التهاب المفاصل الإنتاني أو ( التهاب المفصل الجرثومي ) Septic arthritis

0 24

التهاب المفصل الإنتاني أو التهاب المفصل الإنتاني ويسمى بالتهاب المفصل الجرثومي بالانكليزية  Septic arthritis هو عملية التهابية تحدث في المفصل نتيجة غزو الجراثيم أو العوامل الممرضة للمفصل.

 

أنواع التهاب المفصل الإنتاني

التهاب المفصل الإنتاني قد يكون :

مواضيع متعلقة
1 من 8
  • وحيد المفصل.
  • قليل المفاصل :عندما يصيب الالتهاب 2- 4 مفاصل أو مجموعة مفصلية مثل الرسغ – عنق القدم.. ،
  •  كثير المفاصل :عندما يصيب أكثر من 4 مفاصل أو يصيب مجموعة مفصلية مع مجموعة أخرى. وهكذا فإن التهاب الرسغ لوحده التهاب قليل المفاصل أما التهاب الرسغ والركبة فهو عديد المفاصل.

 أسباب الالتهاب وحيد المفصل

التهاب مفصل وحید حاد ( تورم و احمرار و حرارة موضعية ):

  • التهابات المفاصل الخمجية:الخمج هو أهم وأول سيب نفكرفيه فمريض يشكو من ألم ، تورم… في مفصل الركبة مثلا أول ما نقوم به هو نفي الخمج فالخمج حالة إسعافية وهو يخرب المفصل خلال 48 ساعة .
  • الرض.
  • اعتلال المفاصل بالبلورات :

النقرس gout – النقرس الكاذب pseudogout – بلورات هيدروكسي الأباتيت.

  • التهاب المفصل الارتكاسي :كان يسمى سابقا داء رايتر وسمي ارتكاسي reactive لأنه ناتج عن ارتكاسي الجسم لخمج ما.

إن الأسباب الثلاثة الأولى تشكل 90% من أسباب التهاب المفصل الوحيد الجاد وعند نفيها نستطيع أن نقول التهاب المفصل هو بدء لمرض مزمن وهذا يقودنا للحديث عن:

التهاب مفصل وحيد مزمن

  • الخمج الزمن :
  •  وفي آخر القائمة ويعد نفي الأسباب السابقة نفكرفي: بدء روماتيزم التهابي .

 كيف تدخل الجراثيم إلى المفصل ؟؟

إن المفصل بالحالة الطبيعية لايصاب بالخمج بفضل الحماية التي يتمتع بها فكل من السائل المفصلي والغشاء الزليل يمتلكان خاصية مقاومة للجراثيم لكن هناك عوامل قد تسبب الخمج

ينجم الخمج عادة عن إنتان معمول بالدم و أقل من ذلك عن الدخول المباشر أو نتيجة الانتقال من بؤرة مجاورة لذات عظم ونقي أو انتان في النسج الرخوة المجاورة للمفصل أوخراج مجاور أونقوم نحن (الله يعطينا العافية) بإدخال الجراثيم للمفصل أثناء القيام بالبزل أو الحقن المفصلي .

إن المكورات العنقودية الذهبة و النايسريات البنية هي من أكثر العوامل التي تسبب التهاب المفاصل القيحي .

يمكن لمختلف المفطورات والملتويات و الفطور و الفيروسات أن تخمج المفاصل ونظرا إلى أن الخمج الجرثومي يمكن أن يخرب الغضروف المفصلي بسرعة يجب تقييم الاصابة فورا ونفي الأسباب غير الانتانية والبدء بأول وأهم إجراء وهو بزل الفصل وارسال السائل للتحليل والزرع والبدء مباشرة بالعلاج بالصادات المناسبة وليس هناك مشكلة إذا لم يكن هناك خمج ولكن المشكلة أن يكون هناك خمج ولا نقوم بتشخيصه وعلاجه .

أسباب التهاب المفاصل الخمجي

  •  يصيب الخمج الجرثومي الحاد مفصل واحد (غاليا) أو عدد قليل من المفاصل بشكل أقل).
  • إن الإلتهاب المفصلي وحيد المفصل أو قليل المفاصل تحت الحاد أو الزين يثير الشبهة بخمج بالمفطورات أو بالفطور أو التدرن .
  •  يشاهد إزمان الاصابة و ترقيها على مراحل في :
  • السفلس
  • داء لايم
  • التهاب المفاصل الارتكاسي التالي لاتتان معوي
  • التهاب الاحليل بالكلاميديا .
  • يشاهد التهاب المفاصل العديد المناعي المنشا في سياق:

التهاب المفاصل الخمجي و الداء الرثواني

  •  يمكن للخمج الجرثومي أن يصيب عدة مفاصل وهذا يلاحظ عند مرضى الداء الرثواني .
  •  لكن إذا كان هناك مريض مصاب بالداء الرثواني ويتلقى العلاج له وجاء بالتهاب مفاصل وحيد فإننا نعتبر الالتهاب خمجيا ونتناسى الرثواني لأنه لا بد من معاملة كل التهاب مفصل وحيد حاد على أنه خمجي وأيضا لا ننسى أن المريض الرثواني يتعالج بالستيروئيدات والميتوترکسات والNSAIDs وهذه الأدوية كلها تغيب علامات الالتهاب من حرارة وألم….

 تشخيص التهاب المفاصل الخمجي و الداء الرثواني

بعد بزل السائل المفصلي وفحصه ضروريا فكما ذكرنا لا يد في أي انصباب مفصلی من بزل المفصل لأنه إجراء تشخيصي وعلاجي

  البزل كإجراء تشخيصي :

  • يحتوي السائل الزليلي الطبيعي حوالي 200 كرية ميکروليتر مع سيطرة الخلايا الوحيدة ( نقول أنه سائل مفصلي غير التهابي” ويكون السيب ميكانيكي عادة ” إلى أن يتجاوز تعداد الكريات 2000 كرية).
  •  قد يصل وسطي خلايا السائل المفصلي في حال الخمج إلى 100 الف ميکروليتر مع أكثر من 90% عدلات .
  •  قد يصل تعداد الكريات البيض في السائل المفصلي في بعض الآفات الإلتهابية المفصلية مثل الالتهاب بالبلورات و الداء الرثواني إلى 30-50 الف كرية / ميكروليتر /
  • قد يصل تعداد البيض من 10-30 الف كرية ميكروليتر مع 50-70 % عدلات والباقي لمفاويات في الانتان بالفطورات والفطور .

البزل كإجراء علاجي:

  •  إن تراكم السوائل يرفع الضغط داخل المفصل فيزداد شعور المريض بالأمن
  •  إن السوائل الالتهابية تحوي سيتوكينات و بروستاغلاندينات و براديكينين وهي عوامل مثيرة للألم وخرية للمغص وأيضا هناك الخمائر الحالة للبروتين “البروتياز والكولاجيناز ” والتي تخرج الغضروف المفصلي .
  •  إن الغضروف المفصلي يتغذي بالتشرب وارتفاع الضغط ضمن الجوف المفصلي يقلل من تغذيته .
  •  تفجير (یزل) المفصل ستخفف الألم ونحمي الغضروف من الخرب وتحسن تغذيته . *

 الإمراضية لالتهاب المفاصل الخمجي

  •  تصل الجراثيم الى المفصل عبر الدم أو من بؤرة انتانية مجاورة إما في العظم أو في النسج الرخوة أو بالتلقيح المباشر في أثناء أي اجراء جراحي على المفصل كالحقن والرضوض .
  • في الانتان من منشأ دموي : تمر الجراثيم عبر الأوعية الشعرية للزليل ” التي لا تملك غشاء قاعدي  وفي غضون ساعات يحدث رشاحة بالعدلات في الغشاء الزليل إن الغشاء الزليل جيد التوعية وليس للأوعية غشاء قاعدي مما يعلل سهولة مرور الجراثيم من الدم الى الجوف المفصلي ثم تدخل الجراثيم و العدلات إلى الجوف المفصلي ولاحقا تلتصق في الغضروف المفصلي وتتشكل خراجات مجهرية.
  •  يحدث التخرب المفصلي بعد 48 ساعة وذلك بسبب زيادة الضغط داخل الجوف المفصلي و تحرر البروتيئيناز و السيتوكينات من الخلايا وغزو الغضروف من قبل الجراثيم والخلايا الالتهابية
  •  يؤدي ارتفاع الضغط ضمن الجوف المفصلي إلى حدوث نقص في تروية و تبدلات في تغذية الغضروف و في خصائصه الميكانيكية .
  •   تساهم الأنزيمات الحالة للغضروف و المحررة من العدلات في تخريب المفصل والعظم الذي تحته والمحفظة .
  •   تشير الدراسات النسيجية إلى تشكل الخراجان الفيحية في الغشاء الزليل والغضروف وفي الحالات الشديدة في العظم تحت الغضروف .
  • تتكاثر الخلايا الزليلية ويتشكل السبل الزغابي فوق الغضروف مع حدوث الخثرات في الأوعية الزليلية المتشكلة .
  •  تنجم الأذية الفصلية غير العكوسة عن تكاثر الخلايا الزليلية والارتشاح بالخلايا الوحيدة وتشكل النسيج الحبيبي .
  •  هذه الأذية يمكن أن تظهر منذ الأسبوع الأول بعد الإنتان .
  •  تطور الاصابة يعتمد على فوعة العامل الممرض وعلى آليات الدفاع لدى المضيف .

أسباب الإنتانات المفصلية الخمجية

هناك بعض العوامل الجرثومية ذات الأهمية في أمراض إلتهاب المفصل القيحي وتشمل :

  •  المستقبلات الكولاجينية في المكورات العنقودية المذهبة(وهي كما ذكرنا أهم جرثومة مسببة لالتهاب المفصل الإنتاني) والتي تسمح بالالتصاق بالغضروف.
  •  الذيفانات الداخلية التي تحرض الوسائط المحررة من الخلايا الغضروفية على تخريب الغضروف .

 البيولوجيا الجزيئية :

  •  إن الإنتان المحمول بالدم هو أشيع الطرق لخمج المفصل في كل الأعمار.
  •  في الأطفال من المألوف مشاهدة العوامل الممرضة التالية :
  •  المكورات العقدية الزمرة B ، العصيان المعوية سلبية الغرام ، المكورات العنقودية المذهبة
  •  منذ إستخدام لقاح الهيموفيليس انفلونزا ،أصبحت العنقوديات الذهبة والمكورات العقربة المقيحة الزفرة A) هي التي تشاهد في الأطفال تحت عمر5 سنوات.
  •  في البالغين و اليفعان تعد النابسربات البنية العامل الأكثر شيوعا .
  •  تعد المكورات العنقودية المذهبة السبب الأكثر شيوعا في التهابات المفاصل القيحية غير البنية .
  •  تكون العصبات سلبيات الغرام ، المكورات الرئوية الزعرة B وانواع العقرباة الأخرى هي السبب في أكثر من ثلث الحالات في الأشخاص المسنين (يسبب ضعف مناعتهم) لاسيما الذين لديهم مرض مستبطن .
  • في الحالات التي يكون فيها الخمج تالية لإجراء جراحي أو رضوض نافذة غالبا ما يكون السبب العنقودية الذهبة وفي حالات استثنائية ايجابيات الغرام الأخرى أو بسلبيات الغرام .
  • إن الخمج بالعنقوديات سلبية خيرة التخثر coagulase negativeغير شائع ولكنه يشاهد بعد زرع المفاصل البديلة أو بعد تنظير المفصل .
  • إن العضويات اللاهوائية وغالبا بالتشارك مع الجراثيم الهوائية يمكنها خمج المفاصل القريبة من الخراجات البطنية أو القرحات الاضطجاعية التي تحدث عند المرضى المسيبوتين أو بعد حادث وعائي دماغي أو بعد عمل جراحي كبير، ولهذا لا بد من المتابعة لمنع القرحات أو إن حدثت نحاول منعها من أن تلتهي وتصيح بؤرة للتكاثر الجرثومي.
  • يمكن أن يحدث الخمج بال Pasteurella multocida في داء خرمشة القطة أو بعد الخدوش (وهو سبب أقل شيوعا في بلادنا لتراجع انتشار تربية القطط)
  • عند مرضى فقر الدم المنجلي أهم سبب هو السالمونيلا ولكن وبعد استئصال الطحال الذاتي (ضموره الذاتي) بسبب الاحتشاءات المتكررة فإن المكورات الرئوية تصبح هي الجرثومة الأكثر إحداثا :
  • أما السبب فلأن المكورات الرئوية من الجراثيم ذات المحفظة وقد كان الطحال يخربها (الجهاز الشيكي البطاني) قبل استئصاله لذلك لا بد من إعطاء لقاح المكورات الرئوية لكل مريض يستأصل طحاله .

 تصنيف التهاب المفاصل الجرثومي الحاد

يقسم التهاب المفصل الجرثومي الحاد إلى قسمين رئيسيين وذلك تبعا للأفراد المستهدفين والمظاهر السريرية وسهولة المعالجة إلى :

  • التهاب المفصل غير الناجم عن المكورات البنية
  •  التهاب المفصل الناجم عن المكورات البنية

التهاب المفاصل الجرثومي غير الناجم عن المكورات البنية  Bacterial Arthritis Nongonococcal

  •  يصل الخمج الى المفصل بالطريق الدموي في الأشخاص الأصحاء .
  •  أهم أسبابه كما ذكرنا العنقوديات المذهبة .
  •  هناك العديد من العوامل المؤهبة في المضيف لحدوث التهاب المفصل الانتاني :مرض الداء الرثواني أكثر عرضة للانثان الثانوي بسبب الإصابة الإلتهابية المزمنةوالمعالجة بالستيروئيدات القشرية ومثبطات المناعة ( ولا ننسى أيضا دورهذه الأدوية في إخفاء الأعراض و العجز المرافق و وجود العقد الرثوانية و التهاب الأوعية والقرحات الجلدية فوق المفاصل المشوهة .

من العوامل المؤهبة للخمج بالمكورات العنقودية المذهبة و عصيات سلبية الغرام :

  • الداء السكري .
  • المعالجة بالستيروئيدات القشرية.
  • مرضى التحال الدموي.
  • الخباثات .

تشاهد الأخماج بالمكورات الرئوية عند مدمني الكحول وفي حالات عوز المناعةالخلطية وفي اعتلالات الخضاب .

عند مدمني المخدرات عن طريق الوريد يحدث الخمج بالعنقوديات والعقديات من الفلورا خاصتهم كما يحدث لديهم الخمج بال بسودوموناس و سلبيات الغرام من العقاقير والحقن الملوثة .

العوامل المؤهبة لحدوث الخمج المفصلي

  •  الرض .
  •   تعاطي الكحول والمخدرات.
  •  الأمراض المزمنة كالسكري .
  •  الخباثات الدموية كاللمفوما واللوكيميا وال MM .
  • الأمراض المفصلية المزمن كالداء الرثواني .
  •  المعالجة بالستيروئيدات أو مثبطات المناعة .
  •  اعتلالات الخضاب كفقر الدم المنجلي .
  •  عوز الغلوبولينات المناعية و عوز مكونات المتممة و اضطراب وظيفة البلعمة.
  •   التحال الدموي

 التظاهرات السريرية لالتهاب المفاصل الجرثومي

  •  في 90 % من الحالات تكون الاصابة وحيدة المفصل .
  • غالبا ما تصاب الركبة وبشكل اقل الورك وبدرجة أقل الكتف .
  •  إن اصابة المفاصل الصغيرة لليدين والقدمين غالبا ما تصاب بعد التلوث المباشر أوالعضات .
  • تشاهد إصابة العمود الفقري و المفصلين العجزيين الحرقفيين و المفاصل القصية الرقمية عند متعاطي المخدرات عن طريق الوريد أكثر من غيرها.
  •  في الداء الرثواني قد يصاب بالخمج عدة مفاصل (فكرة مهمة) وقد يلتبس التشخيص بالهجمة الحادة للداء الرثواني .
  • يشكو المريض من ألم حاد الى معتدل الشدة في المفصل المصاب مع تشنج عضلي وهذا التشنج دفاعي كما أن المريض يوضع مفصله بالوضعية الأقل إيلاما (التي تسيبيب أقل ضغط على المفصل) ويقلل حركته قدر الإمكان .
  •  تورم مفصل (انصباب مفصل)|
  •  نقص في حركة المفصل المصاب.

 ملاحظة :

  •   إن التهاب النسيج الخلوي تحت الجلد والتهاب الأجربة وذات العظم والنقي قد يعطي لوحة سريرية مشابهة إلى التهاب المفصل الخمجي ولكن ما يميز هذه الحالات حركة المفصل السوية ، كما أن التورم لا يشمل كامل محيط المفصل .
  • ترفع حروري (38, 3-39 , 9 درجة أو أعلى).

ملاحظة :

  •  قد تبقى درجة حرارة المريض طبيعية عند مرضى الداء الرثواني و القصور الكبدي والقصور الكلوي أو بعد العلاج بمثبطات المناعة .
  • يجب البحث عن البؤر الانتانية خارج الفصلية كالدمامل أو ذات الرئة .

الموجودات المخبرية :

  •  يجب أخذ عينات الدم المحيطي والسائل المفصلي قبل البدء بالعلاج بالصادات: لكن يعد أخذ العينات نييأ مباشرة بالعلاج بالصادات دون انتظار نتيجة الزرع
  •  يبدي الدم المحيطي زيادة في الكريات البيض على حساب العدلات
  •  يكون زرع الدم ايجابيا في اكثر من 50 % من حالات الانتان بالعنقوديات المذهبة وبشكل أقل بالخمج بالعوامل الأخرى .

فحص السائل المفصلي :

  •   يكون السائل المفصلي عكرا مصلیا عرقي أو قيحيا صرفا مع ارتفاع شديد بالعدلات:
  •  قبحي صرف و نتوقع نتيجة زرع سلبية.
  •   أما السائل المفصلي العكر فهو خمجي حتى يثبت العكس.
  •  قد يصل وسطي خلايا السائل المفصلي في حال الخمج إلى 100 الف /میکرولیترمع أكثر من 90% عدلات .
  •  يكون مستوى البروتين الكلي مرتفعة في السائل (سترتفع الغلوبولينات وينخفض الأليومين)و برتفع مستوى اللاكتات دي هيدروجيناز LDH وينخفض مستوى السكر (هذه المعايرات في السائل ليست ضرورية لوضع التشخيص)
  •  يجب تحري البلورات في السائل لأن هجمة النقرس أو النقرس الكاذب يمكنها أن تتشابه مع التهاب المفصل الخمجي.
  • من الممكن حدوث الانتان والالتهاب بالبلورات سويا:لذلك فإن رؤية البلورات لا تنفي السبب الخمجي قبل التأكد من نتيجة زرع اليسائل وحتى ولو رأينا بلورات فإننا نعالج بالصادات إلى أن ننفي الخمج
  • بالفحص المباشر: يمكن مشاهدة العامل الممرض في نحو 75 % من حالات الخمج بالعنقودية المذهبية والعقديات في اللطاخة المأخوذة من السائل المفصلي ويشاهد في30- 50 % من حالات الخمج بسلبيات الغرام والجراثيم الاخرى.
  •  يكون زرع السائل المفصلي إيجابية في أكثر من 90% من الحالات.

 الدراسة الشعاعية :

  •   إن الصورة الشعاعية في بداية المرحلة الجادة لا تظهر شيئا لأن المفصل لم يطرأ عليهأي تغيرات بعد .
  •  تبدي الصورة الشعاعية تورم الأنسجة الرخوة وتوسع الفاصل المفصلي وانزياح الأنسجة بسبب تمدد المحفظة المفصلية
  •   يشير انقراص الفاصل المفصلي والتاكلات العظمية إلى الإنتان المتقدم والى سوء الانذار. $  يفيد التصوير بالصدى في كشف الانصباب بالورك .
  •   يفيد التصوير الطبقي المحوري والمرنان في كشف الانتان في المفصل الحرقفي العجزي و الفقار .

 علاج الخمج المفصلي

  • آن البدء الفوري والباكر بالعلاج المناسب و تفجر القيح من المفصل يقي من تخرب الغضروف و من التنكس التالي للانتان ويقي من عدم الثبات في المفصل ومن التشوهات .
  •   يعتمد اختيار الصادات على نتائج الفحص المباشر والتلوين بغرام ، ثم يعدل بعد ذلك فور الحصول على نتائج زرع الدم والسائل المفصلي .
  •  عندما يكون الفحص المباشر سلبيا تنتقى الصادات واسعة الطيف التي تغطي العوامل الممرضة الأكثر احتمالا حسب عمر المريض والعلامات السريرية و عوامل الخطر الممكنة

قبل الحديث عن كيفية علاج التهاب المفاصل الخمجي لا بد لنا من الإلمام بما يلي:

  • في العلاج بالصادات دوما نتبع قاعدة (جرعة كافية + مدة كافية، وهذا أمر مهم جدا جدا: فمثلا الشائع أن علاج التهاب اللوزان هو “حبة 500 كل 6 ساعات” لكن الصواب هو العلاج بجرعات تتناسب مع وزن المريض فجرعة الأموكسيسللين والأمبسللين هي 50مغ/كغ و الخمج الشديد قد تصل إلى 100- 200 مغ / كغ .
  • فإذا أردنا علاج مريض وزنه70  كغ من التهاب لوزات فالمفروض إعطاؤه 70X50=3500 مغ= 3 . 5غ =7 حبات أما باتباع الطريقة المتعارف عليها فلم يأخذ إلا 4  حبات أي لم نعطه جرعة كافية

وبعد هذا الفاصل لنعود إلى علاج التهاب المفاصل الخمجي :

  •   في بدء العلاج تعطى الصادات القاتلة للجراثيم وريديا .
  •    ليس من الضروري تسريب الصادات داخل المفصل مباشرة .
  •   تعطى السيفالوسبورينات الجيل الثالث (وهي تغطي سلبيات الغرام وريديا مثل cefofaxime (1غ كل 8 ساعات ) أو ceftriaxone (1- 2غ كل 24 ساعة ) بالمشاركةمع الأوكساسلين (الصاد النوعي للعنقوديات المذهبة) أو النافسيللين (2- 4غ كل 4 ساعات ) وهي تغطية مناسبة في أغلب حالات الخمج في البالغين وذلك إذا لم تتوافرنتائج الزرع .
  •  في حال وجود مقاومة للميتسللين يعطى الفانكومايسين 1- 2غ كل 12 ساعة العنقوديات غير معندة عليه)
  •  يجب اضافة الامينوغليكوزيدات المتعاطي المخدرات عن طريق الوريد وفي أية حالة يشتبه كون الاصابة فيها بالزوائف الزنجارية Pseudomonas aeruginosa
  • ننتبه إلا أن البنسلين لا يؤثر في العنقوديات المذهبة لأنها تفرز البيتا لاكتاماز الينسليناز). وأما الأوغمنتين فهو يحوي بالإضافة للأموكسيسللين على الكالفونيك أسيد الذي يخرب البيتا لاكتاماز

مدة العلاج :

  •   قرة العلاج الكلبة 6 أسابيع .
  • يعالج الإنتان بالعنقوديات:
  •  بالأوكساسلين أو النافسلين أو الفانكومايسين ” لمدة 4 أسابيع وريدية “
  • يليها أسبوعان فموية وسبب طول مدة علاج العنقوديات المذهبية وريديا أكثر منغيرها هومستقبلاتها الكولاجينية التي تلتصق بشدة بالغضروف المفصلي ..
  •  الانتان بالمكورات الرئوية أو العقدية الحساسة للبنسللين:
  • فإنها تستجيب للعلاج وريديا بالبنسلين G (2 مليون وحدة كل 4 ساعات باليوم) وذلك لمدة اسبوعين ” ويعدها نكمل المعالجة فمويا لمدة 4 أسابيع.
  •  الانتان بالهيموفيليس انفلونزا و ذراري العقديات الرئوية المقاومة للبنسللين:
  •  فإنه يعالج بال cefotaxime أوceftriaxone ” لمدة اسبوعين وريدية ” و بعدها نكمل المعالجة فمويا لمدة 4 أسابيع.
  •   في معظم حالات الخمج بالعصيات المعوية سلبية الغرام
  • فإنها تشفى بالمعالجة الوريدية لمدة 3-4 أسابيع بمركبات الجيل الثاني أو الثالث من السيفالوسبورينات .
  •   الانتان بالزوائف الزنجارية :
  • يجب أن يعالج على الأقل لمدة ثلاثة أسابيع بالمشاركة بين احد الأمينوغليكوزيدات وأحد البنسيلينات واسعة الطيف كال mezlocillin أو مع أحد السيفالوسبورينات المضادة للزوائف مثل السيفتازیدیم .
  •  ويستمر بالعلاج 2-3 أسابيع اذا تم تحمله ويتابع بعد ذلك بالفلوروكينولون مثل السيبروفلوکساسین 750 مرتين يوميا عن طريق الفم .

تفجير المفصل :

  •  نقوم پيزل المفصل في حال وجود انصباب مفصلي وهو إجراء تشخيصي وعلاجيكما ذكرنا ونفرغ المفصل لمدة 4أيام فإذا فشل اليزل وتكرر الانصباب فعندها نجري تفجيرا للمفصل .
  •   يلجأ الى تصريف القيح والركام النخري من الجوف المفصلي للحصول على نتائج علاجية حسنة .
  •  يمكن إجراء البزل الافراغي في مفصل الركبة والذي قد يكون كافيا إلا إذا كان هناك تحجبات أو انقاض التهابية تمنع التفريغ الكامل .
  •  قد نلجأ إلى تنظير المفصل لتصريف القيح و غسل المفصل” پاليسيروم الفزيولوجي”منذ البدء أو بعد بضعة أيام إذا فشل الرشف المتكرر بالإبرة في تخفيف الأعراض و إنقاص حجم الانصباب و إنقاص عدد الكريات البيض أو بحال استمرار إيجابية الزروع مع وجودسائل قيحي رغم العلاج .
  •  في بعض الحالات قد يكون من الضروري بضع المفصلarthrotomy لازالة التحجبات والانقاض الناجمة عن الانتان في الزليل والغضروف والعظم .
  •  إن أفضل تدبر لانتان الوركه هو التداخل الجراحي خاصة في الأطفال وذلك بسببصعوبة اجراء البزل المتكرر ولوجود خطر حدوث نخرة عقيمة تالية لارتفاع الضغط ضمن الجوف المفصلي ولهذا لا ننتظر العلاج بالصادات الوريدية يل نقوم بتفجير المفصل مباشرة بالإضافة إلا علاج الصادات .
  •   إن إراحة المفصل تخفف الألم ولايسمح بوضع الثقل الا بعد اختفاء العلامات الالتهابيةولكن يسمح بالحركة المنفعلة المتكررة للحفاظ على قابلية الحركة الكاملة في المفصل .

ملاحظة :

النخرة العقيمة تحدث لدى الأطفال في حال وجود إنتان پالورك والسبب أن رأي الورك يتغذى من شريان صغير يصله بالجوف الجقي وارتفاع الضغط الشديد الذي يحدث في الالتهاب قد يخمص الشريان تتأثر تغذية رأس الورك نخرة جافة (عقيمة).

التهاب المفصل الناجم عن المكورات البنية Gonococcal Arthritis

  •   في حوالي 70% من حالات التهاب المفاصل الخمجي عند الأشخاص تحت ال 40سنة من العمر يكون سببها تجرثم الدم بالمكورات البنية او الاكثر شيوعا من خمج لا عرضي بالبنيات في الاحليل أو عنق الرحم أو البلعوم .
  •  إن النساء أكثر عرضة للإصابة أثناء الطمث وبشكل عام لدى النساء خطر أكبر با 2- 3 مرات من الذكور لحدوث انتان منتشر بالبنيات مع التهاب مفاصل .
  •   أن المصابين بعوز المتممة وخاصة العوز بالمركبات الأخيرة هم عرضة لتجرثم الدم المتكرر بالبنيات:” كرر الدكتور هذه الفكرة أكثر من مرة “
  •   إن الخمج بالبنيات له شكلان:

مرحلة توضعها بالدم ” إننان الدم بالبنيان” والتي لها نفس أعراض باقي إنتانات الدم منحرارة وعرواءات.. وإذا لم يعالج هذا الإنتان تتطور الإصابة المفصلية التي يتظاهر بإصابةأغماد الأوتار على المفاصيل وقد تختلط علينا مع التهاب المفاصل العديد الجاد ولكنها تتميزيكونها إصابة وترية أكثر منها مفصلية.

  •    إن الأعراض الاكثر شيوعا للخمج المنتشري الحمى والقشعريرة والطفح والتظاهرات الفصلية .
  •  عدد قليل من الاندفاعات الحطاطية قد يتطور الى اندفاعات بشرية حويصلية نزفية تظهر على الجذع وعلى السطوح الباسطة في نهايات الأطراف .
  •  تتميز اللوحة السريرية بحدوث :التهاب المفاصل الهاجر والتهاب أغماد الاوتار في الركبتين واليدين ، المعصمين ، القدمين ،الكاحلين مع انصباب مفصلي خفيف .
  • في هذه المرحلة يكون زرع الدم ايجابيا في حوالي 45% من الحالات (إنتان اليم) بينما الفحص المباشر والزرع في السائل يكون سلبية (فكرة مهمة) لأن البنيات في الدم ولكن بعد أسبوع إذا لم نعالج فسنرى البنيات في السائل وسيصيح زرع السائل إيجابيا ولكن ليس في 100% من الحالات .

علاج التهاب المفصل الناجم عن المكورات البنية

  • يعطى ال ceftriaxone  واحد غرام وريدي أو عضلي كل 24 ساعة وذلك ليغطي الذراري المحتملة المقاومة للبنسللين .. عند تحسن الأعراض الموضعية والعامة يمكن في اليوم السابع من العلاج استكمال المعالجةبصاد فموي مثل السيفيكسم 400 ملغ يوميا أو يعطى السيبروفلوكساسين .
  •  إذا كانت الذراري حساسة للبنسلين يمكن اعطاء الأموكسيسللين 500 ملغ ثلاث مرات يوميا
  •  يتحسن التهاب المفصل القيحي عادة بعد البزل بالابرة وبعد اعطاء الصادات المناسبةخلال 7-10 أيام من العلاج
  • نادرا ما يستلزم العلاج اجراء تنظير المفصل أو التداخل الجراحي على المفصل .
  •  الخمج المننشر لوحته السريرية تشابه تلك التي تحدث في تجرثم الدم بالسحائيات حيث يشاهد متلازمة التهاب جلد التهاب مفاصل التهاب مفصل قيحي وحيد والتهاب عديد المفاصل ارتكاسي وجميع هذه الأعراض تستجيب للعلاج بالبنسلين الوريدي .

 تذكر :

  •  أهمية العلاج لمدة كافية بجرعة كافية.
  • ولا ننسى علاج شريك المريض كي لا تعود العدوى:

التهاب المفاصل بالمفطورات MYCOBACTERIAL arthritis

يشاهد التهاب المفصل الدرني في نحو 1% من مجمل حالات التدرن ويشكل 10% من حالات التدرن خارج الرئوي ولا يشترط أن يكون التدرن الرئوي فعالا كي نشاهد التدرن المفصلي أي قد تكون صورة الصدرسلبية وتجري عصيات كوخ بالقشع سلبي 3 مرات ومع ذلك يكون المريض مصابا بالتهاب المفاصل الدرني الذي يتظاهر بالتهاب مفصل وحيد حبيي مزمن

هناك متلازمة نادرة هي Poncef disease :

  • وهي شكل التهابي ارتكاسي عديد المفاصل متناظر يشبه الياء الرثواني يحدث في سياق پيرن فعال (هام) أي يصيب المرضى الذين لديهم إصابة درنية حشوية أو تدرن منتشر.
  • وفي هذه المتلازمة لإيشاهد منفطرات في السائل المفصلي و تتراجع الأعراض بمعالجةالتدرن.
  • مع العلم أنه في هذه المتلازمة إذا قمنا بتحليل الدم نجد العامل الرثواني إيجابي ىوحتى ال anti ccp ” الذي نعرف أنه نوعي للداء الرثياني 2015 ” *
  •  التفريق بينهما يعتمد على:
  • كون الداء الرثياني مرض مزمن يتميز بائتکالام المفاصل erosions التي لا نراها فيمتلازمة Poncet.
  • في الداء الرثياني تكون المتممة منخفضة في السائل المفصلي وطبيعية في المصي
  • وفي متلازمة Poncet نرى علامارة التدرن الفعال .
أهم الإصابات المفصلية التي يسببها التدرن:
OSTEOARTICULAR TUBERCULOSIS

CLINICAL SYNDROMES

Spondylitis (Pott’s disease)

Peripheral arthritis

Osteomyelitis/dactylitis

Tenosynovitis/bursitis

Poncet’s disease

  • والإصابة التي نراها أكثر من غيرها هي إصابان الفقران فتأتي المريضة بشكوي من تغير شكل ظهرها دون ألم أوأي أعراض أخرى!! فقط يوجد حدب نطلي صورة للظهرفنرى المنظر المميز للفقرة الإسفينية.
  •   التهاب المفاصل الدرني بصيب بشكل اساسي الفاضل الكبيرة الحاملة لثقل الجسم وخاصة الوركين ، الركبتين ، الكاحلين وفي حالات استثنائية تصاب المفاصل الصغيرة الغير حاملة للثقل

ملاحظة :

نتذكر أن عصيات التدرن تفضيل المناطق الغنية بالأكسجين مثل الفقرات ومشاشات المفاصلالكبيرة

  •  إن التهاب المفاصل اليرني مرض مزمن لذلك يترقى الألم والتورم المفصلي على مدى أشهر أو سنوات وقد يسير المريض بمفصله المتورم دون أن يشكو من الألم إلا إذا حدثت نواسير مفصلية سيبت خروج القيح من المفصل.
  •   أما التظاهرات الجهازية فلا تشاهد إلا في نصف الحالات فقط ومن غير الشائع ترافق التدرن المفصلي مع التدرن الرئوي الفعال .
  •   النسيج الحبيبي يؤدي الى تعجن المفصل (كتلة عجينية بالجس ) وقد تتشكل الخراجات والنواسير وقد يحدث التهاب أغماد الأوتار وقد يؤدي الى ضغط العصب المتوسط وحدوث متلازمة نفق الرسغ .

CHARACTERISTICS OF OSTEOARTICULAR TUBERCULOSIS

Slow onset chronic monoarthritis

Weight-bearing joint or thoracic spine

Mild or no systemic symptoms

Normal chest X-ray

Positive PPD skin test

Joint space narrowing and bone erosions

Absense of reactive bone sclerosis

علاج التهاب المفاصل الدرني :

  •   التدبير العلاجي لالتهاب المفصل الدرني عشايه لعلاج التدرن الرئوي ..
  •  يعطى عدة أدوية لمدة 6-9 أشهر وبعض الكتب تطيل مدة العلاج حتى 14 شهر
  •  الايزونيازيد و الايتامبوتول و الريفامبسين والبيرازيناميد لمدة شهرين ثم الايزونيازيد والريفامبسين لمدة 4-7 أشهر
  •  بعض المدارس الطبية تدخل الستربتومايسين
  •  نطيل فترة العلاج في المرضى المثبطين قناعبا مثل مرضى الإيدز .

ملاحظات :

في الرثوية لسنا مطالبين يحفظ بروتوكولات العلاج (بس لا تخافودكاترة الصدرية بيسألوا عنها) لكن يهمنا حفظ الاختلاطات الجانبية لكل دواء:

  •   الإيزونيازيد يسبب التهاب أعصاب لذلك نعطي المرضى معه فيتامين B6
  •    الريفاميسين يسبب إصاية كيدية ويلون البول بالأحمر

مخبريا :

  •   يكون تعداد الكريات البيض في السائل المفصلي وسطيا 20ألف / میکرولیتر مع 50%عدلات تقريبا
  •    تكشف العصيات المقاومة للحمض بالفحص المباشر من السائل المفصلي في أقل من ثلث الحالات Acid – fast staining
  •   أما نتائج الزرع الايجابية فتصل حتى 80% وتصل ايجابية الزروع من خزعة الغشاء الزليل حتى 90% من الحالات ويبدو في الخزعة الالتهاب الحبيبي

شعاعياً :

  •   تبدي الصورة الشعاعية تاكلات محيطية عند نقاط ارتكاز الغشاء الزليل ، كما يشاهد نقص تكلس حول المفصل وقد يحدث انقراص في الفاصل المفصلي .
  •  شعاعيا : انقراص الفاصل بين الفقرات ، تخرب جسم الفقرة ، انهدام فقري .
  •   تحدث ذات العظم والنقي الدرنية خاصة في العمود الصدري والقطني (في 50% من الحالات
  •   في إصابة الفقار( داء بوت ) يصيب الخمج في البدء جسم الفقرة ثم ينتشرالىالقرص الفقري المجاور ، وقد يقود التخرب العظمي الحاصل الى حدوث انهدامات فقرية وحدوث تزوي غيرطبيعي مما يؤدي الى ظهور الحدب الظهري.

سريريا

  •   يؤدي انتشار الخمج الى الأنسجة المجاورة الى تشكل خراج درني (خراج بارد) والذي قد يتوسريفي مستوى المغبن ، الرقبة ، جدار الصدر والقص . وقد يحدث انضغاط نخاع شوكي وشلل سفلي
  •  أما امتداد الخمج إلى السحايا يحدث التهاب سحايا درني
  •  من الاختلاطات النادرة تشكل ام دم جرثومية بسبب تاكل جدار الأبهر بالخراج البارد .
  •  التظاهرات السريرية المعتادة للاصابة الفقرية : الالام الظهرية وتقفع العضلات جانب الفقرية وظهور كتلة متموجة موضعة ،حدب ظهري ، الام جذرية بسبب انضغاط الجذور العصبية.
  •   لاننسى ان الاصابة بالبروسيللا تعطي لوحة سريرية مشابهة للتدرن .

التهاب المفاصل بالملتوياتspirochetal Arthritis

 داء لايم Lyme disease :

  •   سببه الإصابة ب spirochete burgdorferi التي تدخل الجسم عن طريق الجلد يسبب عضة القراد .
  •  مما يحدث ارتكاسا التهابيا في الجسم وتتشكل الأضداد IgGر – IgM وتحدث إصابات عصبية والتهاب سجايا – التهاب دماغ وأعصاب- إصابة قلبية بشكل اضطراب نظم أو التهاب العضلة القلبية- التهاب القميص العضلي الوعائي في العين
  •   يهمنا الإصابة المفصلية حيث أنها تسبب التهابة مفصليا في نحو 70% من الأشخاص الغير معالجين .
  •   تحدث الام مفصلية معاودة وذلك بعد أيام او اسابيع من لدغ القراد. ولكن بدون التهاب مفاصل
  •  ومن ثم يحدث 3 أنماط من الاصابة المفصلية :
  •    % 20 من المرضى غير المعالجين بصابون بسوران معاودة من الالام الفصلية لكن دون التهاب مفاصل
  •   % 10 يحدث لديهم التهاب زليلي مزمن تأكلي ومخرج للمغصك يشبه الياء الرثياني
  •   50 ٪ من المرضى الغير معالجين يتعرضون هجمات متقطعة من التهاب وحيد المفصله أو قليل الفاصل تصيب الركبة و / أو مفاصل كبيرة أخرى .
  •  إن لم يعالجوا تثور وتخمد الأعراض على مدى أشهر وكل سنة 10- 20% من المرضى تخف أعراضهم المفصلية
  •  بعض المرضى تحدث عندهم اصابة قلبية – عصبية – طفح جلدي حمامي يزول بعد 3 أسابيع .

علاج داء لايم Lyme disease

  •  يستجيب التهاب المفاصل قي داء لايم للعلاج عادة وبشكل جيد .
  •   يعطى العلاج المؤلف من ال doxycycline الفموي والamoxicilline الفموي وال probenecid أو يعطى السفترياكسون حقنا لمدة 3- 4 أسابيع .

 ملاحظة :

السفلي والفطور غیرشائعان في بلادنا لذلك لم يطالب بهما الدكتور لكن يهمه أن نعرف أن كل التهاب مفاصل مزمن عند مريض مضعف مناعيا كالذين يعالجون من الأورام مثلا فلا بد أن نفكر بالفطور التي بالعادة لا تستطيع إمراض شخص مناعته طبيعية.

 أسباب الإلتهاب عديد المفاصل :

 الالتهاب المفصلي عديد المفاصل الحاد

  •   الخمج : الفيروسي (وأهمها فيروسات التهاب الكبد الجرثومي. Acute Polyarthritis B , C
  •   بدء التهاب المفاصل العربد المزمن وهنا أيضا مثل الالتهاب الوحيد الجاد أيدا لا نضع المرض المزمن كتشخيص قبل نفي الخمج

الالتهاب المفصلي عديد المفاصل المزمن Chronic Polyarthritis

  •  التهاب المفاصل الرثياني
  •  التهاب المفاصل الفقارية سلبية المصل
  •  التهاب العظم والمفصل البدئي
  •   النقرس، النقرس الكاذب، أو اعتلال الفاصل ببلورات الهيدروكسي أبائبة: إذا النقرس يسبب التهاب مفاصل وجيد جاد أوعديد مزمن لكنه لا يسبب التهاب مفاصل وجيد مزمن [هامة]
  •    أدواء النسيج الضام مثل الذأب الحمامي الجهازي
  •   الخمج مثل التهاب المفاصل في داء لايم ( خمج نادر بالملتويات)
  •  mp  السارکوئید

التهاب المفاصل الفيروسي :

تحدث الفيروسات التهابات مفصلية وذلك إما بخمج الغشاء الزليل في سياق الانتانات الجهازية أو تصاب المفاصل بسبب حدوث ارتكاس مناعي التهابي.

 في سياق الحصبة الألمانية :

  •  نهتم بها خاصة عند الفتيات المتزوجات اللاتي يظهر لديهن التهاب مفاصيل عديد جاد + الطفح المميز للجصية الألمانية فلا بد من إجهاضها إذا كانت حاملا لأن الحصبة الألمانية مشوهة للجنين
  •  تشكو نحو 50% من النساء من الام مفصلية مستمرة .
  •  يشكو حوالي 10% من التهاب مفاصل صریح خلال 3 ايام من الطفح (بعد التعرض للاصابة) أو خلال 2- 6 أسابيع من أخذ اللقاح الحي.
  •   من غير الشائع أن يستمر حدوث هجمات من التهاب متناظريفي الاصابع والمعصمين والركبتين لأكثر من سنة و لكن يلاحظ حدوث تعب مزمن ، حمى خفيفة وصداع والام عضلية .
  •   في الحصبة الألمانية وال19 paravirus قد تستمر هذه الأعراض لعدة أشهر لكن نميزها عن الرثياني بالصورة الشعاعية التي لا يظهر فيها التأكلاتerosions والضخامة الزليلية المميزين للرثياني.
  •  العلاج لا علاج لأن الفيروسات تشفى لوحدها
  • قد يشاهد التهاب مفصلي وحيد المفصل أو عديد المفاصل هاجر محدد لذاته خلالاسبوعين من التهاب الغدة النكفية في النكاف parotits of mumps.

التهاب المفاصل في سياق التهاب الكبد البائي :

  •  في أكثر من 10% من مرضى التهاب الكبد البائي الحاد وذلك قبل بدء اليرقان بحوالي اسبوعين يتطور لديهم ارتكاس مناعي متواسط بالمعقدات المناعية شبيه بداء المصل مع طفح جلدي لطخي حطاطي ، شري ، حمي والام مفصلية.
  •  كما يشاهد بنسبة أقل من المرضى التهاب مفصلي متناظر في اليدين والمعصمين والمرفقين والكاحلين مع يبوسة صباحية مما يثير الشبهة بهجمة داء رثواني
  •  نتراجع هذه الاعراض حين ظهور اليرقان .
  •  يشخص التهاب الكبد بتجري خمائر الكبد فإذا وجدناها مرتفعة جدا نطلي الواسيمات الفيروسية.

ملاحظة :

إن نفي الخمج الفيروسي قبل التفكير بالأمراض المزمنة (وخاصة الرئبان) مهم جدا لأن الإصابة المفصلية قد تحدث قبل ظهور اليرقان فإذا شخصنا وعالجنا داء رثواني فإن الميتوترکسات سيتعب الكيد “المريض أصلا” ومثبطات المناعة ستزيد من الجمل الفيروسي عند المريض .

HIV

  •  يترافق الانتان بحمى متلازمة عوز المناعة المكتسب مع عدة متلازمات من التهاب المفاصل .
  •  كثيرا ما تحدث متلازمة رابتر مع الام مستمرة و التهاب قلبك المفاصل في الطرفين السفليين و ذلك بعد هجمة من التهاب الاحليل في الأشخاص المصابين بالحمى و يبدو  أن متلازمة رايتر شائعة بين المصابين بالايدز و الحاملين لمستضد التوافق النسجيHLA B27 ولذلك لا بد من تحري الإيدز عند كل مرضي رایتر لأن كلا المرضين ينتقل جنسيا .
  •  ولكن من غير الشائع حدوث التهاب في المفصلين العجزيين الحرقفيين.
  • في أكثر من ثلث الحالات المصابين بالإيدز مع وجود الصداف فإنه يحدث لديهم التهاب مفاصل صدافي وقد يختلط الخمج بالإيدز باعتلال مفصلي وحيد المفصل غير مؤط او اعتلال مفاصل عدبر متناظر مستمر لذلك من المهم نفي الإيدز عند كل مريض يأتي بالتهاب مفاصل مزمن مع أعراض صداف .

إنتانات المفصل البديلي Infections in prosthetic

  • تختلط المفاصل البديلة بالانتان في 1- 4% من الحالات .
  •  غالبية الأخماج تحدث أثناء التداخل الجراحي أو فورا بعد الجراحة بسبب انتان الجرح والأقل شيوعا هو حدوث الانتان بشكل متأخر لاحقا بسبب انتان محمول بالدم أو بالتلوث المباشر ولهذا فإننا غاليا بعد مرور أسبوع على الجراحة نعتبر المريض بأمان من حدوث الخمج
  •  قد تكون الأعراض حادة مع حمى والم و علامات التهابية موضعية وخاصة في الانتان الناجم عن المكورات العنقودية المذهبة ، العقربان المقيحة والعصيان المعوية .
  •   في حالات أخرى قد يستمر الانان لعدة اشهر وسنوات صامتا بدون أعراض وذلك في حالات الخمج بعوامل ممرضة قليلة الفوعة مثل العنقوديات سلبية كبيرة التخثر أو أشباه الدفتريا.

ملاحظة :

في حال حدوث الخمج نعالج يجرعات عالية من الصادات ولمدة كافية وإذا لم يشف المريض نستأصل المفصل الصنعي ونعالج بالصادات لعدة أشهر ونعيد المفصل بعد سنة ولحسن الحظ فإننا نادرا ما نصل لهذه المرحلة يفضل استخدام أحدث الصادات بعد العملية مباشرة وبجرعات عالية.

قد يعجبك ايضا

يستخدم موقعنا ملفات الكوكيز وتعريف الإرتباط لضمان تقديم أفضل طريقة عرض موافق أقرأ المزيد

سياسة الخصوصية & الكوكيز