التهاب الوريد الخثري العميق DVT ( أعراض ، أسباب ، تشخيص و علاج )

0

التهاب الوريد الخثري العميق (DVT) Deep Venous Thrombosis) هو حدثية إمراضية تتألف من مركبين:

  • الخثار الوريدي-والعامل البدئي والغالب فيه، الخثارة Thrombosis): وهو إما أن يكون تاما يغلق لمعة الوريد بشكل كامل وإما أن يكون جزئي.
  • الالتهاب الوريدي -والعامل البدئي والغالب هو (Inflammatory):  ينتج عن ذلك تشكل الخثاري لمعة الوريد والتصاقه بالجدار، يحدث عادة في الأطراف السفلية.

التهاب الأوردة العميقة من الأمراض الشائعة، فأكثر من 600.000 مريض يستشفون في أمريكا سنوية، بسبب الخثار الوريدي العميق، وتكمن أهمية هذه الآفة بسبب شيوعها وخطورة اختلاطاتها وأهمها:

  • الصمة الرئوية: وهي الأخطر بين الاختلاطات، تنتج من انفصال جزء من خثرة الوريد وصعودها إلى القلب ومنه الى الشريان الرئوي حيث تتوضع في أحد فروعه مهددة حياة المريض بالخطر إن كانت كبيرة الحجم، وهي تحدث غالبا بعد الإصابة بالمركب الأول (الخثار الوريدي).
  • التغيرات الركودية في الأطراف السفلية: تحصل نتيجة انسداد في الأوردة العميقة وغالبا الأوعية اللمفية المحيطة بها ايضا، وهو الأختلاط الأشيع حدوثا عند الإصابة بالمركب الثاني (الالتهاب الوريدي).

الفيزيولوجية المرضية لالتهاب الأوردة

إن السبب الرئيسي للخثار والالتهاب في أوردة شخص دون آخر لا يزال مجهولا، وذلك على الرغم من أن عوامل تخثر الأوردة قد حددت من قبل العالم الألماني فيرشوف منذ اكثر من قرن ونصف / عام 1856م وتشمل :

  • الركودة الوريدية Stasis
  • أذية البطانة Endothelial Injury
  • فرط الخثارية Hypercoagulability.

الركودة الدموية الوريدية:

سببها عدم تحريك المريض لفترة طويلة في السرير خاصة بعد الجراحات الكبيرة او كسور الحوض والطرفين السفليين)،

أيضاً يمكن أن يسبب الركودة الدموية :

  • بعد السكتات الدماغية والاحتشاءات القلبية
  • بعد الحمل و الولادة
  • في حالة سرطانات الحوض والبطن
  • قصور القلب الاحتقاني
  • الصدمة وهبوط الضغط
  • تقدم السن
  • البدانة
  • و الدوالي

أذية جدران الأوردة:

  • الرضوض
  • الإبر والقثاطر الوريدية
  • أذية الدسامات الوريدية أو أذية البطانة بسبب التهاب وريد سابق
  • التهابات نسيجية حول الوريد اوبعد جراحة الأوردة.

فرط الخثارية:

أكثر اسبابها المعروفة شيوعا طفرة العامل LeidenV ومن ثم انخفاض مستوى Anti III، ارتفاع تعداد الصفيحات، عوز البروتين C وه، أضداد الفوسفو لبيد Thrompine Antiphospholipid AB، ادوية منع الحمل خاصة الاستروجينية (وهي أكثر أسبابه، بعض اضطرابات الدم مثل احمرار الدم والخباثات.

يبدأ خثار الأوردة عادة بتجمع الصفيحات في الجيب الوريدي على طريق الدسام حيث تتشكل خثرة بيضاء، ثم تتطور الى خثرة حمراء، يليها التهاب في جدار الوريد وتعضتي الخثرة Organization وفيما بعد و خلال عدة اسابيع تتولد ضمن الخثرة قنوات تمرر الدم ( آعادة التقني Recanalization). تجدر الاشارة الى أن الخثار غالبا ما يبدأ بالتشكل في الجيوب الوريدية ضمن عضلات الساق، وقد يتشكل في الأوردة الحرقفية الفخذية في بعض الحالات.

أشكال التهاب الوريد الخثري العميق DVT

يتميز بأشكال عديدة أهمها الانسدادي والغير انسدادي والتهاب الوريد الخثري الأزرق.

  • DVT غير الانسدادي

مرض شائع بعد الجراحة وعند مرضى الرضوض، وغالبا يظهر لدى المرضى الذين يعانون من انتشارات ورمية وعند الأشخاص ذوي الميل الولادي للخثار.

لا يشخص في كثير من الأحيان إلا بعد حدوث الاختلاطات، وعند تأكيد التشخيص، يعالج هؤلاء المرضى دوائيا بالمميعات الدموية لفترات طويلة.

التدابير الفيزيائية: ينصح مرضى DVT القيام بتمارين فاعلة للساق في السرير والمشي الباكر بعد الجراحة، ارتدأ الجوارب المطاطية الضاغطة أو الأحذية الهوائية اللساق تجنب الوقوف أو الجلوس المديد، والأماهة الجيدة بعد الجراحة.

التشخيص التفريقي: يجب تفريق DVTعن الاصابات التالية:

  • تمزق العضلة التوأمية
  • تمزق كيسة بيكر
  • أم الدم المأبضية
  • التهاب مفصل الركبة
  • التهاب النسيج الخلالي.
  • DVT الانسدادي:

يترافق عادة بوذمة واضحة، تفيد في بعض الحالات وجود روافد محيطية جيدة أو وريد ثانوي.

من الممكن حدوث خثرة طافية وعندها يصبح احتمال الصمة الرئوية عالية جدا.

في حال توضع الخثرات في كلا الطرفين السفليين يشك بامتداد الخثار إلى الأجوف السفلي.

العلاج يكون برفع الطرف مع رباط ضاغط أو بدونه، مع راحة تامة في السرير، وبدء التمييع بالهيبارين، مع أمكانية المشاركة بحالات الخثرة في حال عدم الاستجابة للعلاج، كما يمكن وضع مظلة الأجوف في حال امتداد الخثار إليه.

  •  التهاب الوريد الخثري الأزرق:

يحدث غالبا بشكل مفاجئ خاصة عند المدنفين و المتجففين، ويصب الأطراف السفلية عادة، ينتج عن خثار كامل محور الوريد ويشمل الأوردة ( الحرقفي، الفخذي المشترك، السطحي، والعميق ، عندها تتطور وذمة شديدة بالطرف مع ازرقاق و تبرقع و ترخمات مع برودة واضحة بسبب نقص التروية الحاد والذي ينتج عن التشنج الشرياني على كامل محور الطرف، يؤدي الى تموت الطرف عن حال التأخيربالعلاج ، لذا يجب البدء بالمعالجة فورا والمباشرة بالإماهة ورفع الطرف والبدء بالمميعات، كما يمكن استخدام حالات الخثرة وخزع الصفاق، وفي حال عدم الاستجابة للمعالجة يفضل اللجوء للعمل الجراحي باستئصال الخثرات بقثطرة فوغارتي .

اشكال أخرى من الخثار الوريدي:

وهي قليلة الحدوث نذكرها بإختصار .

  • تخثر الوريد الإبطي ووريد تحت الترقوة بعد جهد عضلي .
  • تخثر الأجوف السفلي .
  • تخثر الوريد الكلوي المسبب للكلاء Nephrotic Syndrome.
  • تخثر الأوردة الكبدية Budd – chiari Syndrome.
  • تخثر وريد الباب عند الرضع و الأطفال
  • تخثر الأجوف العلوي

التشخيص التهاب الوريد الخثري العميق

وتعتبر الوذمة والألم أثناء الحركة والتجوال أهم التظاهرات السريرية للانسداد الوريدي المزمن القسمي ( (SEGMENTA

وتنجم الوذمة من الانسداد الوريدي بكامل الطرف السفلي وتكون أشد من وذمة القصور الوريدي العميق المحيطي ، فالوذمة التي تحدث بعد 2- 4 ساعات من الوقوف تدل على قصور عميق أشد من المرافق للوذمة التي تحدث في آخر النهار، وقد تكون الوذمة نوبية عندما يكون الانسداد المركزي جزئيا.

يشكو مريض القصور المحيطي من الشعور بالثقل أو المعص في الفخذ أو الريلة لكن دون أن يمنعه الألم من متابعة الحركة، ويسمى بالعرج الوريدي لتمائلة مع الشرياني من حيث التوقف عن الجهد والحاجة للراحة، ويحدث بعد المشي لمسافة ( 200- 500 م)، أو بعد الجري أو التسلق وأنه أقل شدة من العرج الشرياني .

وقد يترافق مع الزراق والشعور بزيادة التورم وانتباج الأوردة السطحية على الفخذ، وقد وضع العالمان توماس وكوكيت، أربعة معايير تشخيصية للعرج الوريدي، وهي:

  • ألم الساق أثناء الحركة،
  • انسداد الوريد الحرقفي،
  • ارتفاع الضغط الوريدي أثناء الراحة،
  • ارتفاع الضغط الوريدي أثناء الجهد.

ترجع قلة انتشار العرج الوريدي بالرغم من كثرة الانسداد الحرقفي الفخذي إلى سببين هما وجود الدوران الرادف الغزير حول القطعة الحرقفية الفخذية المسدودة

لا تحدث الأعراض الصارخة إلا بالجهد الكبير الذي لا يقوم به عادة مرضي الإصابة الوريدية المزمنة، ويستطيع هؤلاء المرضى عموما أن يقوموا بالفعاليات اليومية ولتأكيد التشخيص يضاف الى ذلك اختبارات ووسائل تشخيصية، من أهمها :

  • قياس الضغط الوريدي، وحجم الدم وجريانه في الأوردة: يشير أرتفاع الضغط الوريدي في الساق بعد تحريك الطرف ،الى وجود انسداد وريدي في الناحية الم