ماهو فقر الدم اللاتنسجي ؟ ( كل مايجب عليك معرفته )

  فقر الدم اللامصنع بالإنجليزية Aplastic anemia هو مرض يعرف بنقص عدد الخلايا الدموية الناضجة الجائلة في الدم المحيطي بسبب نقص عدد أو وظيفة الخلايا النقوية المولدة للدم، ويقسم إلى:

شامل: نقص في إنتاج عناصر الدم كافة paneytopenia، وقد يكون وراثي أو مكتسبا. 

معزول: نقص ز إنتاج نوع واحد فقط من العناصر الدموية، وكذلك قد يكون وراثية.

 وبشكل عام لا يترافق فقر الدم المصنع بضمخامات متشوية .

و فقر الدم اللا مصنع الشامل الوراثي

سندرس تحت هذا العنوان 4 متلازمات: فانكوني، عسر التقرن الوراثي، شواخمان – دیاموند ، وستلازمة بيرسون… 

تشترك هذه المتلازمات، بالصفات التالية : 

• نقص في جميع أنواع الخلايا الدموية ، قد يبدأ النقص على حساب الصفيحات أو العدلات ثم يترقی ليشمل خلايا الدم كافة.
• ارتفاع الخضاب الجنيني HbF.
• ارتفاع الحجم الوسلي للعسكرية الحمراء MCV.

[toc]

أنواع فقر الدم الاتنسجي

يوجد العديد من أنواع فقر الدم اللاتنسجي مثل :

• فقر دم فانكوني 
• نقص العدلات الوراثي الشديد المترافق مع طفرا في الجين ( داء كوستمان )
• فقر الدم اللامصنع المعزول المكتسب
• فقر الدم اللاوصنع الشامل المكتسب
• تناذر تار
• نقص الصفيحات بغيائية الخلايا النوع الوراثي 
• تناذر دياموند  – بلافكان
• تناذر يبرسون
• عسر التقرن الوراثي

وسنتحدث عن أهم هذه الأنواع بالتفصيل في الأسفل

 فقر دم فانكوني Fanconi Anemia

فقر الدم اللامصنع الشامل الولادي) أول من وصفه هو طبيب الأطفال السويسري Gulicio Fanconi عام ۱۹۲۷، وهو مرض وراثي ينتقل بالصفة الجسمية المتنحية.

مجموعة متنوعة من التشوهات الخلقية.

فشل نتي مترق له استعداد للخباثات فروخاصة الإبيضاضات)’.

الميل للشعرملن عند مرضي FA أعلى من الأشخاص الطبيعيين به ۹۰۰, – ۱۰۰۰ ضيعة – واعدادهم IP

 الآلية الامراضية

 يتميز المرض هشاشة صغية عفوية أو محرضة بال’ Clastogen1 (المستخدم عند إجراء الدراسة الصيفية)، وينجم عن ذلك تحطم شديد ثم تعاود التجمع” دون ضياع في المادة الصيفية. 

إصلاح انقسام الخيول المضاعفة خلال عودة التجمع- يتم بطريقين: 

طريق كلاسيكي (عودة اتحاد القرين): يحتاج إلى عدة إنزيمات (۸ أنزيمات تقريبا)، ويتم إصلاح السلسلة اعتمادا على السلسلة القرينة لها، وتتم هذه العملية بدون أخطاء 

طريق بديل (عودة اتصال النهاية): عند غياب أحدة الإنزيمات فإن الصبغي المنقسم بيعيد تشكيل نفسه دون الاعتماد على قرينه، ولذلك تحصل بعض الأخطاء الطفرات التي تعبر مسؤول عن حدوث التشوهات.

 التظاهرات السريرية

 معظم المرضى يعانون من تشوهات هيكلية :

•  الرأس صغير مقارنة بالجسم ) قصر قامة. 
• عدم تصنع المشط الأول 
• غياب أو ضمور الإبهام. 
• عدم تشنيع العبرة.

آفات إصطباغية

• فرط تصبغ الجلد.
•  بقع قهوة بحليب

 تشوهات قلبية 

تشوهات كلوية. 

في ۱۶- ۲۵٪ من الحالات لا يكون هنالك أي تشوهات فغياب التشوهات لا ينفي التشخيص). 

وعلى الرغم من أن المرض ولادي إلا أن الاضطرابات الدموية تتأخر عادة حتى عمر ۳ – ۸ سنوات، وفي حالات نادرة يتظاهر المرض بنقص صافيهات عند الولادة ثم يتطور إلى نقص تعداد دم شامل في فترة حديث الولادة أو مرحلة الرضيع، لذلك يعتبر FA من أمراض فقر الدم اللامصنع الشامل عند حديثي الولادة والرضع مكسر الصبغيات (حسب UMD).

تعتبر هذه الحادثة أساسا لتشخيص المرض۔ ولذلك في كل حالات فقر الدم اللاممنع يجب إجراء اختيار الهشاشية وذلك لنفي فانكوني الغير متظاهر شكليا .

يبدأ عادة بعمر 3 سنوات على شكل نقص جمیشیدا، ثم يترقى تدريجيا ليشمل عناصر الدم الثلاث بعمر 8 سنوات 1 – في حالات أخرى لا تتظاهر اضطرابات تشكل العناصر الدموية سريرية في الطفولة، لذلك يتأخر تشخيص المرض إلى مراحل لاحقة من الحياة عندما تتظاهر اختلاطاته (ابيضاض أو سرطان). 

ملاحظة: الطفرات الناتجة عن تحرر تحطم الدنا الهش و تعاود التجمع هي المسؤولة عن ازدياد خطر التسرطن عند مرضى FA.

 الموجودات المخبرية:

•  الكريات الحمراء تكون كبيرة. 
• ارتفاع الخضاب الجنيني HbF.

التشخيص

 التشخيص الأماید.

FA هو اختبار فرط الحساسية لكاسرات الصبغيات clastt gens اختبار الوشاية الحصافية)، ومنها :

• Diepoxybutane (DEB)
• (Mitomycin C (MMC)

 حالما يتم تأكيد. تشخيص الإصابة بفقر دم قانوني يجب إخضاع جميع أفراد الأسرية الاختبار الهشاشية الصيفية بحثا عن إصابات غير متظاهرة سريريا 

عند كل المصابين بفقر دم فانكوني بجنيه إجراء:

• فحص النقي. 
• تحري الزمرة النسيجية HLA.
• استباق إجراء زرع الخلايا الجذعية المكونة للدم HSCT ( Fernatopoietic Stem Cell Transplantation) إذا كان ذلك ممكنا. 
• كما يجب إجراء فحومات أخرى (قياس السمع، فحص البصر، إيسكو للملي، تقييم للغدد الصم، ……………

العلاج

HSCT هو العلاج الأفضل لفشل نقي العظم BMF عند مرضى FA، وهو يوقف التطور باتجاه الخباثة، ولكن لسوء الحظ هذا الإجراء متاح لقلة فقط من المرضى بسبب الحاجة إلى التطابق التام في الزمر الدموية والنسيجية بين المعطي والأخذ. 

العلاج بالجينات، متبوعا بإجراء الزرع الذاتي Autologous Transplantation يصحح الخلل في الخلايا الجذعية المكونة للدم يقوم بإصلاح هشاشية الصبغيات).

الأندروجينات، (دانازول ۷ تحسين RMF ۵۰ – ٪۹۰ من الحالات، ولكن هذا التحسن عابر، علاوة على التأثيرات الجانبية للأندروجيناته: فرط الذكورة، العدہ ، فربط النشاط، تسارع نمو يتبعه تعظم مبنسكر لغضاريف النمو المشاشية، شذوهات في قيم الإنزيمات الكبدية، غدومات تعبدية، وترفع خطر الإصابة بالسرطانة الغذية البلدية لذلك يجب مراقية وظائف الكبد وإجراء إيمو للمكبد بشكل متكرر عند وصفها )

و عوامل النمو المكونة للدم، مثل:

• .(Granulocyte Colony-Stimulating Factor (G-CSF)
• . (Granulocyte-Macrophage Colony-stimulating Factor (GM-CSF).

يمكن أن ترفع هذه العوامل عدد العدلات بشكل عابر، كما يمكن – عند ندرة من المرضي – أن ترفع عدد الصفيحات ومستوى الهيموغلوبين..

إن عوامل النهو. هذه تحرض تكاثر وتمايز الخلايا المولدة للدم، ولكن قد تحدث استجابة ناقصة لهذه العوامل فيتحرض تكاثر الخلايا المولدة للدم دون أن يتعرض تمایزها، مما يؤهب لحديث الأبيضاضات 

نقل السكريات الحمر مع حديد الحديد (بعد النقل المتكرر) يستعمل بشكل متكرر عند المرضى العرضيين و قد تلجأ إلى نقل الصفيحات الدموية عند مرضى نقص الصفيحات الذين يعانون من نزيف أو قبل المداخلات الجراحية. 

عسر التقرن الوراثي

مرض وراثي نادر مرتبط بالجنس، يحدث فيه فشل نقي مع إصابة جلدية مخاطية تشمل: تصبغات شاذة، تشوهات في الأظافر، طلوان على الأغشية المخاطية. الشذوذ الصيفي المشاهد عند الأطفال المصابين به DC هو أن التيلومير Teformere قصير جدا

تناذر يبرسون  Pearson’s Syn

تناذر يترافق بجملة من الاضطرابات:

•  قصور في الإفراز الخارجي للبانكرياس. 
• فشل نقي
• قصور كبدي
•  اعتلال كلوي أنبوبي يقود إلى حدوث حماض
•  نقص صفيحات Throrrhocyteperia.
• نقص تعداد دم شامل Pancytopenia
• فحص النقي بيدي متلازمة تعسرة التصنع Myelodysplastic Syn

التشوهات الهيكلية: معظم مرضى SDS يعانون من تشوهات في الجهاز الهيكلي، وأشيع هذه التشوهات:

•  شذوذات القفص الصدري .
• عسرة تعظم المشاشات Metaphyseal Dysostosis ..
• قلة العظام steoperia.

يشيع كذلك فشل النمو عند مرضى SDS، ويستبعد أن يكون ثانوية لسوء التغذية. 

أكثر من نصف المرض يقعون أدنى من 3rd percentile بالنسبة للطول..

 ملاحظة: عندما تكون معاوضة الإنزيمات البانكريامية كافية فإن معظم المرضى يبدون : سريعة نمو طبيعية، ولكنهم يبقون أدنى من 3rd percentile بالنسبة للطول.

العلاج

•  تعويض الأنزيمات البنكرياسية. 
• G – CSF .
• العلاج الشافي هو زرع النقي

تناذر دياموند  – بلافكان

 يعرف بفقر الدم الخلقي بنقص تصنع الحمر Congenital Erythroid Hypoplastic Anemia وهو مرض وراثي نادر ينتقل بالصفة الجسدية القاهرة .

يشاهد عند حديثي الولادة أو وقت مبكر من مرحلة الإرضاع (الأشهر الأولى من العمر)، وعادة يصبح فقر الدم شديد في عمر ۲ – 6 أشهر.

يترافق DBA بطفرات و البروتينات الريبوزومية الداخلة في تركيه يه تحت الوحدة الصغيرة والكبيرة ، ويعاني المرضى من عدم تصنع الكريات الحمر ناجم عن نقص أو غيابه سلائض السكريات الحمر erythroid precursors في النقي يرافقه: الم شذوذات خلقية متنوعة.

 زيادة الأهبة لحدوث الخباثات.

تمتاز الكريات الحمر عند مرضى DBA بشر فعالية aderosine learrinase.

٪۵۰ من المرضى لديهم فشل نمو وتشوهات، شكلية ، وقد تكون هذه التشوهات التظاهر السريري الوحيد عند بعض المرض، ومنها :

•  التشوهات القضية الوجنبية على الخيل، الناصف (مثل الحنك المشقوق).
• تشوهات الإبهام (كالإبهام ثلاثي السلاميات)، وهي المظهر الأميع.
• تشوهات قلبية.
• تشوهات كلوية.

الموجودات المخبرية

و كريات حمراء كبيرة الحجم. 

الشبكات منخفضة بشدة Reticulocyteenia . HbF عالي و تغيرات التي تكون مميزة، إذ تكون السلسلة الحمراء شبه غائبة وباقي العناصر التي تكون طبيعية.

العلاج:

و تعتبر الستيروئيدات” ونقل الكريات الحمر هي خطوط العلاج الرئيسية، فيعطى بريدنيزولون بجرعة ۲ مغلكغ/يوم، ونستمر بهذه الجرعة حتى تبدأ الاستجابة ، عندها نبدأ بتخفيض الجرعة ببطء حتى نصل إلى أقل جرعة ممكنة وبمعدل جرعة واحدة كل يومين-تستطيع الحفاظ على مستويات معقولة من الهيموغلوبين تحفظ حياة الطفل دون نقل الدم.

 العديد من المرضى بيبقون على هذه الجرعة (جرعة كل يومين) لعدة سنوات. . . .

نقص العدلات الوراثي الشديد المترافق مع طفرا في الجين ( داء كوستمان ) Severe Congenital Neutropenia associated with ELA2 mutations

 مرض وراثي ينتقل بصفة جسدية قاهرة في 60% من الحالات.

يتصف هذا المرض بنقص معدلات، شديد . مزمن (أقل من *۱۰*… الليتر) مترافق مع توقف التمايز النقوي في مرحلة

يتأخر سقوطه الحبل السري لدى حديثي الولادة المصابين”، وبشكل عام يوجد لدى الأطفال المرضى . أهبة عالية للإنتانات (خصوصا بالكانديد!)، ويرتفع لديهم خطر تطور ابيضاض دم نقوي حاد

 عندما يحدث إنتان قد ترتفع العدلات في الدم، ولكن هذا الارتفاع يكون طفيفا ومابرة. – باقي القيم الدموية تكون طبيعية بشكل عام على الرغم من وجود ارتفاع في تعداد وحيدات النوى Eosinophilia oligaile Monocytosis

 تتكون خلوية النقي طبيعية أو منخفضة قليلا، ويكون تمايز الخلايا النقوية -كما ذكرنا سابقا – عقد الغالبية العظمى من الأطفال المصابين متوقفا (لستين ليس بشكل مطلق) في مرحلة Myelocytes al Promyelocytes

 الإنذار سيئ، فغالبا ما تحدث الوفاة في العقد الأول أو الثاني من العمر بسبب الإنتانات المتكررة. 

العلاج: استعمال G – CSF قد يحسن الإنذار نفسه

 ملاحظة: إن المحببات والوحيدات، تنشأان من أم واحدة في نقي العظم، ثم يحدث التمايز نے طريقين؛ وإن وجود Block طريق التمايز إلى معدلات عند مرضى داء كويستمان يفسر زيادة الوحيدات ثديهم.

نقص الصفيحات بغيائية الخلايا النوع الوراثي (Congenital Amegakaryocytic Thrombocytopenia (CAMT)

فشل نقي وراثي نادر، يشاهد عند الرضع، ويتصف بنقص صفيحات معزول ناجم عن نقص أو غياب الخلايا النواء في نقي العظم

لا ترافقه تشوهات شكلية (خلافا لنقص الصفيحات في تناذر تار. 

ولكنه يترافق بطفرات في مستقبلات الثرومبوبيوتين (Thrombopoietin Receptores ( TPO – R

 العلاج البدئي للأطفال المصابين بهذا المرض هو علاج داعم يقوم على نقل صفيحات مشععة مسحوية الكريات البيضاء من متبرع واحد، لمنع حدويش نزوفه خطيرة.

لا ينصح باستعمال DEAP عند الرضع الصفار بسبب نقص الصوديوم، ولكن إعطاءه قد يكون مفيدة عند الأطفال الأكبر سنا.

عوامل النمو المكونة للدم والسيتوكينات لا تحرض استجابة مستمرة عند المرضی۔ 

HSCT هو العلاج الشاب الوحيد لهذا المرض  

تناذر تار

نادر الحدوث، ولكنه سپهب هام لنقص الصفيحات عند حديثي الولادة. . 

يتصف الطفل المصاب بقصر الذراعين نتيجة خلل في تطور عظمي الكعبرة في الطرفين مع نقص  صفيحات شديد منذ الولادة.

العلاج : نقل الصفيحات علما أن الحاجة لنقل الصفات تغلي ثمانية بعد عمر المعنية .

يشترط أن يكون عمر الصفيحات، لديه لبيهية .Desmopressin Acetate’s

فقر الدم اللاوصنع الشامل المكتسب

 قد ينجم فقر الدم المصنع الشامل المكتب عن:

• التشعيع
• سمية مباشرة للخلايا النقوية
• علاج كيميائي، البنزن
• التهابات الكبد الفيروسية وخشوما HBV. 
• فيروسات (مثل EBV. 
• الإيدز. 
• نقص الغلوبيولينات، المناعية في الدم و أمراض المناعة الذاتية. 
• ورم الغدة المهترية Thyrriorna. . … … .SLE (سبية غير شائع). 
• عادة ما تكون آلية حدوث فقر الدم المصنع الشامل المكتسبة مناعية ، وتبقى أكثر الحالات مجهولة السبب .

المظاهر السريرية

 تتعلق بشدة ومادة نقص العناصر الدموية :

مظاهر نزفية مبتكرة ناجمة عن نقص الصفيحات، تشمل: نمشان (خاصة على الحد الفاصل بين الحنك الصلب والحنك الرخو)، فرفريات، راف،،

نزوف من الأغشية المخاطية. . تظاهرات مرافقة لنقص الحد، لات: تقرحات فموية، إنتانات، حمل، وهذه العلامات نادرا ما تكون باهرة. . شحوبه، تعي عام، تسرع قلبي، لكن هذه العلامات تتأخر بالظهور لأن متوسط عمر الكريات الحمر هو ۱۲۰ بوم\

قد نشاهد شحوبا على سرير الحلقرى والأغشية المخاطية. 

عادة لانشاهد ضخامات حشوية ملحالي) أو اعتلال عقد لمفاوية، ووجود هذه الظاهر بدل غالبا على وجود مسيب آخر كامن

ملاحظة : عند وجود : قصر قامة ، تشوهات خلقية، فرط تصبغ الجلد أو نقص تصميفه، ضمور ا الأظافر يجب الشك بالسيب الوراثي لفشل النقي الأن متوسط عمر الصفيانته، هو 10 أيام تقريب .

الموجودات المخبرية:

•  نقص العناصر الدموية الثلاث عند إجراء CBC و انخفاض الشبكيات. 
• النقي ناقص الخلوية. 
• الخضاب الجنيني HbF مرتفع.
• غالبا ما يكون فقر الدم تكبير الخلايا، وقد يكون سوي الحجم.
• يجب إجراء فحوصات أخرى تشمل: اختبارات وظائف الكبد والكلية، اختبار كومبس اختبارات جرثومية عند الشك بإنتان 

العلاج:

زرع النقي. . 

الغلوبيولين المناعي المضاد للتيموس (Artithymnocyte Globulin ( ATG

 الفلوبيولين المناعي المضاد للمفاويات البشرية (Aniilyphocyte Glottilin ( ALG .

سايكلوسبورين

 سيكلوسبورين + ATG : تعطي هذه المشاركة نتائج جيدة”.

الستيروئيدات (methylprednisolone): تعطي بالمشاركة مع ATG أو ALG لتقليل الإصابة بداء المصل. 

الأندروجينات: «كان يلجأ إليها عند فشل العلاجات السابقة، لكنها لم تعد تستعمل حاليا.

فقر الدم اللامصنع المعزول المكتسب

قد يترافق بوجود ورم في الثيموس.

أو وجود أجسام مضادة موجهة ضد الخلية المولدة للسلعة الحمراء نقي العظم

 يتظاهر بشحوب – نهاية السنة الأولى أو الثانية من العمر،

قد يكون فقر الدم ( حالة الأضداد الموجهة ضد مولدات السلسلة الحمراء في النقي) كبير الخلايا، وقد يكون سوي الحجم، وقد يكون ناقص الحجم مفرط الصباغ. و يكون الخضاب الجنيني hF# طبيعية.

العلاج

• نقل الدم عند الضرورة.
• مثبطات مناعة.
• استئصال التيموس عند وجود ورم 41 EL P.