصنيع عناصر الدم:
يقوم الطحال بتصنيع عناصر الدم خلال الحياة الجنينية لكنه يتوقف عن هذه الوظيفة بعد الولادة ولا يقوم بها إلا في الأحوال المرضية الاضطرارية كالتعرض لشدة دموية كالتلاسيميا .
فخلال الـنصف الأول للحمل يتولد الدم في الكبد والطحال ، ثم يأخذ النقي هذا الدور في نهاية الحمل حيث لا نرى سوى جزر صغيرة من الخلايا المولدة للدم في النسيج الطحالي .
إن العامل المحرض الذي يعيد نشاط الطحال بتوليد الدم غير واضح .
ويمكن استعمال الحديد المشع لتحديد مواضع وفعالية تركيب الدم خارج النقي بإعطاء الترانسفيرين وريدياً الذي يرتبط بالحديد المشع ثم نبحث عن أماكن الفعالية الشعاعية في الطحال ،وقياس درجة الفعالية الشعاعية في الطحال يحدد كونه مصنع للدم أم لا.
- تخريب الكريات الحمر:
في الأشخاص الطبيعيين يحدث تخرب الكريات الحمر الهرمة في الطحال في نهاية حياتها بسبب انتهاء فعالية معظم الأنزيمات داخلها وفقدان مرونة الغشاء الخلوي لها .
ولكن في بعض الحالات قد تكون عملية التخريب للكريات الحمر شديدة والسبب:
- فرط نشاط العناصر البالغة الطحالية.
- تكاثر الخلايا الحاملة للأضداد خاصة نوع lgG
- الاضطراب الكيـميائي الحيوي ضمن الطحال مثل تكور الكريات.
- الصلابة الخلوية الناجمة عن وجود خضاب شاذ في الكريات الحمر مثل خضاب s و c.
- الوظيفة البالعة:
يقوم الطحال بتخليص الدم من بعض الجزيئات الدقيقة حتى قطر 7 ميكرون وهذه الوظيفة انتقائية ، وتعتمد على حجم الجزيئة التي يتعرض لها الطحال ،فالذهب المشع يقتنص من قبل الطحال شأنه شأن التكتيسيوم المشع المستعمل بدراسة الطحال ، لكن عملية قنص الكريات الحمر والجراثيم قد تضطرب بآلية مناعية.
- وظيفة الخزن والإشراف على كثافة العناصر المصورة الدموية:
يلعب الطحال دور الخزان لبعض عناصر الدم المتولدة خاصة الصفيحات وبعض البروتينات ،ويطلق هذه العنـاصر إلى الدم عند تقبضه وعندما تدعو الحاجة لذلك وكأنه يقوم بنقل الدم بصورة ذاتية.
وهذا يبدو جلياً بارتفاع عدد الصفيحات ومستوى العامل الثامن بالدم والذي يعقب حقن الأدرينالين وهذا لا نجده في من استئصلت أطحلتهم .
- وظيفة الانتخاب:
يقوم الطحال باقتناص الكريات الحمر المشوهة والتي ترى بكثرة بعد استئصال الطحال.
كما يقوم باحتجاز الشبكيات التي ترتفع في دم المرضى المصابين بعوز البيروفات كيناز.
إن وجود أجسام هاول-جولي في الكريات الحمر مؤشر دقيق لكنه غير كمي لاضطراب وظيفة الطحال.
وحديثاً وجد أن التآكل الذاتي للفجوات في الكريات الحمر والتي تظهر على شكل بثرات عند فحصها بالمجهر متباين الأطوار له دور في تحديد وظيفة الطحال ،إذ أن أكثر من (20-40)% من الكريات الحمر الجائلة بالدوران عند المرضى المستأصلة أطحلتهم تحمل واحد أو أكثر من هذه البثرات السطحية بينما وجدت عند أقل من (1-2)% من الأشخاص الأسوياء وهذا يسمح بتقييم وظيفة الطحال.
- تخريب الكريات البيض والصفيحات:
يرتفع عدد الصفيحات والكريات البيض بعد استئصال الطحال ،وقد اقترح البعض بأن ارتفاع الصفيحات بعد استئصال الطحال قد يكون عامل مساعد في رفع نسبة اختلاطات التصلب العصيدي التي شوهدت عند المرضى المستأصلة أطحلتهم .
الفحص السريري للطحال
الجس:
هو الوسيلة المفضلة لكشف ضخامة الطحال .
يكون عند الأطفال مجسوساً لضخامته النسبية ، لكن جسه عند الكهول يعتبر مرضياً عدا حالات هبوط الطحال .
إن الطحال أملس متماسك كما يمكن الشعور بالثلم المميز بحافته الأمامية.
وتكون طريقة الجس بإدخال اليد تحت الأضلاع اليسرى على مستوى الخط الإبطي الأمامي مع الشهيق العميق .
إن الضخامة الطحالية الخفيفة والمعتدلة لا تبدل شكل البطن ، لكن يظهر التبدل في حالة الضاخمة الشديدة ، حيث تظهر حافة الطحال مثلمة ممتدة إلى الأسفل والأنسي قرب الخط الإبطي الأمامي و باتجاه السرة .
قد يصل الطحال إلى حجوم هائلة حتى أن حافته السفلية قد تصل إلى الحوض .
القرع:
نقوم بالقرع حتى حدود الضلع (7) على الخط الإبطي المتوسط وحتى (9) على الخط المار من الحلمة.
ويمكننا بالقرع تحديد حواف الطحال حيث يكون المريض مضطجعاً على الجانب الأيمن .
يمكننا الكشف عن طريق الجس عن 90% من ضخامات الطحال .
الإصغاء:
لا قيمة له, لكن قد نسمع صوت ذو لحن مستمر في حال زيادة العود الوريدي الطحالي أو نفخة انقباضية في أمهات دم الشريان الطحالي.
أسباب ضخامة الطحال
- الانتانية:
- الجرثومية: الحمى التيفية – السل – انتان الدم – خراجات الطحال .
- اللولبيات: الافرنجي – داء ويلس.
- الحمات: داء فرط وحيدات النوى الخمجي – داء الببغاء.
- الأوالي: الملاريا – داء منشقات الجسم.
- الطفيليات: الليشمانيا الحشوية – الكيسات المائية.
- الإستقلابية:
- الداء النشواني.
- البورفيريا.
- الخرع.
- داء غوشر.
- الأمراض الدموية:
- تليف النقي.
- احمرار الدم الحقيقي.
- التلاسيميا.
- الابيضاض الحاد.
- تكور الكريات الوراثي.
- فرط الطحالية.
- الابيضاض المزمن.
- فقر الدم الانحلالي المكتسب.
- فقر الدم بعوز الحديد.
- فرفرية نقص الصفيحات.
- الدورانية:
- الاحتشاء: فرط توتر وريد الباب – التهاب الشغاف – تضيق الصمام التاجي.
- انسداد وريد الباب: التنشؤات – التهاب الوريد الخثري.
- أمراض الغراء:
- داء ستيل.
- متلازمة فلتي.
- التنشؤات:
- الأورام الوعائية السليمة والخبيثة.
- الأورام العضلية الليفية البدئية
