الحمى المالطية عند الأطفال أو داء البروسيلا بالانجليزية Brucellosis هو مرض منتشر في 100 بلد تقريبا، مع أكثر من نصف مليون إصابة حديثة سنويا في العالم .
يعرف المرض بتسميات عديدة منها الحمى المالطية Malta fever (وهو أشيعها) ، حمى البحر الأبيض المتوسط و الحمى المتموجة .
وتسببه جرثومة تسمى البروسيلا وهي جرثومة تؤدي إلى التهاب غير محدد ينتشر بسرعة، يصعب تشخيصه وليس له لقاح.
كل هذه الصفات جعلته مرشحة للاستخدام في الأسلحة البيولوجية حيث يصنف، من الفئة B
العامل المسبب للحمى المالطية عند الأطفال
البروسيلا : هي نوع من الجراثيميشبه العصى سلبية الغرام، صغيرة الحجم، هوائية، غير متحركة، عديمة المحفظة، تصيب الحيوانات، وتسبب البريسيلوز عند الإنسان بفعل الأنواع الأربعة التالية التي تخمج الإنسان، مع العلم ان للبروسيلا 6 أنماط مصلية هي:
- البروسيلا المالطية B . Melitensis : تصيب الماعز والأغنام.
- البروسيلا المجهضة B . Aborus : تصيب الماشية.
- بروسيلا سويس B . suis : تصيب الخنازيرو الانسان.
- الأنماط التي تصيب و بروسيلا كانيس: تصيب الكلاب و الانسان.
- بروسيلا أوفيس: تصيب الأغنام ، ولا تصيب الإنسان.
- بروسيلا نيوتوما: تصيب القوارض، ولا تصيب الإنسان.
التظاهرات السريرية عند الأطفال مشابهة للكهول، ويتظاهر المرض بشكل حاد فقط في 50% من الحالات، أما الحالات الباقية فيكون الالتهاب فيها تحت سريري أو تحت حاد.
الوبائيات
- البروسيلا المالطية: توجد في حوض البحر المتوسط.
- البروسيلا المجهضة:توجد في افريقيا، آسيا، أمريكا الجنوبية.
- بروسيلا سويس: وتوجد الولايات المتحدة، وسط أوروبا.
البروسيلا مقاومة للعوامل الخارجية السيئة، والهواء، والتراب، والحليب حيث تستطيع العيش من 15 يوم إلى حوالي 3 أشهر في الجبن والحليب.
طريقة انتقال الحمى المالطية عند الأطفال
- تنتقل الحمى المالطية عند الأطفال بواسطة الحليب ومشتقاته (خاصة الجبن، القشدة غير المغلية، الزبدة، البوظة) عدا اللبن (بسبب الوسط الحامضي الناتج عن التخمر والذي يمنع نمو الجراثيم)
- أيضا قد تنتقل الحمى المالطية عند الأطفال بالبول.
- الانتقال من الأم إلى الجنين عبر المشيمة وهو نادر.
- الجلد، والأغشية المخاطية، الملتحمة بشكل مباشر.
قد تهاجم العضويات مباشرة العين، البلعوم الأنفي، السبيل التناسلي وقد تبقى الجراثيم حتى أكثر من 3 أسابيع في الذبائح، وتبقى حية في الخنازير المحفوظة المملحة، ولقد أنقصت أجراءات مثل البسترة الإلزامية للحليب، وتمنيع الماشية، والإجراءات الوقائية الأخرى بشكل مهم.
يجدر بالذكر أن العدوى قليلة الانتشار من انسان لإنسان حيث تنتقل بطرق محدودة مثل نقل الدم، زرع نقي العظم.
ويحدث عند الأطقال نتيجة التماس المباشر مع الحيوان، استنشاق القطيرات، تناول الحليب من الحيوانات المصابة
التشريح المرضي والآلية الإمراضية لداء البروسيلا
تدخل البروسيلا الجسم وتتوضع في العقد اللمفاوية المنطقية، الحضانة إلى بضعة أسابيع أو بضعة أشهر (5 أشهر).
تنتقل بعدها الجراثيم إلى القناة اللمفاوية والدوران الدموي، حيث تتوضع في الخلايا اللمفاوية و الجهاز الشبكي البطاني في الكبد، والطحال، ونقي العظام، والمصليات…. ومن هنا يمكننا فهم سبب صعوبة معالجة الحمى المالطية والحاجة لإعطاء الدواء لفترة طويلة قبل الوصول إلى مرحلة الشفاء التام.
تذكر أن البروسيلا جراثيم سلبية الغرام، يمكن أن تحرر الذيفان الداخلي المسؤول عن العديد من الأعراض.
البروسيلا هي جراثيم داخل خلوية بشكل رئيسي، وهي قادرة على البقاء والتكاثر ضمن الكريات البيض كالبالعات والخلايا الأخرى ومنها الكريات الحمر.
عند حدوث الالهاب تؤدي العوامل الدفاعية اللانوعية مثل الراصات اللانوعية، المتممة، الكريات البيض متعددة النوى، إلى عملية الطهي، وبلعمة هذه العضويات ولكن القتل داخل الخلوي لها هو أقل فعالية مما هو للجراثيم الأخرى.
إن تكاثر العضويات ضمن خلايا المضيف أمر ضروري لتحريض المناعة حيث يستجيب المضيف بتحرير أضداد نوعية، وتتضمن أضداد راصة وطاهية ومرسية ومثبتة للمتممة
تظهر الأضداد النوعية IgM خلال أسبوع، وتتناقص خلال 3 أشهر في حين أن الأضداد النوعية IgG تزداد خلال الأسبوع الثالث وتبقى مستمرة في المريض غير المعالج أو المعالج بشكل جزئي، ويوجد تفاعل متصالب لهذه الأضداد مع جراثيم اليرسينيا، الفرنسيسيلا، الهيضة، السالمونيلا، وهذا ناجم عن التشابه في السلاسل الجانبية النوعية لعديدات السكاريد المخاطية من المستضد
تنتج عن كل أنواع البروسيلا أورام حبيبية في الكبد، الطحال، العقد الليمفاوية، نقي العظام، وقد يحدث التهاب جيييومي في المرارة، التهاب خصية خلالي مع مناطق منتشرة من ضمور ليفي، التهاب شغاف مع تنيتات على الدسام، آفات جيييية في العضلة القلبية، إصابة الكلية والدماغ والجلد.
أعراض الحمى المالطية عند الأطفال
- الحرارة: وهي غالبا مسائية.
- التعرق، ونوبات البرد.
- الالام: وخاصة المفصلية لذلك يجب تفريقها عن الحمى الرثوية، ألم أسفل الظهر أي إصابة الفقرات الظهرية السفلية: قد يتم تشخيص خطأ على أنها داء رثياني بسبب آلام المفاصل والحمى- بطنية عضلية صداع….
- الحالة العامة: حسنة، مع وجود بعض التعب.
- ضخامة الطحال 50٪.
- ضخامة الكبد 25%.
- ضخامة العقد الفاوية.
أشكال أخرى:
- الإصابة العظمية المفصلية 35% إلورك، الركبة، الرقبة، أسفل الظهر، وهي لا تترك عقابيل أما الإصابة بذات العظم والنقي فهي نادرة.
- الإصابة العصبية السحائية: التهاب سحايا لمفاوي، التهاب دماغ، مخبريا: زيادة بروتين السائل الدماغي الشوكي وزيادة اللمفاويات.
- إصابات أخرى: تنفسية، قلبية، غدية، عينية.
- إن التشخيص السريري لليبروسيلوز عند الأطفال صعب في حال غياب قصة التعرض للحيوان المصاب أو تناول الحليب غير المبستر.
- من التظاهرات الشائعة نذكر: الألم العضلي، البعث، الضعف. » التظاهرات العصبية أهمها الإكتئاب.
- تتراوح فترة الحضانة من أيام قليلة إلى عدة أشهر والفترة الفاصلة ما بين بدء الأعراض والوصول إلى التشخيص قد تكون طويلة وقد تصل حتى 150 يوم مع متوسط لللفترة ما بين 3-4 أسابيع.
- وجد أن ضخامة الكبد والطحال وذات العظم والنقي، والتهاب العضلة القلبية والتهاب الشغاف، وعدوى السبيل البولي غير شائعة.
- إن ومضان العظام أكثر حساسية من التصوير الشعاعي البسيط في تجديد الإصابة الهيكلية.
- لا يمكن تمييز البروسيلوز الولادي من الأخماج الولادية الأخرى
تشخيص داء البروسيلا
مخبرياً :
كلها أعراض غير نوعية
- ارتفاع سرعة التثفل.
- نقص تعداد البيض مع زيادة اللمفاويات.
- ارتفاع بسيط في خمائر الكبد.
- فقر دم.
جرثومياً:
- زرع الدم تبلغ نسبة إيجابيته حوالي 75٪ ، يجب ترك العينة مدة 4 أسابيع بسبب بطء نمو الجرثوم.
- زرع النقي وإيجابيته تصل ل 90%.
- زرع العقد اللمفاوية.
- زرع الطحال: وهو أهم وأفضل الاختيارات، ايجابيته تصل ب 100% لكن مع ذلك لا نلجأ إليه، لأنه يحمل في طياته خطرحصول نزف شديد أثناء أخذ الخزعة.
- تفاعل رابت:
التراص أكثر من 1\160. لا يكون إيجابية خلال 10- 12 يوم، يصبح سلبية خلال 6 أشهر.
حادثة المنطقة: وجود أضداد حاصرة والتي تحدث عند التمديد بدرجات متوسطة.
سلبية كاذبة مع البرسينيا- الكوليرا- التولاريميا.
- اختبار تثبيت المتممة: أضداد.
- اختبار الومضان اصطناعي: أضداد IgM ،IgG .
معالجة داء بروسيلا
فوق 10 سنوات: تتراسكلين أودوكسي سيكلين (5 مغاكغايوم) والجرعة القصوى 200 مغ بالفم مرتان يوميا + (ستربتومايسين 30 مغاكغا24سا، أو جنتاميسين 5\7 . 5مغاكغ24سا).
تحت 10 سنوات: تري ميتوبريم + سلفاميتوكسازول (10- 12 مغ كغ تريمتوبريم) + ستربتومايسين أو جنتاميسين أوريفامبيسين 15- 20 مغاكغايوم.
في حال فشل المعالجة
نلجأ لاستخدام السيفالوسبورين جيل ثالث (سفترياكسون).
إن فشل المعالجة يمركبات البيتالاكتام بما فيها الجيل الثالث من اليسيفالوسبورين مثل السيفترياكييون قد يكون ناجما عن الطبيعة داخل الخليوية للعامل الممرض، وعن عدم وجود خلايا منقسمة في الخمج تحت الجاد أو المستمر.
إن البدء المتأخر للمعالجة بسبب تأخر التشخيص قد يترافق مع ارتكاس جاریش هيركس هايمرالموصوف في السلفيں، وربما كان ذلك ناجما عن العدد الكبير من المستضديات ، ويمكن استعمال السيتيرئيدات عندما يحدث هذا التفاعل، وإذا كان ذلك ضروريا.
مدة المعالجة: 3- 6 أسابيع، لأن الجرثوم، كما ذكرنا، داخل الخلايا، ومن الصعب الوصول إليه.
هبوط الحرارة يحتاج أسبوع من بدء المعالجة.
غياب الأضداد من نوع IgM يحتاج 2- 3 أشهر.
إنذار داء بروسيلا
- نسبة الوفيات للحالات غير المعالجة 30% ومعظمها ينجم عن إصابة الأعضاء النوعية مثل التهاب الشغاف
- أما الإنذار بعد المعالجة النوعية فهو ممتاز، والسير الجديد عادة هو ببسبب تأخر الشخص، والشفاء الكامل قد يحتاج حتى ستة أشهر.
- تتطور المناعة النوعية TB بعد المرض، والاصابة به مرة أخرى غير واردة
- وقد يظهر الأشخاص الممنعون ارتكاسا موضعيا ومرضا جهازيا حقيقيا إذا حقنوا بشكل غير مقصود بذراري اللقاح المستعمل لمنع المرض في الماشية.
