النقرس بالانكليزية Gout ويسمى بـ داء الملوك , وكان يوصف بأنه ناهش إبهام القدم، ويعرف بأنه مجموعة التظاهرات المفصلية وخارج المفصلية الناجمة عن ترسب بلورات حمض البول أحادية الصوديوم ( حمض اليوريك ) (Mono sodium Urate ( MSU في بعض الأنسجة ضمن المفصل أو في الأنسجة خارج المفصل-ترسب اصطفائي في الأنسجة ( الغشاء المفصلي المصلي – بعض الغضاريف – العظم تحت الغضروف -وحتى الجهاز العصبي المركزي والعضلة القلبية والكلية) ما يفسر التظاهرات السريرية المتوضعة ضمن المفصل أو الخارجة عنه (جهازية) .
[toc]
نلاحظ أن التعريف لم يتضمن كلمة التهاب أو التهاب مزمن وهذا لا ينفي حدوث الالتهاب وإنما الالتهاب الحاصل يكون ثانوية أو تالية للنقرس .
حقائق سريعة عن النقرس و ارتفاع حمض اليوريك
- النقرس مرض يمتاز بتظاهرات مفصلية و خارج مفصلية ناتجة عن ترسب، حمض البول بشكل اصطفائي من بعض الأنسجة ،
- والالتهاب فيه يكون ثانوية ( تالية لترسبا حمض البول ) .
- حمض البول في المصل أصله إما وارد مذائي أو تحطم خلايا أو تصنيع داخلي ( من بعض أنواع البروتينات و السكريات ) و هو الأهم
- ويتم طرح ثلثي حمض البول عبر الكلية (100ملغ) و الثلث الباقي عن طريق الامعاء(۳۰۰ملغ)
- ينجم النقرس عن اضطراب استقلاب حمض اليوريك ( حمض البول ) مما يؤدي إلى ترسبه في هذه الأنسجة .
- سمي سابقا في الأدب الطبي بداء الملوك حيث كان الاعتقاد أن الإصابة به شائعة لدى الأثرياء والمفرطين في تناول اللحوم،
- ولكن اتضح أيضا أنه يصيب الفقراء لكثرة تناول معيضات اللحم من البقول (حمص ، فول ..) الغنية بالبروتينات النباتية وهذا الاعتقاد يعود إلى اعتبار الوارد الغذائي كمصدر أساسي لحمض البول وتغير هذا الاعتقاد في السنوات الأخيرة كما سنرى بعد قليل.
- في الحقيقة إن ارتفاع حمض حمض اليوريك يمكن أن يؤدي إلى حوادث وعائية (احتشاءات) و إصابة مفصلية و كلوية .
- .النقرس مرض الذكور الشباب ، ويلعب الأستروجين عند النساء دورا هاما في الوقاية من المرض (له فعل طارح الحمض ) .
- النقرس الولادي الوراثي (ليشن يهان ) : يمتاز ب نقص أو غياب HGPRT ولا يوجد زمرة نسيجية محددة للمرض .
- سبب مرض النقرس هو تحرك بلورات حمض البول وسقوطها في سائل المفصل ثم بلعمتها من قبل البالعات ثم انفجار البالعات التي تؤدي إلى تحرر الوسائط الالتهابية و بلورات حمض البول المبتلمة لتكون أعراض النقرس التي تشمل احمرار و توذم و ألم و تخريب للغشاء المفصلي و الغضروف.
- سبب النقرس الثانوي هو زيادة الوارد الغذائي ، زيادة التحطم الخلوي ، أورام دموية ، مضادات الانقسام ، الصداف الشديد ، قصور الكلية ، المدرات ، التسمم بالرصاص ، الأسبيرين بجرعات منخفضة و الكحولية .
- في النقرس الحاد نشاهد الاعراض المفصلية متمثلة بألم و تورم و احمرار و سخونة موضعية و تحدد حركة في مفصل قاعدة الإبهام ، وقد يحدث تقرح في الجلد فوق المفصل ( و غالبا تظهر الهجمة المفصلية على مفصل قاعدة الإبهام ) .
تحدث الهجمة الحادة نتيجة المحرض خارجي ( وجبة غنية بالبروتين ، دواء ……………) .
- في النقرس المزمن التوفي نجد : يخف الألم ، يزداد التخريب المفصلي (لا تراجعي ) ، يبوسة ، تهدد حركة .
- التوفة : عقيدة تشاهد في الغضاريف ( مثل صيوان الأذن ) ، وقد تشاهد تحت الجلد ، لونها أبيض مصفر ،
غير مؤلمة إلا إذا التهبت أو توضیت، على مسير عصب أو وتر و حجمها بقدر حجم حبة العدس إلى حبة الحمص .
- في حال إزمان النقرس ، تصاب المفاصل الصغيرة و حتى المركزية .
- في الحصيات الكلوية المتشكلة من بلورات حمض البول غير ظليلة على الأشعة السينية لعدم احتوائها على الكالسيوم .
- بزل المفصل أو التوفة هو الإختبار القومي الدامغ المشخص للنقرس .
- شعاعياً في النقرس الحاد لا تغيرات، تذكر اما في النقرس المزمن يشاهد نقص امتلاء عظمي مع تشوهات مفصلية و خلوع وتنكس مفصلي ثانوي ، و المرنان يكشف بشكل باكر ترسب بلورات حمض البول .
- علاج النقرس إراحة المفصلي + حمية + تبريد + إعطاء الكولشيسين أو مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية (في حال عدم تحمل الكولشيسين ) أو الستيروئيدات (في الأسبوع الأول في حال عدم الاستجابة للكولشيسين ) .
- قل استخدام طارحات حمض البول فهي مستطبة عند التحسس على الألوبيرينول .
حمض البول أو حمض اليوريك Uric AciD
- مصادر حمض اليوريك : 900 ملغ تتجدد يوميا، 1500 ملغ مخزون الجسم بشكل عام .
- الوارد الغذائي 200 ملغ : ناجم عن البروتينات النباتية والحيوانية المتحطمة.
- تحطيم الخلايا 100 ملغ : لاحتواء أنوية الخلايا على البورينات التي تعطي بالاستقلاب حمض البول .
- التصنيع الد اخلي 600 ملغ (من بعض أنواع البروتينات والسكريات هام) : لذا فإن اضطراب الاصطناع الداخلي هو أهم أسباب النقرس فهو يؤمن النسبة الأكبر من حمض البول .
إطراح حمض اليوريك ( حمض البول ) Uric Acid Excretion
- 600 ملغ عن طريق الكلية يوميا (معظم الإطراح كلوي مما يؤهب لتشكيل الحصوات والرمال البولية) .
- 300 ملغ عن طريق الأمعاء بواسطة خميرة اليوريكاز Uricase (على الرغم من كون الأمعاء أكبر والطرح منها أسهل) .
استقلاب حمض اليوريك Uric Acid Metabolism :
يمر استقلاب حمض البول بمراحل عديدة ومعقدة ونكتفي بالخطوة النهائية وهي التي نركز عليها في العلاج .
الكرانثين اوكسيداز
Alloxanthine oxidase
حمض البول xo الكزانثين xo الهيبو كزانثين
Purine —> hypoxanthin —> xanthine —-> uric acid
إن الكزانثين والهيبوكزانشین مواد منحتة بشدة في الماء (بعكس Uric Acid) لذلك تطرح بكميات كبيرة عن طريق البول.
وإن تثبيط الأنزيم المسؤول عن استقلاب هذه المركبات كما في المخطط السابق يفيد في تقليل حمض البول وبالتالي يفيد في العلاج .
ظروف الإصابة بالنقرس
الانتشار :
يختلف من بلد لآخر وللأسف لا يوجد لدينا إحصائيات ولكنه شائع عندنا وخاصة في السنوات الأخيرة ، وكانت الأرقام في أمريكا
1000/2،7 وانكلترا 1000/16
الجنس :
تغلب اصابة الذكور على الإناث (169) فهذا المرض هو مرض الذكور (حتى أن إصابة الذكور تكون أشد) .
أما الإناث فتكون إصابتهن عادة بعد سن اليأس حيث يكون النقرس ثانوية غالبا ومن النادر إصابتهن قبل سنة الأمل (لأن الأستروجين له فعل طارح لحمض البول).
العمر و النقرس :
30 – 60 سنة وأكثر الحالات تكون بين 40-45 سنة (فالمصابون بشكل عام أكبر سنا من المصابين بالأمراض الالتهابية المزمنة ،
لذلك يعتبر هذا المرض مرض الذكور الشباب).
التغذية و النقرس :
طبعا للتغذية دور في إحداث النقرس فزيادة الوارد الغذائي تؤدي إلى زيادة تشكل حمض البول ولكن ليس للتغذية هذا الدور العظيم العالق في الأذهان عن كون النقرس داء الملوك واكلي اللحوم من الطبقة الأرستقراطية وغير ذلك . ونذكر أن ارتفاع حمض البول
يري بكثرة في المتلازمة الاستقلابية Metabolic Syndrome ويرتبط مع DM1 ، إذ يرتفع الكولسترول والشحوم والسكر مما
يفسر وجود بعض الترابط بين الإصابات الوعائية (كالعصيدة الشريانية) وارتفاع حمض اليوريك .
الظروف البيئية والاجتماعية والثقافية :
لا توجد دراسة أو إجماع على رأي علمي حول هذه الفكرة، ولكننا نعرف أن النقرس يحدث عند من يعتمدون على البروتينات النباتية بشكل كبير وكذلك عند من يعتمدون على اللحوم بشكل يومي، وربما كان هناك دور للثقافة في التوعية والوقاية من المرض لكن لا توجد دراسة تقول أن المثقفين أو الفقراء لا يصابون بالنقرس .
الوراثة والنقرس :
النقرس الوادي الوراثي (متلازمة ليش نيهان) :
يحدث بسبب نقص أو غياب الخميرة HGPRT’ المسؤولة عن تحفيز إعادة تصنيع كليوتيدات بورينية جديدة.
وهي حالة نادرة جدا، ويتظاهر الطفل منذ الولادة بمستويات مرتفعة جدا من حمض البول فنحن نعتبر المستوى الطبيعي لحمض البول 6-7 ملغ /دل وأما عند هؤلاء الأطفال فتصل مستوياته إلى 16-20 ملغ /دل .
الزمرة النسيجية :
لا توجد زمرة نسيجية محددة يمكن اتهامها
و يجب أن نفرق بين الاستعداد النسيجي و الاستعداد العائلي الاجتماعي و الاقتصادي الذي يتعلق بطبيعة الغذاء و نمط الحياة .
الآلية المرضية لمرض النقرس
يجب في البداية تفسير أنه عند ترسب بلورة حمض اليوريك في الغشاء المفصلي ، الغضروف ، العظم تحت الغضروف، فإنها إذا بقيت في مكانها ساكنة فلا تؤدي إلى إشكالية .
لكن عند تحرك أو تحطم بللورات حمض اليوريك (سقوطها في السائل المفصلي) فستقوم البالعات ( الخلايا المسؤلة عن طرد الجراثيم والأجسام الغريبة ) بهضم البللورة (عملياً فإن البالعات تنفجر بعد عملية البلعمة).
وبالتالي تتحرر الوسائط الالتهابية ومنشطات الالتهاب Proinflammatory Factors ، وهذا يؤدي إلى : بدء ظاهرة التهابية في
المفصل فيصبح محمر ومتوذم ومؤلم مع تخريب في الغشاء المفصلي والغضروف .
و الالتهاب في النقرس ثانوي نتيجة لبلعمة بلورات حمض البول، وهذا يبرر استعمال مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية التي كانت
تستعمل دون معرفة السبب، فالكولشيسين يثبط اصطفائيا بلعمة البلورات من قبل البالعات مما يؤدي إلي قطع الحلقة المعيبة .
تفيد الإشارة إلى أنه قد توجد بلورات حمض البول في السائل الزليلي دون أن تترافق مع التهاب ويعتقد أن ذلك نتيجة لكون
البلورات مغطاة بطبقة من أبو ليبوبروتين (Apo B & Apo E) وهي تقي من تحريض العملية الالتهابية وبالتالي تحدث الهجمة عند
التغير السريع في مستويات حمض البول المصلي وانحلال البلورات أو عند وجود أذية تصلسفری Microtrauma تحرر
البلورات من هذا الغلاف السواقي، وهذا يجعل من المنطق خمود الهجمة الالتهابية بإعادة تغليف البلورات .
تصنيف النقرس
- النقرس البدئي
نقرس بدون سبب مرضي وراءه .
- النقرس الثانوي
وهو حالة نقرس ناتجة عن أمراض تؤدي في سياقها ل ارتفاع حمض اليوريك .
أسباب النقرس الثانوي وأسباب ارتفاع حمض اليوريك :
هي حالات تؤدي لزيادة التشكيل الداخلي لحمض البول بزيادة التحطم الخلوي كاللوكيميا مثلا أوزيادة في الوارد الغذائي أو أنها
تؤدي إلى نقص الإطراح لحمض البول كقصور الكلية .
وفي موضوع زيادة التشكيل الداخلي واسباب ارتفاع حمض اليوريك نجد الحالات التالية :
- الأورام الدموية : (النقيوم المتعدد – داء هودجكن).
- مضادات الانقسام Chemotherapy : تثبط الخلايا مما يؤدي لتحطيمها وحلها من تحرر البورينات – زيادة تلاكيز حمض البول .
- الصداف الشديد Severe Psoriasis : تحطم الخلايا البشروية يترافق مع ارتفاع حمض البول .
أما في حالات النقص أو الخلل في إطراح حمض البول والتي تؤدي أيضا لارتفاع حمض اليوريك :
- قصور الكلية Renal Failure : يؤدي إلى نقص إطراح حمض البول .
- المسيرات Diuretics : أهمها الثيازيدات وخاصة عند الاستعمال المديد، حيث تحبس حمض البول وتقلل إطراحه بزيادة عود الامتصاص .
- التسمم بالرصاص Lead Poisoning : بسبب الأذية والاعتلالات الكلوية وبالتالي قصور كلية.
ويسبب الرصاص نقصا في طرح حمض البول وزيادة عملية عودة امتصاص حمض البول
- الأسبرين بالجرعات المنخفضة :
فالأسبرين يحبس حمض البول بالجرعات الأصغر من 3 غ (المستطب عند الإصابة القلبية) ، ويزيد طرحه بالجرعات الأكبر> ۳ غ)
- تناول الكحول :
فالبعض يعتقد أنها تسبب النقرس عبرتشمع الكبد ( اضطراب في استقلاب حمض البول بسبب تحطيم البورينات وتوجيه الاستقلاب إلى حمض البول.)
والبعض الأخر يعتقد أن الكحول يسبب تسمم في الأنابيب الكلوية فينقص إطراح حمض البول، ويحدث النقرس عادة بسبب كثرة تناول المكسرات مع المكحول .
- الإيثامبتول (دواء للسل) والنياسين .
- حديثا : تبين أن تناول كميات كبيرة من السكريات (الكاربوهيدرات) تزيد من الانتاج الداخلي لحمض البول .
و في الأمراض القلبية قد يحصل ارتفاع في حمض البول عند تناول أدوية مثل الأسبيرين و المدرات .
النقرس الولادي لأسباپ وراثية (البدئي)
يحدث النقرس الولادي بسبب العوز بعض الخمائر والإنزيمات مثل :
- عوز Aldolase عدم تحمل الفركتوز Fructose – 1Phosphate
- عوز HGPRT (متلازمة Lesch – Nyhan )
- عوز Glucose – 6 – Phosphatase داء von Gierke والذي يتميز بالبدء المبكر والتشويه والتخريب المفصلي الشديد، بالإضافة للتخلف العقلي .
اعراض مرض النقرس
يقسم النقرس إلى :
- النقرس الحاد و تظهر الأعراض بداية بشكل هجمة التهابية حادة بعد ارتفاع حمض اليوريك .
- النقرس الإنتقالي (بين الهجمات حيث تتكرر الهجمات دون دورية معينة، إذ يعاني 60٪ من المرضى المتعرضين لهجمة أولى إلى هجمة ثانية خلال 6 أشهر- سنة و16 ٪ منهم خلال السنة الثانية ، ومنهم من لا تعاوده الهجمات أبدأ بعد الهجمة الأولى لأسباب مجهولة أو ظروف مساعدة (إيقاف الدواء المسبية مثلا).
ويذكر أنه بزيادة الهجمات النقرسية تخفي شدتها وحدتها وتتقارب الفترة الفاصلة بينها (تصبح الهجمات النقرسية شبه مستمرة
وتصيب عدد أكبر من المفاصل الجديدة في كل مرة لتطور نحو النقرس المزمن .
- التقرير المهني : تظهر الأعراض بعد سنوات بشكل هجمات التهابية متكررة متتالية مع أعراض أخرى خارج مفصلية ناتجة عن ترافق النقرس مع أمراض أخرى (كالبدانة والسكري والمتلازمة الاستقلابية ، قصور القلب، ارتفاع شحوم الدم وارتفاع الضغط والعلاقة متبادلة (النقرس و الأمراض الأخرى).
اعراض النقرس الحاد (التهاب المفاصل النقرسي الحاد)
إن أكثر أنواع الهجمات كلاسيكية هو أن تبدأ في قاعدة إبهام القدم وتدعى Podagra”، وعادة ما تكون أحادية الطرف وتنتقل
فيما بعد للطرف الآخر، ونادرا ما تكون ثنائية الطرف .
ويمكن أن تبدأ الإصابة في الكاحل أو الركبة أو المرفق أو وسط القدم (المفاصل المشيطية السلامية)،
إذ إجمالا وفيما عدا إصابة إبهام القدم تكون الإصابة في المفاصل الكبيرة .
أحيانا لا تبدأ الإصابة بالمفصل حيث يمكن أن تبدأ في المحفظة المفصلية في المرفق فتظهر بشكل كيسة عند النتوء المرفقي
قد تكون بحجم اليوسفية و وكذلك قد تبدأ الإصابة في أغماد الأوتار كاصابة أغماد العضلات الباسطة للأصابع و الإبهام في اليد .
تبدأ الهجمة الحادة عادة بعده رض على المفصل أثناء النهار أو بعد وجبة غنية بالبروتينات لتسبب ألما التهابية شديدة وحاد في
إبهام القدم يترافق مع تورم واحمرار وسخونة موضعية وتحدد بحركة المفصل، حتى أنها توقظ المريض ليلا .
وأحيانا يحدث تقرح في الجلد فوق المفصل، وذلك بسبب الالتهاب الشديد،
والتوسف الحاصل يكون بسبب التجفاف، وقد يصبح التقرح أعمق مسببا قرحة على المفصل .
قد تبدأ الهجمة الحادة بشكل التهاب، أغماد الأوتار الباسطة لليد ولكنها لا تصيب المفاصل الصغيرة اليد، وعند تكرار الهجمة قد
تصاب المفاصل الصغيرة لليد.. قد يصيب النقرس المفاصل المركزية وكذلك النخاع الشوكي .
لماذا يكون البدء الأشيع والأكثر احتمالا في قاعدة الإبهام ؟
بسبب صغر مفصل الإبهام وقلة السائل المفصلي فيه تبدأ فيه الإصابة، الأمر الذي يفسره البعض بالركودة الدموية في القدمين
(خاصة ليلاً) والبعض الآخر يفسره بالرضوض المتكررة على مفصل الإبهام عند ونزول الدرج مثلا (مما يخلق حالة استعداد محلي
في 80-90% من الحالات، وأغلب الظن أن الآلية الميكانيكية أكثر احتمالا.
كيف تتطور الهجمات النقرسية الحادة ؟
تتكرر الهجمات وتتطور في حال عدم ضبط حمض البول (فعادة الهجمة الحادة تخف بالمعالجة خلال(4 – 3 أيام)،
وتكون بشكل لا دوري .
لها علاقة بالأكل والرضوض كما قلنا والضغط النفسي أحيانا.
وغالبا ما يكون هنالك ارتفاع في حمض البول لكن بدون أعراض إلا أن الهجمة تبدأ بعد ظروف مثيرة مثل (وجبة غنية بالبروتينات – رض – تدفئة شديدة – ارتداء حذاء قاس) وإجمالا تبدأ ليلاً وخاصة
آخر الليل (بسبب الركودة الوريدية).
أهم تشخيص تفريقي يهمنا في الحياة العملية لالتهاب قاعدة الإبهام : هو التمييز بين هجمات النقرس والتهاب المحفظة
الذي يحدث في حالة الإصبع الفحجاء (انحراف نحو اداخل في الإبهام يسحب معه باقي الأصابع) مما يؤدي إلى ال Bursitis
بسبب الاحتكاك ، و المعالجة تكون جراحية .
أعراض النقرس المزمن التوفي
يتميز بترسب وتجمع كميات كبيرة مسن بلورات حمض البول على شكل كتل في الأنسجة، ويؤدي إلى:
اعتلال مفاصل نقوي مشوه (وليس التهاب) :
يخف الالتهاب ولكن يزداد التخريب
عند تطور النقرس الحاد باتجاه المزمن يتغاير الألم بسبب كونه ناجم عن التخريب وليس الالتهاب الشديد.
وهو يمتاز ب : الألم – اليبوسة – تحدد الحركة .
كما يسبب تخريبا وتشويها يتصف بأنه عشوائي غير نوعي وغير منتظم ولا تراجعي، ويمتاز هذا الاعتلال بقلة العلامات الالتهابية
فتكون ESR و CRP غير مرتفعة ( لکسون الالتهاب موضعي و ليس معمم ) .
توفات Tophia :
وهي عقيدات تجمع أو ترسب من بلورات حمض البول مختلفة الأحجام نشاهدها في الغضاريف خاصة الخارجية مثل صيوان
الأذن، وتشاهده أحيانا على السطوح الخارجية للمفاصل أي في الأنسجة تحت الجلد .
مرتفعة لونها أبيض مصفر غير مؤلمة إلا إذا التهبت أو توضعت على مدير عصب أو وتسر فقد تسبب أعراضا ألمية،
قد تلتهب أو تتقرح وتنسائط أصفر بمستحلب هلامي بسبب تحسر حمض البول والسائل المفصلي حوله فتصبح مؤلمة في هذه الحالة أيضا .
ويتراوح حجمها من حبة العدس إلى حبة الحمص (ويجب تفريقها عن الجريب الشعري حيث تكون التوفسة قاسية) ،
ويمكن أن تكون وحيدة أو متعددة ويمكن أن تتوضع على ظهر اليد .
إصابة كلوية (أما رمال أو حصوات كلوية)
– غير ظليلة على الأشعة البسيطة لأنها خالية من الكالسيوم لكن تكشف MRI + US ) وقد يراجع المريض بسبب ألم حالبي أو
كلوي أو إنتانات بولية متكررة، وإن أهملت فقد تسبب قصور كلوية .
تظاهرات اخرى :
تناذر النفق الرسغي ثنائي الطرف عنده على المعالجة بسبب ترسب شديد لبلورات حمض البول، ويتظاهر بخدر ونمل على مسار
العصب الناصف في أصابع اليدين .
نادرا ما تصاب مفاصل الأصابع الصغيرة بالنقرس المزمن، لكن مع إزمان الإصابة وتكرارها فإن النقرس المزمن يمكن أن يصيب
معظم المفاصل حتى المفاصل المركزية (كالفصل الحرقفي العجزي) التي كان يعتقد سابقا بحصانتها ضد النقرس ،
تكون بعض التشوهات الصغيرة في اليد بشكل يسميه الفرنسيون بباقة الفجل”. وتتميز باقة الفجل (طبعا الأصابع هنا) بأن كل واحدة
ذات شكل مختلف فمنها الطويل ومنها المطبلج … وهذا التظاهر نوعي أو وصفي للنقرس المزمن .
تشخيص مرض النقرس :
الدراسات المخبرية :
علامات التهابية لانوعية : متواضعة وغير مرتفعة بشكل كبير، في النقرس الحاد لأن الالتهاب موضعي ولكنها غير موجودة أبدا في
النقرس المزمن بسبب قلة الهجمات الالتهابية .
تحليل حمض البول ( حمض اليوريك )
في النقرس الحاد يكون هناك ارتفاع صریح و حمض البول في الدم فالطبيعي 6 – 7 ملغ /100 مل وترتفع إلى ما فوق و ملغ /100 مل، وتتناسب شدة الارتقاع مع شدة الهجمة.
ولكن يمكن أن يتظاهر النقرس بدون ارتفاع حمض البول (منطقية غير ممكن) فقد يكون في حدوده العليا الطبيعية،
وقد يكون السبب في ذلك أن المريض صائم لم يأكل منذ عشر ساعات، أو أكثر قبل إجراء الفحص .
و أحيانا يكون مستوى حمض البول بين 7 – 9 ملغ /100 مل و هذا الارتفاع غالبا ما يكون غير عرضي
و قد يكون عرضية في بعض الأحيان .
بزل \خزعة (غشاء مفصلي – توفة)
تفيد في الحالات المشكوك فيها أما مريض النقرس المتعارف عليه فلا تجرى إجمالا لأن البزل هو الاختبار الدامغ النوعي .
علامات إصابة كلوية (رمال — حمصية – بيلة بروتينية أحيانا) .
لا تكفي الأعراض السريرية مع ارتفاع حمض البول لتشخيص النقرس والتشخيص العلمي الأكيد يكون ببزل المفصل
المصاب وتحري بلورة حمض البول بالمجهر المستقطب، حيث نجدها طويلة حوافها حادة) ..
[وقد يفيد العلاج التشخيصي كذلك في تأكيد الإصابة بالنقرس (هجمات متكررة + علاج تشخيصي بالكولشيسين –
شفاء خلال يومين + نقرس مزمن) ]
الدراسات الشعاعية :
في النقرس الحاد :
لا يوجد، تخریب، أو ترسبه شديد وتكون الصورة الشعاعية طبيعية (أي الهجمات الأولى لا تظهر علامات شعاعية)،
وقد نجد تباعدة بسيطة بسبب الانصباب ، إذا لا يوجد استقصاء مشخص
في النقرس المزمن :
- نقص امتلاء عظمي : تحفة المفاصل بسبب وجود بلورات حمض البول التي لا تظهر على الأشعة فنشار في فجوات في الصورة الشعاعية .
- تخريب، السطوح المفصلية : تشوهات مفصلية وخلوع.
- علامات تخرب مفصلي ثانوي .
- الإيكو والمرنان : يؤكد ترسب بلورات حمض البولي ضمن المفصل وضمن مغارس الأوتار ويبين اتساعاتها وامتدادها ، كما أن المرنان يكشف بشكل بار ترمب، بلورات حمض البول، وتوجد أجهزة MRI حالية تقيس طول البلورة.
وعلى المجهر تكون بلورات حمض البول تكون رفيعة و مدببة .
بالنسبة التصوير الظليل للحلية : فبللورات، وحصيات الكلية المشاهدة في النقرس غير قليلة على الصورة البسيطة لأنها خالية من
الكالسيوم، لذلك تكشف، بالتصوير الظليل أو بالإيكو، ولم يعد التصوير الظليل مستعملاً الآن .
ملاحظة :
مجموعة الأمراض التي تدخل في سياق ارتفاع حمض البول : البدانة ، المتلازمة الإستقلابية، السكري ، ارتفاع الضغط الشرياني
، فرط الشحوم ، قصور القلب .
التشخيص التفريقي لمرض النقرس
- النقرس الكاذب .
- التهاب المفصل الإنتاني .
- التهاب المحفظة Cellulitis (بالنسبة للهجمة الحاد) .
علاج مرض النقرس
في النقرس المزمن : تكمن المشكلة أن التشويه الحاصل غير عكوس، وما يهمنا هو الحفاظ على مستويات طبيعية من حمض البول ما أمكن وإصلاح التشوهات جراحية بقدر الإمكان أيضا .
أما في النقرس الحاد فيهمنا ضبط الهجمات بحيث لا تتكرر .
ويتضمن علاج الهجمات .
إراحة المفصل :
فكل هجمة تتطلية راحة من 4-5 أيام كحد أدنى والبعض يحتاج لأسبوع (حسب شدة الهجمة)، وإذا كانت الهجمة
في قاعدة الإبهام فيجب على المريض أن يرفع رجله كي لا يرض المفصل ويرفعها قليلا للتخفيف من الركودة الوريدية .
الحمية :
كنا سابقا نطبق حمية صارمة فنمنع المريض عن اللحوم والفول والعدس فيخرج المريض من العيادة دون أن يجد شيئا ليأكله !
أما الآن فالحمية معتدلة وتهدف إلى عدم الإفراط في المواد التي تستقلب إلى بورينات فنخفض اللحوم الحمراء والسكريات،
وننصح بتناول الدجاج والأسماك البحرية، وننصح بالتقليل من المكسرات وشرب كميات كبيرة من السوائل .
تجنب ما يزيد حموضة البول من طعام أو شراب (مركبات غازية – برتقال – عصير ليمون ) لأن ذلك يقلل طرح حمض البول في
الأنابيب البولية بينما تساعد القلوية على طرحه،
لذا ننصح بتناول كميات زائدة من السوائل والماء مع نسبة عالية للبيكربونات بهدف قلونة البول .
تبريد المفصلی :
فالتبريد بيخفف البلعمة وحضور البالعات بإنقاص التروية في المنطقة، ومن الخطأ الشائع إجراء مغاطس حارة
لتدفئة المفعل وهذا يسيء للهجمة لأن الحرارة تعزز الالتهاب .
إعطاء المسكنات من أي نوع : وذلك حتمسب حاجة المريض ولكن تبقى NSAIDS هي العلاج الأول.
وننتبه لأن الأسبرين بالجرعة الصغيرة يحبس حمض البول ويزيد الأذية كما قلنا، وبالجرعة الكبيرة 3 غ يعمل كطارح لحمض البول !
الكولشيسين Colchicine :
أكثر مضادات الالتهاب استعمالا هو الكولشيسين : فهو يثبط بلعمة البالعات لبلورات حمض البول بمختلف مراحل البلعمة)
وبالتالي يعرقل سير المرض .
يعطى الكولشيسين بشكل أقراص Tablet 0 . 6 mg .
و يعطى بمقدار 3-4 حبات يوم وذلك في أول 3-4 أيام .
ثم 2 حبة \ اليوم مدة 4-5 أيام.
ثم 1 حبة \ اليوم لمدة شهر على الأقل .
وما يهمنا هو أننا نبدأ بجرعة هجومية ثم نخفضها.
وقد يسبب تأثيرات جانبية : مثل عدم تحمل هضمي أحيانا (إسهال – غثيان – إقياء) وتحسس (نادرا) ،
ولا يعطي للحوامل، كما أن الاستجابة للكولشسين ليست، وصفية للنقرس إذ تشاهد في النقرس الكاذب واعتلال المفاصل
المباريکوئيدي والتهاب المفاصل الصدفي Psoriatic Arthritis.
مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية NSAIDs :
وخاصة إندوميتاسين، ديكلوفيناك، إيبوبروفين، وتعطي بجرعة كافية.
ونستمر في إعطائها كحد أدني 2-3 أسابيع من انتهاء أعراض الهجمة، فلا يتوقف المريض عندما يخف الألم وإنها عندما تصبح
الفترة كافية لنبدأ بتخفيض حمض البول بالخافضات، وذلك كي لا تأتي هجمة من النقرس عند استعمل خافضات حمض البول ،
وتعطى حتى انتهاء الهجمة.
نعطيها في حال لم يتحمل المريض الكولشيسين .
الستيروئيدات وال ACTF:
تستطب حديثة بعد الأسبوع الأول (حال عدم الاستجابة للكولشيسين) في الهجمة الحادة، إذ أن الستيروئيدات، تزيد من تثبيط،
الخلايا البالية وتخفف الهجمة الحادة .
يوصف حديثا الكورتيزون أو ال ACTH.
تأمين المكون بين الهجمات، ( خفض نسبة حمض البول في الدم ) :
مثبطات تشكيل حمض البول :
الألوبيرينول Allopurino أو الأوكسي برينسول، وهو يثبط وبشكل مباشر الكزانتين أوكسيداز XO Xanthine Oxidase كما مر معنا.
هناك مركب حديث ينتمي لهذه الفئة TMX67 = Febuxostate وهو أكثر اصطفائية للازانتين أوكسيداز (وغير متوفر في
سوريا) لا يوجد تحسس عليه على عكس الألوپورینول والأوكسي برينولی .
كما ينتمي لهذه الفئة دواء رابح يستخدم في المشافي عبارة عن مشتق بروتيني خمائري هو اليوريكاز المستخلص من بعض
الفطريات المعوية، يعطي بحقن شرجية أو بالطريق الوريدي محصور استعماله في بعض الحالات و في الشافي حسرة .
طارحات حمض البول :
تقلل الأمتصاص في الأنبوب القريب أو تزيد الطرح في الأنبوب البعيد (مثل البروبنسيد Probenecid .
سلفن بسبيرازون Sulfinpirazone – البنزيرومارون – السيفلونيدات – اللوزارتان – الفينوفيبرات – ديفلونيزال Diflunisal) .
قل استخدامها فهي مستطبة عند التجسس على الألوييرينول وفي حالات خاصة، مثلا عند مريض نقرسي مصاب بارتفاع التوتر
الشرياني .. عندها تستخدم اللوزارتان الفائدة المضاعفة .
ويجب أن نتأكد من عدم وجود استعداد وراثي لتشكيل حميات كلوية، وكذلك التأكد (بالإيكو) عن عدم وجوده حميات صغيرة قبل
وصف هذه الطارحات .
كيف تستعملي خافضات حمض البول ؟
يفضل أن لا نبدأ بالأدوية السابقة بعد الهجمة مباشرة أو الأسبوع التالي لها وإنما نبدأ بها بعد الأسبوع الأول من بدء الهجمة إجمالا
و ذلك لأننا إذا خففنا حمض البول بشكل سريع فذلك سيؤدي إلى مقر البللورات.
وبالتالي سقوط المزيد منها وحدوث ما يسمى (هجمات النقرس بالنقص الشديد لحمض البول وتقدير ذلك أن الانخفاض السريع لقسيم
حمض البول في الدم يؤدي لانحلال البلورات المترسبة في العظام لتعويض مستوى حمض البول في الدم مما يؤدي لنقصان حجمها
وهذا بدوره يسهل سقوطها في المسائل المفصلي ويتسبب بحدوث هجمات من جديد .
نبدأ بجرعة صغيرة نزيدها تدريجيا لنفس الفكرة السابقة .
يجب أن يستمر المريض بأخذ خافضات حمض البول لفترة طويلة، ثم نعاير حمض البول فإذا لم يضبط فيمكن أن تزيد الجرعة
بطريقة مشابهة للداء السكري .
فالألوبيرينول والقيوبيرينول موجودة في الأسواق بجرعة 100 ملغ و300 ملغ، حيث نبدأ عادة ب 100-150 ملغ وترفعها حسب
شدة ارتفاع حمض البول .
مصادر :
Gout and Pseudogout: Differential Diagnoses & Workup – eMedicine Emergency Medicine
The genetics of hyperuricaemia and gout
