تمزق الطحال أو الرضوض الطحالية بالانكليزية rupture of spleen هو حالة طبية شائعة نسبياً على الرغم من الحماية الجيدة له حيث أنه عضو وعائي سهل التمزق لذلك فإن أي رض صغير قد يؤدي لاقتلاع الطحال أو تمزق الأوعية مسبباً نزفاً غزيراً .
لا يجوز اعتبار أي رض على الطحال بسيطاً،لأن التأخر في التشخيص والمعالجة ينجم عنه عقابيل خطيرة .
كما أن الوفيات بسبب تمزق الطحال تبلغ حوالي 10% لكن يمكن إنقاصها بالتشخيص والمعالجة السريعين.
[toc]
أنواع رضوض الطحال
تقسم رضوض الطحال إلى :
- رضوض نافذة : عبر الصدر أو عبر البطن أو عبر القطن .
- رضوض مغلقة : في 80% من الحالات يحدث تمزق فوري .
- الرضوض المرافقة للعمل الجراحي (معدة– كولون أيسر– فتق حجابي– ذيل بنكرياس).
- التمزقات العفوية : غالبا في الطحال المتضخم ، وأكثر ماتشاهد في الملاريا – الساركوئيد – التلاسيميا – والأمراض المسببة لضخامة الطحال .
أنواع تمزقات الطحال
وقد ذكرت عدة تصنيفات لتمزق الطحال ، منها:
تصنيف الجمعية الأمريـكيـة لجراحة الرضوض
حيث صنفت الرضوض الطحالية كما يلي :
- درجة I : ورم دموي تحت المحفظة يشغل أقل من 10% من سطح الطحال وتهتك المحفظة بعمق أقل من 1 سم .
- درجة II : ورم دموي تحت المحفظة يشغل 10-50% من سطح الطحال وتهتك المحفظة بعمق 1-3 سم لا يشمل الأوعية التربيقية .
- درجة III : ورم دموي تحت المحفظة يشغل أكثر من 50% من سطح الطحال وتهتك أكثر من 3 سم من المحفظة متمضناً الأوعية التربيقية .
- درجة IV : تهتك الأوعية متضمناً الأوعية القطعية مع نقص تروية كبير يشمل أكثر من 25% من الطحال .
- درجة V : تهتك الأوعية الدموية في النقير مع نقص تروية الطحال .
تصنيف أوك – تشارتور :
- الإصابة كبيرة (عميقة) .
- الإصابة صغيرة (سطحية) .
- وهناك تصنيف آخر يعتمد على التصوير الشرياني : حيث اعتماداّ عليه تميز مناطق رئيسية للإصابة ، تبعاً لتوضعها في الطحال .
- التمزق القطبي .
- التمزق المحيطي .
- التمزق السري .
- النزوف المتفرقة داخل البرانشيم الطحال أو تحت المحفظة .
- تفتت الطحال .
تصنيف دنتروب :
- إصابة طحالية فقط.
- إصابة طحالية مع إصابة داخل البطن.
- إصابة طحالية مع إصابة خارج البطن.
- إصابة طحالية مع إصابة خارج وداخل البطن .
تصنيف بونتاين وباريت :
- إصابة محدودة في المحفظة الطحالية أو نزف دموي تحت المحفظة دون إصابة برانشيمية .
- تمزق وحيد أو متعدد في المحفظة مع إصابة برانشيمية لا تمتد للسرة ولا تشمل الأوعية السرية الرئيسية ، مع أو بدون ورم دموي برانشيمي .
- تمزق عميق وحيد أو متعدد يمتد للسرة ويتضمن وعاءاً كبيراً .
- تمزق شديد بالطحال تام ،يشمل كل الطحال .
التمزق الجراحي – الأذيات الطبية
تبلغ نسبة إصابة الطحال في سياق العمليات الجراحية المجراة في البطن وخاصة الربع العلوي الأيسر, 20% حسب معظم الإحصائيات من مجموع تمزقات الطحال الرضية .
وأكثر العمليات التي يحدث خلالها التمزق هي : عمليات قطع المعدة – أو قطع المبهمين مع تصنيع البواب – عمليات النكرياس – عمليات المري – والعمليات على الكولون الأيسر والفتق الحجابي.
وقد ذكرت حوادث من التمزق أثناء استئصال مرارة وتنظير البطن.
أسباب تمزق الطحال
ويعود تمزق الطحال لعدة أسباب:
- الشد على الطحال.
- قلة خبرة المساعدين.
- الهرس بالمبعدات بسبب تبعيد عنيف.
- التخدير السيء.
- عدم اختيار الجرح المناسب للعملية.
- الشقوق الصغيرة غير الكافية.
وإن استئصال الطحال إن لزم الأمر في مثل هذه الظروف يزيد من عواقب العمل الجراحي والسبب:
- زيادة معدل الانتان بعد العملية.
- الحاجة لتوسيع الشق الجراحي.
- ارتفاع معدل حدوث الاختلاطات الصدرية.
- زيادة فترة العمل الجراحي.
- زيادة فترة مكوث المريض بالمشفى.
- زيادة مقدار الدم المنقول.
الأعراض والعلامات السريرية لتمزق الطحال
- نقص الحجم الدموي.
- الألم البطني المعمم يكون أشده في المراق اليسرى ومنتشر للكتف الأيسر .
- أحياناً كتلة أو منطقة ثابتة الأصمية.
- إن الأصمية أو الملمس العجيني للبطن علامات قليلة الشيوع.
استقصاءات
الفحوص الشعاعية:
- الصورة البسيطة قد تكشف ظل طحالي ضخم بدون حدود واضحة يدفع المعدة إلى الأنسي ،وقد نلاحظ وجود هلال غازي- ترافق تمزق الطحال بإصابة حشا أجوف .
- إجراء صورة ظليلية للكليتين في حال وجود بيلة دموية .
- أحياناً يلجأ لتصوير الشرايين لكن قل استخدامه حالياً لخطورته .
- البزل البطني وغسل البطن إجراءات هامان في الحالات الغامضة .
- الأمواج فوق الصوتية هامة في التشخيص تكشف الدم الموجود في البطن .
- إن التصوير الطبقي المحوسب يمكن أن يساعد في التشخيص.
- ومضان الطحال يحتاج إلى 30 دقيقة لإجراءه ، ونلجأ إليه غالباً إذا كان بزل البطن سلبي أو مشوه.
معالجة رضوض الطحال
حالياً أصبحت المعالجة الجراحية المحافظة هي الأساس وخاصة عند الأطفال واليافعين وذلك خشية حدوث الانتانات .
استطبابات الاستئصال الجراحي :
- المرضى الذين يزيد عمرهم عن 50 سنة.
- الأذية الطحالية الشديدة والغير قابلة للترميم كالهرس أو إصابة السرة أو تفتت الطحال .
- وجود أمراض دموية مرافقة مؤهبة للنزف.
- وجود أذيات أخرى مرافقة مهددة للحياة(مريض متعدد الرضوض) .
- عند إخفاق المعالجة المحافظة للطحال
ولذلك فالاتجاه الحديث المتبع هو الحفاظ ما أمكن على الطحال وتخضع هذه المعالجة لعدة مبادئ:
- استعمال مواد مرقئة مع أو بدون خياطة أو باستعمال التخثير بالأرغون ليزر مثلاً .
- الخياطة المباشرة للمحفظة جزئياً أو بشكل تام خياطة بسيطة أو بشكل V أو بشكل MATRESS مع أو بدون مواد مرقئة .
- الخياطة الشاملة للبرانشيم الطحالي بكامل السماكة ، بشكل عمودي على السطح المتأذي .
- استعمال شبكة غير قابلة للامتصاص تحيط الطحال أو جزء منه حسب منطقة التمزق.
- استئصال الطحال الجزئي.
- ربط أحد الفروع الوعائية الجزئية مع أو بدون الاستئصال الجزئي .
- خياطة الأوعية الطحالية النازفة بشكل مفرد .
- إرسال صمات في الشريان الطحالي لإيقاف النزف في الحالات المستقرة .
أما مبادئ المعالجة المتبعة حسب تصنيف بونتاين وباريت فهي :
- درجة I : محافظة غير جراحية .
- درجة II : محافظة غير جراحية باستعمال أحد الطرق المشار إليها مثل : الخياطة مع أو بدون مادة مرقئة واستعمال الشبكة في حال تعدد الجروح أو الإرقاء بالأرغون ليزر .
- درجة III و IV : جراحة استئصالية تامة أو جزئية حسب الحالة ، وإن استئصال الطحال الجزئي (القطبي) عملية ممكنة لكون التروية قطعية في الطحال .
البدائل عن ترميم الطحال:
وذلك خشية حدوث الاضطرابات الناجمة عن استئصال الطحال وخاصة عند الأطفال ، ويتم بزرع النسيج الطحالي في الصفاق أو خلف الصفاق أو في الجيب الثربي أو تحت الجلد وأحياناً يمكن حقن النسيج الطحالي المطحون في وريد الباب أو داخل الكبد .
وإن النتائج مشجعة ويستدل على فعالية الازدراع من خلال عودة ارتفاع IgM أو البسونين .
