فقر الدم المنجلي بالإنجليزية (Sickle cell anemia ) هو أحد أهم أمثلة اعتلال الخضاب في آفات الكريات الحمر الوراثية و هو فقر دم انحلالي وراثي ينجم عن تشكل خضاب شاذ هو الخضاب HBS) S ) والذي يتميز بأنه لزج ويترب بسرعة .
كان يعتبر فقر الدم المنجلي المرض الوراثي الأول الذي يوصف على المستوى الجزيئي .
[toc]
الانتقال
جسمي قاهر وبالتالي له نمطان :
متماثل اللواقح ( S / s ):
- وهنا تصاب كلتا مورثتي السلسلة بيتا .
- يدعى بفقر الدم المنجلي ، ويكون الخضاب لديه كالتالي :
- يتميز بعدم وجود الخضاب الكهلي
- (A) .. . %90 -80 = Hb -5) .
- الباقي (26-20) HbA2 ( سلسلتين إلفا وسلسلتين دلتا )
- يمكن أن نرى خضاب (F) و وجوده يحسن من حالة المريض وأعراضه وحاجته لمراجعة الطبيب .
متغير اللواقح ( s / A )
- وهنا تصاب مورثة واحدة فقط من مورثتي السلسلة بيتا .
- يدعى هذا النمط بالخلة المنجلية أو سمة المنجلي .
- و هو الأكثر شيوعا
- سليم ظاهرية ، وقد يموت دون أن يكتشف ، فالمشكلة حقيقة هي عند مريض فقر الدم المنجلي .
- الخضاب هنا يكون كالتالي :
- %50>Hbs .
- الباقي : HbA2 . HbF . HbA .
الطفرة المنجلية
و في الداء المنجلي يحدث طفرة نقطية في الموقع السادس للسلسلة بيتا B مما يؤدي إلى استبدال حمض الغلوتاميك Glutamic . A ( الموجود بشكل طبيعي وهو حمض أميني محب للماء) بالفالين (Valine) (حمض کاره للماء).
هذا ما سيؤدي إلى تغير الخضاب الكهلي ( A ( HbA إلى خضاب s الشاذ (HBS) الذي يمتاز بتصلب غشاء الكرية الحمراء وزيادة اللزوجة والتجفف الذي يعود لارتشاح شاردة البوتاسيوم والكالسيوم للداخل .
مناطق الإصابة
افريقيا الغربية ، أكثر ما يصيب العرقق الاسود
حوض المتوسط .
أمريكا ( ذو الأصول المهاجرة ).
جزيرة العرب و الهند .
المنجلي شائع في افريقيا ، أما التلاسيميا شائع في الساحل .
النمط متماثل الأمشاج (فقر الدم المنجلي )
الكريات الحمر الطبيعية :
كما أنها في ظروف نقص الأكسجة لا يطرأ سوى تغيير طفيف على شكلها .
أما في فقر الدم المنجلي (متماثل الأمشاج):
في حالة الأكسجة الطبيعية : فإن هذه الكريات تأخذ شكلا طبيعية .
أما في ظروف نقص الأكسجة : يتشوه شكل هذه الكريات لتأخذ الشكل المنجلي فتلتصق مع بعضها البعض أو مع بطانة الأوعية فتسبب crisis of occlusion في السرير الوعائي وهو ما يسمی نوب التمنجل.
وبالتالي :
ستصبح هذه الكريات صلبة قاسية ، وهذا سيعرضها للتكسر والانحلال عند مرورها بالأوعية الدقيقة خاصة للطحال.
ستصبح هذه الكريات لزجة دبقة : لذلك ستمتز وتتجمع وتتكدس مع بعضها في أثناء سيرها بالسرير الوعائي الصغير ما يقود إلى الانسدادات الوعائية الصغيرة (والتي تسيطر على السير السريري للمرض ) وحوادث الاحتشاء في أثناء النوبة .
أعراض وعلامات فقر الدم المنجلي
- التوب الألمية Occlusion :
- هي أهم الأعراض التي تميز مريض فقر الدم المنجلي وتكون شديدة جدا وتجبره على معاودة المشفى أو الطبيب المختص .
- سببها :الانسدادات الوعائية والاحتشاءات المؤلمة في الأعضاء المختلفة وخاصة شديدة التوعية بسبب تجمع الخلايا المنجلية مع بعضها في حالات نقص الأكسجة .
- تشاهد خاصة بالمفاصل المتوسطة وهي عملية ليست بالمفاصل وإنما بالمناطق الأكثر توعية للعظم وهي المشاش التي تكون قريبة من المفاصل .
- الحالة النموذجية : عمر صغير، آلام مفاصل شديد جدا وخاصة في القدمين والرسغ .
- و بالفحص يبدو الألم في المناطق المجاورة للمفاصل (المشاش) لذلك يحتاج المريض لتسكين جيد جدا فالمريض قبل مجيئه للطبيب يكون قد تناول عدة مسكنات ولم يستفد) + إماهة وإيقاف التدخين .
- تدهور الحالة العامة منذ الولادة .
- فقر الدم الانحلالي :
- يكون الهيماتوكريت بين ( 15-30% ) كما هو الحال في كل فاقات الدم .
- ارتفاع هام بتعداد الشبكيات .
- تأخر النمو والبلوغ.
تأخر التطور الروحي والحركي بسبب فقر الدم ونقص الأكسجة .
- الاضطراب القلبي الوعائي الرئوي
في فقر الدم المنجلي يكون ناجمة عن الاحتشاءات المتكررة ، أما في التلاسيميا يكون ناجمة عن ترسب الحديد في الأعضاء المختلفة ومنها القلب .
- حوادث الانسداد الوعائي :
- الخلايا المنجلية في ظروف نقص الأكسجة تصبح مشوهة وصلبة لا تملك المطاوعة لتبدل شكلها حينما تمر في الأوعية الشعرية .
- لذلك تتجمع مع بعضها مؤدية إلى الانسدادات والاحتشاءات الوعائية .
أهم تظاهراتها :
- النوب الألمية بسبب نقص الأكسجة والاحتشاءات المؤلمة .
- تتظاهر في بني النسيج الضام والنسيج العضلي الهيكلي بنقص تروية مؤلم مسببة :
- ألم حادة . إيلاما . حمى . تسعة قلبية .
- تسمى هذه الحوادث المتكررة بالنوب المؤلمة وهي المظهر السريري الأكثر شيوعا ولكن تواترها وشدتها تختلف بشكل شديد من مريض إلى آخر .
- الألم يمكن أن يحدث في أي مكان ويستمر من ساعات إلى أسبوعين وهذا يرتبط مع بقيا منخفضة لدى البالغين وهذه النوب تترافق مع تراكم أذية عضوية مزمنة نهائية .
مثيرات نوب التمنجل
- نقص الأكسجة والحماض .
- الأخماج والإنتانات الشديدة .
- الحمى (وكذلك التعرض للبرد) .
- التجفاف أو نقص الإماهة ( لأنه يزيد اللزوجة الدموية ) .
- التبدلات الشديدة في درجة الحرارة والأصبغة مفرطة التوتر .
- بعض الأدوية .
- الشدة: سواء الجهدية (كالتمارين الشاقة والشديدة المرهقة كالوثب العالي ) أو النفسية العاطفية كالقلق .
- ترافق التدخين مع المنجلي يؤدي لاستمرار النوبة لأسابيع ولا تتوقف إلا بتوقف التدخين .
تصيب هذه النوب
أغلب الأعضاء: الطحال ، الكبد ، العظام ، الرئة ، الكلية ، الدماغ ، القضيب ، الشبكية ، الجلد وما تحت الجلد ، المساريقا ، وأخطرها الدماغ.
كما يخشى من إصابة الطحال في السنتين الأوليتين خوفا من تشظي الطحال بسبب انسداد الوريد حيث يصبح الطحال كالبحيرة وستوجب الاستئصال ، وهو قاتل في أكثر من نصف الحالات.
أشيع مكان لنوب التمنجل هو مشاشات العظام .
وتؤدي هذه النوب إلى اضطراب المناعة لذلك فهي غالبأ معممة .
تؤدي نوب الانسداد إلى :
سوء وظيفة بنقص التروية أو احتشاء صریح بنقص التروية .
والاحتشاء المجهري المتكرر يمكن أن يدمر الأنسجة ذات السرير الوعائي الدقيق التي تحرض التمنجل .
في العظام :
- متلازمة اليد والقدم : حيث تصيب الاحتشاءات العظام الصغيرة في اليد والقدم .
- نخرة عقيمة في المفاصل والعظام وخاصة في رأس الفخذ وراس العضد.
- ذات عظم ونقي : التهاب العظام الجرثومي وخاصة بالسالمونيلا التيفية (نتيجة سوء وظيفة الطحال ضد الجراثيم ذات ) و اعتلال المفصل المزمن .
تشظي الطحال (الانسداد الوريدي الحاد) :
- و يحدث بسبب انسداد الأوردة الطحالية وإعاقة العود الوريدي ، احتباس الدم في الطحال الذي يصبح أشبه ببركة كبيرة من الدم .
- نادرة الحدوث في الطفولة وقد تحتاج لنقل دم إسعافي أو استئصال طحال لتجنب احتجاز النتاج الشرياني الكامل في أوردة الطحال المسدودة .
استئصال الطحال الذاتي :
- بسبب تكرر نوب التمنجل والاحتشاء في أوعية الطحال يحدث تليف تدريجي في الطحال ومن ثم الضمور (ضمور الطحال الذاتي) وبالتالي التأهب للإنتان وخاصة بالرئويات .
- تحصل نوب الاحتشاء الطحالي خاصة في الأشهر (18-36) من الحياة .
في الرئة :
متلازمة الصدر الحاد:
- تتميز بـ الألم الصدري و تسرع القلب و سعال و نقص إشباع الأوكسجين الشرياني و حمى .
- يمكن أن يقلد، ذات الرئة ، الصمة الرئوية ، احتشاء الرئة التسيجي .
- وهو يعكس تمنج” نسيجية رئوية محدثة ألمة وسوء وظيفة رئوية مؤقتة .
- ذات الرئة والاحتشاء الرئوي هي الحالات الأكثر تواترة وترافقأ .
- يرتبط حدوث هذه المتلازمة المتكررة مع بقية منخفضة .
- و ينذر الانخفاض الحاد في إشباع الأوكسجين الشرياني بسوء إنذار شديد لأنه يحرض نوب التمنجل بدرجة كبيرة.
- النوب الرئوية الحادة أو تحت الحادة تقود إلى ارتفاع التوتر الرئوي والقلب الرئوي وهو سبب شائع للموت.
الدماغ :
و قد يحدث نشبات واحتشاءات خطيرة .
في الكلية :
و تنخر الحليمات الكلوية ، حيث يؤدي التنخر الكلوي الواسع لقصور كلوي مزمن عند البالغين مع تكرر النوب ، وهو سبب شائع للموت المتأخر .
القضيب :
القسوح (نعوظ مؤلم) priapism
و اختلاط مؤلم خاص بالذكور يحدث بسبب احتشاء في الأوردة المصرفة للقضيب وتكرره يؤدي لعنانة مستمرة .
الشبكية العينية :
و تعطي نزفا ،توعية دموية جديدة، وانفكاك شبكية عرضية .
التطور والاختلاطات لفقر الدم المنجلي
- الإنتانات المتكررة :
يساعد ضمور الطحال على ظهورها بسبب دوره المناعي الهام الذي يفقده نتيجة الاحتشاءات المتعددة فيه
حيث يحصل في البداية ضخامة طحال مؤلمة حتى 4-5) سنوات ومن بعده يتليف الطحال ويضمر مما
يؤدي لسوء وظيفة المناعة عند هذا الشخص .
مما يؤدي لإنتانات متكررة وخاصة بالجراثيم ذات المحفظة وعلى رأسها الرئويات والسالمونيلا والمستدميات النزلية والسحائيات ( تصيب الأطفال دون سنتين غالبا ) .
وتعتبر السبب الرئيسي للموت عند الأطفال .
- نوب تشظي الطحال :
- قد تؤدي لنزف داخل الطحال مهدد للحياة ، لذلك فهي خطيرة وتحمل إنذارة سيئة .
- تحدث بعمر بين (1 . 5-3) سنوات .
- ومع تكرر الاحتشاءات يحدث ضمور ذاتي في الطحال .
- زيادة حمل الحديد :
أقل من التلاسيميا لعدم وجود نقل دم متكرر .
- تقرحات الساق :
كل فاقات الدم الانحلالية المزمنة تؤدي لنقص تروية مزمن وخاصة في المناطق التي تكون ناقصة التروية كمقدم الساق الأنسي الأمامي وخاصة السفلي كما قد يحدث في الوحشي وأكثر ما يكون واضحة عند مرضى المنجلي .
نادرة، أكثر ما تحدث على الوجه الأنسي للساق والكاحل .
تعود أحيانا إلى نقص التروية والأخماج الإضافية في الدوران البعيد .
- ارتفاع التوتر الرئوي والقلب الرئوي :
- كنتيجة لنوب التمنجل المتلاحقة في الأوعية الرئوية .
- تحدث عند الكبار وهي من أكثر أسباب الموت عندهم .
- أكثر من ثلث الحالات يقضون بسبب الاختلاطات القلبية (ارتفاع الضغط الرئوي) .
- حصيات مرارية صباغية
- نوب لا تنسجية في النقي:
كنتيجة لخمج بالبارفو فيروس أو لعوز حمض الفوليك .
تشخيص فقر الدم المنجلي
علامات فقر دم انحلالي (كل الموجودات المخبرية لفقر دم انحلالي) :
- انخفاض الخضاب (كومبس سلبي).
- ارتفاع LDH وارتفاع الشبكيات بشدة إلى حوالي 20%) بسبب فرط نشاط النقي في أثناء النوبة .
- ارتفاع البليروبين اللامباشر ، وكذلك المباشر يكون مرتفعة .
- ارتفاع الكريات البيض شائع سواء أثناء النوبة الألمية أو بسبب الحوادث الإنتانية وخلال فترة المرض بشكل عام .
اللطاخة المحيطية :
من المهم جدا طلب لطاخة محيطية في آفات الدم أو انحلالات الدم وخاصة الوراثية .
بداية يجب أن تنطبع في أذهاننا اللطاخة المحيطية الطبيعية حيث نلاحظ الكريات الحمر القرصية ذات المركز الشاحب، كما نلاحظ كرية لمفاوية وبعض الصفيحات وهذه هي المنطقة الأمثل للمقارنة .
نفحص فيها :
- شكل الكريات الحمر .
- تبدلات الكريات البيضاء .
- وضع الصفيحات متجمعة مثلا .
في فقر الدم المنجلي و أثناء نوبة التمنجل سيشاهد في اللطاخة المحيطية:
كريات منجلية . تجمعات جزيئية للخضاب S.
كريات حمر منواة (late normoblast) :
الى ( normoblast ) هي كريات كبيرة لم تخرج منها النواة وتعني الأرومات المتأخرة للكريات الحمراء.
لا يوجد أي مرض آخر يعطي هذا الشكل المنجلي ورغم ذلك يبقى التشخيص المؤكد بالرحلان .
کریات هدفية target cells:
وهي عبارة عن كريات حمراء ازداد فيها المركز الشاحب مع نقطة صباغ في المركز يعطيها منظر الدريئة أو الهدف .
غير نوعية لفقر الدم المنجلي حيث تشاهد في كثير من الأمراض مثل : أمراض الكبد ، التلاسيميا .
في كل ما ينقص وظيفة الطحال وكذلك في آفات الخضاب واعتلالات الخضاب كفقر الدم المنجلي.
کریات رمادية ( الشبكيات ) كبيرة وخالية من المركز النير.
رحلان الخضاب الكهربي :
و هو الفحص الجوهري والمشخص حيث نجد :
HbA منعدم .
Hbs مرتفع ويشكل حوالي (90%) حيث يحل تماما مكان الخضاب HbA والباقي عبارة عن HbF و HbA2.
الاستشارة الوراثية العائلية على قدر كبير من الأهمية في هذا المرض .
