القصور الوريدي المزمن Chronic Venous Insufficiency هو حالة طبية في الأوردة ناتجة عن اضطرابات موروثة أو مكتسبة في جدار الأوردة أو في الدسامات الوريدية تؤدي إلى توسعات دوالية سطحية ولكن نادرا ما تسبب عجزاً وريديا أو ضياعا نسيجيا في حال غياب القصور الوريدي العميق .
[toc]
الحدوث في القصور الوريدي المزمن
إن القصور الوريدي المزمن أشيع في الكهول ويقارب حدوثه 6 ٪ .
يقدر أن 500 . 000 أميركي لديهم قرحات وريدية و 85 % من المرضى الذين لديهم التهاب وريد خثري حرقفي فخذي سيتطور لديهم تقرح وريدي خلال عشر سنوات من الإصابة.
وقد يكون هناك قاعدة وراثية لهذا الداء إذ يوجد معدل حدوث أعلى عند الأشخاص الذين لديهم قصة عائلية.
الآلية الإمراضية في القصور الوريدي المزمن
القصور الوريدي المزمن يحدث ثانويا لاضطرابات موروثة أو مكتسبة في جدار الأوردة أو في الدسامات .
في الأغلب يوجد خلل بدئي في مقوية جدار الوريد تؤدي إلى عدم استمساك ثانوي في الوريد الصافن أو دسامات الثواقب مؤدية بالنتيجة إلى التوسع الوريدي.
ومن الملاحظ أن القصور الوريدي السطحي يصيب بشكل أشيع الجهاز الوريدي للصافن الكبير، وسببه عادة الغياب الخلقي للدسامات في الوريدين الحرقفي والفخذي المشترك.
أما القصور الوريدي العميق فسببه الشائع هو عقابيل الخثار الوريدي العميق، فعودة التقني recanalizition وتنامي الروافد التالية للخثار الوريدي العميق يؤديان إلى تخرب الدسامات وارتفاع الضغط الوريدي.
ارتفاع الضغط الوريدي يؤدي إلى ازدياد النفوذية الشعرية مما يؤدي إلى تمريرسوائل غنية بالبروتين والكريات الحمري الأنسجة تحت الجلد وينجم التليف وفرط التصبغ عندما تتعضي السوائل الوذمية وتتفكك وتتدرك الكريات الحمر.
ويؤدي فقدان انتشار الأوكسجين إلى النخروتشكل القرحة الوريدية.
التشخيص في القصور الوريدي المزمن
يتم التشخيص بشكل رئيسي بالاعتماد على القصة والفحص السريري.
الموجودات السريرية :
القصة : في أغلب الحالات يمكن الحصول على قصة عائلية لدوال وريدية، كما يجب استقصاء قصة خثار وريدي عميق واضح أو صامت
الأعراض :
إن أعراض الداء الوريدي السطحي تنجم عن تشكل توسعات دوالية سطحية ولكن نادرا ما تسبب عجزاً وريديا أو ضياعا نسيجيا في حال غياب القصور الوريدي العميق.
يسبب القصور الوريدي العميق ارتفاع توتر وريدي وبالتالي الوذمة وألما بالطرف وأوردة دوالية ثانوية وتبدلات بالجلد. يحدث الانتفاخ أولا حول الكاحل ويصبح النسيج تحت الجلد متليفا. يوصف ألم الساق بأنه ممض dull ache ويسوء في نهاية اليوم. يمكن تخفيف الألم بالتمارين أو رفع الطرف. عندما يتبقى الانسداد الوريدي فإن المريض يشعر بألم حاد انفجاري عند الحركة ويدعى عندها بالعرج الوريدي venous claudication ويحتاج المريض إلى الراحة فترة طويلة، وإلى رفع الطرف ( 20 دقيقة) ليرتاح من الألم.
الفحص السريري:
يبين الفحص السريري التوسعات الوريدية السطحية في الأطراف السفلية (الأوردة الدالية)،والوذمة، والتهاب الجلد الركودي، وفرط التصبغ (اضطراب تلون ضارب للبني تال لتراكم الهيموسيدرين)، التصلب الشحمي Liposclerosis ، التهاب الهلال الجسوي، والتقرح. تتوضع القرحات الناجمة عن القصور الوريدي المديد غالبا قرب الكعب الأنسي ولكن يمكن أن تحدث في أية باحة من التصبغ الركودي. يتضمن الفحص تقييم النبوض الشريانية .
المقاربات السريرية :
اختبارترند لنبورغ. و اختبار برثة Perthe ‘ s test أو اختبار العاصبة tourniquet test.
المخب الوعائي والتقييم الشعاعي : يمكن أن يقدما معلومات تشريحية وهيمودينامية . الطرق الغازية نادرا ما تستطب وتتضمن تصوير الأوردة الظليل بالطريق الصاعد وبالطريق النازل وقياسات الضغط الوريدي المباشرة .
يجب أن نبدأ التقييم بالطرق غير الغازية.
- المسح بالدوبلكس : يقسم معلومات تشريحية ووظيفية .
يسمح برؤية الجذوع الوريدية الرئيسية والروافد والدسامات .
كما يمكن من تحديد الانسداد والقصور الد سامي والقلس الوريدي.
- التصوير الوريدي الصاعد : يحدد التشريح الأساسي ويمكن تعديله ليبين القلس الوريدي من العميق الى السطحي .
يجري حقن مادة ظليلة في وريد ظهر القدم بإبرة قياس – 21 – ويوضع كم ضيق حول الكاحل التوجيه المادة الظليلة الى الجهاز العميق . يمكن تبيان القلس بإتجاه الجهاز السطحي برفع المريض من ناحية الرأس وبالطلب منه أن يجري حركة عطف أخمصي أثناء جريان المادة الظليلة في المواضع القاصرة للدسامات .
ويبين التصوير الوريدي بالطريق الراجع التخرب الدسامي بحقن المادة الظليلة خلال إبرة – 18 – gauge في الوريد الفخذي المشترك .
التشخيص التفريقي في القصور الوريدي المزمن
الداء الشرياني الانسدادي في الطرف السفلي يمكن أن يسبب إقفارا ، احتشاء، قرحات . القرحات الإقفارية لها حواف غير واضحة ، قاعدتها شاحبة ، وخشكريشات ، ومقارنة مع القرحات الوريدية الركودية تتوضع عادة في مواضع قاصية أكثر على الأباخس والقدم . وهي أكثر إيلاما .
أما بقية علامات الداء الشرياني وأعراضه كالعرج ونقصان النبض أو غيابه والأحمرار في القدم عند تدليها وشحوبها عند رفعها قد تكون واضحة.
الوذمة اللمفية المزمنة : تؤدي إلى حدوث وذمة انطباعية وتسمك جلد .
وبمقارنتها مع الوذمة الوريدية فإن الانتفاخ هنا أقل استجابة لدى رفع الطرف وقد تستغرق عدة أيام ليحدث نقصان في حجم الساق. ليس من العادة أن نجد فرط تصبغ أو التهاب جلد أو تقرحات .
راجع طريقة و مدلولات اختباري ترندنبورغ و برثة في المحاضرة رقم ( 9 جراحة أوعية).
السرطانة الشائكة : نادرا ما تحدث على حافة قرحة وريدية مزمنة. إن القرحة المشبوهة والمعندة على الشفاء يجب أن يجرى لها خزعة
الرض ، التهاب الهلل ، التشوهات الشريانية الوريدية ، الوذمة الانتصابية، والوذمة اللمفية يمكن أن تؤدي إلى حالات يجب تمييزها عن القصور الوريدي المزمن.
المعالجة في القصور الوريدي المزمن
يجب البدء بها باكرة ومباشرة بعد التشخيص لمنع حدوث الاختلاطات والأعراض المرافقة على المدى البعيد.
- السيطرة على ارتفاع الضغط الوريدي والوذمة :
المعالجة : بتطبيق الضغط وذلك بواسطة الجوارب المطاطية ، أو بوط أونا Unna ‘ s boots ، أو الضغط الهوائي .
يتألف بوط أونا من أربطة معالجة باوكسيد الزنك و الكالامين .
وهي تنقص من زمن شفاء القرحات مقارنة مع الجوارب الضاغطة المطاطية (شكل 201) بمفردها وذلك بمعدل 70٪ شفاء خلال سبعة أسابيع .
يستبدل بوط أونا أسبوعيا وقد يحتاج الأمر لاستخدامه ( ارتدائه لعدة شهور . إن الضغط الملائم الذي تقدمه الجوارب المطاطية هو الذي يتراوح بين 30- 50 ملمزئبقي وهذا الضغط يؤدي إلى إنقاص الضغط الوريدي الحركي لأقل من 45 ملمز وهو المستوى من الضغط الذي ينقص فيه خطر حدوث القرحات .
قد نحتاج إلى تطبيق الضغط مدة تتراوح من شهور إلى سنين ويجب تثقيف المرضى حول أهمية إطاعة هذه الإجراءات لتحاشي ترقي المرض.
رفع الطرف : يمنع ارتفاع الضغط الوريدي مؤقتا وينقص الوذمة ويجب البدء به عند حدوث الانتفاخ . يجب توصية المرضى برفع الساقين فوق مستوى القلب أثناء الليل وعند الجلوس شكل 230).
- السيطرة على الالتهاب الموضعي
التهاب الجلد الركودي : ويعالج بالصادات الموضعية ( مرهم ثلاثي الصادات أو 1 ٪ مرهم جنتاميسين ) والكورتيكوستيروئيد . يجب تجنب المطهرات الموضعية مثل الماء الأوكسجين ، البوفيدون أيودين ، حمض الخل ، هيدروكلوريد الصوديوم. يمكن استخدام مضادات الحكة الفموية ( هيدروكسيزين Hydroxtzine 25 ملغ 3 مرات يوم).
الخمج : خمج القرحات تسببه عادة العنقوديات المذهبة والعقديات المقيحة والعصيات الزنجارية الكاذبة ويمكن معالجته بالصادات الفموية مثل الديكلو كساسيللين، الاريثرومايسين، أو السيبروفلوكساسين. أما الأخماج الشديدة فقد تحتاج إلى الاستشفاء والتغطية الوريدية بالصادات .
عودة التظهن : Reepithelialization
الأدوية الموضعية Topical medication : تتضمن كريم بنفسجية الجنسيان 1 ٪ كريم سلفادين الفضة Cadexomer lodine , silver sulfadine| والمركب الأخير – الكاديكسومار أيودين – بودرة النشاء الحاوي على اليود – يقوم بامتصاص النتحة من الجرح ويحرر مركب اليود الذي هو عامل قاتل للجراثيم.
الضمادات المغلقة Occlusive dressings : وتتضمن ضمادات غروانية مميهة Hydrocolloid dressings ، أفلاما نصف نفوذة ، وهلاما مميها والضمادات الفروانية المميهة . بالإضافة إلى المعالجة بالضغط يمكن في بعض الحالات أن تشفي القرحات بشكل أسرع من بوط أونا.
- المعالجة الجراحية : تستطب في الداء الشديد المعند على التدابير المحافظة ويتضمن التنضير الموضعي ، الطعوم الجلدية جزئية السماكة ، ربط الأوردة الثاقبة ، سحب الوريد الصافن ، وإعادة البناء الوريدي
- التطعيم الجلدي : يستطب للقرحات الكبيرة لتسريع الشفاء ، يجب أن يكون سرير القرحة جافا وخالية من الخمج .
تفضل الرقعة الجلدية جزئية السماكة المخرمة للسماح بتفجير النزالمصلي . تستطب الراحة بالسرير حتى تشفى القرحة تماما .
النكس عال إذا لم يطبق الدعم المحافظ ( الضغط المطاطي ) ونستمر عليه بعد تطعيم الجلد .
- ربط الثواقب : وإزالة الأوردة السطحية غير المستمسكة أفضل ما يجری بعد شفاء القرحة يجرى شق مباشر فوق الثاقب القاصر إذا سمح الجلد بالشفاء المناسب .
يزال الوريد الصافن الكبير إذا كان الجهاز الوريدي العميق سالكا وتبين وجود عدم استمساك بالوصل الفخذي الصافني . يستمر وجود القرحات عند 15% وتنكس عند 30% من المرضى وغالبا يكون السبب وجود ورید ثاقب في قاعدة القرحة يمنع الشفاء وربطه يؤدي إلى شفاء مؤقت للقرحة.
إعادة الابتناء الوريدي المباشر : يجرى للدسامات غير المستمسكة في مرضي بدون قصة خثار وريدي عميق .
تصنيع الدسام Valvuloplasty يمكن إجراؤه بالتقنية المفتوحة أو المغلقة بواسطة منظار الأوعية.
بالنسبة للطريقة المفتوحة يجري خزع الوريد على الدسام ويتم خياطة شرفتي الدمام حتى يصبح مستمسكا .
والبديل هو إدخال منظار الأوعية عبر رافد وعندها يجري إصلاح الدسام تحت الرؤية المباشرة دون الحاجة لخزع الوريد .
ولإصلاح القصور في الوريد الفخذي السطحي يجری نقل قطعة وريد تحوي دساما لمفاغرتها مفاغرة نهائية نهائية إما إلى الوريد الصافن بقسمه الداني أو إلى الوريد الفخذي العميق وبالتالي يتأمن دسام دان مستمسك. أما طريقة زرع قطعة وريد إبطي ذاتية Autotransplantation أو ورید عضدي في الجزء القريب من الوريد المأبضي فقد تم استخدامها مع نسب نجاح متضاربة.
