تشريح الأنف

الأنف من الأعضاء البارزة والمهمة في الوجه والامتداد الخارجي لجهاز التنفسي العلوي، فبالإضافة لدوره البارز في تصفية الهواء المستنشق بواسطة الشعيرات الموجودة في الانف وترطيبه بواسطة الغدد المخاطية فان له دور بارز في عملية الشم لوجود الخلايا الشمية في سقف الانف والتي تساعدنا في التميز بين الروائح المختلفة فمثلا تحفز على افراز المعدة عند شم رائحة الطعام اللذيذة. ومن فوائده الأخرى فهو ممر لتصريف افرازات الغدد الدمعية والجيوب الانفية إلى البلعوم أو الخارج.

كذلك الانف مهم جدا في إعطاء الشكل الخارجي للوجه ومميزاته.

التشريحAnatomy :

يمكن أن يقسم الأنف إلى جزء رخو مؤلف من الجلد والنسيج الضام الذي يغلف القسم الصلب من الأنف الذي يتكون من الغضروف والعظام بالإضافة إلى ذلك هناك أربطة تدعم هذه البنى.

من الهام أن يألف جراح التجميل البنى الشكلية الطبيعية والاختلافات الممكنة لكل بنية. بالإضافة إلى ذلك يجب أن تقيم التفاعلات الحركية بين هذه البنى.

الجلدThe skin :

إن الجلد الأنفي غير متماثل في الواقع فتتغير سماكته وحركتيه وخصائصه الدهنية على طول الأنف، حيث يكون جلد الثلثين العلويين من الأنف رقيقا (1.300 ميكرو ملم) ومتحركا وأقل دهنية بينما يكون جلد الثلث السفلي أكثر سماكة 2.400 ميكرو ملم(1) وأقل حركية وأكثر دهنية. من الهام أن نلاحظ بأن الظهر المستقيم هو في الحقيقة متطاول أو ممتد من تشارك التقعر في الأسفل في النسيج العظمي الغضروفي متحدا مع التغير المذكور سالفا في سماكة جلد الأنف.

كما أن هناك اختلافات في خصائص جلد الأنف بين الإثنيات والأعراق المختلفة. يجب أن ينظر إلى هذا الاختلاف بعين الاعتبار في فترة التخطيط ما قبل الجراحي، حيث يميل الجلد الرقيق إلى إظهار التغيرات مهما كانت صغيرة في النسيج العظمي الغضروفي في الأسفل بينما يتطلب الجلد السميك مناورات أكثر هجومية للحصول على النتائج المرغوبة. 

العضلاتThe muscles :

على الرغم من وجود عدة عضلات في الأنف، فإن الأهمية تحتلها عضلتان فقط في عمليات تجميل الأنف هما:

رافعة الشفة و جناح الأنفlevator labii) alaque nasi )

العضلة المخفضة لحاجز الأنف (depressor septi nasi)

تساعد العضلة رافعة الشفة وجناح الأنف في الحفاظ على فعالية   الصمام الأنفي الخارجي بينما تقوم العضلة الخافضة لحاجز الأنف بتقليص الشفة العليا وتغير بروز الأنف عند فرط عملها.

يجب أن يتم تقييم فعالية العضلة الخافضة لحاجز الأنف في فترة التحليل الأنفي الوجهي ما قبل العمل الجراحي، ويمكن التعرف عليها من خلال خفض ذروة الأنف وتقصير الشفة العليا عند النشاط خاصة عند الابتسامة. في مجموعة المرضى الذين يملكون فعالية مفرطة لهذه العضلة تؤدي إلى تغيير هام في منظر الأنف يمكن أن يتم إجراء تسليخ أو إعادة وضع لهذه العضلة.

التروية الدمويةblood supply :

تتم التروية الدموية للأنف من فروع من كل من:

الشريان العينيophthalmic) (artery

الشريان الوجهيfacial) artery  )

تشكل الفروع الدعاميةcolumellar) (branches حوالي 68%، و يتم قطع هذه الشرايين في العمليات المفتوحة من خلال الشق العابر للدعامةtranscolumellar incision)). هذا الأمر يقود إلى أن تكون التروية الدموية المتبقية للذروة هي من خلال الشرايين الأنفية الظهرية والشرايين الأنفية الوحشية. لهذا يجب أن تتخذ خطوات لحماية هذه الأوعية خاصة عند استخدام المقاربة المفتوحة.

و بناء على ما سبق يتم تجنب الاستئصال الجناحي الممتد عند إجراء الشق العابر للدعامة، حيث يتواجد الشريان الأنفي الوحشي على بعد 2-3 ملم فوق الميزابة الجناحية للأنفalar) groove ) .

تتوضع الأوعية الوريدية واللمفية في المستوى تحت الجلدي والتي تكون سطحية بالنسبة للطبقة الصفاقية العضلية حيث تسير الشرايين في التقنية المفتوحة تجرى عملية التسليخ في المستوى الصفاقي العضلي تماما فوق السمحاق الغضروفي بهدف تجنب أذية تلك البنى، يقلل ذلك من النزف ما بعد الجراحي والوذمة.

الشبكة العظمية الغضروفيةOsseocartilaginous Framework :

تتألف الشبكة العظمية الغضروفية الأنفية من ثلاث قناطر منفصلة هي:

• القنطرة العظميةbony vault) )

• القنطرة الغضروفية العليا (upper cartilaginous vault)
• القنطرة الغضروفية السفلىlower cartilaginous vault) )
• القنطرة العظمية و التي تشكل حوالي ثلث أو نصف الأنف تتألف من أزواج من العظام الأنفية و الناتئ الجبهي الصاعد لعظم الفك العلوي . تتبدل سماكة العظم حيث يكون الجزء الأسمك تماما فوق مستوى الموقcanthal level) ) .

وبناء على هذا فمن النادر أن يستطب إجراء شق عظمي أعلى هذا المستوى.

الشبكة الغضروفية العليا ( (upper cartilaginous vault أو القنطرة المتوسطةmidvault) ) تتألف من أزواج من الغضاريف الجانبية العليا (upper lateral cartilages) و الحاجز الغضروفي الظهريdorsal cartilaginous septum)  ) و تبدأ في منطقة المركز حيث تتراكب العظام الأنفي مع الغضاريف العليا الجانبية عادة تكون هذه الجزء الأعرض من الظهر و تشابه حرف التاء باللغة الإنكليزية T في المقطع المعترض.

تتألف الشبكة الغضروفية السفلىlower lateral cartilages (LLCs) من الدعامات الأنسيةmedial crura و المتوسطة middle و الوحشيةlateral، و يبدأ حيث يغطي الغضروف الوحشي السفلي الغضروف الوحشي العلوي و الذي يدعى منطقة اللفيفة (scroll aria) .

ترتبط الغضاريف الوحشية السفلية (LLCs) بين بعضها و مع الغضاريف الوحشية السفلية و الحاجز من خلال نسيج ليفيfibrous tissue  و أربطةligaments  كما هو في الشكل السابق.

إن تمزق هذه الأربطة خلال عملية تجميل الأنف يمكن أن تؤدي في تناقص بروز الذروة بحاجة إلى تعويض من أجل المحافظة أو دعم الذروة وبروزها.

وظيفة الأنفNasal Function :

إن وظيفة الأنف خاصة التنفس respiration الشم و الترطيبhumidification  و التنقيةfiltration  تنظيم الحرارةtemperature regulation  و الحمايةprotection  و التي تنظم من خلال الحاجزseptum،المحاراتturbinates و الصمامات الأنفية الداخلية و الخارجية.

إن المكون الأساسي للحاجز يتضمن

• الحاجز الغضروفيseptal cartilage
• الصفيحة العمودية للعظم المصفويperpendicular plate of the ethmoid
• الناشئة الأنفية لعظم الفك العلويnasal crest of maxilla
• عظم الميعةvomer .

يمكن أن يتبدل التدفق الهوائي الصفيحي من خلال تشوهات الوتيرة و يمكن أن يقود إلى ضخامة ثانوية في المحارة ((turbinate  hypertrophy.

من المهم أن يتم تحليل و توجيه كل أجزاء الوتيرة عند محاولة تصحيح انحراف و تشوهات الوتيرة. و أكثر من ذلك يجب أن يلاحظ بأن الصفيحة المصفوية(cribiform plate) قريبة و ملامسة للصفيحة العمودية للعظم المصفوي

(perpendicular plate of the ethmoid)  لذلك يجب الحذر الشديد عند إجراء استئصال لهذه البنية لتجنب النتائج التدميرية الناتجة عن ذلك، مثل فقد حاسة الشمanosmia ، سيلان دماغي شوكيcerebral spinal fluid rhinorrhea  عبر الأنف أو التهاب صاعد أو التهاب سحايا.

إن المحارات ( the turbinates) هي امتدادات مخاطية للجوف الأنفي الوحشي. و هي تخضع لتقلص حلقي و تقبض من خلال أو بتوسط النظام العصبي الذاتي. و وظيفتها هي المساعدة في نقل الهواء خلال التنفس و في ظروف الرطوبة في الشهيق و الزفير.

التيربينيت السفليthe inferior turbinate) ) ، خاصة قسمه الأكثر أمامية يملك التأثير الأعظم على مقاومة الهواء مؤمنا حتى ثلثي مقاومة الهواء الكلية .

إن إمراضية التيربينيت تتوجه من خلال الاستئصال تحت المخاطية مع أو بدون تقنية الكسر الخارجي. يجب الحذر لتجنب الاستئصال المفرط لكي لا يؤدي إلى آثار عكسية في الوظيفة التنظيمية و الفيزيولوجية، و يمكن أن تقود إلى تشكيل ناشزاتcrust ، نزوف أو سوء عمل الأهداب الأنفية.

الصمام الأنفي الداخليinternal nasal valve  هو الزاوية المتشكلة من اتصال الحاجز الأنفي و الحافة الذيلية للغضروف العلوي الوحشي و عادة ما تكون من 10-15 درجة.

يمكن أن يكون مسؤولا عن 50% من المقاومة الهوائية الكلية، و هي الشدفة الأضيق في المجرى الهوائي, و بشكل عرضي، يمكن للحرارة ( القسم الأكثر أمامية) للتيربينت السفلي الذي يمكن أن يصاب بفرط نمو كاف مؤديا إلى تقليل أكبر في المنطقة القطاعية المعترضة. و بشكل تقليدي علامة كوتلCottle sign  الإيجابية (زيادة التدفق الهوائي من خلال السحب الوحشي للخد) هي إشارة إلى انطواء الصمام الأنفي الداخلي و تشير إلى الحاجة إلى طعوم أعرض لتكبير الزاوية الصمامية و فتح المجرى الهوائي.

الصمام الأنفي الخارجيexternal nasal valve) ) يتوضع ذيليا بالنسبة للصمام الأنفي الداخلي، و هو الدهليزvestibule)) الذي يؤدي إلى مدخل الأنف.

يمكن لهذا الصمام أن يغلق بسبب تأثير عوامل خارجية، مثل الأجسام الأجنبية أو عوامل داخلية مثل ضعف أو انطواء الغضاريف الخارجية السفليةcollapsed LLCs ، خسارة الجلد الدهليزي أو التضييف الندبي.

هناك العديد من الخيارات لتصحيح هذه المشاكل، متضمنا وليس محددا بالزرع الغضروفي (الغضاريف الجناحية، الغضاريف الدعامية الوحشية……) طعوم النسيج الرخو (مخاطية، جلد أو الطعوم المركبة)، تفسخ أو تحليل الالتصاقات أو تنقيح الندبة.