نقص الصفيحات Thrombocytopenia

اترك تعليقاً / بواسطة/

كثيرا ً ما يواجه الطبيب مريضا ً مصابا ً بنقص الصفيحات وقد لا يكون سبب هذا النقص واضحا ً بشكل مباشر ، وهذا البحث يحل هذه المشكلة .

تتراوح القيم الطبيعية للصفيحات ما بين 150,000 إلى 450,000 / ميكرو ل .

وتكون  القيم الوسطية 237,000 /ميكرو ل عند الذكور و 266,000 / ميكرو ل عند الإناث .

يعرف نقص الصفيحات على أنه نقص تعداد الصفيحات عن 150,000 /ميكرو ل ولكن يجب ألا ننسى أن 2.5 % من الناس لديهم تعداد صفيحات أقل من ذلك .

يعتبر تناقص الصفيحات السريع إلى النصف مشكلة سريرية هامة حتى وإن بقي ضمن الحدود الطبيعية وهذا يتطلب متابعة حثيثة ,عادةلا يشاهد نقص الصفيحات سريريا ً حتى يهبط التعداد إلى ما دون 100,000 /ميكرول.

إن أي مريض تم إعطاؤه الهيبارين منذ 5 – 10أيام و تطور لديه نقصا ً في قيم الصفيحات أكثر من 50 % رغم بقاء تعداد الصفيحات ضمن المعدل الطبيعي فهذا يشير إلى نقص صفيحات محرض بالهيبارين وهذا يتطلب تداخل طبي إسعافي.

لا يحصل الــنزف الجـــراحي عادة حتى يهـــبط تعداد الصفيــحات إلى أقـــل مــن150,000 /ميكرول.

أما النزف السريري لا يحصل عادة حتى يهبط تعداد الصفيحات إلى ما دون 10,000 – 120,000 / ميكرول.

وظيفة الصفيحات:

تتدخل الصفيحات في عملية الإرقاء الأولي والثانوي:

ففي الإرقاء الأولي يكون دوها في الالتصاق على جدر الأوعية, حيث أن جرح الوعاء الدموي يؤدي إلى تقبضه ممايؤدي إلى إنقاص كمية النزف وإطلاق عامل فون ويلبراند الذي يعمل على لصق الصفيحات في جدر الأوعية مع بعضها وبالتالي يتم تشكيل الخثرة.

وفي الإرقاء الثانوي حيث أن تغيير الصفيحات لشكلها وتقبضها لإطلاق محتواها من الفيبرينوجين  وفون ويلبراند وشوارد الكالسيوم يساهم في الإرقاء الثانوي.

 بنية الصفيحات:

تحتوي الصفيحات في الداخل على: حبيبات ألفا وحبيبات كثيفة .

  • حبيبات ألفا: والتي تحتوي بداخلها وتختزن عامل فون ويلبراندوالفيبرينوجين والعامل الصفيحي الرابع
  • حبيبات كثيفة: والتي تحتوي على شوارد الكالسيوم و ATPو ADP .

أما على السطح فتحمل الصفيحات بروتينات هي:

  • غليكوبروتينb2
  • غليكوبروتين2a والتي لها دور هام في عملية التخثر.

 حركية الصفيحات :

  • تتشكل الصفيحات من النواءاتMEGAKARYOCYTE في نقي العظم حيث أن كل نواءة تنتج 1000 إلى 5000 صفيحة.
  • يتراوح معدل إنتاج الصفيحات في الأشخاص الطبيعيين من 35,000 إلى50,000صفيحة كل يوم وهذا المعدل يمكن زيادته إلى 8 أضعاف عند الحاجة .
  • تعيش الصفيحات في الدم من 8 – 10 أيام ثم تتم بلعمتها بعد ذلك من قبل البالعات وهذا يعتبر نتيجة طبيعية لظاهرة الموت الخلوي المبرمج .
  • في الأشخاص الطبيعيين حوالي ثلث كمية الصفيحات موجودة في الطحال .

الفرق بين الصفيحات الفتية والصفيحات الهرمة:

إن الصفيحات الفتية هي أكبر و أكثر فعالية و كفاءة من الصفيحات الهرمة وهذا ما نلاحظه في ال ITP  حيث أن المريض لا يحدث لديه نزف خطير بسبب فعالية الصفيحات الفتية على عكس نقص الصفيحات الناتج عن قصور نقي العظم التالي للمعالجة الكيماوية مثلا ً .

الصفيحات الشبكية :

إن الصفيحات الفتية الموجودة في الدوران تحتوي على RNA وتسمى الصفيحات الشبكية أسوة بالشبكيات (الكريات الحمر التي تحوي RNA ) .

آليات نقص الصفيحات :

الأسباب الرئيسية لنقص الصفيحات هي :

  • نقص الإنتاج .
  • زيادة الاستهلاك ( التحطيم ) .
  • نقص الصفيحات التمددي .

وعلى أية حال ، قبل مقاربة سبب نقص الصفيحات يجب أن نتحقق من أن هذا النقصفي الصفيحات هو نقص حقيقي .

نقص الصفيحات الكاذب :

من الممكن و بشكل خاطئ أن تنقص الصفيحات في الحالات التالية :

  • كمية مانع التخثر غير كافية : تتجمع الصفيحات و يعدها الجهاز على أنها كريات بيضاء .
  • بعد إعطاء abciximab .

أولاً – نقص إنتاج الصفيحات :

قد ينقص إنتاج النقي للصفيحات عندما يضعف النقي أو يتأذى , وعموما ً يتأذى إنتاج الكريات الحمراء والكريات البيضاء عندما يتأذى نقي العظم .

تتضمن الأمثلة على هذا:

  • الإنتان الفيروسي ( الحصبة الألمانية ، النكاف ، الحماق ، التهاب الكبد C ،EBV ) .
  • بعض الفيروسات تؤثر بشكل مباشر على النواءات مثل: HIV .
  • المعالجة الكيماوية والشعاعية .
  • اضطراب عمل النقي الخلقي (متلازمة فانكوني – متلازمة   (TAR .
  • أذية الكحول السمية .
  • عوز فيتامين B12 وحمض الفوليك .

ثانيا ً – زيادة الاستهلاك :

يحدث زيادة استهلاك ( تخريب ) الصفيحات في عدد من الحالات مثل :

  • ITPSLE,و تكون الآلية في معظم الحالات هي وجود أضداد ذاتية موجهة ضد الصفيحات .
  • التحطيم المناعي الغيري ( نقل دم – عند الولدان – بعد الزرع ) .
  • DIC انظر الجدول في الأسفل .
  • TTP-HUS .
  • APLS (متلازمة أضداد الفوسفو ليبيد) .
  • متلازمة HELLP (تتضمن هذه المتلازمة : فقر دم انحلالي ، ارتفاع خمائر الكبد ، نقص الصفيحات ) .
  • دوائي مثل : ( الهيبارين – الكينين – فالبرويك أسيد ) .
  • إنتاني مثل : ( إنتان وحيدات النوى الخمجي ، نقص المناعة المكتسب ، CMV ) .
  • المجازة القلبية الرئوية .

ثالثا ً – نقص الصفيحات التمددي :

يحدث نقص الصفيحات التمددي  عند المرضى الذين يتلقون كميات كبيرة من وحدات الكريات الحمراء بسبب عدم وجود صفيحات حية في وحدات الكريات الحمراء المنقولة ، وتظهر هذه المشكلة بوضوح عندما يتجاوز عدد الوحدات المنقولة ال 20 وحدة خلال 24 ساعة .

نقص الصفيحات التوزيعي المسبب بضخامة الطحال :

هناك في الأحوال العادية حالة توازن بين كمية الصفيحات الموجودة في الدوران مع كميتها في الطحال ولكن لما يحصل توشظ  طحال فإن كتلة الصفيحات الموجودة في الطحال قد تزيد إلى 90 % عندما يحصل ضخامة طحال احتقانية تالية لارتفاع توتر وريد الباب .

عندما يوجد ضخامة طحال Splenomegaly (في اليمين ) نلاحظ انخفاض هذا التعداد، بينما نلاحظ ارتفاع هذا التعداد بعد عملية استئصال الطحال Splenectomy  (في اليسار)  وفي المنتصف نرى التعداد عند الشخص الطبيعي .

 

التظاهرات السريرية لنقص الصفيحات :

  • قد يكون نقص الصفيحات لا عرضيا ً نواجهه عند إجراء تعداد دم .
  • أما بشكل عام فإن التظاهرات الأساسية لنقص الصفيحات هي : النزف من الجلد و الأغشية المخاطية .
  • قد يتظاهر النزف المخاطي بشكل رعاف  و نزف لثوي .
  • قد يتظاهر النزف الجلدي بشكل حبرات أو كدمات .
  • قد يحدث تطاول طمث أو نزوف رحمية .
  • وعموما ً فإن مرضى نقص الصفيحات يحدث لديهم النزف غالبا ً بعد الرض مباشرة على عكس مرضى اضطرابات التخثر مثل الناعور .
  • النزف ضمن الجهاز العصبي المركزي نادرا ً ما يحدث لكنه يبقى السبب الأشيع للوفاة عند مرضى نقص الصفيحات .

الحبرات Petechiae:

هي أذية بحجم رأس الدبوس حمراء ، مسطحة ، تتوضع في مناطق الضغط من الجسم وغالبا ً على الكاحل والقدم و أحيانا ً على الساق .

لا توجد الحبرات على أخمص القدم لأنها محمية بشكل جيد بالنسيج تحت الجلد .

تنتج الحبرات عن خروج الكريات الحمراء من الأوعية (الشعيرات ) وهي غير ممضة ولا يزول لونها بالضغط وهي لا عرضية وغير مجسوسة وينبغي تمييزها عن توسع الأوعية والأورام الوعائية وفرفرية التهاب الأوعية .

الفرفريات Purpura :

تلون الجلد باللون الأرجواني بسبب وجود عدة حبرات وتقسم إلى قسمين :

  • الفرفرية الجافة : نزف في الجلد فقط .
  • الفرفرية الرطبة : نزف في الجلد والنسيج تحت الجلد وهي أخطر من الجافة .

الكدمات Ecchymoses :

مناطق نازفة في الجلد تحدث عفويا ً بدون وجود قصة رض  وتكون غير ممضة وهي عادة متباينة الألوان بسبب وجود نزف خارج وعائي إضافة إلى تدرك الهيم بواسطة البالعات الذي ينتج عنه ألوانا ً متعددة ( أخضر ، برتقالي ، أصفر ) .

المقاربة البدئية لنقص الصفيحات:

لا مفر من إجراء فحص سريري متقن و أخذ قصة مرضية مفصلة .

يجب أن نعيد إجراء تعداد الصفيحات مرة أخرى قبل اتخاذ خطوات علاجية لا سيما إذا لم يتماشى تعداد الصفيحات مع الموجودات السريرية .

 القصة المرضية :

يجب الأخذ بعين الاعتبار الأمور التالية عند أخذ القصة المرضية :

  • خمج فيروسي حديث أو خمج بالركتسيات .
  • قصة حرارة ونقص صفيحات عند بالغ أو طفل مترافق مع قصة سفر حديث قد يوجه نحو الملاريا .
  • وجود مرض دموي مشخص مسبقا ً مثل : (ابيضاض حاد أو مزمن ، أدواء النقي الارتشاحية) .
  • أمراض غير دموية لكنها معروفة كعامل مسبب لنقص الصفيحات مثل : ( الإرجاج ، الإنتان ، DIC ، صدمة تأقية ، انخفاض الحرارة ، نقل الدم الكتلي ) .
  • قصة عائلية إيجابية لاضطرابات الصفيحات .
  • قصة لقاحات فيروسية حية حديثة .
  • حالة نقص تغذية خاصة عند المسنين والكحوليين .
  • قصة دوائية ( راجع فصل نقص الصفيحات الدوائي ) .
  • الحمل لاسيما في الثلث الثالث (راجع فصل نقص الصفيحات الحملي ) .
  • قصة زراعة أعضاء حديثة .

ملاحظة هامة : يجب أن نسأل المريض دوما ًعن مشاكل نزفية سابقة ، قصة فقر دم بعوز الحديد ، قصة تطاول طمث ، قصة نقل دم ، قصة تناول صادات حيوية أو عادات غذائية سيئة  قد تسبب عوز الفيتامين K  ،الفيتامين B12  ، حمض الفوليك .

الفحص السريري :

أولا ً- فحص الجلد :

  • بما أن النزف الجلدي هو أشيع تظاهر لنقص الصفيحات ، فكان لا بد لنا من فحصه بدقة .
  • يجب أن نفتش بعناية عن المظاهر النزفية في الكاحل والأقدام ولا ننسى فحص المنطقة العجزية عند المرضى طريحي الفراش .
  • يجب فحص المناطق المتعرضة لرض سابق والمناطق المعرضة لقثاطر وريدية .

ثانياً- التعداد العام و اللطاخة المحيطية :

  • يجب أن نبدأ فحوصنا المخبرية بإجراء التعداد العام .
  • “المعيار الذهبي ” لتقييم نقص الصفيحات هو فحص اللطاخة المحيطية المحضرة من عينة دموية طازجة لم تتم معالجتها بمضادات التخثر .
  • نستطيع أن نقيم باللطاخة : تعداد الصفيحات بصورة تقريبية – شكل الصفيحات – غياب أو وجود تجمع الصفيحات .
  • نستفيد من التعداد العام واللطاخة المحيطية في إثبات أو نفي فرفرية نقص الصفيحات الخثارية thrombotic thrombocytopenic purpura و الابيضاض الحاد حيث أن التأخر في تشخيص هذين المرضين قد يكون مميتا ً .

ثالثا ً – نقص الصفيحات الكاذب :

  • يجب التأكد من أن نقص الصفيحات هو حقيقي أو كاذب ناجم عن أخطاء صنعية artifacts .
  • مريض حصل لديه تراص صفيحات مخبري مما أدى إلى نقص صفيحات وهمي ( غير حقيقي ) أو ما يعرف ب Pseudothrombocytopenia)) .
  • وعندما وضعت العينة الدموية عند نفس المريض في سترات الصوديوم عاد التعداد عنده إلى الطبيعي وعادت اللطاخة الدموية عنده إلى شكلها الطبيعي.

رابعا ً – أشكال الصفيحات غير النموذجية :

هناك العديد من اضطرابات نقص الصفيحات الخلقية والتي يمكن تشخيصها بواسطة إجراء لطاخة محيطية عبر رؤية تبدلات في حجم الصفيحات واضطراب تحبب الصفيحات وغيرها

أشيع هذه المتلازمات :

  • May-Hegglin anomaly.
  • Alport syndrome .
  • Bernard-Soulier syndrome.
  • Wiskott-Aldrich syndrome .
  • TAR syndrome .
  • Fechtnersyndrome .
  • Epstein syndrome.

وسنتحدث عن هذه المتلازمات بشي ء من التفصيل لاحقا ً .

نقص إنتاج الصفيحات :

تتضمن الموجودات السريرية التي توجهنا إلى نقص إنتاج الصفيحات عند المريض ما يلي :

  • في الابيضاض بأرومات الكريات الحمر leukoerythroblastic نرى كريات حمر دمعية و منواة مما يشير إلى احتمال الارتشاح الورمي النقوي أو تليف النقي أو خمج ورمي حبيبي كالسل .

وجود خلايا أرومية جائلة في الدم يقترح وجود ابيضاض حاد .

نرى في لطاخة دموية محيطية عند مريض يعاني من ابيضاض بالخلايا الأرومية حيث نرى الكريات الحمر المنواة  والخلايا البيضاء غير الناضجة مما يقترح الإصابة بتليف النقي وغالباً ما يكون مجهول السبب أو بسبب نقائل سرطانية في نقي العظام .

ولا ننسى أن تليف النقي أو الابيضاض أو النقائل السرطانية كلها تسبب نقصاً في عناصر الدم السوية ومن ضمنها الصفيحات والتي هي موضوع بحثنا .

  • أسباب أخرى لقلة الكريات مع أو بدون كبر الكريات macrocytosis ،كثرة الوحيدات monocytosis ، أو نقص تفصص العدلات مثل : (Pelger-Huet anomaly) كل هذا قد يشير إلى خلل تنسج النقي .
  • وجود كريات حمراء كبيرة إهليليجية مع ازدياد تفصص العدلات يشير إلى عوز الفيتامين B12 أو حمض الفوليك .

ازدياد التخرب المحيطي:

تتضمن الموجودات التي تقترح ازدياد التخرب المحيطي ما يلي :

  • اعتلال أوعية دقيقة مترافق مع كريات حمراء مجزأة ، فقر دم انحلالي ، ازدياد تركيز LDH في المصل كما في ال DIC أو (TTP-HUS) .
  • لطاخة دموية محيطية عند مريض مصاب بفقر الدَّم الانحلالي النَاجم عن اعتلال الشعيرات ونلاحظ تناقص تعداد الصفيحات .  ‎
  • وجود صفيحات كبيرة على اللطاخة المحيطية بدون وجود دلائل نزف تشير إلى صفيحات مفعلة فتية كاستجابة للتخريب المحيطي .
  • وجود أمراض مناعة ذاتية مرافقة لاسيما عند النساء الشابات .
  • وجود أدواء تكاثرية لمفية مستبطنة مثل ( CLL ، داء هودجكن) .

فحص نقي العظام :

يستطب بزل النقي عند وجود نقص صفيحات حاد يهدد بحصول نزف شديد .

نستثني من القاعدة السابقة المرضى <60 سنة مع نقص صفيحات معزول وفحصهم السريري طبيعي و تعداد الدم العام لديهم طبيعي و اللطاخة الدموية عندهم لا توجه نحو سببيات معينة لنقص الصفيحات وهذه الأمور تتماشى مع تشخيص ال ITP  .

لكن المرضى >60 سنة ولديهم نقص صفيحات معزول ، فإن هذا يتماشى مع خلل تنسج نقي بدئي مما يجعل فحص النقي أمرا ً مستطبا ً عند هذه المجموعة من المرضى .

بالرغم ما تم مناقشته سابقا ً لتحديد ما إذا كان نقص الصفيحات ناجما ً عن تناقص الإنتاج أو ازدياد التخريب المحيطي ولكن يبقى الجواب القطعي على هذا التساؤل مرهونا ً بفحص النقي .

ويجب أن نتذكر ما يلي عند فحص النقي:

  • وجود أعداد طبيعية أو متزايدة من النواءات يوجه إلى أن سبب نقص الصفيحات هو التخريب المحيطي.
  • تناقص أعداد النواءات يشير إلى تناقص إنتاج النقي كما في فقر الدم اللاتنسجي  Aplastic Anemia .
  • خزعة نقي عظم عند شخص طبيعي وتتراوح الكثافة الخلوية فيها بين 30 – 70 % .
  • خزعة لنقي الظام عند شخص يعاني من فقر دم لا تنسجي حيث نلاحظ فقراً بالخلايا المكونة للدم .
  • فرط خلوية النقي مع وجود أرومات حمراء ضخمة وسلاسل محببة يشير إلى عوز فيتامين B12 أو حمض الفوليك .
  • بينما وجود خلل في تنسج الكريات الحمراء مع سلالات من النواءات المحببة و الضخمة يشير إلى خلل تنسج النقي .
  • وجود ورم حبيبي و ازدياد في الريتيكولين (بروتين في النسيج الضام ) أو تليف الكولاجين أو ارتشاح بالخلايا الخبيثة يثبت تشخيص غزو النقي خاصة إذا توافقت الفحوصات الدموية مع الخزعة أو البزل .
  • خزعة نقي عظم عند مريض يعاني من تليف نقي مجهول السبب (idiopathic myelofibrosis) ناجم عن الكولاجين ,حيث يوجد حزم الكولاجين ضمن أجواف نقي العظم .

أسباب نقص الصفيحات:

A -وراثية

B– مكتسبة

الأسباب الوراثية المسببة لنقص الصفيحات :

هناك العديد من الأمراض الوراثية النادرة التي تسبب نقصا ً في تعداد الصفيحات وقد تؤثر أحيانا ً على وظيفتها وسنذكر في ما يلي أهم هذه المتلازمات :

  • TAR syndrome:Thrombocytopenia with Absent Radii

هي نقص الصفيحات المترافق مع عدم تصنع الكعبرة الوراثي ويبدي فحص نقي العظام تناقصا ً واضحا ًأو غياباً في النواءات مع نضج طبيعي في النقي .

يحتاج الولدان المصابون بهذه المتلازمة إلى نقل صفيحات متكرر حتى السنة الأولى من العمر ، ومع مرور الوقت فإنه  يحصل لديهم الشفاء العفوي و يصبح إنتاج الصفيحات طبيعيا ً .

  • CAMT — Congenital Amegakaryocytic Thrombocytopenia:

يحدث هذا الداء خلال مرحلة مبكرة من الحياة ويتظاهر سريريا ً كنقص صفيحات معزول .

قد يتطلب المرضى المصابون به نقل صفيحات وغالبا ً ما يتطور إلى قلة كريات شاملة pancytopenia وحدوث استحالة ابيضاضية في مرحلة لاحقة من الحياة .

  • Giant platelet disorders :

تتظاهر هذا الاضطرابات النادرة  بتناقص تعداد الصفيحات مع ضخامتها (macrothrombocytopenia) .

نميز بين هذه الاضطرابات عن طريق الاختلافات البنيوية مثل اضطراب غليكوبروتين الصفيحات ( Bernard-Soulier syndrome) ، و نقص المحببات ألفا ( gray platelet syndrome)  وغيرها .

وسنتحدث الآن بشيء من التفصيل عن هذه الاضطرابات الوراثية :

Bernard-Soulier syndrome :

هو اضطراب وراثي مقهور يحمل على الصبغي الجسدي يسبب نقص صفيحات متوسط مع ضخامة الصفيحات ( القطر المتوسط 5 – 6 ميكرون ) مما يسبب اضطراب وظيفة الصفيحات مع نزوف .

تتضمن الأعراض : سهولة التكدم و النزف الحاد عند إجراء الجراحة .

The May-Hegglin anomaly:

هو اضطراب وراثي يحصل فيه نقص صفيحات خفيف أو متوسط مع  ضخامة في الصفيحات مع اشتمال الكريات البيضاء الأسسة في اللطاخة الدموية المحيطية .

تكون الصفيحات كبيرة بشدة  ( 10fL to 80 fL, normal: 7 to30) وقد يصبح بعضها أكبر من الكريات الحمراء ، وهذه الضخامة الشديدة تسبب عدم المقدرة في تمييزها أثناء التحليل المخبري مما يسبب نقصا ً كاذبا ً في تعداد  الصفيحات .

Fechtner syndrome :

يتظاهر تماما ً مثل The May-Hegglin anomaly لكن يزيد عليه بأن المريض يكون أصما ً ولديه ساد(cataracts) و التهاب كلية (nephritis) .

Epstein syndrome :

يتظاهر تماما ً مثل  Fechtner syndrome لكن بدون اشتمال الكريات البيض أو الساد .

Wiskott-Aldrich syndromed) WAS) :

هي مرض وراثي مرتبط بالصبغي الجنسي Xتتظاهر بنقص صفيحات مع صغر حجمها (  to 5 fL, normal: 7 to 10 fL3 ) مع وجود أكزيما حادة ونقص مناعة .

وتعد هذه المتلازمة من الاضطرابات المهمة بالنسبة لطبيب الأطفال وذلك بسبب ارتباطها بحدوث الأخماج الخطيرة لما تسببه من نقص مناعة يتظاهر في الطفولة المبكرة .

يمكن لاستئصال الطحال أن يحسن من تعداد الصفيحات .

هناك شكل أقل حدة من هذه المتلازمة لا يشمل الإصابة الجلدية والإنتانية يسمى بX-linked (congenital) thrombocytopenia ويحدث بسبب طفرة تصيب نفس الجين .

 

الأسباب المكتسبة المسببة لنقص الصفيحات :

  • نقص تصنيع الصفيحات .
  • زيادة استهلاك الصفيحات .
  • نقص صفيحات محدث بالأدوية.
  • نقص صفيحات حملي .
  • اضطراب توزع الصفيحات : كما في ضخامة الطحال
  • ضياع الصفيحات ( تمددي) : نزوف شديدة – نقل دم كتلي –  دوران خارج الجسم .

وفيما يلي شرح هذه الأسباب بالتفصيل .

 

نقص تصنيع الصفيحات (مركزي) :

نقص تصنيع الصفيحات لأسباب أولية : يتضمن :

العوز الغذائي – قصور النقي – البيلة الخضابية الانتيابية الليلية .

العوز الغذائي :

يسبب نقص الوارد الغذائي بالمواد التالية نقصا ً في تعداد الصفيحات :

  • الفولات و vitamin B12 : يسبب عوزهما نقصا ً في إنتاج النقي مما يؤدي إلى نقص الصفيحات .
  • الحديد : أشارت التقارير إلى أن عوز الحديد يسبب كلا ً من نقص الصفيحات thrombocytopenia و كثرتها thrombocytosis
  • لكن يغلب عليه أن يسبب في مرحلة متأخرة نقصا ً في تكون الصفيحات  thrombopoiesis.

قصور النقي :

يترافق نقص الصفيحات في حالة قصور النقي  مع نقص الكريات البيض وفقر الدم ، وهذا ما ندعوه بقلة الكريات الشاملة في الدم Pancytopenia .

وجود هذه الحالة يقتضي واحدا ً من أمرين :

  • إما وجود قصور شامل في النقي لأسباب مختلفة مثل  : (فقر الدم اللا تصنعي ، المعالجة الكيماوية ، التشعيع ) .
  • أدواء النقي الارتشاحيةinfiltrative disease  مثل ( الابيضاض  leukemia أو hemophagocyticlymphohistiocytosis ) .

البيلة الخضابية الانتيابية الليلية :

  • انحلال الكريات الحمر داخل الأوعية وهو انحلال مكتسب لأن المتممة هي التي تسبب الانحلال بسبب خلل غشائي في الكرية وهو مرض وراثي يصيب الخلية الجذعية الدموية . يميل هذا المرض لإصابة الشباب والشابات .
  • الآلية المرضية : طفرة جسمية وحيدة على الصبغي العاشر تؤدي إلى شذوذ وحيد النسيلة وهو غياب أحد البروتينات(CD59-CD55)ويسمى GPI وهو مسؤول عن ربط مستضدات غشائية تحمي الكرية الحمراء من تأثير المتممة الانحلالي كما يجعل الصفيحات تميل لتشكيل خثرات شاذة .
  • التظاهرات السريرية : ثالوث عرضي :
  • نقص تنسج دموي .
  • خثار وريدي .
  • فقر دم انحلالي داخل الأوعية .
  • إن تسمية البيلة الخضابيةالانتيابية الليلية هي تسمية قديمة جاءت من أن بعض المرضى يظهر لديهم انحلال في الصباح الباكر مع أول عملية تبول حيث يخرج البول غامق (بيلة خضابية ) بسبب الانحلال الذي حدث خلال الليل حيث يزداد احمضاض الدم نتيجة نقص الأكسجة الذي يحدث أثناء النوم إلا أن هذه الحادثة لا تحدث دوماً فالانحلال يمكن أن يتم في أي وقت يحدث فيه تفعيل المتممة إلا أنه يحدث في البول الصباحي لأنه أكثر تركيزاً فليس من الضروري أن يكون انتيابي أو ليلي كما يوحي الاسم لكن بقي استخدام هذا الاسم على الرغم من عدم صحته العلمية .

 

 

فقر الدم اللا تنسجي ( نقص تنسج دموي ) :

بما أن الاضطراب يصيب الخلية الجذعية الدموية فمن الشائع مشاهدة نقص المحببات ونقص الصفيحات في الدم المحيطي عند مرضى البيلة الخضابيةالانتيابية الليلية وهو يعكس نقص تنسجالنقي المسؤول أيضا ً عن فقر الدم اللاتنسجي والاضطرابات الأخرى التي يمكن مشاهدتها في سياق هذا المرض .

    فقر الدم الانحلالي :

  • الانحلال داخل الأوعية.
  • البيلة الخضابية لا تحصل في جميع المرضى .
  • البيلة الهيموسيدرينية غالبا ً موجودة .
  • يكون فقر الدم سوي الحجم سوي الصباغ .

الخثار الوريدي :

  • شائع عند الأصول الأوربية .
  • يحدث بسبب ميل الصفيحات لتشكيل خثرات شاذة بسبب الشذوذ الوراثي نفسه الذي يتحرض أيضا ً بالمتممة .
  • يصيب خاصة الأوردة داخل البطن .

تشخيص نقص الصفيحات لاسباب وراثية ومكتسبة :

  • لعدة سنين مضت كان يعتمد على اختبار ( هام ديسي ) أو ما يعرف بالانحلال بالحمض ، أو اختبار السكروز وكلاهما يعتمد على تفعيل المتممة إما بالحمض أو السكر.
  • لكن لا يمكن الاعتماد تماما ًعلى هذه الاختبارات بالتشخيص لذا أصبح حديثا ً يعتمد على التنميط المناعي الخلوي وهو الاختبار الأفضل للتشخيص الذي يقوم بتحديد المستضدات ( البروتينات ) الناقصة على سطح الكرية الحمراء .

معالجة نقص الصفيحات لاسباب وراثية ومكتسبة :

معالجة عرضية :

  • نقل الدم في حالات انخفاض الخضاب الشديد .
  • إعطاء الحديد عند تشخيص فقر دم بعوز الحديد مرافق وهو أمر شائع في كل فقر دم انحلالي داخل الأوعية .
  • المميعات لمعالجة الخثار الوريدي و أفضل المميعات هو الهيبارين ذو الوزن الجزيئي المنخفض .
  • الأدوية ومنها :مركبات الأندروجين التي يمكن أن تزيد مستويات الخضاب ، ومركبات الكورتيزون والتي تقوم بتثبيط معدل الانحلال عن طريق تثبيت المتممة .وهناك أيضا أدوية حديثة منها Eculizumab(أضداد ضد المتممة 5 تثبط الانحلال عبر المتممة)

معالجة شافية :

  • زرع النقي ويتم اللجوء إليه فقط في حال حدوث فقر دم لاتنسجي أو الخثار
  • يمكن استخدام الأمينو \غلوبولين لمعالجة فقر الدم اللاتنسجي والذي يعطي  نتائج جيدة في 50 % من الحالات .

نقص تصنيع الصفيحات لأسباب ثانوية :

ارتشاح النقي بخلايا :

  • ورمية :
  • لمفوما
  • ابيضاض
  • ورم نقوي عديد
  • نوروبلاستوما
  • نفروبلاستوما

غير ورمية :

  • داء ويلسون
  • الداء النشواني
  • ساركوئيد
  • أدواء الخزن(غوشر-نيمان بك –هيماكروماتوز )
  • انسمام كحولي حاد .
  • وراثي (مثل فانكوني ) وقد سبق ذكرها .
  • خمجي:يحدث نقص الصفيحات في سياق الأخماج غالبا ً بسبب تثبيط نقي العظم أو بآلية مناعية .
  • أهم العوامل التي ذكرت كمسببات لنقص الصفيحات التالية للأخماج هي : EBV, CMV, parvovirus,varicella, and rickettsia
  • ولا يزال الوقت اللازم لعودة الصفيحات إلى تعدادها الطبيعي حتى الآن غير معروف تماما ً.
  • يعد نقص الصفيحات أمرا ً شائعا ً عند مرضى الإيدز لكن آلية حدوث نقص الصفيحات في هذا المرض معقدة .
  • يحدث عند مرضى الإيدز زيادة في  تخرب الصفيحات وتناقصاً في إنتاجها مما يسبب نقصا ً في تعداد الصفيحات .

 نقص الصفيحات المحدث بالأدوية : Drug-induced thrombocytopenia

تمهيد :

  • من المألوف في الطب السريري أن نواجه مريضا ً لديه نقص صفيحات ناجم عن سبب غير محدد .وأحد هذه الأسباب هو نقص الصفيحات الناجم عن الأدوية .
  • و في معظم الحالات يكون نقص الصفيحات هو التظاهر الدموي الوحيد لدى المريض المصاب بانسمام دوائي .
  • يعرف نقص الصفيحات الدوائي بأنه البدء الجديد ( الحاد ) لنقص الصفيحات بدون وجود أي سبب واضح يفسر هذا النقص باستثناء تناول الأدوية .
  • يجب أن نأخذ قصة مفصلة تتضمن كامل الأدوية التي يتم تناولها من قبل المريض بما  فيها الأدوية العشبية والوصفات الشعبية والمشروبات التي تحوي مركبات الكينين Quinine حيث توجد هذه المركبات في العديد من الوصفات الشعبية والعشبية والتي يمكن لها أن تسبب نقص صفيحات بمجرد استهلاكها مرة واحدة.
  • ومن العوامل المساعدة في تشخيص نقص الصفيحات الدوائي هو النظر في التاريخ الطبي للمريض ، فعلى سبيل المثال : مريض لديه تصلب عصيدي وسيخضع لقثطرة فإنه من البديهي أن يوضع على الأسبرين AspirinوالكلوبيدوغريلClopidogrelوالهيبارينHeparin و مثبطات مستقبلات الغليكوبروتينIIb/IIIa glycoprotein, وهذه الأدوية الأربعة هي من الأدوية المحدثة لنقص الصفيحات الدوائي .

التقييم البدئي :

  • بالإضافة إلى أخذ القصة الدوائية للمريض فإنه يتوجب علينا إجراء تقييم دموي شامل يتضمن تعداد دم كامل  Complete Blood Count (CBC ) وتمايز الكريات البيضاء و اللطاخة الدموية المحيطية .
  • وهذا الأمر ضروري خاصة في حالة تلازن ( تراص ) الصفيحات حيث أن استخدام واحدا ً أو أكثر من مضادات التخثر يمكن أن يسبب التراص في المختبر Invitro .

التشخيص الأكيد :

  • يعتبر الفحص التشخيصي الأكيد لنقص الصفيحات الدوائي هو زوال الأعراض عند سحب دواء معين وعودة هذه الأعراض عند إعادة استخدام هذا الدواء .
  • من المحتمل أن تكون الخطوة الأخيرة خطيرة نسبيا ً لذلك فلا ينصح بها كثيرا ً .
  • يوجد حاليا ًبعض المقايسات المخبرية لتحديد وجود أضداد للصفيحات محدثة دوائيا ً، لكن هذه الاختبارات تجرى فقط في مخابر الأبحاث وليست عملية كثيرا ً.

التشخيص التفريقي:

  • ITP
  • نقص الصفيحات المحدث بالهيبارين .
  • نقص الصفيحات الحملي .
  • نقص الصفيحات الناجم عن الأخماج .
  • الأمراض المسببة لتشوه شكل الصفيحات مثل: Bernard-Soulier syndrome
  • نقص الكريات الشامل pancytopenia مثل: فقر الدم اللا تنسجي .
  • ابيضاض الدم  الحاد والمزمن .

العلاج :

  • يعود تعداد الصفيحات وفي معظم الحالات إلى وضعه الطبيعي خلال أسبوع من إيقاف العامل المسبب ، لذلك فإن معظم المرضى لا يحتاجون إلى علاج خاص.
  • أما عند المرضى العرضيين بشدة ( تعداد الصفيحات<10,000/ ميكرو ل مع /أو بدون وجود نزف شديد ) فيستطب حينئذ ٍنقل الصفيحات ، وتعد كفاءة العلاجات الأخرى (مثل IVIG ) غير واضحة وليست مؤكدة في هذا المجال .
  • في المرضى الذين يحصل لديهم نزف ناجم عن نقص الصفيحات ولم نستطع أن نميزهم عن ال ITP فيمكن وقتها أن نبدأ بالعلاج بالبريدنيزون فموي بجرعة وحيدة يومية ( mg/kg 1 ) .

 

نقص الصفيحات المحدث بالهيبارين Heparin-induced Thrombocytopenia:

  • يحدث نقص الصفيحات المحدث بالهيبارين كاختلاط للمعالجة بالهيبارين ويحصل عادة خلال 5 إلى 10 أيام بعد بدء العلاج بالهيبارين .
  • إن أخطر شكل منه هو الشكل المناعي الذي يحصل عند تشكل أضداد موجهة ضد المعقد (هيبارين-صفيحات ) ويدعى هذا الشكل الأخير نقص الصفيحات المناعي المحدث بالهيبارين (نمط 2) :(heparin-associated immune thrombocytopenia  (HITT
  • هناك شكل آخر لنقص الصفيحات المحدث بالهيبارين والذي ليس له أية أهمية سريرية  (نمط 1) والذي يحدث خلال اليومين الأوليين لأخذ الهيبارين ويكون عادة نقص الصفيحات فيه أقل ولا نرى في هذا النمط الآلية المناعية المسؤولة عن حدوث النمط الأول وإنما تعزى للتأثير المباشر للهيبارين على تفعيل الصفيحات .

التواتر:

  • يحدث النمط 1 لدى 0,2-5 % من المرضى الذين يخضعون للعلاج بالهيبارين لمدة تتجاوز 4 أيام وتكون النسبة أقرب ل 0,2 % لدى أولئك الذين يعالجون بالهيبارين غير المجزئ unfractionated heparinلأكثر من 4 أيام.
  • على أية حال فقد أظهرت الدراسات أن المرضى المعالجين لأكثر من أربع أيام سواء بالهيبارين غير المجزئ أو الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي قد حدث لديهم نقص صفيحات وأظهر 15%من هؤلاء انخفاض الصفيحات بنسبة تزيد على 50% من تعداد الصفيحات الأصلي.
  • على الرغم من أن معظم المرضى الذين يحصل عندهم HIT قد تلقوا مسبقا هيبارين عضليا أو في الوريد فإن كمية الهيبارين المسببة لهذه المشكلة قد تكون قليلة جدا وعادة ما تحدث ال HIT  بعد أخذ 250 وحدة دفعة واحدة من الهيبارين أو بعد استخدام القثطرة المطلية بالهيبارين .

الفيزيولوجيا المرضية :

  • إن أخذ الهيبارين أو أي عديد سكر كبريتي لمدة 4 أيام أو أكثر يمكن أن يكون البادئ (القادح) للاستجابة المناعية حيث أن الأضداد IgG و IgM تتحرض بفعل عاملين هما:الهيبارين لوحده و المعقد (هيبارين-العامل (PF4 )
  • فتتفعل حبيبات أَلفا‎ ضمن الصفيحات وتنطلق منها بعد تفعيلها وتتكدس الصفيحات المتفعلة وتسحب تدريجياً من الدوران مما يؤدي إلى نقص الصفيحات وغالبًا ما يحصل خثار
  • قد يفعل المعقد المناعي بطانة الشرينات الوعائية فينطلق ال IL 6 وعامل فون ويلبراند وغيرها من جزيئات الالتصاق .

التظاهرات السريرية :

البدء و درجة نقص الصفيحات:

  • تحدث الHIT بين اليوم الخامس و العاشر بعد العلاج بالهيبارين ويكون الحدوث بعد أسبوعين أمراً غير مألوف  وقد أظهرت الدراسات أن الأضداد المحدثة بالهيبارين تتشكل بين الأيام الخامسة و الثامنة بعد التعرض للهيبارين ونادراً بعد هذه المدة ، ويمكن أن نرى البدء المبكر للHIT في المرضى الذين تلقوا علاجا بالهيبارين في الأشهر الثلاثة الماضية حيث توجد أضداد للهيبارين جائلة في الدوران .
  • إن نقص الصفيحات الناجم عن HIT نادراً ما يكون حاداً حيث يكون تعداد الصفيحات <20,000 / ميكرو ل لذلك يكون النزف العفوي نادر خلافاً لنقص الصفيحات الناجم عن الأسباب المناعية الأخرى حيث يأتي المريض بتعداد صفيحات أقل من 10,000/ ميكرو ل مع نزف سريري واضح .

الخثار:

  • يعد الخثار بكلا نوعيه الوريدي والشرياني الاختلاط الرئيسي للHIT .
  • وتعد هذه الحالة من التأهب للخثار مجهولة السبب على الرغم من أنه أصبح من المسلم به أن انطلاق العامل المؤهب للخثار ناجم عن الصفيحات المفعلة .
  • وقد يكون الخثار ناجما عن تفعيل الخلايا البطانية و/أو ازدياد العامل النسيجي و مولد الثرومبين بسبب أذية الخلايا البطانية حيث أن ارتباط أضداد ال HIT مع الهيبارين سلفات يتم على سطح الخلية البطانية.
  • لوحظ أنه من بين المرضى الذين تلقوا علاجا بالهيبارين كانت العلامة المبكرة للHIT هي حدوث نقص الصفيحات .إذا حدث لدى مريض ما حادث خثاري بدئي أو ناكس فإن وجود نقص الصفيحات يقترح وجود الHIT .
  • التظاهرات  الأساسية للخثار الوريدي هي خثرة في الوريد العميق و الصمة الرئوية وتعد الصمة الرئوية هي السبب الأخطر المهدد للحياة وتحدث في25% من المرضى .
  • أحد التظاهرات الأخرى للخثار الوريدي هي تموت الأطراف و خثار الجيب الدماغي .
  • أظهر أحد التقارير أن ثمانية مرضى لديهم خثار وريدي عميق ظهر لديهم تموت في الطرف وتنخر جلدي بعد إيقاف استعمال الهيبارين خوفا من تطور الHIT  .
  • على كل حال يكون لدى المرضى الذين يعانون من تموت الطرف ارتفاع في ال INR  مقارنة بالمرضى الذين لم يعانوا من التموت  .
  • كما لوحظ تموت الأطراف العلوية الناجم عن الDVT في سياق الHIT ولكن بنسبة أقل من السفلية .
  • الخثار الشرياني أقل شيوعا من الوريدي وقد يؤدي إلى تظاهرات سريرية متنوعة بما فيها النشبة ءواحتشاء العضلة القلبية والمساريقا والكلية ، وتكون الخثرة الناجمة عنها بيضاء بسبب تجمع الصفيحات وتسمى متلازمة الخثرة البيضاء.

تنخر الجلد :

  • يوصف كاختلاط للعلاج بالهيبارين غير المجزأ أو الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي ويكون لدى المرضى المصابين بتنخر الجلد أضداد معتمدة على الهيبارين لكن معظمهم لا يحدث لديهم نقص صفيحات  .
  • تتوضع الإصابة غالباً في المناطق الغنية بالشحوم كالبطن وممكن الحدوث في الأنف و الأطراف البعيدة .إن ظهور الحمرة يكون متبوعاً بالفرفريات والنزف الذي يقود إلى التنخر .

 

الفحوص التشخيصية :

  • توقع ال HIT :الخطوة الأولى في تشخيص ال HIT هو توقع وجود هذه المتلازمة .
  • أي واحد من المعايير التالية يزيد احتمالية حدوث ال HIT  لدى مريض بدأ العلاج بالهيبارين في ال 5 أو10 أيام السابقة أو لدى مريض يتلقى علاجا مطولاً بالهيبارين منخفض الوزن الجزيئي (LMWH) :
  • بدء نقص صفيحات غير متوقع .
  • خثار وريدي أو شرياني مرتبط بنقص الصفيحات .
  • تعداد صفيحات أقل من 50% من القيم السابقة  حتى لو لم يتم تأكيد وجود نقص صفيحات .
  • تنخر الجلد في مكان حقن الهيبارين .
  • حدوث رد فعل جهازي شبيه بالتأقي (حرارة/عرواءات، تسرع قلب،ارتفاع الضغط ، زلة تنفسية—) بعد جرعة هيبارين عبر الوريد .
  • إن تشخيص ال HIT يحدث أولاً على أرضية سريرية لأن الفحوص المساعدة ذات الحساسية والنوعية العالية قد لا تكون متوافرة .
  • الفحص التشخيصي الأكيد للHIT هو اختبار اطلاق السيروتونين(serotonin release assays)واختبار تكدس الصفيحات المحدث بالهيبارين(heparin-induced platelet aggregation  assay) واختبار ال (solid phase immunoassays) .
  • ويلاحظ لدى مرضى الHIT  ارتفاع مستوى الصفيحات المرتبطة بال IgG ولكن هذا غير نوعي .

(serotonin release assays):

هو الفحص التشخيصي للHIT  حيث أن الصفيحات المأخوذة من المعطي توسم ب ال 14C-serotonin  ثم تغسل الصفيحات ويضاف مصل المريض مع الهيبارين ويكون الاختبار إيجابيا إذا انطلق ال 14C-serotonin عند إضافة التركيز العلاجي من الهيبارين  (0.1 U/mL).

هذا الاختبار تتجاوز حساسيته ونوعيته ال 95 % عند إجرائه في مخابر متخصصة لكن تكلفته عالية .

الفحوص الموجهة للHIT :

تكمن صعوبة تشخيص وتقييم ال HIT  بأن المريض قد يكون لديه العديد من الأسباب المحدثة لنقص الصفيحات إلى جانب الهيبارين.

الوقاية:

  • يعتبر الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي ومقلدات الهيبارين أقل خطراً من الهيبارين غير المجزأ بالنسبة إلى حصول ال HIT وفي أحد الدراسات تبين أن واحداً من بين 499 مريضاً خضعوا إلى عملية تبديل ورك وأخذوا الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي حدث لديه نقص صفيحات .
  • وكقاعدة عامة : فإن الطريقة المثلى لمنع حصول HIT هو الاستخدام الحكيم للهيبارين غير المجزأ  أو الاستعاضة عنه بالهيبارين منخفض الوزن الجزيئي. إنقاص فترة تعاطي الهيبارين إلى أقل من 5 أيام والبدء بالوارفرين باكراً يقلل مدة التعرض للهيبارين ، ولكن هذه الاستراتيجية غالباً ما تهمل .

العلاج:

  • التداخل البدئي: يجب أول شي ء قطع أي تعرض للهيبارين بما فيها الهيبارين الموجود في القثاطر كما يجب تجنب الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي منذ تشكل الأضداد المحدثة بالهيبارين .
  • عند تشخيص الحالة يجب أن يوضع في سجل المريض ما يشير إلى حساسيته للهيبارين
  • على كل حال فإن قطع الهيبارين عن المريض هو إجراء غير كافي ويبقى هؤلاء المرضى عرضة لحدوث الخثار فيما بعد.
  • وهناك بعض مضادات التخثر الموصى بها  بدلاً من الهيبارين عند هؤلاء المرضى مثل  lepirudin و bivalirudin أو argatroban, fondaparinuxdanaparoid  حيث أن المرضى الذين لديهم  ال HIT مترافقاً مع قصور كلوي يعالجون عادة  بال argatroban أما الذين عندهم مشاكل كبدية فيعالجون بال lepirudin .
  • ويوصف الوارفارين لمرضى ال HIT فقط لما يكون وضع  المريض مستقراً على مثبطات الثرومبين النوعية وتعداد الصفيحات قد وصل إلى 150ألف/ميكرول  .

 مخطط التوصيات العالمية لعلاج ال HIT :

نقل الصفيحات :

  • يعتبر نقل الصفيحات مضاد استطباب نسبي لمنع النزف في مرضى ال HIT وذلك بسبب إمكانية حصول حادث خثاري .(كمن يضيف الوقود إلى النار).
  • ويعتقد المؤلفون – كما ورد في the 2008 ACCP Guidelines – أن نقل الصفيحات في مرضى ال HIT  يمكن يعاد النظر فيه عند المرضى الذين يكونون تحت خطر عال لحدوث النزف وخصوصا إذا تم إيقاف الهيبارين لمدة 7ساعات على الأقل.

استخدام الهيبارين بعد حدوث ال HIT  :

  • تم استخدام الهيبارين غير المجزأ عند المرضى الذين حصل عندهم سابقا HIT  والذين يضطرون لإجراء مجازات قلبية رئوية  بدون أي مشاكل ولكن يجب استخدامه لفترة قصيرة .
  • وهذا الإجراء يعتمد على نظرية الاستجابة المناعية الثانوية حيث أنه ووفق هذه النظرية فإن إعادة استخدام الهيبارين عند هؤلاء المرضى يجب ألا تحدث ردا مناعيا حتى مرور 3 أيام من التعرض ولهذا فإن التعرض القصير للهيبارين في المجازات القلبية الرئوية لايظهر أضداد ال HIT  مباشرة .

وبعد أن تحدثنا عن نقص تصنيع الصفيحات نتابع في الأسباب الأخرى المسببة لنقص الصفيحات .

زيادة تخرب واستهلاك الصفيحات (محيطي ) :

أولا ً – زيادة استهلاك الصفيحات:

  • أضداد الفوسفو ليبيد .
  • ميكانيكية (دسامات قلبية) .
  • إنتان دم والملاريا .
  • DIC : حيث يترافق نقص الصفيحات بتطاول  في زمن ال PT و PTT ونقص شديد في عوامل التخثر 2 – 5 – 7 –10 ونقص في الفبرينوجين وزيادة في منتجات تدرك الفبرين .
  • متلازمة الأوعية الخثارية الدقيقة المنتشر ( HUS-TTP) :

فرفرية نقص الصفيحات الخثاريةTTP :

وتحدث نتيجة اضطراب في عمل الخميرة الشاطرة لعامل فون ويلبراند (Adamts 13) والتي تقوم بشطر عامل فون ويلبراند إلى أجزاء وظيفية .

إن انعدام هذه الخميرة الشاطرة سيؤدي إلى الحصول على عامل فون ويلبراند شاذ الوظيفة في الدوران مما يسبب تجمع واستهلاك الصفيحات وتشكل خثرات في الدوران .

سبب غياب هذه الخميرة الشاطرة غير معروف تماما ً ولكنه قد يكون :

  • غياب خلقي : وعندها يتعرض المريض لهذه النوب من الطفولة .
  • آلية مناعية : أي تشكل أضداد موجهة نحو الخميرة تعيق و ظيفتها .

الأعراض :

في ال TTP تتجمع الصفيحات والخثرات و لأسباب مجهولة في الأوعية الدقيقة للدماغ بشكل أساسي و في الأوعية الدقيقة للكلية بشكل أقل ، وبالتالي فإن أهم الأعراض السريرية للمرض هي التظاهرات العصبية الناتجة عن نقص التروية الدماغية ، والتي تكون صارخة جدا ً تتراوح بين صداع شديد إلى تدني درجة الوعي لدى المريض وقد ينتهي الأمر بسبات .

الخثرات في أوعية الدماغ ستسبب نوعا ً من انحلال الدم الميكانيكي نتيجة تحطم الكريات الحمر المصطدمة بالخثرات مما ينتج عنه فقر دم انحلالي داخل الأوعية مع سلبية تفاعل كومبس .

ويشاهد في لطاخة الدم المحيطي كريات حمر مكسرة مجزأة schistocytes.

إن استهلاك الصفيحات في الخثار يؤدي إلى نقص في تعدادها وبالتالي حدوث نزوف .

إذا أعراض المرض :

  • انحلال دم ميكانيكي .
  • اضطرابات عصبية مختلفة .
  • نقص صفيحات وما بنجم عنها من نزوف .
  • فقر دم .
  • اضطراب وظيفة الكلية .
  • الحرارة .

حاليا ً يكتفي في حال الشك بالتشخيص بوجود عرضين فقط فمثلا ًوجود نقص في الصفيحات مع وجود كريات حمر مكسرة في اللطاخة كاف لبدء المعالجة قبل ظهور الأعراض العصبية والحالة إسعافية لأن حالة المريض تتهور بسرعة ويموت .

وعادة يبدأ المرض بشكل حاد ويمتد لعدة أسابيع .

المعالجة :

المرض غير نادر وهو خطير ، نسبة شفائه في حال كشفه وعلاجه 80 % .

المعالجة هي عبارة عن تعويض الخميرة بشكل أساسي عن طريق إعطاء بلازما طازجة مأخوذة من شخص طبيعي وفي بعض الحالات نجري تبديل البلازما.

 

المتلازمة اليوريمائية الانحلالية الحادة HUS :

تعرف المتلازمة اليوريمائية الانحلالية الحادة (HUS) بأنها الحدوث المتواقت لفقر الدم الانحلالي الناجم عن اعتلال الشعيرات (microangiopathic (hemolytic anemia مع نقص الصفيحات و أذية كلوية حادة.

وتقسم هذه المتلازمة إلى:

  • متلازمة انحلالية مرتبطة بذيفان الشيغيلا الزحارية shiga-like toxin (Stx) associated HUS
  • متلازمة انحلالية غير مرتبطة بذيفانالشيغيلاالزحارية non-shiga toxin (NStx) associated HUS

 

المتلازمة الانحلالية المرتبطة بذيفان الشيغيلاالزحارية : Stx) HUS)

  • يحدث النمط الأول Stx) HUS) بداية بعد ظهور الطور البادري وهو طور الإسهال والذي يكون غالباً مدمى ويصيب بشكل أساسي الأطفال بعمر 5 سنوات.
  • ويحدث عادة بشكل تال للإصابة ببعض أنواع ال E.coliالمذيفنة وخصوصاً النمط المصلي O157:H7 حيث يوجد هذا النمط المصلي من ال E.coli في 70% من حالات حدوث ال HUS .
  • يشيع  (Stx) HUSفي أمريكا الشمالية و أوروبا الغربية بنسبة 2-3 من بين 100,000 طفل عمره تحت الخمس سنوات ، وقد لوحظ ازدياد تواتر الإصابة صيفاً في المناطق الريفية مقارنة بالمدنية وهي غالبا ً ما تحدث بشكل فرادي لكن تم ذكر حدوث فاشيات من ال (Stx) HUS.

المتلازمة الانحلالية غير المرتبطة بذيفان الشيغيلاالزحاريةNstx) HUS)

النمط الثاني  Nstx) HUS) هو اضطراب متغاير المنشأ يتميز سريرياً بغياب الإسهال أو الخمج بـ ال E.coli لكن مع وجود فقر دم انحلالي باعتلال الشعيرات و نقص الصفيحات و القصور الكلوي الحاد .

التظاهرات السريرية:

يشكو الطفل المصاب ب (Stx) HUS  في الطور البادري من ألم بطني و إقياء و إسهال وسرعان ما تتطور لديه ال HUS  .

تعرف ال HUS بالبدء المفاجئ للثلاثي التالي :

1-فقر دم انحلالي باعتلال الشعيرات الدقيقة:يكون الخضاب عادة < من 8 غ/دل وتفاعل كومبس سلبي وتحوي اللطاخة الدموية المحيطية الكريات المنشقة schistocytes)). ولا يوجد هناك ترابط بين شدة فقر الدم و شدة الأذية الكلوية.

2-نقص الصفيحات : يكون تعداد الصفيحات حوالي 40,000/ميكرو ل ولا يوجد ترابط أيضا ً بين كمية نقص الصفيحات وشدة الإصابة الكلوية .

3-الأذية الكلوية الحادة: تتراوح شدة الأذية الكلوية بين حدوث البيلة الدموية والبيلة البروتينية إلى حدوث القصور الكلوي الحاد و شح البول وهذا الأخير يحدث في نصف الحالات .وعلى الرغم من أن نصف المصابين بال HUS  قد يحتاجون إلى الديلزة (dialysis) خلال الطور الحاد إلا أن إنذار الشفاء عموماً جيد .

التشخيص :

تشخص ال (Stx) HUS عادة عند الأطفال اعتماداً على اللوحة السريرية والموجودات المخبرية التي تتضمن فقر الدم الانحلالي باعتلال الشعيرات الدقيقة ونقص الصفيحات والأذية الكلوية الحادة التالية لظهور الإسهال .

التشخيص التفريقي:

  • فرفريةهينوخ شونلاين
  • التهاب الأوعية (vasculitis)
  • DIC
  • إنتانات أخرى (سالمونيلا – كامبيلوباكتر – الأميبةالزحارية) .

ثانيا ً- زيادة تخرب الصفيحات :

وتحدث بآلية مناعية إما تحسسية أو ذاتية .

  •  مناعية تحسسية:

نقل دم

تنافر الزمرعند الولدان

  • مناعية ذاتية:

يحدث نقص الصفيحات في سياق الأمراض المناعية مثل الذئبة الحمامية الجهازية (SLE) والداء الرثياني .

أو قد يترافق نقص الصفيحات المناعي مع فقر دم انحلالي كما في متلازمة إيفان .

العلاج:

استئصال الطحال SPLENECTOMY :

كان استئصال الطحال هو الحل قبل عصر استخدام الستيروئيدات عام 1950 .

أما حاليا ً فيجرى استئصال الطحال عند مرضى ال ITP عند وجود تظاهرات سريرية حادة للمرض.

تتضمن الاعتبارات التشخيصية لاستئصال الطحال ما يلي :

  • وجود نقص صفيحات حاد يؤهب إلى نزف حاد .
  • نمط حياة المريض يؤهب لحدوث نزف .
  • مدة ال ITP. بما أن عدداً من المرضى يشفى عفوياً فإن عملية استئصال الطحال تؤجل4–6أسابيع بعد التشخيص .

 

علاج الحالات الإسعافية المهددة للحياة :

نادرا ً ما نرى النزوف المهددة للحياة ، لكن يمكن لهذه النزوف أن تحصل في أي عمر وفي أي وقت في سياق ال ITP   .لكن تشير الإحصائيات إلى أنها أكثر حدوثا ً عند البالغين .

يمكن القيام بالإجراءات التالية:

  • Platelet transfusions (نقل الصفيحات) .
  • (IVIG (1 gm/kg IV تكرر خلال الأيام التالية إذا لم يرتفع تعداد الصفيحات ويصبح >50,000/ميكرو ل .
  • Methylprednisolone)1 gm IV, repeated daily for three doses) .
  • Recombinant human factor VIIa (العامل المضاد للناعور) .

نقل الصفيحات :

  • على الرغم من  معظم مرضى ال ITP يعانون من تحطم شديد للصفيحات في الدوران ، فقد أظهرت الممارسة السريرية أن نقل الصفيحات يزيد تعدادها في دم المريض لمدة أكثر من المتوقع .
  • أشار أحد التقارير أن نقل الصفيحات عند بعض المرضى أدى إلى ازديادها إلى 20,000/ميكرو ل عند  13 مريض من أصل 31 مريض (ما يعادل 42 % ) .
  • حتى لو كانت الاستجابة لنقل الصفيحات محدودة ، فإن نقل الصفيحات لوحدها أو مع IVIG قد يكون حلا ً مؤقتا  وحاسما ً في إيقاف الحالة النزفية .

(Factor VIIarecombinant human(Anti hemophilic Agent :

إذا استمر النزف الحاد بعد نقل الصفيحات واستخدام ال IVIG و الميتيلبريدنيزيلون ، فإن استخدام العامل VIIa قد يكون مفيدا ً .

نقص الصفيحات الحملي

مقدمة :

يعد نقص الصفيحات الحملي من المشاكل الشائعة أثناء الحمل،فهو يحدث بنسبة 5%من الحمول الطبيعية ويكون عادة لاعرضياً ويمكن أن يكون حاداً بنسبة 15%من الحوامل اللواتي يعانين من حادثة ما قبل الإرجاج والذي تبلغ نسبته بدوره 3-4 % من الحمول حسب إحصائيات الولايات المتحدة .

في الحمل الطبيعي:

تتراوح نسبة الصفيحات بين 150,000 إلى 450,000 /ميكرو ل حيث تكون أقل بقليل من نسبتها خارج الحمل وقد أظهرت بعض الدراسات وجود تناقص مستمر بأعداد الصفيحات مع تقدم العمر الحملي عند بعض النساء وهو ما يعرف بنقص الصفيحات الحمليGESTATIONAL THROMBOCYTOPENIA  .

نقص الصفيحات الحملي:

هو نقص طارئ في أعداد الصفيحات أثناء الحمل ونميزه بالمعايير الخمسة التالية:

  • نقص صفيحات معتدل لا عرضي .
  • عدم وجود سوابق نقص في الصفيحات (باستثناء نقص الصفيحات أثناء الحمول السابقة) .
  • حدوث نقص الصفيحات في المراحل المتقدمة من الحمل .
  • عدم وجود نقص صفيحات مرافق لدى الجنين .
  • الشفاء العفوي بعد الولادة.

يكون تعداد الصفيحات عادة >70,000 / ميكرول وتكون ثلثي الحالات بين 130,000 و 150,000 / ميكرول .

السببيات:

إن معظم التظاهرات الحاصلة في نقص الصفيحات الحملي – إن لم يكن كلها – مشابهة لفرفرية نقص الصفيحات مجهولة السبب (ITP)مما يقترح السبب المناعي كآلية لهذا المرض .

وجد في أحد الدراسات أن 42% من النساء اللواتي عانين من نقص الصفيحات أثناء الحمل كانت لديهن واحد أو أكثر من الأضداد الإيجابية للصفيحات .

التشخيص التفريقي:

  • ما قبل الإرجاج
  • ITP ويعد تمييز هذه الأخيرة عن نقص الصفيحات الحملي أمراً في غاية الصعوبة.

    التدبير:

  • تعد الولادة هي الحل التقليدي المناسب للأم وللطفل.ويعتبر التخدير فوق الجافية آمنا ً عند المصابات بنقص الصفيحات الحملي واللواتي يتراوح تعداد الصفيحات عندهن بين 50,000-80,000 /ميكرول.
  • ويجب بعد الولادة أن نجري تعدادا ً للصفيحات للنساء اللواتي شُخص لهن سابقا ً نقص الصفيحات الحملي وذلك على سبيل الاطمئنان .

السير والإنذار:

  • إن أكثر ما يخيفنا في نقص الصفيحات الحملي هو نقص الصفيحات عند الجنين وما يترتب عليه من النزف داخل الدماغ عنده بعد الولادة.
  • وقد بينت أحد الدراسات التي أجريت على 41 امرأة تعاني من نقص صفيحات حملي حدوث نقص صفيحات متوسط (75,000–80,000/ميكرو ل)عند اثنين من الولدان و وليد ثالث عانى من نقص صفيحات شديد (12,000/ميكرو ل) ولم يسجل نزف سريري هام عند أحد من الولدان .

 

 

 

 

 

 

أقرأ أيضاً

اترك تعليقاً