معظم التهابات الجيوب هي من منشأ أنفي , بمعنى أن الإنتان ينتشر من الأنف إلى الجيوب. في معظم حالات التهابات الجيب الجبهي أو الفكي فإن السبب ليس موجوداً في الجدار الوحشي للأنف. في هذا الجدار يقع شق ضيق على مستوى الخلايا الغربالية الأمامية يعتبر المفتاح لسلامة الجيوب وأيضاً لأمراضها .
[toc]
إن هذا الموقع يعتبر ك Prechambers للجيب الفكي والجبهي المستقلين يزودهما بالتهوية ويؤمن لهما تصريف المفرزات. إن جراحة الجيوب التنظيرية FESS تستند على فكرة منطقية تقول أن معالجة الحالات المرضية في ال Prechamber الغربالي هو أكثر منطقية وفائدة للمريض من معالجة الجيوب الكبيرة التي تكون إصابتها ثانوية .
إن المبدأ الذي يقف خلف هذا الإجراء هو المحافظة على مخاطية الجيب والتي سوف تعود إلى وظيفتها الطبيعية حالما يتم إزالة الانسداد وإعادة تأمين التهوية والتصريف للجيوب. إن الإزالة الكاملة لمخاطية الجيوب سوف يؤدي إلى إعادة إكسائها بمخاطية لا تنفسية لا تحتوب أهداب . قلما يحدث أيضاً تندب شديد وكل هذا يمكن أن يؤدي إلى ضعف غير عكوس في تهوية وتصريف الجيوب.
الفيزيولوجيا المرضية في جراحة الجيوب التنظيرية الوظيفية
إن المخاط الذي يفرز من مخاطية الجيب الفكي ينتقل بواسطة حركة أهداب المخاطية من أرضية الجيب على طول جدران الجيب حتى يصل إلى الفتحة الطبيعية للجيب.
يتصل الجيبان الجبهي والفكي مع الأنف من خلال جهاز معقد من الشقوق الضيقة تؤمن لهما التهوية والتصريف. إن هذه الشقوق ضيقة بحيث لا يتجاوز عرضها بضعة ملمترات تبطنها مخاطية تنفسية مهدبة ذات سطوح متقابلة, وإذا حدث تماس واسع بين هذه السطوح المخاطية المتقابلة لأي سبب كان فإن فعالية الأهداب الحركية تتعطل وبالتالي تنسد هذه الشقوق تماماً ويتوقف التصريف.
إن أشيع مناطق التماس في الجيوب تتضمن الردب الجبهي, القمع الغربالي, الشق بين الناتئ المحجني والقرين المتوسط أو بين الفقاعة الغربالية والقرين المتوسط أو في الجيب الجانبي الذي يتوضع فوق وخلف الفقاعة الغربالية. إن وجود شذوذات أو اختلافات تشريحية في الناتئ المحجني, الفقاعة الغربالية أو القرين المتوسط هو أمر شائع , ومعدل حدوث هذه الشذوذات متماثل عند جميع السكان سواء لم يكن لديهم قصة مرضية في الجيوب أو عند اولئك المصابين بالتهاب الجيوب الحاد المتكرر أو المزمن, لذلك لا يعتقد أن الشذوذات التشريحية تؤهب لالتهاب الجيوب . إن استمرار إصابة المخاطية في مناطق القمع الغربالي, الردب الجبهي, الغربال الخلفي يمكن أن تؤهب لإصابة بالتهاب جيوب فكية, جبهية, وتدية متكررة.
الاستطبابات في جراحة الجيوب التنظيرية الوظيفية
- التهاب الأنف والجيوب الحاد المتكرر.
- التهاب الأنف والجيوب المزمن.
- القيلة المخاطية.
- التهاب الجيوب الفطري.
- معالجة جراحية داعمة للمعالجة الطبية للتحسس.
- البوليب الأنفي الغاري Antrochoanal Polyp.
- استخدام المخثر الحروري ثنائي القطب لإيقاف الرعاف الأنفي الخلفي تنظيرياً.
- تشكل البوليبات في الأنف والجيوب
استطابابات أخرى Extended applications:
- ربط الشريان الوتدي الحنكي تنظيريا لعلاج الرعاف.
- إيقاف سيلان السائل الدماغي الشوكي من الأنف تنظيرياٍ.
- إزالة الضغط عن الحجاج تنظيرياً, غالباً في الاعتلالات العينية الناجمة عن سوء وظيفة الدرق.
- تفجير خراج الحجاج تنظيرياً.
- خزع كيس الدمع عبر الأنف تنظيرياً Endoscopic Dacryo Cystorthinostomy.
- إزالة الضغط عن العصب البصري تنظيرياً.
جراحة الغدة النخامية التنظيرية
يجب أن يكون لدى الجراح الخبرة الواسعة في مجال الاستطبابات العادية لجراحة الجيوب التنظيرية قبل الانتقال إلى الاستطبابات الأخرى المذكورة آنفاً. بعض المرضى قد لا يستفيدون غالباً من الجراحة التنظيرية مثل مرضى أورام الأنف والجيوب الخبيثة ولمرضى الذين لديهم مرض صعب الوصول إليه في الجيوب مثل القيلة المخاطية في الجزء الوحشي للجيب الجبهي.
الحالات الناكسة تمثل تحدياً للجراحين خصوصاً إذا كانت الجراحة البدئية قد أجريت من قبل جراح غير خبير مما سبب ضياع المعالم التشريحية أو تندب كبير وتضيق الفتحات الطبيعية للجيوب بسبب تأذي المخاطية.
الاستقصاءات في جراحة الجيوب التنظيرية الوظيفية
من الضروري إجراء تصوير طبقي محوري للجيوب قبل أية جراحة تنظيرية (ما عدا استخدامها لمعالجة الرعاف), والطريقة المفضلة هي إجراء تصوير طبقي مجوري إكليلي بمقاطع 5 ملم مع سماكة 1 ملم Coronal CT Scan with 5 mm Cuts of 1 mm Thickness, مع إجراء مقطعين محوريين Axial Cuts من أجل تحديد موقع ومسار الشريان السباتي الباطن والعصب البصري على مستوى الجيوب الغربالية الخلفية والجيب الوتدي.
بعض الأحيان قد نضطر لإجراء مقاطع أخرى حسب الضرورة على سبيل المثال قد نضطر لإجراء مقاطع إكليلية بمقاطع 1 أو 2 ملم على مستوى الردب الجبهي في الحالات الناكسة الصعبة. في المرضى الذين فشلت لديهم المعالجة الطبية الدوائية لالتهاب الأنف والجيوب المزمن أو الحاد المتكرر أو داء بوليبات الأنف والجيوب من الضروري إجراء تصوير طبقي محوري قبل التفكير بالجراحة التنظيرية لإثبات وجود المرض في الجيوب وامتداده ومعرفة أية شذوذات تشريحية وتحديد إمكانية التداخل التنظيري, ويجب أن يوافق المرضى على الجراحة في حال أظهرت صور الC.T ضرورة ذلك.
التكنيك الجراحي في جراحة الجيوب التنظيرية الوظيفية
إذا كانت الجراحة مقتصرة على الخلايا الغربالية الأمامية يمكن إجراؤها تحت التخدير الموضعي مع استخدام مقبض وعائي موضعي بعد تركين المريض. أما إذا امتدت أكثر من ذلك –مثل امتدادها إلى الخلايا الغربالية الخلفية أو إلى الردب الجبهي- فيجب أن تتم تحت التخدير العام. الهجف من الجراحة هو تأمين تصريف وتهوية بشكل كاف للجيوب الأنفية المصابة . تتم الجراحة على شكل خطوات متتابعة إما من الأمام إلى الخلف (Messerklinger Techaique) أو من الجيب الوتدي باتجاه الأمام (Wigand Techinque).
من الضروري استعمال أدوات قاطعة بشكل جيد تقطع خلال العظم والمخاطية لخلايا الجيوب الهوائية وتحمي المخاطية من الانقلاع أو التمزق. يمكن استخدام أداة جديدة هي Microdebrider تساعد على القطع الجيد والسحب للأنسجة المريضة. في الأيدي الخبيرة يمكن استخدام هذه الأداة لإجراع خزع كامل للغربالي والوتدي. بالرغم من أن هذه الأداة فعالة جداً في إزالة النسج الرخوة المريضة وشكل خاص في داء الأنف والجيوب البوليبي إلا أنها ليست فعالة في إزالة العظم المريض كما أنها قد تخلف تندباً شديداً. يمكن أيضاً أن تسبب أذيات خطيرة لمحتويات الحجاج فهي قد تسبب مصاً (سحباً) سريعاً لمحتويات الحجاج إذا تم اختراق الصفيحة الورقية. معظم الجراحين الخبيرين في جراحة الجيوب التنظيرية يكون في متناول أيديهم كلا النوعين من الأدوات الجراحية: الأدوات القاطعة Cutting Instruments وكذلك ال Microdebrider للاستعامل أثناء الجراحة.
الاختلاطات في جراحة الجيوب التنظيرية الوظيفية
في ظل تطور الأساليب المستخدمة في التنظير حديثاً أصبح الاختلاط الأهم في الجراحة التنظيرية هو عدم كفاءة الطبيب وعدم خبرته الكافية.
المتابعة والعناية اللاحقة Follow-up & Aftercare
يكتسي الجوف الغربالي بالمخاطية بشكل كامل عادة خلال 3-4 أسابيع من الجراحة, وبعض الجراحين ينصحون بإجراء تنظيف للجوف من القشور كل عدة أيام بعد الجراحة. معظم الجراحين الآن يعتقدون أن هذا التنظيف يؤخر الالتئام ويعرض المريض للتندبات الأشد. ينصح بإجراء غسيل للأنف صباحاً ومساءً لإزالة القشور والمفرزات, مما يسمح للجوف الغربالي بأن يلتئم ويصبح خالياً من القشور خلال أسبوعين بعد الجراحة دون الحاجة إلى إزالة القشور جراحياً, وقد ينصح بإعطاء الصادات والستيروئيدات بعد العملية تبعاً لتفضيل الجراح وللآلية المرضية المستبطنة.
التطورات المستقبلية Future Developments:
شهدت السنوات الأخيرة تطوراً كبيراً في تكنولوجيا التصوير بحيث أصبح من الممكن أخذ صورة ثلاثية الأبعاد لتوضع المسبار داخل الجيوب, هذا التكنيك سوف يكون مفيداً جداً في الحالات الناكسة أو الحالات التي يكون التشريح فيها صعباً.
بهذا التكنيك يمكن بدقة تحديد موقع فتحة الجيب الجبهي والوتدي وقاعدة الجمجمة. حالياً ليس من المناسب استخدام هذا التكنيك لكل جراحات الجيوب التنظيرية هذه النظرة قد تتغير إذا أصبح التكنيك متوفراً أو إذا اضطر الجراحون لاستخدامه بسبب طبي شرعي.
