الفصال العظمي (التهاب المفاصل التنكسي) : أسباب , أعراض , تشخيص وعلاج

الفصال العظمي ( Osteoarthritis ) أو التهاب المفصل التنكسي ويسمى أيضاً اعتلال المفاصل التنكسي  بالإنجليزية Degenerative Joint Disease Osteoarthritis هو من أكثر أمراض المفاصل انتشارا في بلدنا مع معدل حدوث أكثر من المعدلات العالمية وبدء تظاهر أبكر من المشاهدات العالمية بما لا يقل عن 10-15 سنة. 

وهو أشيع أمراض الجهاز الحركي على الإطلاق في جميع عيادات الجهاز الحركي سواء الجراحة العظمية أو المفصلية وحتى الداخلية العصبية .

[toc]

تسمية الفصال العظمي

وتكمن مشكل الفصال العظمي في شيوعه وإصابته لمفاصل مختلفة سواء محيطية أو مركزية، وقلة الوسائل التدبيرية المتاحة بسبب ضعف إمكانيات ترميم الإصابة الغضروفية بشكل اخر .

اختلفت، تسميته مع العصور حيث سلمي في البدء arthrosis بمعنى اعتلال المفصل للاعتقاد باقتصار الأمر على تنكس الغضاريف، المفصلية) ليكتشف بعدها وجود التهاب في كل من المفصل والعظم تحت الغضروف فسمي osteo – Arthritis ) أي التهاب العظم والغضروف.

لاحقا اكتشف أن هذا الكلام جميل لكنه مغلوط، حيث وجد أن الالتهاب هو عرض ثانوي تالي اللاعتلال ليطلق عليه في النهاية اسم اعتلال المفاصل التنكسي أو الفصال العظمي Osteoarthrosis ، فهو يدل على إصابة اعتلالية في المفصل خاصة في الغضروف المفصلي وتأثر العظم تحت الغضروفي .

كيف يحدث الفصال العظمي

الفصال العظمي هو مجموعة التغيرات البنيوية الشكلية والوظيفية التي تصيب الغضاريف الكاسية للسطوح المفصلية مما يؤدي لنقص مرونة هذا الغضاريف وقصور وظيفتها الأساسية ألا وهي عزل السطوح العظمية وتوزيع الضغط عليها بشكل متواز .

تركيب الغضروف المفصلي : في أي تمفصل في الجسم مهما صفر لدينا سطحان غضروفيان يكسوان السطوح العظمية ، مما يجعل عملية التمفصل غير مؤلمة وسليمة، وفي المفاصل الهامة كالركبة والورك نجد غضاريف إضافية.

و يعتبر مع فتق النواة اللبية من الاعتلالات الميكانيكية المنشأ.

في فرنسا مثلا قد يبدأ في عمر 55 – 60 بينما عند المعلمات مثلا في بلدنا قد يبدأ في سن ال 40 .

في الركبة  نجد الغضروف الهلالي الأنسي والغضروف الهلالي الوحشي، وكذلك في الجوف الحقي نجد غضروفة إضافية، وتجدر الإشارة أن الاعتلال يصيبها جميعا سواء الأساسية أو الإضافية.

و يتألف الغضروف من:

الخلايا الغضروفية Chondrocytes : خلايا ميزانشيمية بمالية التمايز والتخصص والوظيفة الخلايا عالية التمايز لا تتطور أكثر من المرحلة التي وصلت لها)، حيث تقوم بإفراز ألياف كولاجين II والبروتيوغليكان ، اللذين يدخلان في تركيب المطرق خارج الخلوي . 

المادة الأساسية بين الخلايا : تتألف من :

• ألياف الكولاجين (الغرام) Collagen II : تفرز من الخلايا الغضروفية أثناء النمو، تمتاز بصغر قطرها ومرونتها الشديدة مما يعطيها قدرة مطاطية هائلة.
• البروتيوغليمان Proteoglycan : وجدناه في غضروف القرص الفقري أيضا وهو جسم بروتيني يربط الماء بشدة شغف، للماء بواسطة روابطه السلبية، وهو يتألف من كل من سلفات الكوندورتين وسلفات الكيراتين. 
• حمض الهيالورنيك: وهو يصل بين سلفات الكوندرتين وسلفات الكيراتين. و لأخذ العلم و الكولاجين لم يغزر في الجلد .

فالسلع الغضروفي الطبيعي سطح حبيبي ناعم قادر على احتباس الماء بشدة، وعند الضغط عليه يخرج الماء الجوف المفصل

وعند تمدد المفصل يعود كما كان عليه، أي أنه يمتلك قدرة امتصاصية كبيرة (يشبه قدرة الاسفنج الناعم) هذا التركيب .

يمنح الغضروف مرونة عالية تسمح له بتوزيع الضغط، وتأمين الحماية بالرغم من رقته ، واختلاله سوف يؤثر على وظيفة الغضروف.

وكان يعتقد سابقا أن الغضاريف المفصلية أنسجة نبيلة ، وبعد سن الاكتمال لا تتجدد وفي حال تمزقها تعوض بنسيج ليفي ولم يكن يعرف أن المادة الأساسية بين الخلايا تخضع لعمليات استقلاب .

ولكن وفي السنوات الأخيرة ثبت تعرض المادة بين الخلايا الغضروفية لعمليات هدم وإعادة بناء كما هو حال النسيج العظمي تماما، ومن هنا نشأت فكرة الأدوية التي تعمل على زيادة ترميم الغضروف. وبذلك يمكن دراسة التوازن في استقلاب الغضروف بین عوامل البناء وعوامل الهدم : لاحظ أن الخلايا الغضروفية هي التي تقوم بعمليات الهدم والبناء ويكون تحسين البناء من خلال زيادة إفراز البروتيونغليكان والكولاجين II كما تزيد الهدم من خلال إفراز الخمائر والأنزيمات الهاضمة للبروتيونغليكان والكولاجين هذه الأنزيمات موجودة ضمن الخلايا الغضروفية .

أما في النسيج العظمي فهناك بانيات الهظم وهناك كاسرات العظم (نوعين من الخلايا مسمسؤولة عن البناء والهدم )

الآلية الإمراضية في التهاب المفاصل التنكسي

حتى الآن لا يوجد سبب محدد مسؤول بذاته عن الفصال العظمي .. بل فرضيات عديدة :

مرض أو شيخوخة الخلايا الغضروفية Dysfunction of Chondrocytes :

مع تقدم الزمن ينخفض تكاثر الخلايا الغضروفية، ويقل إنتاجها لألياف الكولاجين كما أنها تقوم بإنتاج نوعية سيئة منه وهي خلايا لا تتجدد.

اضطراب في عمل إنزيمات الخلايا الغضروفية Distribution of Enzymes :

يحدث اضطراب في الإنزيمات الموجودة في الخلايا الغضروفية خاصة الإنزيمات الهاضمة حيث تزداد فوعة هذه الخمائر مع الزمن لأسباب غير معروفة قد تكون بسبب ضعف مناعة الجسم ، تقدم العمر ، ضعف التثبيط المناعي لها، وهذا ما يسبب تخرب وتفكك البروتيوغليكان 

تبدل في طبيعة البروتيوغليمان Alteration of Proteoglycans :

حيث يحدث،تغير طبيعية البروتيوغليكان يؤدي لعدم قدرته على القيام بوظيفته الحابسية للماء فيفقد الغضروف مرونته.

التشققات المجهرية التراكمية Fissuration :

(أو النظرية الميكانيكية وهي الأكثر قبولا) وهي تحدث نتيجة للرضوض المتكررة التي تسبب تكسرات مجهرية متتالية تقطع ألياف الانترلوكين 7-11 ايضا ذو تأثير هادم للغضروف، ويوجد اهتمام شديد بالانترلوتين 10 -IL حيث يفرز من Memory TCells ويملك مستقبلات على الكثير من الخلايا الهدفية Target cells ويعتقد أنه مسؤول عن جميع هذه الإشكاليات، كذلك هناك بيانات تعتبر الانترلوضعين 17-IL أصل المشاكل جميعا في الأمراض المناعية الكولاجين وبالتالي حدوث التشققات في الغضاريف المفصلية، ويحتج أصحاب هذه الفكرة بشيوع الإصابة لدى ممارسي الرياضات العنيفة .

في آلية مناعية: وهي غير مثبتة  مقبولة بعد أن تعرفنا دور الانترلوسينسات خاصة الانترلوكين B17.

مراحل التنكس المرضية أو مراحل الفصال العظمي

• يحدث تشقق السطوح المفصلية، حيث تظهر شقوق صغيرة لا تلبث أن تكبر وتتعمق لتشكل أخاديد وكهوف 
• تعزي ألياف الكولاجين وتحطمها بسبب نقص وهروب المادة بين الخلايا (البروتيوغليكان) .
• تنحسر  أو تتصلب ألياف الكولاجين أو تتجسد مع بعضها البعض فيزيد قطرها وتفقد مرونتها. 
• تأذي العظم تحت الغضروف وتصلبه لتحمل الضغط المطبق .

• 

   هذا العظم المتصلب سيخضع لعملية هدم لتحقيق التوازن فتتشكل فجوات، وبالتالي يتأذي العظم تحت الغضروف 

• الترميم الضامي الغضروفي ويتشكل ما يسمى البناء العظمي على الحواف Osteophytes (المناقير : عبارة عن نسيج ضامي ليفي يتعرض للتكلس ) 

الغضروف ليس وحيدة في الإصابة … . تترافق إصابة الغضروف المفصلي مع إصابة العضلات والأربطة والعظم المكسو بالمفصل المصاب . 

إذ تتمط العضلات المحيطة بالمفصل وتضعف وتترهل مما يزيد في ضعف المفصل، كما أن الأربطة والمحفظة المفصلية (المطاطية) تفقد مرونتها.

ويسبب الضغط الشديد على العظم والناجم عن تآكل الغضروف زيادة نشاط بانيات، العظم مسببة زيادة بناء العظم، وعندما تحاول الدي اسسرات هدمه وإصلاحه وبسسبب استمرار الضغط عليه (استمرار البناء) تنتج فجوات عظمية محاطة بعظم متصلب . 

آلية حدوث الالتهاب الثانوي وتأثير مضادات الالتهاب اللاقشرية : 

بسبب حدوث التنس المفصلي نتحرك نواتج التحكيم المفصلي إلى السائل المفصلي وهنا تتحرك البالعات التزيل هذه النواتج فيحدث رد فعل التهابي ثانوي بعد انفجار البالعات وهوناجم عن تحور الخمائر الهاضمة التي تقوم بتخريب الغضروف المفصلي وبالتالي يسقط فتات أكثر وندخل في حلقة معيبة.. 

وهنا من المهم إعطاء مضادات الالتهاب اللاقشرية في علاج التنس المفصلي، حيث أنها تمنع حدوث .

أذية مفصلية موضعة وتحرر مواد التحطيم والمواد الالتهابية وبالتالي تمنع تحرر خمائر هاضمة مخرية السطح الغضروف تزيد بدورها من حدوث التخريب المفصلي، وهكذا نكون قد قطعنا الحلقة المعيبة . 

قد يكون لدى المريض تنكس في المفصل دون أذية التهابية، أما إذا كان الألم شديد وصريحا فيفضل استعمال NSAIDS .

يقول البعض أن الباراسيتامول يوازي مضادات الالتهاب اللاقشرية في اعتلال المفاصل التنكسي ، ولكن نقول لهم هذا الكلام صحيح فقط في غياب الهجمة الالتهابية ، أما في حال وجود الهجمة احمرار ، توذم ، حرارة موضعية …………..) فلا ينفع سوى مضادات الالتهاب اللاقشرية . 

الفصال العظمي والألم 

نعلم أن للألم عدة أنواع منها: :

• ألم التهابي:

مستمر قد يزداد ليلا (بسبب الركودة الوريدية وبالتالي زيادة البالعات والعوامل الالتهابية في المنطقة) ولا يزول عند الراحة ويشاهد في الإنتانات.

• ألم ميكانيكي:

يظهر بالحركة ويخف بالراحة أو حتى يزول بها، قد يرتبط بوضعية معينة ويخف بوضعية أخرى كالاستلقاء على الظهر مثلا ويشاهد في الآلام التنسية.

الآن وبعد عرض مختلف الآليات المرضية المتعلقة بالالم قد يتبادر إلى الذهن هل ألم هذا المرض ميكانيكي أم التهابي المنشأ ..

في الحقيقة مازال الجدل قائم حول هذه النقطة، مع ميل أغلب الأقول إلى كونه ألم ميكانيكي مترافق مع هجمات التهابية خفيفة موضعه، وما يؤيد هذا القول غياب العلامات المخبرية الالتهابية اللانوعية كما سنرى في التشخيص ..

اسباب الفصال العظمي

العمر  :

هذا المرض إجمالا هو مرض المسنين ( نتحدث عن الحالة البدئية هنا طبعا)، وتشير الإحصائيات العالمية إلى أن سن الإصابة فوق 55 سنة، أما لدينا وللأسف الشديد فإن من الإصابة أقل بحوالي 10-15 سنة وهذا عائد ربما إلى ضغط العمل وإلى انتشار البدانة واستخدام الأدراج بدلا من المصاعد و… و… والخ.

وفي دراسة استهدفت شريحة واسعة من المعلمات في مدينة حلب وجد انحراف معياري بمقدار 10 سنوات على الأقل بالنسبة للأرقام العالمية للإصابة، وهذه النتيجة ذات مدلول خطير فهي تدل على بدء مبكر يؤدي إلى استهلاك أدوية أكبر وصعوبة وظيفية باكرة. 

الجنس  :

ليس مرتبطا بجنسي معين، بل هو موجود لدى الجنسين. 

الوزن  :

فكلما كان الوزن أكبر زادت نسبة التعرض للتنكس ، حيث أنه يتناسب طردا معه 

 الاستعداد الوراثي والعائلي:

لا توجد علاقة مثبتة بين هذا المرض وأي زمرة نسيجية رغم وجود استعداد عائلي للإصابة عالميا، وفسره الأطباء بالظروف الحياتية المشتركة بين أفراد العائلة الواحدة في الطعام ، انتشار البدانة في العائلة ……. ) .

ولكنه أشيع عند النساء في بلادنا.

أسباب انتشار الفصال العظمي عند النساء هي:

• زيادة البدانة لدي نسائنا
• الظروف الحياتية في المنزل وخارجه 
• الأحذية ذات الكعب العالي والضيق حيث تسبب زيادة معداف الركبة مما يؤدي لعدم الثبات وبالتالي يزيد احتمال التكس

الثقافة والحالة الاجتماعية :

و عموما ينتشر التنكس المفصلي المرضي و اللاعرضي بشكل أكثر في المجتمعات ذات الظروف المعيشية السيئة ، و المهنية والمرضية بسبب الرضوض المفصلية والكسور والخلوع والكسور المتكررة (وثي ركبة مثلا).

• إنتانات العظام والمفاصل.
• ضعف العضلات المحيطة بالمفاصل
•  القرفصاء المتكررة في أعمار مبكرة :

فبعض العمال مثلا الذين يجبرون على وضعية القرفصاء أثناء العمل مثل أعمال البلاط والحجر فهؤلاء معرضون لتنكس مفصل الركبة بشكل مبكر. 

سوء التوزع العظمي (سوء التوافق المفصلي ) :

وهذا يشاهد في حالات عديدة مثل:

• تشوهات الرضفة صغيرة، ( ثنائية، منحرفة) أو الركبة (الروح والفحج).
• اضطرابات توازن المشي. 
• كسور الحوض أو عنق الفخذ. 
• قصر الطرف. 
• خلوع الركبة.

ويعود تأثير سوء التوافق إلى تغير محور الثقل المطبق على المفصل، والذي يكون في الحالة الطبيعية نازه من رأس الفخذ إلى منتصف الركبة ثم منتصف الكاحل. 

ففي حالة الركبة الفحجاء (ركبة مائلة نحو الداخل يمر المحور من الغضروف الهلالي الوحشي ويحدث تنص على حسابه 

أما في الروحاء (ركبة مائلة نحو الخارج) فيحدث التنس على حساب الغضروف الهلالي الأنسي.

 الدوالي والركودة الوريدية في الطرف:

فهي تزيد من احتمال حدوث تنكس مفصل الركبة وعلى ما يبدو فهي تؤثر على تغذية الغضروف، وتغذية العظم تحته الغضروف، حيث تلعب دورا غير مباشر لأنها تسبب ما يسمى بالتهاب ر ودي وهو من العوامل المؤهبة والتي تزيد الإصابة.

كما أن التنكس يزيد من حدوث الدوالي ..

كما أن أكثر أصابع القدم تنكس هو (الإبهام الأفحج) الذي يسبب ضغطة زائدة على قاعدة المفصل مما يؤهب لحدوث التنس في الإبهام والأصابع الأخسرى بسبب انتقال الضغط للأصابع الأخرى ولا بد من الإصلاح الجراحي . 

تنكس مفصل الركبة :

يعد هذا المفصل أكثر المفاصل تنكسا عالميا ومحليا، وسنتكلم عنه كمثال عام عن آلية التنكس المفصلي .

يعد التركيب التشريحي لمفصل الركبة مميرا لتواجد منطقتين غضروفيتين في تركيبه :

المنطقة الأولى : وهي المغطية لسطح عظام الفخذ و الظنبوب بالإضافة إلى غضروفين إضافيين هما الغضروفان الهلاليان الأنسي والوحشي .

المنطقة الثانية: وهي المنطقة المغطية لسطح الرضفة .

أعراض الفصال العظمي

• الألم :

ميكانيكي يبدأ تدريجيا، ليس حادا ويظهر بالوضعيات الصعبة أو” (صعود أو نزول السدرج أو في وضعية القرفصاء .. )، يزول بالراحة ولكن مع تقدم الحالة سيظهر الألم على أقل حركة ، وقد يكون التهابية في الهجمة فقط) ونادرا ما يوقظ المريض لي؟.

• صعوبة حركة المفصل :

وهذه تترافق مع ألم، وهذا العرض يظهر في مراحل باكرة.

• زيادة حجم المفصل:

وهذه تحدث، لعدة أسباب، منها: –

1. زيادة السوائل ضمن المفصل.
2.  سماكة النسيج الدهني حول المفصل۔ 
3. ثخانة محفظة المفصل.
4.  ترهل الأربطة والعضلات المحيطة.

• حسن الفرقعة داخل المفصل :

وتنجم عن الاحتفال بسبب عدم وجود معزل جيد ضمن المفصل.

• تشوهات ضمن المفصل:

وهذه تدریجية نتيجة لتنس الغضروف الهلالي الأنسي، حيث نجد مثلا أن الركبة تتجه نحو الروح شيئا فشيئا، وكذلك عند تنكس الغضروف الهلالي الوحشي يحدث الفحج . 

القفل المفصلي:

عند محاولة من الركبة من وضعية الثني لا يستطيع المريض فعل ذلك تلقائيا إلا بتطبيق قوة، وسببه أعران عظمية تكلسية داخل المفصل تتراكب أحيانا من السطوح المفصلية محدثة القفل، وهذه الحالة أشبه ما تكون بتمزق الغضروف الهلالي، ويليها ألم شديد مع انصباب مفصلي

• عدم ثبات المفصل:

وتحدث هذه الحالة لنفس السبب أي حدوث أعران ضمن المفصل Osteochondromatosis بسبب التنعيم الشديد والاحتكاك.

• كيسة بساكر Becker ‘ s Cyst’ :

عبارة عن انفتاق كامل للغشاء المصلي في الفصل تظهر بشكل مكتلة أو تورم صغير (بحجم حبة الحمص إلى حبة البندورة) يشعر بها المريض خلف الركبة ، وقد تكبر أو عكس ما يظنه العامة من حدوث تجفاف في المفصل يستوجب التزييته عند حدوث التنس. وبذلك فكما أن الروح والفحج سببان الحالة فهما قد ينتجان عنها، وإذا كانت موجودة سابقا فهي ستزيد، سوءا.

الداخلي است تزول أحيانا وتعود أحيانا أخرى.

وهذه الكيسة التي تحوي السائل المفصلي تبقى متصلة مع الجوف مما يفسر تغير حجمها، وقد تسبب:

•  ألم وتوژم وإعاقة حركة المفصل، وقد تغلق فوهتها فتلتهب.
• أعراض انضغاطية:

•  وريد و التهاب ورید خثري اذيه بسبب الركودة.
• شريان نقص التروية. 
• قد تتراكب علي شريان فتكون نابضة وتختلط مع أم دم (إذا كانت كبيرة) . 
• في حال كونها جانبية وكبيرة فقد تضغط على العصب الشظوي خاصية الخارجي وتسبب خدر وألم وأعراض التهاب عصبه وركسي أو فتق نواة لبية أو تخریش جذري كاذب، وهذا نادرا ما شاهد ويكون فحص العمود القطني والفخذ طبيعية . (ألم عرق النسا). 
• قد تتمزق وهنا ينزل السائل ضمن سفاق عضلات الساقين وتظهر بشكل وذمة في المكاحل وعنق الساق، ويحدث أعراضا مشابهة لالتهاب الوريد الخثري (التهاب ورید خشري كاذب) أو الوذمة اللمفاوية.

تشخيص الفصال العظمي

الفحص السريري

تكون الرضفة في الحالة العادية غير مؤلمة ولزجة أو سلسة بالتحريك. أما في اعتلال المفاصل التنكسي نلاحظ “قحط أو احتكاك” بالتحريك تسمى بالأدب الطبي بعلامة الرنتج (أداة التجار) وتكون مؤلمة .

التشخيص التشخيص سريري وشعاعي أما الدراسة المخبرية فليس لها دور حاليا.

 العلامات المخبرية 

بما أن الالتهاب، ليس الأساس في هذا الداء (يكون موضعا وليس معهما فلا تظهر العلامات المخبرية الالتهابية اللانوعية عند المريض.

تحري الواسمات البيولوجية الخاصة :

حالا يجري تحري نوانتج تحطم البروتيوغليكان والكولاجين II ولكن هذه الاختبارات ماتزال بحثية حتى الآن نظرا لارتفاع أسعارها وسعة مجالها، ونذكر منها فقط اللبتين :

حيث يتحرى عنه في السائل المفصلي لمريض اعتلال المفاصل التنكسي (لا يوجد في الحالة الطبيعة)، ونظرة التعلق مستوياته بشدة المرض يستخدم في كيسة باسكر ليست وصفية لA.0 وإنما تشاهد پنے امراض مفصلية أخرى كالداء الرثياني.

تشخیص نكس المفصل ضمن المراحل المبكرة (قبل الشعاعية) وكذلك تحديد شدة تخريبه وتنكس الغضروف المفصلي لكن وكما ذكرنا سابقا .. فحص غالي ذو مجال واسع ولذلك غير مفيد في بلادنا.

بزل المفصل

بزل السائل المفصلي الميكانيكي لا التهابي عادة (رشحي)، وخالي من البللورات والخلايا الالتهابية، لا يفيد هذا الاستقصاء في تشخيص المرض، لكن فائدته تكمن في التشخيص التفريقي ونفي النقائل الورمية 

العلامات :

تعد من أهم الوسائل التشخيصية في التنكس المفصلي، وتؤخذ الصورة والمريض واقف على ساق واحدة لأخذ أفضل تصور عن وضع الضغط على المفصل، وتكون الصورة أمامية خلفية .

والعلامات المشاهدة هي ( والحديث كما قلنا عن مفصل الركبة)  :

القرانه أوضيق المسافة المفهومسلية:

علامة بادرة بسبب تدني سماكة الغضروف، وكلما زاد الانقراص دل ذلك على زيادة الإصابة.

تصلب العظم:

ويشاهد تحت منطقة الغضروف المتأذي على شكل كثافات عظمية وذلك بسبب نشاط مولدات العظم نتيجة لزيادة الضغط الطبق على المنطقة.

فجوات داخل العظم تشاهد في المناطق المتكثفة بعد فترة بسبب نشاط كاسرات العظم لإحداث توازن بين عمليتي هدم وبناء العظم ، وبسبب الضغط لا يكون البناء جيدا فنشاهد كيسات في المناطق المتصلبة .

تشكل المناقير Osteophytes:

وهي عبارة عن محاولة للترميم تبدأ بتشكل نسيج ليفي وتستعظم وتقوم بها الخلايا المولدة لليف وتعيق حركة

والمهم أنها تتشكل على حواف المفصل وليس ضمنه، لأنها لو تشكلت ضمنه تحطمت..

ويمكن أن تتشكل ضمن المفصل في حالة واحدة فقط وهي أن تتواجد في مكان لا يتعرض للضغط مثل تطاول نتوءات الطبق الظنبولي

 تشوهات مفصلية :

مثل الروح والفحج، وهي تشاهد تقريبا في الركبة فقط

توزيع الاصابة في الفصال العظمي

الفصال العظمي في مفصل الركبة :

هو اكثر الحالات اصابة 75% من المرضى والمظاهر الشائعة هي الانصباب , الفرقعة , تحدد الحركة والتشوهات.

الفصال العظمي مفاصل اليدين :

تأتي بالدرجة الثانية من حيث الشيوع خاصة المفصل الرسغي المشطي الاول والذي يعطي منظر اليد المربعة , كما ان اصابة المفصل المشطي السلامي الاول للقدمين شائعة .

الفصال العظمي في مفصل الورك :

ويتظاهر بألم في الورك ينتشر حتى الركبة ويجب تفريقه عن الألم الناتج عن التهاب الجراب فوق المدور الكبير

الفصال العظمي العمود الفقري :

وخاصة عند المستويات L3,T8,C5 ,وهي المناطق الاكثر حركية في العمود الفقري.

الفصال العظمي في الكتف:

يصاب المفصل الترقوي الاخرمي ويمكن للمناقير العظمية على الحافة السفلية للمفصل الترقوي الاخرمي ان تسبب التهاب وحتى انقطاع الكم الوتري.

نذكر من أكثر المفاصل إصابة بالفصال العظمي بالترتيب حسب شيوع الإصابة:

•  PIP المفاصل بين السلامية القريبة
• DIP المفاصل بين السلامية البعيدة
• المفاصل الرسغية السنعية للإبهام في اليد.
• الوجيهات المفصلية في العمود الفقري القطني والرقبي.
• المفاصل المشطية السلامية للإبهام في القدم.
• الركبتين.
• الوركين.

أما مفاصل (الرسغ، المرفق، الكتف والكاحل) فنادرا مًا تصاب بهذا المرض إلا في حالة إجهاد معين لهذه المفاصل نتيجة عمل أو نشاط معين.

أعراض الفصال العظمي

يصيب الفصال العظمي كلا الجنسين وليس محصور بالأعمار المتقدمة و عادة تكون أعراض الفصال العظمي : 

•  حس ألم وثقل في العمود الفقري جلدي المنشأ .
• أن يكون هذا الألم منتشر على أحد الطرفين  ومترافق بخدر أو نمل أو غير مترافق أي هناك تخريش لأحد الجذور العصبية (تناذر الضفيرة العصبية) 
• نوبات من الدوخة واختلال التوازن بسبب نقص التروية الدماغية الناتجة عن تضيق وانسداد  الشرايين القفوية . 
• تخريش الأعصاب السطحية المغذية للفروة الذي يؤدي إلى حسم خدر ونمل في الناحية القفوية من جهة واحدة (نادرا ما يكون ثنائي الجانب ) هذا الإحساس يغيب ويعود . 
• قد يشكو المرضى من حس ثقل مع حاجة للحركة في الأذن وبدء طنین . 
• أخيرا قد تكون التغيرات التنكسية شديدة وبالتالي قد تضغط على النخاع الشوكي فتظهر أعراض مشابهة لفتق النواة اللبية .

مراقبة تطور الإصابة :

ونعتمد في هذا على : 

• تطور الأمراض السريرية وتكرار الفحص الحكمي.
• تكرار صورة المركبة ومراقبة تضيق المسافة المفصلية Joint Space Narrowing
• استخدام الواسمات البيولوجية Bio – Marbs : (وهي بعض أنواع البورينات أو الحموض الأمينية الداخلة في تركيب الكولاجين 11 والبروتيوغليكانات)، ولكن معايرتها كما قلنا مكلفة ولا تفيد كثيرا خاصة في  التنكسات، البسيطة حيث يصعب كشفها وتحتاج لدقة عالية . 
• المراقبة بال MRI أو الإيكوغرافي. 

علاج الفصال العظمي

يعتبر هذا المرض من أقل الأمراض الحركية التي تقدمت فيها المعالجة الدوائية ، وتشمل المعالجة بشكل عام : 

قواعد عامة :

• الراحة وإراحة المفصل، وهي خطوة أساسية وضرورية (حيث تنصح المريض بتخفيف الوضعيات المجهدة كالوقوف الطويل – قرفصاء – صعود درج الصلاة على الكرسي ). 
• تخفيض عوامل الخطر مثل :–

عدم إرهاق المفصل وذلك بتجنب صعود الأدراج والوقوف المديد ووضعية القرفصاء، وكذلك تقسيم الجهد على فترات الراحة بين الطوابق وتوزيع الوزن على الطرفين بشكل متساوي عند حمل الأغراض

• أما بالنسبة للسيدات فيفضل عدم لبس الأحذية العالية وتفضل الأحذية (بدون كعب) أو ذات تعل إسفنجي يمتص الوزن والصدمة –
• تغيير المهنة إن كان لها دور في الإصابة. –
• تخفيف الوزن

العلاج الدوائي للفصال العظمي

معالجة الألم :

بالمسكنات العادية كالباراسيتامول، وفي حالة الهجمة نستعمل NSAIDS بالدرجة : الأولي .

معالجة الهجمات الالتهابية:

وتفضل NSAIDs [مع أهمية الابتعاد عن الاندوميتاسين الذي يزيد من فوعة الخمائر الهادمة للمادة الأساسية، كما أن له تأثيرات سلبية على الخلايا الغضروفية

لا فائدة من إعطاء الستيروئيدات الجهازية بالطريق العام | الحقن المفصلي للستيرويدات: وهو يستطب في :

• وجود كيسة باكر: وهنا نقوم ببزل الكيسة وحقن الستيروئيدات الملقة بدلا من السائل المبزول
• وجود انصبابي مفصلي شديد : لم يتراجع بالراحة والمعالجة ، حيث نبزل السائل و نحقن الستيروئيدات .

حالات نكس المفصل التي لم تتحسن بالمعالجة الدوائية، أو أن المريض لا يستطيع أن يستعمل الأدوية المانع ما (لمانع طبي قرحة معدية مثلا) . 

وجود تحدد حركة شديد يحتاج لإعادة تأهيل.

يجب الإقلال من حقن الستيروئيدات، داخل المفصل لأن لها التأثيراته السلبية التالية :

•  تنقص نشاط الخلايا الغضروفية وتثبطها مسببة لها نوعا من الموت الخلوي 
• تسكين جيد للألم دون تحسين حقيقي للحالة و استعمال شديد واستهلالي أسرع للمفصل
• آلام معاودة شديدة .

حقن مركبات هيالورونيك أسيد أو بروايتوغليكان ضمن المفصل: وهذا يرفع المحتوى البروتيني للسائل المفصلي ويحسن مرونة الغضروف المفصلي

الأدوية المعدلة للعرض DMCAD Disease Modifying :

بدأت بالانتشار منذ خمس سنوات وحتى الآن لا يوجد إجماع علمي على فائدتها بعكس الأدوية المستعملة في هشاشة العظام

وهي أدوية تعدل سير وتطور المرض حيث تلعب دورا أساسيا على الخلايا الغضروفية فتنشط تركيب الكولاجين II والبروتيوغليان. وتقتل إنتاج IL1 ذي الدور الأساسي في تنشيط الآلية الالتهابية وتعزيز تخریب المفصل فهي تخفف من حدة عمليات الهدم الحاصلة على المادة الأساسية ، وهي تعطى عن طريق الفم لمدة طويلة أو يمكن أن تحقن في المفصل بشكل إبسر أسبوعية من 4-5 إبر مسن مشتقات الهيالورونيك أسيد .

ومن هذه الأدوية : الغلوكوزامين – الكوندريوتين – مركبات الكولاجين – خلاصة بعض انواع المحار – الهيالورونيك أسيد – الفلكوزامين ..

 المعالجة الجراحية:

وتستطب عند وجود : 

• كيسة باكر لم تتراجع بالبزل أو سكيسة متمزقة . 
• تبدیل جزئي أو كامل لمفصل الركبة .
• إجراء قطع تصحيحي لمفصل الركبة (في حالات التشوهات المفصلية). 
• استثمالی عمران عظمية تسييج قفل مفاي .

 التثقيفي والنصائح الهامة التي وهنا يحدث التنس إما بين المفاصل السسلامية القريبة، وتضخمها يعرف باسم عتيدات بروشار أو بين المفاصل ورغم هذا التنكسر والإصابة الشديدة تبقى حركة الأصابع طبيعية وهي تحدث بشكل رئيسي عند ضاريات الآلة التهاب مفاصل السلاميات التنكسي ، تالاطلاع السلامية البعيدة ويعرف باسم عقيدات ايبردن الكاتبة.

المصادر :

Osteoarthritis: A systematic review and assessment of medical, social and ethical aspects

“Arthritis-Related Statistics: Prevalence of Arthritis in the United States

“Osteoarthritis

“Evidence of effectiveness of herbal medicinal products in the treatment of arthritis. Part I: Osteoarthritis