التلاسيميا بالإنجليزية Thalassemia هي عبارة عن خلل مورثي يؤدي إلى اضطراب في إنتاج أحد سلاسل الخضاب وتوزيعها :
- فإذا كان الخلل في إنتاج السلسلة بيتا – تلاسيميا بيتا .
- وإذا كان الخلل في إنتاج السلسلة إلفا و تلاسيميا إلفا .
كانت تسمى فقر دم البحر الأبيض المتوسط ( Thalassa تعني البحر ) ، ولكن تبين فيما بعد أنها تنتشر أكثر من ذلك حيث توجد في : البحر الأبيض المتوسط ، إفريقيا ، غرب آسيا ، الهند ، بورما …
[toc]
الوراثة في التلاسيميا
الوراثة جسمية مقهورة Autosomal Recessive و لذلك عندما يكون كلا الوالدين من النمط متخالف الأمشاج Heterozygotes فحسب قوانين الوراثة ستكون النتائج كما يلي :
4/1 الأطفال مصابون .
1\4 الأطفال سليمون .
2/1 الأطفال حاملون للمرض
ميزات عامة للتلاسيميا
- كريات حمر صغيرة الحجم ناقصة الصباغ بشدة لكنه يكون متجانسة بعكس فقر الدم بعوز الحديد الذي يكون غير متجانس.
- RDW طبيعي لأت الكرات صغيرة ومتقاربة الأحجام .
- الكريات الهدف : Target cells
- مشعر میتزر MCV RBC > 31 8 : Mentzer Index
- وهناك أيضا مشعر بودن Ypuden ‘ s Index الذي يستحدم مشعر ميتزر نفسه مع RDW .
تصنيف التلاسيميا
التصنيف السريري :
حسب النمط الظاهري أو التصنيف السريري تصنف سريري إلى:
- تلاسيميا صغری
- تلاسيميا متوسطة
- تلاسيميا گبری
التصنيف المورثي:
- تلاسيميا بيتا
- تلاسيميا الفا
التلاسيميا الصغرى:
- عادة غير عرضية
- و قد تصبح عرضية في حال تعرض الحامل لمشكلة كإنتان او إنقسام أو تجفاف في هذه الحالات قد يحصل لدى المريض يرقان خفيف أو شحوب .
- تتميز بكثرة الكريات الحمر الصغيرة .
- لا علاقة لها باستقلاب الحديد .
- تكشف صدفة أثناء فحص روتيني .
التلاسيميا المتوسطة :
قد تكون
- a تلاسيميا ( داء الخضاب H)
- B تالاسیمیا
- تتميز بفقر دم انحلالي مزمن حيث يتراوح الخضاب بين (7-10) .
- بالفحص ضخامة الطحال
- قد تتفاقم بفرط طحالية – تشوهات عظمية – حصيات صفراوية .
هذا النمط السريري هو الشائع في العيادات والمشافي .
التلاسيميا الكبرى:
- بالنسبة له تلاسيميا الكبرى التي يوجد فيها الخضاب بارت الشاذ) فيموت الجنين خلال الثلث الأخير من الحمل .
- أما في تلاسيميا الكبرى فتتميز
- فقر دم شديد معتمد على نقل الدم .
- ضخامة كبدية طحالية .
التلاسيميا بيتا
- هي إحدى أشيع الاضطرابات المورثية وحيدة المورثة Single – Gene .
- الاضطراب الحادث في التلاسيميا بيتا هو من نمط الطفرات النقطية وهذا ما يميزها عن التلاسيميا إلفا التي تنتج عن حدوث حذف في مورثات السلسة إلفا .
- إذا تنتج التلاسيميا بيتا عن طفرات نقطية تصيب مورثة السلسلة بيتا المتواضعة على الصبغي (11) وهذا ما يفسر الطيف الواسع من الانماط والتظاهرات السريرية للتلاسيميا بيتا.
- هذا ويوجد أكثر من (175) طفرة نقطية معروفة في الغلوبين بيتا تؤدي لنقص إنتاج هذا الغلوبين مما يؤدي بالمقابل الى زيادة سلاسل الغلوبين غاما ودلتا وبالتالي زيادة الخضاب(F) و ( A2 ).
تصنيف التالاسیمیا بیتا
التلاسيميا الصغرى (Thalassemia Minor or Trait-8) [8 / 8 ]+ أو [8 / B] :
- لا عرضية عادة .
- فقر دم خفيف .
- ضخامة الطحال قد تحدث وقد لا تحدث .
- تتجلى بكثرة الكريات الحمر .
- تبدلات واضحة على اللطاخة المحيطية: كريات حمر صغيرة الحجم ناقصة الصباغ .
التلاسيميا المتوسطة
كما ذكرنا هي تمثل النمط السريري الشائع في العيادات والمشافي وتتميز فيما يلي:
- فقر دم متوسط : يتفاقم مع العمر خاصة إذا لم يكن المريض متابعة بشكل جيد .
- ضخامة الطحال: تتفاقم بسرعة وتتطور الى فرط طحالية في حال عدم المتابعة الجيدة وعدم المحافظة على خضاب فوق .
- تبدلات واضحة جدا على الطاخة المحيطية
قد يحتاج هؤلاء المرضى الى دم معتمد وبالتالي هذا سيقودهم الى فرط حمل الحديد .
التلاسيميا الكبرى ( -thalassemia major) :
و يكون فيها إنتاج السلاسل بيتا معدومة تماما ، لذلك ستبقى السلاسل إلفا لوحدها غير مرتبطة ، هذا سيؤدي الى ترسبها في الكرة الحمراء وبالتالي تخرب غشائها وانحلالها وتحطيها في الجهاز الشبكي البطاني .
علما أن معظم الأرومات الحمر تموت في نقي العظم لنفس السبب وهذا ما يسمى بتكوين الحمر غير الفعال .
تتميز التلاسيميا الكبرى بما يلي:
و فقر دم شديد يبدأ عادة بعد (3-6) أشهر من الولادة عندما يفترض أن يرتفع إنتاج السلاسل بيتا .
- تبدلات شديدة باللطاخة المحيطية .
- ضخامة كبد و طحال :كنتيجة للتخرب المفرط للكريات الحمر ، وكذلك بسبب استعادة نشاطهما في تكوين الدم (تولید الدم خارج النقي)، ولاحقا بسبب فرط حمل الحديد .
- تشوهات في العظام :حيث وبسبب فرط تنسج النقي الشديد تتوسع وتتمدد وتترقق العظام ، وهذا ما يقود إلى:
- السحنة السنجابية chipmunk : المميزة جدا لمرضى الثلاسيميا الكبرى (تضم الفك العلوي وتبارز العظم الجبهي والجداري).
- ميل للكسور بسبب ترقق قشر العظام .
- على الصورة الشعاعية للجمجمة منظر شعر أو وبر القنفذ أو الفرشاة .
- نقل الدم المتكرر ضروري جدا للبقاء على قيد الحياة .
- فرط حمل الحديد بسبب :
- نقل الدم المتكرر (أهم سبب).
- فرط تخرب الكريات الحمر .
- إنتانات جرثومية متكررة ، تقرحات بالساقين ، حصيات مرارية .
- زيادة امتصاص الحديد من الأمعاء (بسبب تكوين الدم غير الفعال) .
الفحوص المخبرية الأولية
التعداد العام CBC :
- يختلف تعداد الحمر حسب شدة الحالة المرضية ولكن يكون تعداد الكريات الحمر أكثر من المتوقع بالنسبة الدرجة فقر الدم .
- فمثلا في التلاسيميا الصغرى قد يكون تعداد الحمر مزدادة (حوالي 6 مليون كرية)، وفي التلاسيميا الوسطى يمكن أن يكون تعداد الحمر بحدود (3) مليون كرية .
اللطاخة المحيطية :
- علما أنه لا دور كبير لبزل النقي إذ لن يشاهد أكثر من فرط نشاط في السلسلة الحمراء لذلك لا يتم عادة اللجوء إلى بزل النقي من أجل تشخيص أو حتى توجيه التشخيص في التلاسيميا .
- أما اللطاخة المحيطية فتعتبر موجهة نحو التشخيص ، حيث تتميز الحالات الشديدة ب:
- صغر حجم الكريات الحمراء ونقص صباغ شدید .
- اختلاف أشكال شديد .
- ظهور الكريات المادية أو المرقطة (الشبكيات) :وهي تدل على ارتفاع نسبة الشبكيات بالدم المحيطي بسبب فرط تنتج النقي
- ظهور الكريات الهدفية الشكل .
حديد الفصل والفريتين :
طبيعيان أو مرتفعان وهذا ما يميز التلاسيميا (خاصة الصغرى) عن فقر الدم بعوز الحديد (حيث يكونان منخفضين) .
وهنا لا بد من الإشارة إلى الملاحظات التالية :
- التلاسيميا الصغرى يكون فيها نقص الصباغ متجانسة والحجوم متقاربة ، أما بعوز الحديد غير متجانس والحجوم متفاوتة ، بالإضافة إلى وجود خلايا رصاصية ، عصوية …
- الانحراف إلى اليمين مصطلح يستخدم عندما تكون الخلايا تسير باتجاه النضج أما الانحراف نحو اليسار عندما تكون قريبة من المراحل غير الناضجة .
- التلاسيميا هي فقر دم انحلالي وراثي لذلك تفاعل كومبس المباشر وغير المباشر يكون سلبية ، لكن ممكن أن يصبح التفاعل غير المباشر إيجابية نتيجة نقل الدم .
- الحامل الصامت : هو والد الطفل المصاب بالتلاسيميا متماثلة الأمشاج .
- قد تتشارك التلاسيميا B مع التلاسيميا SB ، حيث يحدث قصور في إنتاج كل من سلاسل B و S.
الفحوص المشخصة
رحلان الخضاب الكهربي Electrophoresis :
وهو الفحص المشخص حيث يزداد الخضاب الجنيني (F) والخضاب (42) بينما ينقص أو ينعدم الخضاب الكهلي (
الدراسة المورثية بواسطة PCR :
هامة جدا في أثناء الحمل ، حيث أصبح بالإمكان تحديد هوية التالاسيميا المورثية تماما .
اللطاخة المحيطية وبزل نقي العظم : موجهان .
معالجة التالاسیمیا بیتا
نقل الدم:
- يجري لحماية المريض من الموت .
- ويجب أن يبدأ من السنة الأولى من الولادة .
- والهدف هو المحافظة على خضاب HB> 9 . 5 غادل من أجل المحافظة على نمو وحركة معقولة للمصاب وتطور روحي حركي مقبول (خاصة عند الأطفال) .
- وقد يحتاج لنقل دم كل ( 4-6 أسابيع) .
خالبات الحديد :
مهمة جدا خاصة عندما يزيد الفيريتين عن (1000) ميكرو غرام/دل ، وذلك من أجل حماية المريض من الاضطربات الناجمة عن ترسب الحديد في الأعضاء المختلفة وخاصة القلب .
من خالبات الحديد المستخدمة :
- Desferoxamine ( الديسفيرال ) :
يعطى عضلية أو وريدية أو تحت الجلد :
- عضلية : (05-1) غ / يومية .
- تحت الجلد: (1-2)غ تسرب بمحقنة كهربائية خلال ( 8-10) سا.
- Deferiprone : يعطي فموية ، ويستخدم عند وجود مضاد استطباب للعلاج بالديسفرال وهو أفضل في خلب حديد العضلة القلبية لذلك قد يعطى بالمشاركة معه .
- Exjade ) Deferasirox ) : وهو من خالبات الحديد الحديثة ، يخلب كل جزيئتين منه ذرة حديد واحدة وقد يؤدي لارتفاع الكرياتينين بالمصل ، يعطي فموية .
المعالجة الملطفة ( المعيضة ) بحمض الفولي :
وقاية من عوزه نتيجة استهلاكه المستمر بسبب فرط تنسج النقي .
استئصال الطحال :
- عند حدوث فرط طحالية وخاصة عندما تتقاصر فترات نقل الدم فيجرى لتخفيف نقل الدم .
- ولكن لا يجرى قبل عمر (5) سنوات لدوره المناعي الهام ضد الأخماج الخطيرة وخاصة الجراثيم ذاتالمحفظة .
- وفي حال أجري بعد (5) سنوات يجب إعطاء لقاحات الرئويات والسحائيات والمستدميات ، والمتابعة الوقائية بالصادات .
زرع النقي :
وهو العلاج الشافي ويجرى غالبة لمرضى التالاسيميا الكبرى وبعض مرضى التالاسيميا المتوسطة غير المضبوطين .
الهندسة الوراثية :
لا تزال قيد الاختبار .
تدبير الهيموسیدرين الناجم عن نقل الدم :
- إن كل وحدة كريات حمر مركزة تحوي ( 250-300 ) ملغ حديد أي 1 ملغ/مل .
- إن المريض الذي يتلقى اكثر من (100) وحدة كريات حمر مركزة قد يحدث لديه الهيموسیدروز .
- يؤدي ارتفاع الفيرتين إلى اضطراب الوظيفة الغدية في البداية بينما يصيب أيضا القلب والكبد والأعضاء الأخرى لاحقا .
- لذلك يجب أن يترافق نقل الدم بخالبات الحديد
التلاسيميا الفا
- تحدث التالاسيميا إلفا بسبب خبن ( حذف Deletion ) مورثة أو أكثر من مورثات السلسلة إلفا الأربع .
- الخلل المورثي والتعبير السريري في التالاسيميا إلفا :
- يوجد 4 مورثات للسلسلة إلفا ، مورثتين على كل صبغي (16)، هذا يعبر عنه مورثية على الشكل التالي :
aa / aa عند الإنسان الطبيعي .
حسب عدد المورثات المصابة نميز التالي :
- (-a/aa)
- هنا يحدث الخبن في مورثة واحدة فقط .
- يعبر عنها سريرية بالحامل الصامت .
- (-a/-a) –/aa)
- وهنا يحدث الخبن في مورثتين من المورثات الأربع .
- يعبر عنها سريرية بخلة التالاسيميا a [ التالاسيميا الصغرى .
- (–a-)
- هنا يحدث الخبن في ثلاث مورثات.
- يعبر عنها سريرية بداء الخضاب H[ التالاسیمیا a الوسطى ) .
- يميزها وجود الخضاب (H) .
- (-/—)
- هنا يحدث الخبن في المورثات الأربع .
- يعبر عنها سريرية بمتلازمة الحزب الجنيني للخضاب بارت [التالاسیمیا a الكبرى ].
- يميزها وجود الخضاب بارت.
- وهذه الحالة لا تتوافق مع الحياة .
تصنيف التالاسيميا إلفا
الحامل الصامت (alaa-) :
- يكون المريض غير عرضي ( لا يوجد فقر دم ) حيث يكون التعبير السريري غائبة وحتى التعبير المخبري .
- لا يوجد سوى التعبير المورثي ، لا يكشف هؤلاء المرضى إلا بإجراء التنميط المورثي .
- قد نجد أن نسبة الخضاب مرتفعة قليلا عن الطبيعي ، و تفسير ذلك أن كل سلاسل إلفا المنتجة ستتحد مع السلاسل بيتا لتشكل الخضاب ( A ) وهكذا لن يبقى سوى كمية قليلة جدا من سلاسل إلفا لتتحد مع سلاسل غاما ودلتا ولذلك ستنخفض خضابات (F) و (A2 ) وقد تنعدم .
خلة التلاسيميا إلفا (تلاسيميا إلفا الصغری) (aa/-) أو (al- a -) :
تشبه التالاسیمیا B الصغرى حيث يوجد فقر دم خفيف الدرجة أو لا يوجد [ الخضاب 11-12غ/دل ] . :
MCH , MCV منخفضة ( كريات صغيرة الحجم ناقصة الصباغ).
هنا نجد أن نسبة الخضاب (A) تنخفض قليلا .
مستويات متفاوتة من الخضاب بارت في الولادة (5-15%) وقد تستمر قليلا من (40-50%) .
بدون شذوذات سريرية .
داء الخضاب a) H -/–):
- يعطي صورة سريرية تشبه التالاسیمیا B المتوسطة حيث يوجد فقر دم متوسط الدرجة إلى شديد( الخضاب 7-11 غ/دل) مع يرقان وضخامة طحال (خفيفة أو متوسطة ) .
- غالبية المرضى غير معتمدين على نقل الدم ، والعمر يستمر حتى منتصف الكهولة .
- تنخفض نسبة الخضاب (A) أكثر ( 25-30% ) من الطبيعي ، ويرتفع الخضاب (H).
- وتظهر أجسام هنز في الكريات الحمر .
متلازمة الخزب ( الاستسقاء ) الجنيني(—–) :
- هنا ينعدم تمامأ إنتاج سلاسل (a) الضرورية لتصنيع الخضابات الثلاث الرئيسية ( F, A2 , A ) لذلك ا ستغيب هذه الخضابات .
- وباعتبار أن السلاسل غاما هي المسيطرة في الحياة الجنينية لذلك ستتحد مع بعضها لتشكل خضاب بارت الذي سيصبح الخضاب المسيطر ولكنه غير وظيفي .
- هذه الحالة لا تتوافق مع الحياة و غالبا ما تحدث الوفاة في أثناء الحياة الجنينية او بعد الولادة مباشرة .
- نجد عند الطفل المصاب :
- شحوب واضح ووذمة معممة .
- ضخامة كبدية طحالية شديدة .
التالاسیمیا a المكتسبة :
وهي ترافق بعض الاضطرابات المرضية مثل :
الخضاب Hb – H ) H ) المرافق ل:
- الابيضاض النقوي الحاد من النمط (M6) .
- الاضطرابات النقوية النكاثرية .
- MDS ( عسرة تصنع النقي ).
الخضاب Hb- H ) H ) المرافق ل:
للتأخر ( التقهقر ) العقلي ، والذي يعود لطفرة في المورثة (a).
الفحوص المخبرية الأولية :
التعداد العام CBC :
- يختلف تعداد الحمر حسب شدة الحالة .
- يكون MCH منخفضة ( بحدود 20 بيكو غرام ) .
اللطاخة المحيطية :
- تعتبر موجهة .
وتتميز خاصة في خلة التالاسیمیا ب :
- كريات حمر صغيرة الحجم ناقصة الصباغ .
- کریات هدفية.
- اختلاف الأشكال .
حديد المصل والفيريتين :
و طبيعيان أو مرتفعان ، وهذا ما يميز خلة التلاسيميا (a) عن فقر الدم بعوز الحديد حيث يكونان منخفضين .
التلوين بزرقة الكريزل Cresy Blue :
- يظهر المكتنفات أو المشتملات ( أجسام هنز ) في الكرية الحمراء وخاصة في داء الخضاب(H)، هي ناتجة عن تجمع السلاسل بيتا وترسبها في الكرية .
- رؤية هذه المكتنفات يوجه نحو التالاسيميا إلفا .
الفحوص المشخصة :
رحلان الخضاب :
هنا رحلان الخضاب ليس له دور كبير كما في التالاسیمیا (B) ، ولكن بشكل عام نجد بالرحلان
في الحزب الجنيني :
- الخضابات A2 , F , A معدومة .
- الخضاب بارت هو المسيطر (80-90%).
- ونجد أيضا خضاب بورتلاند .
في داء الخضاب (H):
الخضاب F ، ( % 3 – 2 ) A2 ، ( % 70 – 60 ) A( %5 – 2 ) .
يميزه ارتفاع الخضاب ( H % 40 – 5 ) .
في خلة التالاسیمیا a:
الخضاب F ، ( % 3 – 2 ) A2 ، ( % 98 – 90 ) A( % 3 – 2 ) . و قد نجد ارتفاع خفيف في الخضاب (H) .
تحليل ال DNA :
تؤكد التشخيص .
القصة العائلية .
معالجة التالاسیمیا a
- مرض الخزب الجنيني : يموتون في الحياة الجنينية أو بعد الولادة مباشرة .
- الحامل الصامت وخلة التالاسیمیا : لا تحتاج لعلاج .
- في داء الخضاب (H) :
- معالجة معيضة بحمض الفوليك لتفادي عوزه .
- استئصال الطحال أحيانا ، ولكن ليس قبل سن الخامسة أو السادسة خشية الإنتانات .
تطور واختلاطات التالاسیمیا
- حصيات مرارية ( بسبب الانحلال وارتفاع البليروبين ) .
- اضطراب النمو ( بسبب فقر الدم ) .
- تقرحات بالساق .
- النوب الانحلالية :
- خطرة تستمر بضعة أيام ، وقد تختلط بتثبيط النقي .
- تثار بالإنتان ، الرضوض ، الحمل .
الإنذار في التالاسیمیا
الإنذار جيد جدا في التلاسيميا الصغرى ، وكذلك في المتوسطة المضبوطة والمتابعة بشكل دوري .
أما التالاسیمیا (B) الكبرى فقد تحسن فيها الإنذار مع وجود خالبات الحديد ونقل الدم ، وكذلك بوجود زرع النقي الذي يعد العلاج الشافي المثالي للتالاسیمیا .
التلاسيميا البنيوية المتنوعة
هي متلازمات تتميز بخلل في التركيب وبنية شاذة .
تشمل الخضاب HbE والخضاب Lepore A.
الخضاب Lepore :
وهو مكون من السلاسل بيتا ودلتا حيث تلتحم النهاية القريبة للمورثة دلتا مع النهاية البعيدة للمورثة بيتا فتكون المورثة بيتا دلتا ، وهو الخضاب ليبور .
تشبه التالاسیمیا بیتا والنسبة (2-20%) وقد تكون الأعراض شديدة .
في الشكل المتماثل الأمشاج Homozygotes للخضاب ليبور نحصل على صورة سريرية لتالاسیمیا متوسطة ، والخضابات الموجودة هنا هي الخضاب (F) و الخضاب Lepore .
في الشكل المتماثل الأمشاج Heterozygotes للخضاب ليبور نحصل على صورة سريرية لخلة تالاسيميا ،
يكون الخضاب Lepore هنا موجود بنسبة (5-15%) والخضاب (A2 ) يكون بحدود ( %3.3-2)
الهيموغلوبين HbE:
يشاهد بشكل كبير في كمبوديا ، وهو غير مستقر، حيث يحل Glut
26 مع lysine بشكل طفيف ولكن ليس كافية للتأثير على حياة الكريات الحمر ، وتشبه بيتا ثلاسيميا الصغرى .
يمكن أن يترافق مع (B) تلاسيميا ليعطي شكلا جديدة من التلاسيميا المتغايرة الأمشاج .
