الإجراءت التشخيصية والعلاجية

بزل الصدر أو بزل الجنب ( كل ماتريد معرفته )

بزل الجنب  أو بزل الصدر بالإنجليزية Thoracentesis  هو عملية سحب ماء أو هواء من الرئة أو غشاء الجنب  ويتم عن طريق هو ادخال أنبوب ، أو إبرة مجوفة، في القفص الصدري، بعد إعطاء تخدير موضعي


لماذا يتم بزل الصدر ؟

يجرى البزل بهدف : 

التشخيص: هل هو نتعي أم نتحي. 

العلاج: إذا كان السائل غزيرا ويؤثر على الوظيفة التنفسية لدى المريض

يفرغ مقدار(1 – 1 . 5 ليتر في المرة الواحدة فقط حتى لا تحدث وذمة في الرئة التي كانت مضغوطة بالإنصباب

انفراغ سريع إنتشار سريع للرئة نتح ضمن الأسناخ وذمة رئة.

انتبه :

إذا جاءك مريض في الإسعاف و لديه إنصباب جنب إياك أن تقوم بإفراغ السائل قبل تشخيصه .

 السبب: إذا كان السائل من النمط الذي يتطلب خزعة جنب فإنه يساعد على إبعاد الرئة عن الجنب و إجراء الخزعة بسهولة دون أذية أما إذا أفرغنا السائل بشكل كامل نضيع فرصة التشخيص السهل على المريض وقد يحتاج لذلك لإجراءات باضعة أو تداخلات جراحية بتخديرعام.


 كيفية إجراء البزل

يكون المريض بوضعية الجلوس. 

تدخل إبرة البزل مكان الأصمية في الورب السابع أو الثامن على الحافة العلوية للضلع (تجنبا للحزمة الوعائية العصبية الوربية التي تكون على الحافة السفلية وعلى الخط الإبطي الخلفي.


إستطبابات البزل 

يستطب إجراء بزل الجنب عند وجود انصباب جنب هام سريرية (سماكته > 10 ملم في الصورة الجانبية أو بوضعية الاضطجاع الجانبي أو بالتصوير بالأمواج فوق الصوتية).

 مضادات إستطبابه :

لا يوجد أي مضاد إستطباب مطلق للبزل.

توجد مضادات إستطباب نسبية تضم: 

  • الميل للنزف والمعالجة بمضادات التخثر. 
  • وجود آفات جلدية في موضع البزل (حلانطاقي).
  •  مريض على التهوية الآلية.
  • إنصباب محجب أو صغير المقدار.
  •  عدم تعاون المريض. 

إختلاطات أو مضاعفات بزل الجنب

نادرة.

  • اليزل الفاشل (2 – 14%): 

يحدث:

 في الإنصباب المحجب. 

بسبب خطأ تشخيصي في تحديد موقع البزل الصحيح أو قلة المقدار ( بوضعية الاضطجاع الجانبي).

  • إضطرابات مبهمية وصدمة ألمية :

يتم تجنبها بأن يكون المريض ليس على الريق (أي يجب أن يأكل المريض قبل إجراء البزل بعكس التنظير). 

تحدث عند الإفراغ السريع لأكثر من ليتر سائل.

  • الإنتان الثانوي والتقيح الجنبيEmpyema .
  • الريح الصدرية Pneumothorx:

 خاصة إذا أجرى بيد غير خبيرة أو كانت كمية السائل قليلة لذا يفضل إجراء RXT بعد البزل. 

  • جرح الأعضاء المجاورة :

، إذا أجري بيد غير خبيرة كجرح الكبد مثلا. 


تحليل السائل البلوري ودراسته

و نسحب 50 مل من السائل وتوضع في أنابيب مخبرية منفصلة من أجل دراسة ما يلي:

 المظهر العياني للسائل:

 يقدم معلومات مفيدة للطبيب وموجهة لبعض الأمراض وبالتالي للإختبارات المستطبة على السائل.

 يمكن أن يكون السائل أصفر اللون مصليا أو قيحيا أو دمويا أو مدمى أوكيلوسيا (ولكل مظهرة دلالته الخاصة).

 الفحص الكيميائي:

ا لتشخيص نوع السائل نتحي أو نتعي وذلك بعيار البروتين وLDH والكوليسترول. 

الفحص الخلوي:

 تعداد الكريات الحمر والبيض مع الصيغة.

تحري الخلايا الشاذة الورمية. 

الفحص الجرثومي المباشر:

تحري الجراثيم المسيطرة وعصية التدرن. 

الزرع تحرية عن السل أو لتحري حساسية الجراثيم للصادات. 

الفحص النسيجي للخزع الجنبية: 

تجري عندما يكون إنصباب السائل نتحيا وتسيطرفيه اللمفاويات في الصيغة (لتشخيص التدرن أو الأورام الخبيثة).

هناك مجموعة من التحاليل المخبرية الإضافية في دراسة سائل الجنب في حالات خاصة كالسكر وال PH والآمیلاز و العامل الرئواني وغيرها حسب الاشتباه السريري للمرض المسبب لإنصباب الجنب.


معايير تصنيف إنصباب الجنب إلى نتحي أو نتعي

إن الخطوة الأولى هي تحديد فيما إذا كان الإنصباب تتحيا أو نعيا وتعتمد على قياس:

  •  البروتين بالسائل والمصل
  •  نازعة هيدروجين اللاكتات (LDH)بالسائل والمصل 

معايير لايت :

[1972 ولازالت تستخدم حتى الآن] 

تعتمد على : 

نسبة تركيز البروتين في سائل الجنب إلى تركيزه في المصل

 نسبة تركيزال LDH في سائل الجنب إلى تركيزه في المصل. في تركيز LDH في وسائل الجنب.

LDH P/s LDHP/s Protein
Transudate
  > 200 > 0.6 > 0.5Exudate

 نسبة بروتين السائل البروتين المصل:

 > أو يساوي 50٪ أوك أو يساوي 0 . 5 –> تتحي 

.5 –> نتحي

ملاحظة: * يعتمد البعض القيمة المطلقة لبروتين سائل الجنب معيارا للتصنيف: 

> أو يساوي 30 غ/ ليتر–> تتحي 

نتحي

ولكن المعايير السابقة (النسبة) أفضل في التحديد. 

نسية LDH السائل ل LDH المصل: 

كأو يساوي 0 .6 أو كأو يساوي ثلثي الحد الأعلى الطبيعي –> تتحي. 

نتحي. 

LDH السائل:

> أو يساوي 200 وحدة دولية / ليتر–> تتحي

  تتحي

ملاحظة: يتناسب مستوى LDH السائل طردا مع درجة الإلتهاب فيه وإن استمرار زيادة مستواه رغم المعالجة هو مؤشر لفشل العلاج.

ملاحظة هامة: أحد المعايير الثلاثة كاف للتشخيص 


معايير إضافية حديثة في دراسة سائل الجنب

كما أضيف حديث معايير أخرى إلى معاير لايت و هي:

معايرة الكوليسترول:

 أضيف حديثا واعتمدت للتفريق بين السائل النتحي والنتعي. 

قيمة الكوليسترول في السائل:

أو يساوي 4 . 5 ملغ / د.ل نتحي.

  نتحي

  نسبة كوليسترول السائل للمصل:

> أو يساوي 0 . 3 (أو > أو يساوي 30%) نتحي.

 

عیار الكولين استراز 

اعتمدت في دراسات حديثة نسبة قيمته في السائل للمصل ( 0 . 23) للتمييز بين السائل النتحى والسائل النتعي وأظهرت دقة تشخيصية جيدة لهذا المعيار.

مدروج الألبومین

مدروج الألبومين= ألبومين المصل- ألبومين السائل. 

أقل من 1 . 2غ/ دل في السائل النتحي (الوحيدة الأقل في النتحي).

ملاحظة: معايير لايت ذات حساسية ونوعية عالية ( > 95٪) في تشخيص الإنصبابات النتحية إلا أنه تنقصها الدقة في تشخيص الإنصبابات النثعية وخاصة في استرخاء القلب بعد إعطاء المدرات فبدلا من أن تعطي المعايير نتيجة الانصباب نتعي تعطينا نتيجة لانصباب نتحي ( حيث يخرج السائل فقط – نتيجة إستخدام المدرات وبالتالي يزداد تركيز المواد المنحلة ) وتشير الدراسات الحديثة إلى أن إضافة عيارالكوليسترول ومدروج الألبومين تفيد في تحسين النتائج.


 التقييم الخلوي في الإنصباب النتحي

تعداد الكريات البيض والصيغة: سيطرة العدلان ( > 50%) به آفة إلتهابية تصيب الجنب.

مثال : إنصباب (مع سيطرة العدلات) + حرارة + كثافات على RXT € ذات رئة. 

سيطرة وحيران النويع آفة مزمنة و سيطرة للمفاوبانخباثة (أورام) أوتدرن في 94% من الحالات.

ملاحظة هااامة : تعد سيطرة اللمفاويات إستطبابا لإجراء خزعة الجنب والتي من الصعب إجراؤها دون وجود سائل كما ذكرنا.

 سيطرة الحمضانة (10%)، يوجد دم أو هواء في سائل الجنب كما يشاهد ذلك في

  •  البزل المتكرر 
  • إلتهاب الرئة بالحمضات.
  •  الرضوض و احتشاء الرئة.

ما الأسباب غير الشائعة (الإرتكاسات الدوائية. التعرض للأسبست. داء جانبية المناسل . متلازمة شيرغ و ستراوس).

ملاحظة :

 يصعب تشخيص و علاج الإنصبابات اللمفاوية أكثر من إنصبابات العدلات لأن:

  •  سيطرة العدلات –> افة إلتهابية (تعالج بسهولة)
  •  سيطرة اللمفاويات ورم أو تدرن (أخطر من السابقة).

 لذا إذا أجرينا خزعة وكانت النتيجة غير كافية نلجأ إلى ما يدعى تنظير الجنب الجراحي وهنا يأخذ الجراح خزعات من المناطق المشتبهة عيانيا ويفيد ذلك بشكل كبير للوصول إلى التشخيص.

 اللطاخات والزروع:

  • يجري تلوين غرام والزرع على أوساط هوائية ولا هوائية لتحديد وجود الإنتان الجرثومي. 
  • عند وجود شك بالتدرن والفطور يجري الزرع على الأوساط المناسبة. 

تحري الخلايا الشاذة.

إختبارات إضافية :

 غير ضرورية ولكنها موجهة نذكر منها :

الخضاب والهيماتوكريت:

 أكثر من 50% من محتوى الدم المحيطي گسائل دموي (خباثة. صمة واحتشاء رئة. رض) ولا يتخثر. 

السكر 

منخفض لأقل من نصف قيمته بالمصل (أقل من 60 ملغ / دل)) تدرن —> إنصبابات رثوانية (نطلب عامل رثياني عند الشك).

نقائل ورمية.

PH :

تقيحات جنبية (نطلب PH)—> تقيح. إنثقاب مري. 

الأميلاز:

  •  أميلاز مرتفعة إلتهاب بنكرياس.
  • إنثقاب مري. 

الشحوم الثلاثية 

تطلب عندما يكون المظهر عكرا أو حليبيا. 

الشحوم الثلاثية أكثر من 110 ملغ / دل ک انصباب كيلوسي (إنضغاط قناة صدرية بورم أو غيره). 

الأدينوزين دي أميناز

أكثر من 40 وحدة دولية / ليتر) تدرن جنب.

أقل من 40 وحدة دولية / ليتر ينفي التدرن في 100% من الحالات. 

الكوليسترول:

 أكثر من 250 ملغ / دل + منظرعكر حليبي ) إنصباب كيلوسي غير حقيقي (الإنصباب المزمن الجديد في التدرن ونادرة في الداء الرثياني). 

العامل الريثاني:

 أكثر من 320 /1 ) داء ثياني RA.

الأضداد المضادة للنوى:

أكثر من 1 / 160 گذئبة حمامية جهازية SLE.

السابق
لطاخة عنق الرحم أو مسحة عنق الرحم ( كل مايجب أن تعرفيه )
التالي
جراحة الجيوب التنظيرية ( كل ماتريد معرفته )