فقر الدم الإنحلالي المناعي الذاتي بالانكليزية Autoimmune Hemolytic Anemia هو عبارة عن فقر دم انحلالي ناجم عن وجود أجسام مضادة (IgG بالنسبة للراصات الحارة و IgM بالنسبة للباردة) موجهة ضد مولدات ضد موجودة على سطح الكريات الحمراء.
يلعب تفاعل كومبس دورا مهما في تشخيص فقر الدم المناعي، وهو يقسم إلى:
- تفاعل كومبس المباشر: وهو يتحرى وجود الأضداد على سطح الكريات الحمراء.
- تفاعل كومبس غير المباشر، وهو يتحرى وجود الأضداد في المصل.
[toc]
فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي بالراصات الحارة Warm Autoimiryanne Ferrolytic Anemia
- هو الأشيع، وفيه تكون الأضداد من نوع IgG ويكون تفاعلها مع الكريات الحمر أشد ما يكون في درجة حرارة 37.
- يحدث هذا المرض في مختلف الأعمار، وإصابة الذكور مساوية لإصابة الإناث.
أسباب فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي بالراصات الحارة
بدئي:
مجهول السبب Idiopathic : في (50%) من الحالات.
ثانوي (50%):
- أمراض الخلايا اللمفاوية (Lyrnphoproliferative Disorder):
- اللمفومات (Lymphora).
- ابيضاض الدم اللمفاوي المزمن (CLL).
- ابيضاض الدم اللمفاوي الحاد (ALL)
- داء وحيدات النوى الخمجي (IMN.
- أمراض المناعة الذاتية: مثل SLE، نقص الصفيحات الأساسي، نقص B12
- أدوية :
هناك عدد كبير جدا من الأدوية المسببة أشيهها:
- Innocent Bystander : كالكوينين Quinine – الكويتيدين Quinidine – إيزونيازيد INH.
- العوامل الناشية Hapten: البنسلينات PCNS – السيفالوسبورينات Cephs
- مناعية ذاتية Autoimmune: ألفا ميثيل دويا Alpha – methyldopa – برودكائين أميد Procainamide قد يسبب ألفا ميثيل دم وبا إيجابية التفاعل كومبس دون أن يترافق مع انحلال دموي
التظاهرات السريرية لفقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي بالراصات الحارة
يمكن أن يتظاهر على شكل نوب من فقر الدم مع اليرقان، ولكن غالبا ما يحدث هجوع ونكس، وقد يتطور إلى الشكل المزمن، ويوجد عاد ضخامة طحالية خفيفة.
استقصاءات فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي بالراصات الحارة
- فحص اللطاخة الدموية : يظهر كريات حمراء صغيرة مكورة (Spherocytes) مع اختلاف، بالأحجام، بالإضافة إلى تعدد التلون (Polychromatophilia).
- مخبريا : ارتفاع الشبكيات، ارتفاع LDH، ارتفاع البيليروبين اللامباشر.
- تفاعل كومبس المباشر (Direct Coomb ‘ s Test ( Direct Antiglobulin Test or DAT: يكون إيجابيا، ويتم التحري عنه بإضافة مصل مضاد للأضداد IgG على سطح الكريات الحمر أو للمتممة ;C
- تفاعل كومبس غير المباشر Indirect Cooinb ‘ s Test: يكون إيجابية أيضا.
علاج فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي بالراصات الحارة
- العلاج الأساسي هو الستيروئيدات (بريدنيزولون 1-2 ملغ / كغ يوميا) على 3 دفعات حتى حدوث الهجوع الذي يتم بعودة قيم الخضاب والشبكيات، والبيلروبين للطبيعي وزوال الضخامات الحشوية، ويمكن الاستمرار بهذا العلاج حتى 28 يوم بعدها ننتقل لخط بعلاجي آخر.
- الخط الثاني للعلاج: مثبطات المناعة (فينكريستين، سيكلوفوسفاميد، أزاثيوبرين، ريتوكسيمابا).
- استئصال الطحال مستطب في بعض الحالات يحدث الشفاء من 80% من الحالات).
- قد يفيد في بعض الحالات إعطاء الغلوبيولين المناعي الوريدي لمدة 5 أيام.
- علاج المرض الأساسي المسبب أو إيقاف الدواء المسبب (إذا كان ثانوي).
- حمض الفوليك.
- قد نحتاج لنقل الدم وعندها نقوم بنقل الكرياتن الحمراء المركزة الخالية من الكريات البيض المغسولة.
فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي بالراصات الباردة Cold Autoimran tine Hemolytic Anemia
تكون الأضداد من نوع IgM (تدعي من النوع Anti – I ) ويكون تفاعلها مع الكريات الحمر أشد ما يكون في الدرجات المنخفضة.
أسباب فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي بالراصات الباردة
بدئي Idiopathic.
ثانوي: وفي سياق الإصابة ببعض الأمراض مثل:
- أمراض الخلايا اللمفاوية (Lymphoproliferative Disorder):
- ابيضاض الدم اللمفاوي المزمن (CLL).
- اللمفومات (Lymphoria)
- الإنتانات مثل:
- الميكوبلازما (Walking Pneumonia} . ( Mycoplasma }.
- داء وحيدات النوى الخمجي ( EBV ( Infectious Mononucleosis.
- اضطراب الفلوبيولينات المناعية كما في داء خالدشتروم.
أعراض فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي بالراصات الباردة
- أعراض فقر الدم (Anemia).
- حس نمل وخدر في المناطق الباردة حين التعرض للبرد (زراق الأطراف Acrocyanosis) .
- ظاهرة رينو
- قد تحدث فاقات دم شديدة.
- قد تترافق بالإصابة باللمفومات.
تشخيص فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي بالراصات الباردة
- المسحة الدموية (Sinear)
- تراص الكريات الحمر (RBCs Agglutination.
- تعدد التلون (Polychromatophilia).
- مخبرياً: ارتفاع الشبكيات، ارتفاع LDH، ارتفاع البيليروبين
- تفاعل كومبس
- C3 + . IgG ) Cold Agglutinin Titer)
علاج فقر الدم الانحلالي المناعي الذاتي بالراصات الباردة
- علاج المسبب إن وجد (Treat Underlying Disease)
- تدفئة المريض وتجنب التعرض للبرودة وسكن المريض في بلاد دافئة.
- الستيروئيدات واستئصال الطحال علاجات غير فعالة.
- حديثا يتم العلاج بمثبطات المناعة (العلاج الكيماوي) بالريتوسكسيماب Anti CD20) Rituximaab )، وقد حقق فعالية في بعض الحالات (يعطي وريدية 700 ملغ كل أسبوع مرة، التكلفة الأسبوعية 200 ألف ل.س ).
- في حال ظهور اللمفومات تم العلاج بالكلورامبوسيل
فقر الدم اللاتنسجي (Aplastic Anemia)
هو عبارة عن نقص شامل (Pancytopenia) في خلايا الدم المحيطي مع نقص خلوية في نقي العظم تا لأذية في الخلية الجذعية مما يؤدي إلى فشل نقي العظم في إنتاج العناصر الدموية WBC , RBC , PLT ) واستبدال النسيج المولد للدم بالخلايا الشحمية.
حيث يشكل النسيج المولد للدم ، نقي العظم عند الأطفال (70% والباقي 30% عبارة عن نسيج شحمي، ونسبة هذا الأخير تزداد مع تقدم العمر، أما في فقر الدم اللاتنسجي فنلاحظ انقلاب النسبة (70-80% تقريبا نسيج شحمي).
أسباب فقر الدم اللاتنسجي
% 50 من الحالات مجهولة السبب، أما الأسباب المعروفة فتقسم إلى:
- مواد كيماوية: هناك أكثر من 36 ألف مادة قد تكون مشبوهة منها :
- مبيدات الحشرات.
- صبغات الشعر.
- الملونات
- البنزين.
- الدهانات.
- الفينول
- الأشعة:
إما أثناء المعالجة الشعاعية للمريض أو التشخيص بالوسائل الشعاعية بشكل زائد عن اللزوم، وقد يصاب بالأشعة المريض أو الطبيب أو الفني،
كما يتهم غاز الرادون والمفاعلات النووية بإحداث فقر الدم اللاتنسجي.
- التهاب الكبد الانتاني أو الكيماوي.
- الأدوية
- مضادات الأورام : سيكلوفوسفاميد – أدريامايسين
- المضادات الحيوية : مركبات الملفا – الكلورامفينيكول – الايزونيازيد .
- مضادات الصرع.
- مضادات الروماتيزم (الرثية ) : كولشيسين – أملاح الذهبه – فينيل بوتازون – اندوميثاسين.
- مضادات الدراء السكري: التولبوتامياد – میدروبامات
- متفرقات: حمض الصفصاف – الهيدرالازین.
يعتمد تثبيط النقي على نظريات تثبيط النقي :
- جرعة الدواء ومدة الإعطاء
- قابلية الشخص للإصابة نتيجة تناول الدواء
- فرط الحساسية.
- المرض الذاتي: حيث يحدث التثبيط حتى لو أعطي الدواء لأول مرة بجرعة بسيطة جدا. إن المدة الزمنية بين التعرض للدواء وحدوث التثبيط غير محددة، فقد تمتد من دقائق لسنوات.
المظاهر السريرية لفقر الدم اللاتنسجي
- البدء خلسي عادة مترج مترق، وأحيانا يكون حادة شديدة، وأعراض فقر الدم المعروفة (شحوب، خفقان، تعب، زلة…).
- أعراض نقص الصفيحاته: نزوف، كدمات، فرفريات.
- أعراض نقص الكريات البيض: ترفع حروري وإنتانات (وخاصة في الفم وحول الشرح) وكذلك ذوات رئة.
- لا يوجد ضخامات حدشوية عادة وقد يحدث في 10% ضخامة طحالية بسيطة جدا.
ملاحظة هامة
- لا تحدث الأعراض الانتانية إلا إذا نقص البيض عن 1500 كرية/مل.
- لا تحدث النزوف إلا إذا نقصت الصفيحات عن 50 ألف امل.
تشخيص فقر الدم اللاتنسجي
- فحص الدم المحيطي:
- نقص شامل في الخلايا الدموية.
- انخفاض الشبكيات
- ويكون فقر الدم اللاتنسجي شديد إذا كان :
- تعداد المعتدلات < 500/ملم.
- تعداد الشبكيات (المطلق) < 20 ألف/ ملم.
- تعداد الصفيحات < 20 ألض/ ملم.
- فحص نقي العظم: وهو الفحص الموكد :
- بزل نقي العظم: يكون جافا أو يظهر نقص خلوية شديد.
- خزعة نقي العظم. وتعتبر الفحص الشخص الأكيد لفقر الدم اللاتنسجي إذا تظهر نقص خلوية شديد مع ارتشاح بالخلايا الشحمية.
التشخيص التغريقي
يشمل التشخيص التفريقي لنقص الخلايا الشامل Pancytopenia ما يلي:
- فقر الدم اللاتنسجي.
- ارتشاح النقي بالخلايا السرطانية .
- فقر الدم العرطل (نقص B12 أو حمض الفوليك).
- الذئبة الحمامية الجهازية SEE.
- السل الدخني المتعمم
- ابيضاضات الدم الحادة مثل: ALLAML
- ابيضاض الدم ذو الخلايا المشعرة Hairy Ceuleukemia.
- فرط نشاط الطحال.
إنذار فقر الدم اللاتنسجي
٪50 من المرضى يشفون ويعود النقي لطبيعته.
٪50 تحدث لديهم الوفاة إلا في حال تم زرع نقي العظم لهم.
علاج فقر الدم اللاتنسجي
البحث عن العامل المسببيا وإزالته، أما العلاج الداعم فيضم:
- الصادات الحيوية حين الانتان أو إذا كانت الكريات البيض أقل من 1500.
- نقل الصفيحات في حال وجود آفات نزفية أو انخفاض الصفيحات لأقل من 20 ألف.
- نقل الدم على شكل سكريات حمراء مفصولة مرتكزة خالية من السكريات البيض لأنها ممتعة بشكل قوي، وذلك بعد التحري عن الأجسام المضادة غير النظامية مثل Duffy , Kell إذا كانت متوفرة أما إذا لم تكن متوفرة فيجب إجراء تفاعل التصالب .
- إعطاء الأندروجينات مثل الدانازول عن طريق الفم حيث لها تأثير طويل الأمد على الكريات الحمراء مع الانتباه إلى سميتها الكبدية.
- الستيروئيدات: يمكن إعطاء الستيروئيدات بجرعة 1-2 ملغ /خ في بعض الحالات المعتمدة على آلية المناعية.
- في بعض الحالات يمكن إعطاء الغلوبولينات المناعية عن طريق الوريد ومنها Anti lymphocyte Glubuline ) ALG ) أو Anti Thymocyte Glubuline ) ATG ) بالمشاركة مع السيكلوسبورين حيث تعطي نسبة شفاء 60% ل5 سنوات ولكن يشيع الناس فيها.
- في حال عدم تحسن المريض يمكن تحويله إغرس نقي العظم حيث تبلغ نسبة النجاح 70% في حال توفر متبرع موافق لنظامhla.
