التهاب الوريد الخثري العميق (DVT) Deep Venous Thrombosis) هو حدثية إمراضية تتألف من مركبين:
- الخثار الوريدي-والعامل البدئي والغالب فيه، الخثارة Thrombosis): وهو إما أن يكون تاما يغلق لمعة الوريد بشكل كامل وإما أن يكون جزئي.
- الالتهاب الوريدي -والعامل البدئي والغالب هو (Inflammatory): ينتج عن ذلك تشكل الخثاري لمعة الوريد والتصاقه بالجدار، يحدث عادة في الأطراف السفلية.
[toc]
التهاب الأوردة العميقة من الأمراض الشائعة، فأكثر من 600.000 مريض يستشفون في أمريكا سنوية، بسبب الخثار الوريدي العميق، وتكمن أهمية هذه الآفة بسبب شيوعها وخطورة اختلاطاتها وأهمها:
- الصمة الرئوية: وهي الأخطر بين الاختلاطات، تنتج من انفصال جزء من خثرة الوريد وصعودها إلى القلب ومنه الى الشريان الرئوي حيث تتوضع في أحد فروعه مهددة حياة المريض بالخطر إن كانت كبيرة الحجم، وهي تحدث غالبا بعد الإصابة بالمركب الأول (الخثار الوريدي).
- التغيرات الركودية في الأطراف السفلية: تحصل نتيجة انسداد في الأوردة العميقة وغالبا الأوعية اللمفية المحيطة بها ايضا، وهو الأختلاط الأشيع حدوثا عند الإصابة بالمركب الثاني (الالتهاب الوريدي).
الفيزيولوجية المرضية لالتهاب الأوردة
إن السبب الرئيسي للخثار والالتهاب في أوردة شخص دون آخر لا يزال مجهولا، وذلك على الرغم من أن عوامل تخثر الأوردة قد حددت من قبل العالم الألماني فيرشوف منذ اكثر من قرن ونصف / عام 1856م وتشمل :
- الركودة الوريدية Stasis
- أذية البطانة Endothelial Injury
- فرط الخثارية Hypercoagulability.
الركودة الدموية الوريدية:
سببها عدم تحريك المريض لفترة طويلة في السرير خاصة بعد الجراحات الكبيرة او كسور الحوض والطرفين السفليين)،
أيضاً يمكن أن يسبب الركودة الدموية :
- بعد السكتات الدماغية والاحتشاءات القلبية
- بعد الحمل و الولادة
- في حالة سرطانات الحوض والبطن
- قصور القلب الاحتقاني
- الصدمة وهبوط الضغط
- تقدم السن
- البدانة
- و الدوالي
أذية جدران الأوردة:
- الرضوض
- الإبر والقثاطر الوريدية
- أذية الدسامات الوريدية أو أذية البطانة بسبب التهاب وريد سابق
- التهابات نسيجية حول الوريد اوبعد جراحة الأوردة.
فرط الخثارية:
أكثر اسبابها المعروفة شيوعا طفرة العامل LeidenV ومن ثم انخفاض مستوى Anti III، ارتفاع تعداد الصفيحات، عوز البروتين C وه، أضداد الفوسفو لبيد Thrompine Antiphospholipid AB، ادوية منع الحمل خاصة الاستروجينية (وهي أكثر أسبابه، بعض اضطرابات الدم مثل احمرار الدم والخباثات.
يبدأ خثار الأوردة عادة بتجمع الصفيحات في الجيب الوريدي على طريق الدسام حيث تتشكل خثرة بيضاء، ثم تتطور الى خثرة حمراء، يليها التهاب في جدار الوريد وتعضتي الخثرة Organization وفيما بعد و خلال عدة اسابيع تتولد ضمن الخثرة قنوات تمرر الدم ( آعادة التقني Recanalization). تجدر الاشارة الى أن الخثار غالبا ما يبدأ بالتشكل في الجيوب الوريدية ضمن عضلات الساق، وقد يتشكل في الأوردة الحرقفية الفخذية في بعض الحالات.
أشكال التهاب الوريد الخثري العميق DVT
يتميز بأشكال عديدة أهمها الانسدادي والغير انسدادي والتهاب الوريد الخثري الأزرق.
- DVT غير الانسدادي
مرض شائع بعد الجراحة وعند مرضى الرضوض، وغالبا يظهر لدى المرضى الذين يعانون من انتشارات ورمية وعند الأشخاص ذوي الميل الولادي للخثار.
لا يشخص في كثير من الأحيان إلا بعد حدوث الاختلاطات، وعند تأكيد التشخيص، يعالج هؤلاء المرضى دوائيا بالمميعات الدموية لفترات طويلة.
التدابير الفيزيائية: ينصح مرضى DVT القيام بتمارين فاعلة للساق في السرير والمشي الباكر بعد الجراحة، ارتدأ الجوارب المطاطية الضاغطة أو الأحذية الهوائية اللساق تجنب الوقوف أو الجلوس المديد، والأماهة الجيدة بعد الجراحة.
التشخيص التفريقي: يجب تفريق DVTعن الاصابات التالية:
- تمزق العضلة التوأمية
- تمزق كيسة بيكر
- أم الدم المأبضية
- التهاب مفصل الركبة
- التهاب النسيج الخلالي.
- DVT الانسدادي:
يترافق عادة بوذمة واضحة، تفيد في بعض الحالات وجود روافد محيطية جيدة أو وريد ثانوي.
من الممكن حدوث خثرة طافية وعندها يصبح احتمال الصمة الرئوية عالية جدا.
في حال توضع الخثرات في كلا الطرفين السفليين يشك بامتداد الخثار إلى الأجوف السفلي.
العلاج يكون برفع الطرف مع رباط ضاغط أو بدونه، مع راحة تامة في السرير، وبدء التمييع بالهيبارين، مع أمكانية المشاركة بحالات الخثرة في حال عدم الاستجابة للعلاج، كما يمكن وضع مظلة الأجوف في حال امتداد الخثار إليه.
- التهاب الوريد الخثري الأزرق:
يحدث غالبا بشكل مفاجئ خاصة عند المدنفين و المتجففين، ويصب الأطراف السفلية عادة، ينتج عن خثار كامل محور الوريد ويشمل الأوردة ( الحرقفي، الفخذي المشترك، السطحي، والعميق ، عندها تتطور وذمة شديدة بالطرف مع ازرقاق و تبرقع و ترخمات مع برودة واضحة بسبب نقص التروية الحاد والذي ينتج عن التشنج الشرياني على كامل محور الطرف، يؤدي الى تموت الطرف عن حال التأخيربالعلاج ، لذا يجب البدء بالمعالجة فورا والمباشرة بالإماهة ورفع الطرف والبدء بالمميعات، كما يمكن استخدام حالات الخثرة وخزع الصفاق، وفي حال عدم الاستجابة للمعالجة يفضل اللجوء للعمل الجراحي باستئصال الخثرات بقثطرة فوغارتي .
اشكال أخرى من الخثار الوريدي:
وهي قليلة الحدوث نذكرها بإختصار .
- تخثر الوريد الإبطي ووريد تحت الترقوة بعد جهد عضلي .
- تخثر الأجوف السفلي .
- تخثر الوريد الكلوي المسبب للكلاء Nephrotic Syndrome.
- تخثر الأوردة الكبدية Budd – chiari Syndrome.
- تخثر وريد الباب عند الرضع و الأطفال
- تخثر الأجوف العلوي
التشخيص التهاب الوريد الخثري العميق
وتعتبر الوذمة والألم أثناء الحركة والتجوال أهم التظاهرات السريرية للانسداد الوريدي المزمن القسمي ( (SEGMENTA
وتنجم الوذمة من الانسداد الوريدي بكامل الطرف السفلي وتكون أشد من وذمة القصور الوريدي العميق المحيطي ، فالوذمة التي تحدث بعد 2- 4 ساعات من الوقوف تدل على قصور عميق أشد من المرافق للوذمة التي تحدث في آخر النهار، وقد تكون الوذمة نوبية عندما يكون الانسداد المركزي جزئيا.
يشكو مريض القصور المحيطي من الشعور بالثقل أو المعص في الفخذ أو الريلة لكن دون أن يمنعه الألم من متابعة الحركة، ويسمى بالعرج الوريدي لتمائلة مع الشرياني من حيث التوقف عن الجهد والحاجة للراحة، ويحدث بعد المشي لمسافة ( 200- 500 م)، أو بعد الجري أو التسلق وأنه أقل شدة من العرج الشرياني .
وقد يترافق مع الزراق والشعور بزيادة التورم وانتباج الأوردة السطحية على الفخذ، وقد وضع العالمان توماس وكوكيت، أربعة معايير تشخيصية للعرج الوريدي، وهي:
- ألم الساق أثناء الحركة،
- انسداد الوريد الحرقفي،
- ارتفاع الضغط الوريدي أثناء الراحة،
- ارتفاع الضغط الوريدي أثناء الجهد.
ترجع قلة انتشار العرج الوريدي بالرغم من كثرة الانسداد الحرقفي الفخذي إلى سببين هما وجود الدوران الرادف الغزير حول القطعة الحرقفية الفخذية المسدودة
لا تحدث الأعراض الصارخة إلا بالجهد الكبير الذي لا يقوم به عادة مرضي الإصابة الوريدية المزمنة، ويستطيع هؤلاء المرضى عموما أن يقوموا بالفعاليات اليومية ولتأكيد التشخيص يضاف الى ذلك اختبارات ووسائل تشخيصية، من أهمها :
- قياس الضغط الوريدي، وحجم الدم وجريانه في الأوردة: يشير أرتفاع الضغط الوريدي في الساق بعد تحريك الطرف ،الى وجود انسداد وريدي في الناحية المركزية لمكان القياس ،كذلك تشير تغيرات جريان الدم وحجمه قبل وبعد تحريك الساق الى انسداد وريدي عميق، أو قصور في دسامات الأوردة الثاقبة يتم ذلك بواسطة تخطيط التحجم أو بواسطة الدوبلر .
- الايكو دویلر( الدوبلكس ) :وهو وسيلة أستقصائية هامة ،يظهر وجود الخثرة، حيث يكون الوريد غير قابل للانضغاط ، ويظهر ايضا عدم تناسق ما بين الحركات التنفسية والجريان الوريدي (مناورة فالسالفا ) وله قدرة التمييز بين الخثار القديم والخثار الحديث من خلال الصدى الذي تظهره الخثرة .
- تصوير الأوردة الظليل:
ويجري بطريقتين تصوير صاعد ونازل:
يهدف التصوير الصاعد إلى تحديد تشريح الجهاز الوريدي تحت الرباط الأربي
بينما يهدف النازل لتصوير الجهاز الحرقفي الفخذي الأجوي بحثا عن الانفتاح أو الانضغاط الخارجي أو الخثرات ضمن اللمعة ,
ويجرى عبر الفخذي الموافق أو المقابل، يتم تقييم وظيفة الدسامات ، وقياس ضغوط الحرقفي والفخذي وقياس مدروج الضغط عبر التضيق إذا كان موجودا لتحديد أهميته الدينمية الدموية
- الومضان بالنظائر المشعة:
تتم بحقن مادة مشعة وريديا ،وكشف مكان تجمعها في الخثرات هذالطريقة تكشف معظم حالات التخثر الوريدي الواقعة تحت مستوى منتصف الفخذ.
علاج التهاب الوريد الخثري العميق
بعد وضع التشخيص فورا نضع المريض على الهيبارين الذي نستمر بإعطائه حتى زوال الألم وعندها نبدأ بالمميعات الفموية (هذا قديما ) أما في البروتوكولات الحديثة يعطى الهيبارين مع المميع الفموي منذ البداية وعند زوال الألم نوقف الهيبارين ونتابع بالمميع الفموي تحت ضبط PT( زمن البروترومبین)( أعتقد نفس الINR ) الذي يجب أن يكون بحدود 2,5
تهدف معالجة الإصابات الوريدية المزمنة إلى تقليل الأعراض والوقاية من الآثار الجانبية لارتفاع الضغط الوريدي المستمر على الجلد والنسيج الذي تحته بإعادته إلى طبيعته.
تبقى المعالجة المحافظة الخيار الأول والمناسب عند الأغلبية الساحقة من المرضى ويتلخص ذلك بالتالي :
- منع تشكل خثرات إضافية .
- منع نمو الخثرة الموجودة أصلا .
- منع انطلاق صمات من الخثرة الموجودة أصلا.
- التقليل من أذية الدسامات الوريدية.
تبدأ المعالجة بدخول المريض الى المشفى فور وضع التشخيص والراحة التامة في السريرمع :
- رفع الطرف المصاب بزاوية ( 15- 20 درجة ) عن مستوى القلب لمدة 7- 8 أيام الفترة اللازمة لتثبت الخثرة على الجدار)، أو حتى زوال الألم والإيلام والتورم. فرفع الطرف :
- ينقص الألم والوذمة
- يزيد الجريان الوريدي
- يحد من تشكل خثرات جديدة
- ارتداء جوارب مطاطية ضاغطة: تزيد من سرعة الجريان الوريدي .
- المشي التدريجي مع وجود الجوارب الضاغطة ، ومنع الوقوف أو الجلوس المديدان حيث يزيدان الضغط الوريدي وبالتالي تزداد الوذمة والألم والإيلام.
- استمرار ارتداء الجوارب لمدة 3- 6 أشهر (الفترة اللازمة لعود التقني )، كما أن الضمادات
- الدافئة تخفف من الأعراض في الفترة الحادة. ولها أهمية كبيرة في العلاج والوقاية ،
المعالجة الدوائية :
المعالجة بالهيبارين
يعطى المريض الهيبارين بجرعة (10000-5000 وحدة) على شكل Bolus (كدفعة واحدة)، ثم يتبع بجرعة تتراوح ما بين 200- 400 وحدة/كغ في اليوم الواحد وذلك للوصول الى نسبة تمييع تحدد كما يلي :
- وقائيا – PT. 8 – 1 . 5 ) اضعاف الشاهد.
- علاجي PT . 2- 3 اضعاف الشاهد
- صمة رئوية 3- 4 أضعاف الشاهد PT
في حال عدم الاستجابة للجرعات العالية من التمييع، يشك بوجود استهلاك عال للأنتي ثرومبين لذا يجب مراقبة HB- PLT .
نسبة حدوث صمة رئوية بالرغم من المعالجة بالهيبارين أقل من 5 % وهو مضاد استطباب في العمليات على الدماغ أو العين. مثبط الهيبارين : سلفات البروتامين
الاختبارات التخثرية لضبط جرعة الهيبارين : نراقب يوميا درجة التمييع بأحد الاختبارات التالية : زمن التخثر الدموي ، زمن الترومبو بلاستين الجزئي APTT . زمن التخثر الفعال ACT .
اختلاطات المعالجة بالهيبارين:
- النزفية واشيحها نزف تحت الجافية والنزف خلف البريتوان ، ويجب تجنب الحقن العضلية
- أنخفاض عدد الصفيحات الدموية، حيث يجب إجراء تعداد للصفيحات قبل العلاج بالهيبارين وأثناءه .
- 3- White Clot Syndrome- Thrombocytopenia ، في 2-3 ٪ من المرضى، حيث تتشكل أجسام مضادة للصفيحات بعد تعرضها للهيبارين من نمط IgG ، مما يؤدي الى تنشيط الصفيحات وتراصها، وبالتالي يؤدي لتشكل الخثرات. يحدث أكثر لدى استعمال الهيبارين البقري : يتظاهر سريريا بانخفاض تعداد الصفيحات و مظاهر نزفية و خثارية شديدة .
- العلاج الطويل الأمد بالهيبارين يمكن أن يحدث تخلخل عظام مع صلع.
- نزوف ضمن الكظر وبالتالي قصور الكظر.
- ارتكاسات تحسسية في 2-5 ٪ مثل الاندفاعات الجلدية و التشنج القصبي .
المعالجة بالهيبارين منخفض الوزن الجيناي ( LMW ) : يتراوح وزنه الجزيئي مابين 800-400 دالتون وهو يعمل على تثبيط العامل العاشر المفعل، وهو مفضل على الهيبارين التقليدي لكون تأثيره محدودا وفاعليته الحيوية جيدة، كما أن نصف عمره أطول، ولا يسبب النزوف مقارنة مع الهيبارين التقليدي و التصفية الكلوية معتمدة على الجرعة، لذلك فالمراقبة المخبرية غير ضرورية ما عدا مرضى القصور الكلوي. الجرعة الوقائية – حسب وزن المريض و درجة الخطورة( عوامل الخطورة المرافقة) أما الجرعة العلاجية – فهي 100 وحدة /كغ مرتين يوميا أو175 وحدة /كغ كجرعة واحدة ومراقبة تأثيرها تتم بمعايرة أضداد العامل العاشر المفعل.
مضادات النثر الفموية : مضادات الفيتامين K (الكومارين):
يثبط عوامل التخثر المعتمدة على الفيتامين K وهي II. VII . IX . X ويعمل على تحويل نهايات الغلوتاميك الى كربوكسي الغلوتاميك وبالتالي يركب الكبد عوامل مماثلة للعوامل الطبيعية لكنها غير قادرة على القيام بنفس الوظيفة. لا تملك تأثيرا سريعا بعد البدء بالمعالجة. فنصف العمر الحيوي لهذه المركبات من 3-6 ايام.
مشتقات الكومارين و أشيعها الوارفارین تعمل على تثبيط مستويات البروتين C والمعتمد على الفيتامين K لتصنيعه ، نصف عمره ( 4-6 ساعات) ، يجب مشاركته مع الهيبارين لمدة 4 أيام على الأقل. كما أن مشاركة الوارفارين مع الأسبيرين توفر حماية إضافية. أما فترة التمييع فيجب أن تكون لمدة (3- 6 أشهر) عند مرضى التهاب الوريد الخثري DVT لأنها تقي من تكرر الإصابة ومن الصمة الرئوية وكذلك من عقابيله .
اختلاطات المعالجة بالوارفارین :
- تحدث النزوف الكبرى عند 5 ٪ من المرضى وتزداد عند المسنين الأكبر من 65 سنة أو من كان عندهم نزف سابقا ، تحصل نتيجة تطاول زمن البروترمين لأكثر من 2, 5 زمن الشاهد ، تعالج هذه الحالة بإعطاء البلازما الطازجة والمجمدة كذلك يعطى فيتامين K.
- تحسسية على شكل دفاعات جلدية
- هضمية القهم والاسهال
- تشوهات ولادية لذا لا يستخدم اثناء الحمل فهو يعبر المشيمة
- التموت الجلدي: نادر ما يحدث نتيجة خثار الاوعية الدقيقة للجلد مما يسبب تموت منطقة الجذع والصدر والالية ونادرا في الأطراف ويحدث غالبا عند النساء في الأيام الأولى من استعماله لذلك من الضروري مشاركته مع الهيبادين من بداية العلاج
مثبطات وظيفة الصفيحات: مثل الأسبرين (حمض الأستيل ساليسيلات )، له تأثير مفيد في الوقاية وعلاج ,DVT والجرعة المثلى 80- 160 ملغ يوميا .
المعالجة الحالة للخثرة: قد تكون مفيدة في معالجة DVT وهي: مفعلات حالات الفيبرين اليوروكينازوالستربتوكيناز)، تحضر من سم الأفعى، تحطم الفيبرين وتحل الخثرات الجديدة داخل الأوعية لكن اختلاطاتها النزفية كثيرة. غير أنها تتصف:
- بسرعة فتح الأوردة المسدودة.
- تحافظ على وظيفة الدسامات الوريدية.
- تحد من متلازمة ما بعد التهاب الوريد الخثري.
الإجراءات الجراحية:
الجراحة المحافظة تناسب عددا من مرضى DVT وتتألف من ربط الثواقب وسحب الصافن والدوالي والتصليب وتطعيم التقرحات . يمكن التفكير بإجراء الترميم الوريدي إذا فشلت الإجراءات السابقة عند كل مصاب بالدرجة الثالثة من التقرحات، وتبلغ نسبة هؤلاء من عموم مرضى الإصابات الوريدية المزمنة 1- 5 شريطة إخضاعهم للتقييم الوريدي الواسع قبل الجراحة. يضاف إليها :
- المجازة الوريدية الفخذية العابرة CROSS – FEMORAL VENOUS BYPASS يمكن تجاوز الانسداد الوريدي الحرقفي الفخذي القسمي بمجازة عابرة وريدية فخذية فخذية أجراها بالما وإبسيرون عام 1958 لأول مرة وأشاع استعمالها ديت في الولايات المتحدة الأمريكية، وهي الترميم الوريدي الأكثر إجراءا حتى الآن في مرضى الانسداد الوريدي المزمن .
- باستئصال الفترة الوريدية: تفيد من أجل
- منع متلازمة ما بعد التهاب الوريد الخثري .
- منع الصمة الرئوية .
- منع الموات الوريدي في التهاب الوريد الأزرق المؤلم .
تستطب خلال 24 ساعة من الأعراض ويعود الإنسداد الثلثي المرضى وقد يفيد إجراء ناسور شرياني وريدي مؤقت ( من أجل إبقاء سلوكية الوريد لفترة طويلة).
- إغلاق الوريد الأجوف السفلي: بالربط بشكل كامل Ligation أو الطي Plication لمنع حدوث الصمة الرئوية PT .
- مظلة الأجوف: الفكرة بدأت بربط الأجوف السفلي بشكل كامل عام 1893 للوقاية من الصمة الرئوية. ثم استخدم بعدها ملقط معدني مؤقت. وفي عام 1972 تطورت الفكرة بصنع اداة توضع في لمعة الأجوف السفلي، واخذت عدة أشكال حتى اصبحت كما هي عليه بالوقت الحالي .
الاستطباب :
- وجود مضاد استطباب للتمييع .
- حدوث صمة رئوية على الرغم من المعالجة بالمميعات .
- حدوث اختلاطات التمييع .
- بعد استئصال الصمة الرئوية .
توضع وقائيا : في الحالات التالية :
- DVT مع سوء وظيفة رئوية.
- الخثرة الطافية في المحور الحرقفي الفخذي أو الأجوف السفلي
- الأذيات الرضية الواسعة .
- مرضى ال DVT المحضرون لاجراء عمل جراحي كبير مع خطورة كبيرة للإصابة بالصمة الرئوية.
- مرضى الأورام غير القادرين على الحركة أو من لديهم شلل في الطرفين السفليين.
أختلاطات المظلة :
- انسداد لمعة الأجوف السفلي تحدث عند 25 % من المرضى بعد سنتين من تركيبها ، مما يؤدي لحدوث وذمة في الطرفين السفليين.
- انثقاب جدار الأجوف.
- هجرة المظلة ضمن الوريد مما يسبب انسداد الأوردة الكلوية.
- الانتان.
