الحمامى العقدة Erythema nodule تتظاهر بعقد تحت جلدية حمراء أو بنفسجية اللون، وتعتبر الحمامى العقدة تظاهراً متأخراً لتفاعل فرط الحساسية تجاه مستضدات مرتبطة بعوامل مختلفة، مثل مستضدات جرثومية وأدوية وأمراض متعددة.
تتظاهر الحمامى العقدة في عدة اضطرابات مختلفة وتُعتبر الأسباب لظهور الحمامى في بعض منها مجهولة، ونذكر من هذه الاضطرابات: الساركوئيد، أمراض الأمعاء الالتهابية، داء بهجت.
[toc]
إنّ معدل حدوث الحمامى العقدة سنوياً يقارب 1- 5 \ 100.000 شخص، وتتراوح أعمار النساء المصابات من 15 إلى 40 سنة.
التشريح المرضي للحمامى العقدة
نسيجياً يعتبر الطفح التهاباً في السبلة الشحمية، ويصل هذا الالتهاب إلى الفاصل بين الجلد والنسيج الشحمي تحت الجلد، لكن دون حدوث التهاب في الاوعية، وفي بعض الأحيان قد تصاب الأوعية الصغيرة.
الشكل (25) التهاب حبيبومي في السبلة الشحمية، يتضمن عدلات وحمضات وأرومات ليفية.
الشكل(26) التهاب السبلة الشحمية.
الأشكال السريرية للحمامى العقدة
في أغلب الحالات تتظاهر الحمامى العقدة بعُقد حمامية مؤلمة، تتطور في السطوح الأمامية لكلا القدمين، وقد تتطور إلى شكل يشبه الكدمات، ولكن دون التطور إلى تندّب، وتستمر لمدة 2 إلى 8 أسابيع.
وتكون العقد عميقة، لكنها ملموسة ومرئية، وقد تظهر الإصابة أيضاً في الأفخاذ والجذع، لكن يُعتبر عدم ظهور العقد في القدمين أمراً غير نموذجياً.
كثيراً ما يترافق الطفح بألم المفاصل، الحمى، الدعث وارتفاع سرعة التثفل، لكن قد تبقى طبيعية لدى 15- 40% من المرضى.
أسباب الحمامى العقدة
يعتبر الإنتان بالعقديات أو غياب سبب واضح للإصابة هما الأسباب الأشيع لظهور الحمامى العقدة.
في أوروبا وأمريكا الشمالية يُعتبر الساركوئيد هو السبب المهيمن والأول لحدوث الحمامى العقدة، بينما يبقى التدرن سبباً مهما جداً في المناطق الأخرى من العالم.
الشكل (34) يوضّح حمامى عقدة في الأجزاء الخلفية للطرفين السفليين.
ولذلك تتضمن دراسة المرضى المصابين بالحمامى العقدة إجراء اختبار التدرن الجلدي وصورة الصدر وتحليل also.
كما يعتبر الحمل ومانعات الحمل الفموية أسباباً مهمة للحمامى العقدة، هذا بالإضافة إلى أمراض الأمعاء الالتهابية ولمفوما هودجكن وداء بهجت.
الشكل (35) حمامى عقدة.
الأسباب الأشيع لحدوث الحمامى العقدة:
التهاب البلعوم بالعقديات:
يظهر التهاب البلعوم بالعقديات كسبب مهم ورئيسي لحدوث الحمامى العقدة حول العالم، والحالات التي نُسبت لالتهاب البلعوم بالعقديات كسبب لحدوث الحمامى العقدة تضمنت حالات مؤكدة (أكدت بتغيرات في معيار also) وحالات محتملة في كثير من الدراسات المجراة.
الكثير من المرضى المجرى عليهم الدراسات كشفت لديهم أدلة مصليّة على الإصابة بالعقديات، وذلك في ظل غياب أعراض التهاب البلعوم.
وعليه فإن دراسة المريض المصاب بالحمامى العقدة يجب أن تتضمن زرع بلعوم وتحليل also.
مجهولة السبب:
تشكّل الحالات المجهولة السبب من حالات الحمامى العقدة نسبة تقدر ب 16- 72% من مجمل الحالات.
يوضع تشخيص الحمامى العقدة المجهولة السبب بعد إجراء الفحوص التشخيصية الملائمة مثل زرع البلعوم وصورة الصدر والتحليل المصلي، وطبعاً الخزعة الجلدية في الحالات الغير نموذجية، وعليه فإن المتابعة السريرية مهمة لأنه هناك بعض الحالات تكون فيه الحمامى العقدة المظهر الأول لبعض الأمراض مثل:
- أمراض الأمعاء الالتهابية.
- التدرن البدئي.
- اللمفوما.
- داء بهجت.
أغلبية الأسباب المحتملة الأخرى المهمة، والتي تترافق بالحمامى العقدة تصنّف في مجموعتين هامتين هما:
- الحمامى العقدة المصحوبة باعتلال العقد اللمفية.
- الحمامى العقدة المصحوبة بأعراض هضمية.
الحمامى العقدة المترافقة باعتلال العقد اللمفية:
تضم هذه المجموعة عدة اضطرابات، ويُعد الساركوئيد الاضطراب الكلاسيكي الأكثر أهمية في هذه المجموعة.
الساركوئيد:
يختلف انتشار الساركوئيد بين المرضى المصابين بالحمامى العقدة جغرافياً، ففي أوروبا الشمالية تعتبر الحمامى العقدة مظهراً مهماً للساركوئيد، بينما تعتبر الحمامى العقدة مظهراً أقل شيوعاً من مظاهر الساركوئيد لدى مرضى من أعراق أخرى مختلفة.
الشكل (36) يوضح اعتلال عقد لمفية منصفية ثنائية الجانب.
متلازمة لوفغرين:
تتألف من ثلاثية عرضية هي: اعتلال عقد لمفية والتهاب مفاصل متعدد حاد وحمامى عقدة، والمرضى بهذه المتلازمة هم غالباً نساء ممن يحملن HLA-DR3 ولديهم إصابة مفصلية متعددة.
وتعتبر متلازمة لوفغرين اضطراب محدد لذاته، والحمامى العقدة غالباً تختفي في مدة تتراوح من أسابيع إلى شهور.
إنّ ظهور التهاب المفاصل لدى مريض مصاب بحمامى عقدة واعتلال عقد لمفية لا يؤكد تشخيص الساركوئيد.
كما قد تسبب بعض العوامل الممرضة الأخرى نفس الموجودات التي سبق ذكرها، ونذكر منها: داء النوسجات، داء الفطار الكرواني، اليرسينيا، ذات الرئة بالكلاميديا.
وعليه فإن التشخيص التفريقي لهذه الحالات يجب أن يؤخذ بعين الاعتبار البعد الجغرافي والوبائي والنتائج المخبرية.
إنّ ظهور التهاب مفصل الكاحل الثنائي الجانب والتهاب العنبة يرجّح وبقوة تشخيص الساركوئيد، وذلك لدى مرضى الحمامى العقدة المترافقة باعتلال العقد اللمفية.
الشكل (37) يوضح اعتلال عقد لمفية منصفية.
التدرن:
يشكّل التدرن أحد أهم أسباب الحمامى العقدة، وحالياً تراجع التدرن بكونه سبب هام للحمامى العقدة لدى المرضى.
اعتلال العقد اللمفية المرتبط بالتدرن يظهر بالإنتان البدئي بالعصية السلية.
وقد يأتي المرضى بصورة صدر طبيعية واختبار سل جلدي سلبي، وعليه فإن المعرّضين للتدرن من المرضى يجب أن يُجرى لهم متابعة لعدة أشهر لكشف أعراض المرض.
الشكل (38) اختبار سل إيجابي.
داء الفطار الكرواني:
ينتشر داء الفطار الكرواني في المناطق القاحلة من أمريكا الشمالية، كما في المكيسك ووسط وشرق أمريكا، وتظهر الحمامى العقدة لدى 5% من مرضى داء الفطار الكرواني، وترتفع النسبة إلى 15- 40% في الحالات الحادة والعرضية من الداء.
إن الداء الحاد يسبب ألماً مفصلياً أو التهاب مفاصل، وقد يظهر ثلاثي متلازمة لوفغرين مع حمامى عقدة واعتلال عقد لمفية ثنائي الجانب.
ومماثلاً للساركوئيد تتظاهر الحمامى العقدة لدى المرضى بداء الفطار من أصل قوقازي بشكل أكثر من الأعراق الأخرى.
الهيستوبلاسموز:
خلال التفشي الهائل للهيستوبلاسموز في الهند في الفترة ما بين 1978 و1979 سجلت نسبة 4.1% من المرضى ممن ظهرت لديهم الحمامى العقدة، وقد تتظاهر الحمامى متعددة الأشكال في بعض الحالات الأخرى.
وتظهر الحمامى العقدة خلال الأسبوع الأول أو الثاني من المرض، هذا وتسبق المظاهر الجلدية شكاوى تنفسية خلال الأسبوع الأول أو الثاني.
قد يقلّد هذا المرض متلازمة لوفغرين، وذلك بظهور الثلاثي العرضي: اعتلال العقد اللمفية والحمامى العقدة والتهاب المفاصل.
لفموما هودجكن:
تظهر بعض التقارير تزامن حدوث الحمامى العقدة مع لمفوما هودجكن أو لا هودجكن هذ أو يعتبر سبب حدوث الحمامى العقدة في هذه الحالات مجهول إلا أن هناك احتمال ارتشاح جلدي مباشر بخلايا T.
الإنتان بالكلاميديا:
كان أوّل ارتباط ملاحظ بين الكلاميديا والحمامى العقدة في حمى الببغاء.
الأنواع الأخرى من الإنتان بالكلاميديا أظهرت الكلاميديا كسبب محتمل للحمامى العقدة خصوصاً ذات الرئة بالكلاميديا.
اليرسينيا:
وصفت اليرسينيا كسبب محتمل للحمامى العقدة أول مرة في عام 1970 وتعتبر نسبياً سبباً شائعاً للحمامى العقدة في أوروبا الشمالية.
وعليه فإنّ اليرسينيا قد تتظاهر باعتلال عقد لمفية وحمامى عقدة دون وجود شكاوى هضمية.
الفطار البرعمي أو الفطر الجرثومي:
وجه الاهتمام نحو الفطر البرعمي كسبب للحمامى العقدة، وذلك بعد تفشيه عام 1950 وقد ظهرت الحمامى العقدة بعد الأعراض التنفسية ولذلك يوضع الفطر البرعمي كتشخيص تفريقي للحمامى العقدة الغير مفسرة والمرتبطة باعتلال عقد لمفية.
الحمامى العقدة المترافقة بأعراض هضمية:
تضم هذه المجموعة عدة اضطرابات هامة تترافق فيها الحمامى العقدة بأعراض هضمية وأمثلة على هذه الاضطرابات نذكر:
أمراض الأمعاء الالتهابية:
تعتبر الحمامى العقدة العرض الجلدي الأكثر حدوثاً لدى مرضى أمراض الأمعاء الالتهابية، وتتظاهر لدى مرضى داء كرون بشكل أشيع من التهاب الكولون القرحي.
إنّ ظهور الحمامى العقدة في أمراض الأمعاء الالتهابية يزيد من ظهور المظاهر الأخرى الخارج معوية مثل الإصابة العينية والتهاب المفاصل وتقيح الجلد المواتي، لكن الملاحظات بشأن العلاقة بين ظهور الحمامى العقدة، وتزايد شدة المرض لم تزل متضاربة، وعليه فإنّ تطور الحمامى العقدة يتزامن مع فترة الهياج النسيجي في الأمعاء، وذلك بعكس التقيح الجلدي المواتي الذي يتظاهر في فترة خمود نشاط المرض.
العلاج في أمراض الامعاء الالتهابية قد يحدّ من ظهور الحمامى العقدة ويعتبر استخدام الستروئيدات الجهازية ضرورياً وذلك في الآفات المعندة أو لدى ظهور الحمامى العقدة في فترة خمود المرض، ولكن استخدامها يجب أن يسبق بتشخيص أكيد بأن سبب ظهور الحمامى هو الداء الالتهابي وليس سبباً آخر، كما يعتبر يوديد البوتاسيوم علاجاً فعالاً في الحمامى العقدة المعندة بسبب أمراض الأمعاء الالتهابية.
داء بهجت:
قد يسبب بهجت موجودات جلدية ومخاطية وأخرى هضمية مشابهة لتلك الموجودة في داء كرون، كما تزيد الحوادث الخثرية.
في حالات مسجلة لداء بهجت وبلغت 41 حالة ظهر لدى 32% منهم حمامى عقدة، وعليه فقد سجلت في إيطاليا نسبة بلغت 10% لدى 137 مريض بدا بهجت، وقد ذكرت دراسة أخرى أن 5- 18 مريض بداء بهجت، قد ظهرت لديهم حمامى عقدة بعد فترة تتراوح من شهور إلى سنوات من ظهور القرحات الفموية والتناسلية.
داء بهجت قد يكون مسبباً بسبب التعرض لعوامل ممرضة مثل الإنتان بالعقديات وعليه فإن من المتحمل أنْ يظهر لدى المريض حمامى عقدة نتيجة الإصابة بالعقديات ومن ثم يتطور داء بهجت لديه.
الشكل (39) يظهر حمامى عقدة لدى مريض داء بهجت.
التهاب المعدة والأمعاء الجرثومي:
العديد من التقارير أشارت إلى التهاب المعدة والأمعاء الجرثومي، كسبب محتمل للحمامى العقدة، وتتضمن العوامل الممرضة:
السالمونيلا والشغيلا والهيلوباكتر، وقد ذكرت اليرسينيا بتقارير كثيرة من أوروبا الشمالية كسبب محتمل، والمرضى المصابين باليرسينيا قد تتظاهر لديهم الإصابة بإسهال أو لا تتظاهر، ولكن دائماً يتطلب تأكيد تشخيص الإنتان باليرسينيا كشف أضدادها بالمصل، فقد توجد بعض الحالات التي تظهر فحص براز سلبي لدى مرضى عرضيين.
الحمامى العقدة المسببة ياليرسينيا لا تتطلب علاجاً بالصادات الحيوية حتى لو ترافقت بأعراض هضمية.
إنّ الهدف من تأكيد تشخيص التهاب المعدة والأمعاء يأتي من أهمية نفي أمراض الأمعاء الالتهابية.
التهاب البنكرياس:
يعتبر التهاب البنكرياس سبباً غير شائعاً لحدوث التهاب السبلة الشحمية، ونادراً ما يسبب صورة مشابهة للحمامى العقدة.
داء ويبل:
يعتبر سبباً نادراً لحدوث الحمامى العقدة، وقد ذكر في حالة وحيدة وجود عقد جلدية مخاطية تشبه الحمامى العقدة، وذلك في وجود الشكاوى الهضمية المزمنة الغير مفسرة.
حالات أخرى تترافق بالحمامى العقدة:
قد تترافق كثير من الحالات مع الحمامى العقدة ونذكر منها:
الحمل ومانعات الحمل الفموية:
صُنِّف الحمل ومانعات الحمل الفموية كسبب للحمامى العقدة في عدة تصانيف، وقد تظهر الحمامى العقدة في المعالجة المعيضة بالهرمونات.
الأدوية:
من هذه الأدوية نذكر خافضات الحرارة وصادات السلفا والأومبيرازول ولقاح التهاب الكبد B والايزوتريتنيون.
الجذام:
يعتبر الجذام سبباً مهماً للحمامى العقدة في مناطق مختلفة من العالم، وفي تقرير عن 60 مريض بالحمامى العقدة ذُكِر الجذام كسبب ثانوي للحمامى العقدة في 8% من الحالات في هذا التقرير.
الذئبة الحمامية:
قد صُنِّفت في عدد من التصنيفات كسبب للحمامى العقدة، وذكرت العديد من التقارير إصابات بالحمامى العقدة لدى مرضى الذئبة الحمامية.
التهاب الأوعية وأمراض النسيج الضام الأخرى:
لم تذكر أية تقارير التهاب الأوعية أو مرض النسيج الضام كسبب للحمامى العقدة، باستثناء داء بهجت، لكن هناك بعض التقارير التشريحية المرضية التي أشارت إلى نسب مختلفة لحدوث الحمامى العقدة في عدة أمراض مختلفة نذكر منها:
- 1\ 134 من مرضى التهاب محيط الشريان في القدم.
- 1\ 134من مرضى متلازمة شتروغ ستراوس.
أما أمراض النسيج الضام الأخرى التي يمكن أن تسبب حمامى عقدة بنسبة قليلة جداً، هي تاكاياسو والتهاب جملة الغضاريف وورم واغنر الحبيبومي.
الفطار الجلدي:
هو إنتان سطحي فطري، وقد صنف كسبب محتمل للحمامى العقدة، هذا وقد ذكرت بعض التقارير 5 حالات ظهرت فيها الحمامى العقدة لدى الإنتان بالفطور الشعرية.
الإنتان لدى أطباء الأسنان:
ذُكرت في حالة من مصر وأربع حالات من ألمانيا كسبب محتمل للحمامى العقدة.
الإيدز:
ذكرت بعض الحالات بخصوص ظهور حمامى عقدة لدى مرضى إيدز، ولكن بتشارك التدرن لدى هؤلاء المرضى، وفي مقال ألماني ذُكرت حالة عن حمامى عقدة لدى مريض بالإيدز دون وجود تشارك لمرض آخر.
السفلس:
يوجد في التصنيفات القديمة لأسباب الحمامى العقدة، ويبقى ارتباط الحمامى العقدة بالسفلس الثانوي متغايراَ.
تشخيص الحمامى العقدة
يعتبر التشخيص سريرياً، وقد يتطلب الأمر خزعة في بعص الحالات الغير نموذجية (مثال ذلك الإصابات التي لا تظهر في الساقين أو في حال استمرار الإصابة لأكثر من 6 إلى 8 أسابيع أو في حال تطور الاصابة إلى تقرح).
في المناطق التي يتوطن فيها السل تكون الخزعة مهمة، وقد نضطر لإجراء خزعة عميقة مشقوقة وإرسالها للتشريح المرضي.
والتحاليل التالية تعتبر مهمة للوصول للسبب المحتمل لظهور الحمامى العقدة، والتحاليل هي:
- تعداد دم كامل CBC.
- أنزيمات الكبد (أمينوترانسفيراز، ألكلين فوسفاتاز)، بيلروبين، ألبومين.
- كرياتينين المصل.
- Also.
- صورة صدر لكشف اعتلال العقد اللمفية، أو لكشف بعض الأدلة على الإصابة بالسل أو الساركوئيد الرئوي أو إنتان
بالفطور.
- اختبار جلدي للسل.
التشخيص التفريقي للحمامى العقدة
قد تتشابه الإصابة بالحمامى العقدة مع الأشكال الأخرى لالتهاب السبلة الشحمية، خصوصاً التهاب الأوعية العقدي، مرض ويبر كريستيان، الإنتان تحت الجلدي بالجراثيم أو الفطور، التهاب الوريد الخثري السطحي، والتهاب الأوعية الجلدية.
التهاب السبلة الشحمية العقدي:
تسمى أيضاً مرض بيزين Bazin أو التهاب الأوعية العقدي، وتعتبر التشخيص الأوّلي لعقد التهابية، وذلك في مدة أقل من 8 أسابيع وتظهر الإصابة في القدمين.
الشكل (27) مرض بيزين Bazin.
التقارير السريرية تشير إلى تشارك التهاب الأوعية العقدي والحمامى العقدة، بكونهما تصيبان الجزء الخلفي للساقين، ولكن النكس والتقرح أشيع في االتهاب الأوعية العقدي.
الشكل (28) تقرح في الجزء الخلفي من الساق في إصابة بالتهاب الأوعية العقدي.
الشكلين (29) و (30) يظهران التشريح المرضي في التهاب الأوعية العقدي.
الشكل (29)
الشكل (30)
هذا وقد أشير في بعض الحالات إلى تداخل كبير في المظاهر السريرية بين الحمامى العقدة والتهاب الأوعية العقدي، يُعتبر التدرن البدئي واحداً من أسباب التهاب الأوعية العقدي.
مرض ويبر كريستيان:
التهاب السبلة الشحمية لويبر كريستيان يتظاهر غالباً لدى النساء البيض، ويتظاهر بعقد جلدية وتترافق بأعراض أخرى مثل الحمى والألم المفصلي والألم العضلي.
الشكل (31) طفل مصاب بويبر كريستيان وتظهر العقيدات الجلدية المتقرحة على الوجه.
والشكلين يظهران التشريح المرضي لالتهاب السبلة الشحمية في ويبر كريستيان:
الشكل (32) الشكل (33)
أخرى:
وهنا نذكر باقي التشخيص التفريقي للحمامى العقدة، ولكن بشكل أقل تفصيلاً:
- التهاب الوريد الخثري السطحي.
- التهاب الأوعية الجلدية.
- الإنتانات تحت الجلدية بجراثيم نموذجية مثل العنقوديات المذهبة والعوامل الممرضة الأقل شيوعاً، والتي تسبب التهاب اوعية لمفية عقدية مثل: الشعرية المبوغة، النوكارديا، الميوباكتيريا، الليشمانيا.
- الحبيبوم الجلدي المخاطي الحلقي الشكل.
إنّ التشويش السريري بين الحمامى العقدة والاضطرابات الأخرى يظهر في حالات قليلة، وهكذا فإنه في الأماكن التي لا يتوطن بها السل تعتبر الخزعة أمراً يحتفظ به للحالات الغير نموذجية، والتي سبق وذكرت مثل (عدم وجود إصابات في الساقين، بقاء الإصابة لأكثر من 6 إلى 8 أسابيع، أو تطور التقرح).
علاج الحمامى العقدة
تُعتبر الحمامى العقدة محدِّدة لذاتها، أو قد تتحسن في سياق علاج المرض المسبب وعليه فإنّ علاج مستخدم لعلاج الحمامى يعتبر عرضياً.
العلاج العرضي يستخدم لدى وجود عدم ارتياح عام من الطفح أو لدى مرافقتها بالتهاب مفاصل، وتتضمن قائمة العلاج مضادات الالتهاب اللاستروئيدية ويوديد الوتاسيوم.
السترويئدات غالباً غير ضرورية في الحمامى العقدة المجهولة السبب، واستخدامها يتبع المحاكمة السريرية.