عوز خميرة G – 6PD ( الفوال ) بالانكليزية G6PD Deficiency هو فقر دم انحلالي شديد سببه عوز خميرة G6PD (غلوكوز6 فوسفات ديهيدروجيناز)
يوجد حوالي (300) نمط محدد منه :بعضه ذو وظيفة طبيعية والبعض الآخر ذو وظيفة شاذة .
ولكن لحسن الحظ أن الأنماط التي تؤدي إلى التظاهرات المرضية من عوز خميرة G – 6PD ( الفوال ) قليلة (أي يمكن أن نجد لدى البعض عوز في الخميرة مع وظيفة طبيعية ودون أن يحدث لديهم انحلال ولا يعانون من شيء، ولكن من الممكن أن تورث للأبناء لذا ننصحهم بالانتباه عند الزواج ).
يحدث خلل في طرح البيروكسيد ) فيتراكم داخل الكرية الحمراء ينتج عن ذلك ضعف في الحصول على الطاقة اللازمة لعملها (وكأن الكريات أصبحت مصابة ).
المرض واسع الانتشار في العالم :(200-400) مليون ، وخاصة في حوض المتوسط ، إفريقيا ، جنوب آسيا ، ويعد اليهود أكثر إصابة .
إن انتشار الإصابة في عوز خميرة G – 6PD ( الفوال ) بالعالم تشبه كثيراً مناطق انتشار المنجلي : إفريقيا ، شبه الجزيرة العربية ، أمريكا اللاتينية ، جنوب شرق آسيا ، (والملاحظ أن لدى هؤلاء المصابين مقاومة للملاريا) .
[toc]
يتضمن التعبير السريري لعوز الخميرة مايلي
- فقر الدم الانحلالي الحاد .
- الفوال .
- فقر الدم الانحلالي الخلقي غير مكور الكريات .
- فرط البيليروبين .
الانتقال
عوز خميرة G – 6PD ( الفوال ) مرض وراثي مرتبط بالجنس ومحمول على الصبغي (x) .
متن ،لذلك فهو عادة يصيب الذكور، أما الإناث فعادة يحملن المرض (وقد تصاب الإناث بشكل نادر وذلك عندما تكون الأم حاملة والأب مصاب) .
و يقع الجين المسؤول عن خميرة (G6PD) على الذراع الطويل للصبغي (X) في الموقع 28 [28q] .
النفوذية ليست متماثلة أي متفاوتة .
الآلية الإمراضية للفوال
تأخذ خميرة غلوكوز (6) فوسفات دي هيدروجيناز ( G- 6 – PD ) موقعا حيويا هاما في تحويلة الهكسوز أحادي الفوسفات في أكسدة الغلوكوز (6) فوسفات إلى (6) فوسفات غلوكونات ، وإرجاع NADA إلى NADPH وهذا يؤدي إلى حماية الكريات الحمر من التأكسد .
لكن عند عوز الخميرة يحدث :
- خلل في طرح البيروكسيد السام خارج الكرة الحمراء .
- فيتراكم داخل الكرية ويؤدي إلى تأذي الخضاب والغشاء الخلوي .
- وبالتالي انحلال الكرة الحمراء .
آلية حدوث الفوال
(G6PD) هو أنزيم في سبيل البنتوزفوسفات ، وهذه الخميرة أو الأنزيم تتوسط تفاعل تحول الغلوكوز (6) فوسفات إلى (6) فوسفوغلوكونات ، ويرافق ذلك إرجاع +NADP إلى NADPH
NADPH ضروري لتحول الغلوتاتيون المؤكسد GSSG إلى الغلوتاتيون المرجع GSH.
الغلوتاتيون المرجع هو المركب الضروري والأساسي لطرح البيروكسيد (والمؤكسدات بشكل عام إلى خارج الكرة الحمراء ).
وهكذا عند عوز G6PD عوزNADPH عوز الغلوتاتيون المرجع تراكم البيروكسيداز داخل الكرة الحمراء وانحلالها .
وهنا نلاحظ من الشكل أنه يوجد سبيلان رئيسيان للتحلل السكري في الكرة الحمراء هما :
سبيل Embden – Meyerhof وهو يمثل (70%)، هذا السبيل لا يتأثر بعوز الخميرة كما يلاحظ على الشكل .
سبيل الـ G6PD ويمثل (30%) فقط ، وهو ما يهمنا حيث يعطي غالبأ نمط الانحلال النوبي .
النقطة المشتركة بين السبيلين هي مركب الغلوكوز -6- فوسفات .
الانحلال يحدث فقط للكريات الحمراء الهرمة ، أما الكريات التي عمرها أقل فغالبة فيها حد أدنى من الطاقة يسمح لها ألا تتأثر بالتبدلات التأكسدية .
أنماط عوز G – 6 – PD
صنفت منظمة الصحة العالمية WHO المرض على عدة أصناف حسب عوز الخميرة وشدة الانحلال أهمها :
عوز خميرة شديدة الفعالية :
- الانحلال مزمن ودائم غالبأ (انحلال شديد بسبب فقر دم انحلالي مزمن) .
- المرضى مع عوز خميرة شديد الفعالية يعتمدون طيلة حياتهم على نقل الدم وقد يحدث لديهم نوبت انحلالية تتطلب استشفاء وقد تحدث اختلاطات .
- اعتلال أنزيمي : الفعالية أقل من (10%) .
- نادر ويصيب العرق الأبيض خاصة في البحر الأبيض المتوسط .
عوز خميرة شديد :
- وهو يتضمن نقصا شديدا .
- ولكن سريرية يتضمن نوب انحلال متقطع تترافق مع الخمج أو الأدوية والمواد الكيماوية مثل أصبغة الشعر والنافتلين .
عوز متوسط إلى خفيف الفعالية اللانوعية :
- يتدرج الانحلال من خفيف إلى متوسط حيث يعطي فقر دم متقطع خاصة عند التعرض للخمج او الأدوية المؤكسدة أو الكيماوية .
- يسمح بالعودة للطبيعي ولكن لا يكفي لطرح البيروكسيد عند تناول الأدوية المؤكسدة ولذلك يحدث بشكل نوبي (إلا إذا كان تناول الدواء مستمرة)
- هذا النمط شائع عند العرق الأسود .
أعراض الفوال
يحدث انحلال دم خلال ساعات إلى أيام (24-72سا) من تناول الفول ومشتقاته .
أعراض فقر الدم : زلة تنفسية تسرع نبض . وهن وتعب حرارة .
قد يترافق بألام بطنية أو قطنية .
يكون المريض في عوز خميرة G – 6PD ( الفوال ) شاحب مع تلون الصلبتين بالأصفر : يتغير لون البول نحو الأحمر أو الغامق (بيلة خضابية وليست بيلة كريات حمر) وسبب ذلك أن الانحلال يحدث داخل الأوعية فيزداد الهيموغلوبين الحر، لكن عندما يتجاوز الهيموغلوبين الحر عتبة الهابتوغلوبين يطرح في البول .
فقر دم انحلالي يتميز بـ :
- داخل الأوعية وليس داخل الأنسجة ، لذلك نادرا ما يشاهد يرقان ولا يشاهد ضخامات حشوية
- حاد .
- يثار بالعوامل الخارجية :
- الإنتان وخاصة التهاب الكبد الفيروسي وكذلك في ذات الرئة أو أي إنتان شدید .
- الحماض وفرط سكر الدم .
- الفول أو مشتقاته ( البازلاء والفاصولياء …..)
أشكال الإنحلال
يوجد شكلان سريريان للإنحلال :
الانحلال النوبي :
- فعالية الخميرة (10-20%) من الطبيعي .
- يصيب العرق الاسود غالبا ) ويمكن أن يشاهد أيضا حول البحر المتوسط) .
- الانحلال جزئي نسبي (عوز خميرة متوسط) .
له ثلاثة أطوار :
طور الانحلال :
- يحدث الانحلال خلال (1-3) أيام .
- يحدث لدى المريض شحوب ، سوء الحالة العامة ، ألم بطني ، يرقان ، لكن الأهم والذي يدفع المريض للقدوم إلى الطبيب هو البيلة الخضابية .
- ظهور أجسام هنز (تنتج عن الهيموغلوبين الذي تعرض للأكسدة وتظهر بتلوينات خاصة) في اللطاخة المحيطية .
- النقطة الهامة أنه عند معايرة فعالية الخميرة في طور الانحلال ستكون طبيعية وتفسير ذلك : أنه عند حدوث الانحلال تنحل الكريات الحمراء الهرمة (والتي تكون فعالية الخميرة فيها منخفضة)، وتبقى الكريات الفتية (التي تكون فعالية الخميرة فيها ضمن الطبيعي غالبا ) .
وهنا عند معايرة الخميرة تعاير في الكريات الفتية التي بقيت ولذلك تجدها طبيعية غالبة .
طور تجدد النقي:
مع توقف الانحلال، ترتفع الشبكيات في الدم المحيطي أي أن هناك نشاطأ على مستوى السلسلة الحمراء .
طور المقاومة :
استمرار تجدد النقي ، وهنا لا يحدث انحلال حتى بعودة العوامل المطلقة .
حيث أن الكريات الهرمة قد انحلت ، ولا يوجد سوى الكريات الفتية التي ينتجها النقي والتي تحتوي G6PD بكمية طبيعية تقريبا .
لذلك يمكن السماح للمريض بأن يأكل الفول بحذر إن أراد خلال فترة أسبوعين إلى ثلاثة وحتى شهر.
(لن يحدث لديه نوب انحلالية في هذا الطور) .
الانحلال المزمن :
نقص شديد بفعالية الخميرة (2-15%) من الطبيعي . و يصيب العرق الأبيض غالبا ( وخاصة في أوروبا) .
العوامل والظروف المطلقة متشابهة ( مثل ما سبق ) لكن الصورة السريرية هنا تكون شديدة .
نجد انحلالأ شديدة مع عدم تنسج كريات حمر (وخاصة عند الأولاد دون سن (5) سنوات) .
وهيموغلوبين دموي وبولي يؤدي لانقطاع البول ( بسبب ترسب الهيموغلوبين في الأنابيب الكلوية ) .
أنماط أخرى :
- فقر الدم الانحلالي المزمن :
(أوروبي عند حوض المتوسط) ، نادر ، فقر دم بنيوي غير مكور ، باكر .
- شكل خفي :
يكشف مصادفة ، لديه نقص خميرة دون فقر دم شديد كأن يأتي طفل أصيب بالفوال ، والأبوان لم يصابا بالفوال أبدأ .
- الشكل الوليدي :
يجب تفريقه عن تنافر ABO أو RH كما يجب تفريقه عن اليرقان الفيزيولوجي الذي يحدث بعد اليوم الثالث حتى الخامس أو السابع من الولادة .
تشخيص الفوال
يعتمد التشخيص على :
عوامل موجهة : القصة العائلية، العرق. : الجنس الذكر ، قصة عوامل مطلقة (السؤال عن المؤكسدات) .
المعطيات المخبرية :
علامات الانحلال :كريات حمر صغيرة زائدة الصباغ ، تزداد الشبكيات .
وجود أجسام هنز : قد لا تظهر بعد اليوم الأول من الانحلال لأنها تزال بفضل الطحال .
معايرة الفعالية الانزيمية : وغالبا ما تكون طبيعية أثناء نوبة الانحلال لذلك يجب إجراء المعايرة بعد (3 – 2) أشهر.
المشاكل التشخيصية :
و إن أهم تشخیص تفريقي لعوز G6PD هو تكور الكريات الوراثي (خاصة في أوروبا) .
و لكن ما يميز عوز G6PD : . . لا يوجد ضخامة طحال ( لأن الانحلال بشكل أساسي داخل الأوعية ) .
لا يوجد كريات مكورة في اللطاخة المحيطية .
الانحلال الذاتي مضطرب (مثل التكور) إنما لا يصلح بالغلوكوز .
معالجة الفوال
تتحدد نوبة الانحلال بنفسها لذلك لا يوجد علاج نوعي .
تأمين إماهة جيدة في حال النوبة الانحلالية الحادة المترافقة بالبيلة الخضابية خشية حدوث القصور الكلوي الحاد مع تلون البول .
لا يتم إجراء زرع نقي (لأنه مرض وراثي) .
وقائية – تثقيفية :
تجنب العوامل المثيرة للانحلال ، سواء الغذائية أو الدوائية، وتجنب العوامل المؤكسدة ومشتقات الفول إضافة إلى تثقيف المريض وأهله ..
نقل الدم :
حين الضرورة وذلك في حالات العوز الشديد وفقر الدم الشديد . : بشكل عام فإن نقل الدم غير مفضل كثيرة لأن الجسم ليس لديه أي مشكلة في نقي العظم . و يكون تبديل الدم ضرورية في الأطفال المصابين بيرقان بعد الولادة .
مركبات الحديد :
- حيث يعتبر مضادة للاستطباب نسبية ولا يعطى إلا إذا ثبت أن لدى المريض وصف الحديد في غير استطبابه قد يساهم في تكرار النوب.
- يعطى حمض الفولي غالبأ دون وجود فائدة مثبتة .
