استرواح الصدر أو الريح الصدرية Pneumothorax أو هي تجمّع الهواء داخل جوف الجنب الحر أو الحرّ (عند وجود الالتصاقات) مما يؤدي إلى حدوث انخماص كلّي أو جزئي للرئة.
[toc]
تصيب الريح الصدرية أو استرواح الصدر عادةً الرجال في العقد الثالث أو الرابع أكثر من النساء وبنسبة 1:8.
أما النساء فمن النادر إصابتهن بالريح الصدرية وأغلب الحالات تحدث خلال الحمل وخصوصاً لدى الطويلات النحيفات منهن.
غالباً ماتكون الريح الصدرية أحادية الجانب ونادراً ما تحدث بالجهتين.
آلية حدوث استرواح الصدر
- يحدث استرواح الصدر في جوف الجنب والجنب هو عبارة عن جوف وهمي يفصل بين النسيج الرئوي وجدار الصدر، ويتكون من وريقتين هما الجدارية وتلتصق بجدار الصدر،والحشوية التي تلتصق بالنسيج الرئوي.
ويوجد بين هاتين الوريقتين فراغ بسيط مع كمية قليلة من السائل.
- عند الإنسان الطبيعي يكون الضغط بين وريقتي الجنب في نهاية الزفير عادةً أقل من الضغط الجوي المحيط وبالتالي فإن دخول الهواء إلى جوف الجنب يزيل هذا الضغط السلبي ويؤدي إلى تساوي الضغط الجنبي مع الضغط الجوي وانخماص الرئة في جهة الإصابة واندفاع المنصف نحو الجهة السليمة.
- وكلما كانت كمية الهواء أكبر في تجويف الجنب كلما كان انخماص الرئة أشد.
أسباب استرواح الصدر
استرواح الصدر العفوي:
يحدث بدون سبب واضح، ويُقسم إلى قسمين:
مجهول السبب (البدئي) (Primary Spontaneous Pneumothorax (PSP:
- نسبة حدوثه 70%، خاصةً عند المرضى النحاف الطوال، وبالأخص المدخنين، وتكون الرئة سليمة ظاهرياً.
- وحالياً يوجد شك بأنه عند هؤلاء الأشخاص يوجد في قمة الرئة حويصلات هوائية قد تنفجر نتيجة انفعال شديد أو زيادة الضغط داخل جوف الصدر لسبب ما.
- كما تشير بعض الدلائل إلى ترافقها مع بعض الأمراض الرئوية الجسدية السائدة (متلازمة مارفان أو البيلة الهوموسيستينية أو متلازمة Birt-hogg dube)، وذكرنا سابقاً إمكانية ترافق الحمل مع هذه الحالة.
ثانوي (Secondary Spontaneous Pneumothorax (SSP:
ينجم عن أذية رئوية أو اختلاط لإصابة رئوية مرضية أو كلاهما معاً، ومنها:
- الآفات الرئوية الانسدادية المزمنة COPD (خاصةً أثناء السعال الشديد).
- إنتانات الرئة الحادة (سعال ديكي – تدرن).
- الآفات الورمية.
- أمراض الرئة الخلالية المنتشرة (تغبّر الرئة – ساركوئيد).
- أمراض نادرة: متلازمة مارفان.
- أمراض أخرى: كيسات عدراية، Histocytosis، الإيدز (ذات الرئة بالمتكيسة الكارينية).
متلازمة مارفان :
يكون المريض في متلازمة مارفان طويلاً نحيفاً، مع وجود خلل خلقي في تركيب الكولاجين تمنحه مرونة تسمح له بتحريك أعضائه بطريقة غريبة (كلاعبي السيرك).
استرواح الصدر الرضي:
أسباب رضية مباشرة:
سقوط، حادث سيو، أو طعنة سكين.
أسباب طبية دوائية:
بزل الجنب، لعلاج انصباب الجنب خزعة جنب، خزعة رئة، قثطرة الشريان تحت الترقوة، الإبر الصينية، التداخلات العلاجية أو التشخيصية على المريء أو الصدر بشكل عام.
أعراض الريح الصدرية
- قد تكون الريح الصدرية خفيفة أو لا عرضية، وهذه تُكشف صدفة عند إجراء فحص روتيني.
- الشكل الشائع هو استرواح الصدر العفوي عند مريض شاب نحيف طويل ومدخن، وقد يكون مسبوقاً ببعض العوامل المؤهبة مثل:
- الجهد العضلي.
- الانفعال الحاد.
- نزلة الطرق التنفسية.
- وأحياناً تبدّل الضغوط الجوية (صعود شاهق، غطس، أو ركوب الطائرة).
- وتبدأ الأعراض السريرية بشكل مفاجئ بألم صدري ناخز، أحادي الجانب كطعنة السكين يمنع المريض من إجراء حركة الشهيق العميق، ويحدد حركة الجهة المصابة.
- ومع اشتداد الريح الصدرية: يتلو ذلك الألم تعرّق بارد وسعال جاف، زلة تنفسية، تختلف شدتها باختلاف كمية الهواء الموجود في التجويف الجنبي.
- تترافق هذه الأعراض الوضعية مع أعراض غير نوعية كتسرع القلب والتنفس، النبض العجائبي، انخفاض الضغط (مع الريح الصدرية الضاغطة).
- كما أن الفحص السريري لجهة الإصابة يُظهر ثلاث علامات (متلازمة استرواح الصدر):
- الجس: ضعف أو زوال الاهتزازات الصوتية.
- القرع: فرط وضاحة قد تصل إلى حد الطبلية (أما في انصباب الجنب فنجد أصمية بالقرع).
- الإصغاء: ضعف أو زوال الأصوات التنفسية (سكون تنفسي مع نفخة خزفية أحياناً).
- يُضاف لهذه العلامات: توسع الرئتين غير المتناظر، انحراف الرغامى بعكس جهة الإصابة عند وجود ريح صدرية ضاغطة شديدة.
- قد تكون خطيرة أو خانقة وهذه تُشاهد في الحالات التالية:
- ريح صدرية مزدوجة (إصابة الجهتين بآن معاً).
- ريح صدرية ضاغطة أو صمامية: وهي الأخطر، وتنجم عن استمرار دخول الهواء إلى جهة الإصابة وزيادة الضغط بشكل مستم على الرئة، حيث تلعب الوريقة الحشوية دور صمام عدم رجوع يسمح بدخول الهواء ويمنع خروجه بالزفير، ويؤدي هذا لحدوث انضغاط وتزوّي في المنصف مع انكماش في الرئة وانخفاض العود الوريدي للقلب وتسارع للتنفس وقد تحدث الوفاة، لذلك يجب إدخال المريض فوراً إلى غرفة العمليات وإجراء تفجير صدر عند تشخيص الريح الضاغطة (أو غرز إبرة في الورب الثاني بشكل إسعافي).
ملاحظات:
- عندما تبقى الرئة غير متمددة لمدة أسبوع فإنها تصبح منخمصة مدى الحياة.
- للاسترواح اشكال عديدة:
- الخفيف: عندما تبتعد الرئة بمقدار أقل من 2 سم عن جدار الصدر في الصورة الشعاعية البسيطة.
- المتوسطة: عندما تبتعد الرئة بمقدار 1-2 سم.
- الشديد: عندما تبتعد الرئة بمقدار أكثر من 2 سم عن جدار الصدر في الصورة الشعاعية البسيطة، وبالتالي فالمريض يحتاج لتفجير صدر.
العلامات الشعاعية للريح الصدرية:
- يتم التشخيص عادةً بأخذ الصورة الشعاعية بوضعية الوقوف وبمرحلة الزفير الجهدي (خوفاً من تمويه الشهيق لانخماص الرئة).
الريح الصدرية – صورة الشعاعية بوضعية الوقوف وبحالة الزفير الجهدي تظهر استراوح الصدر في الجانب الأيسر مع وضع انبوب تفجير الصدر حيث يمكن مشاهدة خط وريقة الجنب الحشوية كخط منحنٍ يوازي جدار الصدر ويفصل الرئة مركزية التوضع عادةً عن هواء الجنب المحيطي التوضّع، علماً أن الرئة المنخمصة جزئياً لا تكون عالية الكثافة حتى تكون الريح الريح الصدرية كبيرة.
- وعندما تكون كمية الهواء في الجنب كبيرة يحدث تسطّح للحجاب أو حتى تقعره نحو الأعلى مع دفع للمنصف نحو الجهة السليمة.
- كما يمكن الاستفادة من الطبقي المحوري، فهو يؤكد التشخيص.
علاج الريح الصدرية
- تعتمد معالجة الاسترواح على عدة عوامل، وتحدد طريقة العلاج حسب شدة الأعراض ووجود مرض رئوي حاد أو مزمن وكذلك حجم الاسترواح على صورة الصدر البسيطة، وأحياناً تؤخذ الحالة النفسية والشخصية للمريض بعين الاعتبار.
- مثال ذلك: استرواح صدر عفوي بدئي والذي يكون أقل من 20% ولا يسبب أي أعراض صدرية أو قلبية يمكن أن يتراجع ويشفى عفوياً بدون معالجة، وهنا نتابع المريض خلال 48 ساعة التالية لنتأكد من عدم تطور الحالة.
- أما الريح الصدرية كبيرة الحجم أو المترافقة مع أعراض يجب أن تعالج وفق إحدى طرق العلاج.
المعالجة المحافظة:
- راحة مطلقة مع إعطاء المسكنات للأشكال الخفيفة واللاعرضية أقل من 2 سم والتي يجب أن تزول خلال أسبوع على صورة الصدر الزفيرية.
- يجب التأكد من عدم وجود أمراض رئوية مستبطنة.
- لا حاجة للقبول في المشفى.
- في حالات الريح الصدرية الثانوية تعالج علاجاً محافظاً عندما تكون المسافة بين الرئة وجدار الصدر أقل من 1 سم والأعراض خفيفة، وهنا يفضل القبول في المشفى.
البزل بالإبرة:
- بزل الجنب طريقة فعالة في أكثر من 50% من الحالات.
- في حالات الريح الصدرية العفوية البدئية الشديدة أكثر من 2 سم أو PSP المترافقة مع زلة تنفسية.
- في حالات الريح الصدرية العفوية الرضية المتوسطة والناتجة عن خطأ طبي علاجي يمكن أن تعالج بالبزل مبدئياً.
- وفي حال عدم التحسّن خلال أسبوع من الراحة المطلقة (عدم التحسن على المعالجة المحافظة).
تفجير الجنب تحت الماء:
- في حال عدم استجابة PSP للبزل.
- وفي حال ريح صدرية متوسطة الشدة مع انخماص رئة.
- أي حالة SSP حجمها أكثر من 50%.
- في الريح الصدرية الضاغطة.
إن أنبوب التفجير يوصل لجهاز ذو صمام باتجاه واحد يسمح للهواء بالخروج ولا يسمح له بالعودة.
الجراحة:
نسبة النكس 1% وتستطب عند:
- فشل تفجير الجنب (إذا كان هناك دليل على تسرب الهواء خلال 2-4 أيام من التفجير فهناك عدة خيارات نفكر بها ومن بينها الجراحة.
- النكس المتكرر.
- لترافق بالانصباب القيحي أو المدمّى.
تقشير الجنب:
تنظير الجنب مع وضع بودرة تالك أو مواد لاصقة لمنع النكس بإحداث تفاعل التهابي بين وريقتي الجنب، ونسبة النكس 6%.
ملاحظة:
- في استرواح الصدر واسترواح المنصف كل ما كان الضغط عالٍ احتمال النكس أكبر.
- نصيحتان للمريض بعد الشفاء: الإقلاع عن التدخين، والامتناع عن السفر بالطائرة أو الغطس لمدة سنتين.
- احتمال النكس خلال سنتين هي 50%.
مصادر :
