تعد ال ITP اضطراباً مكتسبا ً نحتاج لتشخيصه إلى وجود معيارين:
- نقص صفيحات معزول مع وجود تعداد دم طبيعي وتمايز الكريات البيض بشكل جيد ولطاخة محيطية طبيعية.
- عدم وجود أسباب سريرية أو دوائية واضحة تفسر نقص الصفيحات.
الفيزيولوجية المرضية لفرفرية نقص الصفيحات المناعية عند البالغين(ITP):
إن الآلية المرضية للITP غير واضحة تماماً لكن من المفترض أنها ترتبط إما بتخرب الصفيحات مع/أو تثبيط إنتاج الصفيحات بسبب وجود أضداد ذاتية نوعية لها.
قد وضع لتفسيرها عدة نظريات تفترض إحداها أن اللمفاويات T helper تقوم بتفعيل اللمفاويات B فتنتج أضدادا ً نوعية موجهة ضد البروتينات السكرية في الغشاء الخلوي للصفيحات مثل GPIIb/IIIa.
قد لوحظ عدم وجود هذه الأضداد عند كل المرضى وبالتالي فليس لمعايرتها القول الفصل في تدبير ال ITP .
التواتر والحدوث لفرفرية نقص الصفيحات المناعية عند البالغين(ITP):
- أن ذروة حدوث ال ITP عند الأطفال بين 2 –4 سنوات وتحدث عند الذكور والإناث بشكل متساوي .
- تظهر زيادة في الإصابة بال ITP عند الإناث مقارنة بالذكور ابتداء من سن المراهقة وتستر طيلة المراحل العمرية بنسبة 70 % لصالح الإناث ولوحظ أن 72 % من المصابات تحت الأربعين سنة .
التظاهرات السريرية والمرافقات لفرفرية نقص الصفيحات المناعية عند البالغين(ITP):
هناك تظاهرات سريرية متنوعة للITP تختلف من شخص لآخر ومن عمر لآخر فالاختلاطات تكون أخطر عند كبار السن,على الرغم من أن بدء المرض قد يكون حادا ً ومفاجئا ً إلا أنه عادة ما يكون مخاتلا ً.
يتراوح النزف في المرضى العرضيين بين الحبرات والتكدم البسيط إلى النزف الحاد والذي يحدث في المخاطيات مما يميزه عن النزوف الناجمة عن اضطرابات عوامل التخثر حيث تتجلى هذه الأخيرة عادة بحدوث الأورام الدموية الحشوية .
لذلك قد نرى عند المريض الذي يعاني من نقص صفيحات في سياق ال ITP ما يلي:
- حبرات ، فرفريات ، سهولة تكدم .
- رعاف ، نزوف لثوية و غزارة الطمث .
- قد نرى نادرا ًنزفاً هضمياً واضحاً وبيلة دموية عيانية عند الكبار في السن .
- يعد النزف داخل القحف من الاختلاطات المميتة ولكنها قليلة جداً بشكل يصعب معه تحديد تواترها ، ويكون أيضا ً أكثر شيوعا ً عند الكبار في السن .
قسمت المظاهر السريرية وفق ما يلي :
0 : لا يوجد نزف
1 : نزف خفيف بعد الرض
2: نزف عفوي محدد لذاته
3 : نزف عفوي يحتاج إلى عناية خاصة
4 : نزف خطير مهدد للحياة .
يبدأ النزف العفوي عندما يصبح تعداد الصفيحات <40,000 /ميكرو ل .
أما النزف الشديد (درجة 3 و 4) يبدأ عندما يصبح تعداد الصفيحات <10,000/ميكرو ل
ITP والأخماج :
أظهرت الدراسات أن 84% من حالات ال ITP التي سجلت عند الأطفال كانت مسبوقة بقصة خمج سابق من عدة أسابيع ولكن لا تزال الآلية غير مؤكدة ولكن تم تأكيد ما يلي :
- بعض أنواع الفيروسات قد تتصالب مناعياً مع مستضدات الصفيحات مما يؤهب للITP .
- ذكر أحد التقارير أن خمج الملوية البوابية ذو علاقة بال ITP .
- تم ذكر التهاب الكبد C وكعامل مؤهب .
- التشابه الجزيئي بين بروتينات فيروس ال HIV وال GPIIb/IIIa الموجودة على الصفيحات يؤهب لنقص الصفيحات التالي للخمج بال HIV .
تشخيص فرفرية نقص الصفيحات المناعية عند البالغين(ITP):
لا يوحد اختبار معياري يؤكد التشخيص بال ITP وإنما يتم عبر نفي باقي الأسباب واللجوء إلى أخذ القصة المرضية والفحص الفيزيائي و إجراء بعض التحاليل المخبرية مثل تعداد دم عام واللطاخة الدموية المحيطية .
حيث تفيدنا القصة المرضية في نفي أو إثبات أخذ المريض لأدوية قد تسبب نقص الصفيحات مثل مركبات الكينين والسلفاميد والهيبارين .
اللطاخة الدموية المحيطية
فحص اللطاخة الدموية المحيطية قد يزودنا بأسباب أخرى لنقص الصفيحات مثل وجود الخلايا المجزأة عند مريض يعاني من متلازمة الأوعية الخثارية الدقيقة ( تم ذكرها سابقاً ) .
إجراء اللطاخة الدموية المحيطية هو أمر أساسي وذلك حتى ننفي نقص الصفيحات الكاذب”pseudothrombocytopenia الناجم عن أخطاء صنعية أو عن وجود صفيحات عملاقة كما في بعض الاضطرابات الخلقية .
يمكن أن نجري للمريض فحوصات لكشف الHCV و HIV عند المرضى الذين لديهم عوامل خطورة ، كما يمكن أن نجري بزل للنقي أو خزعة نقي عند شخص تجاوز ال 60عاما ً لنفي خلل تنسج النقي .
اختبار أضداد الصفيحات:
لم تنصح الجمعية الأمريكية لأمراض الدم بإجراء اختبار أضداد الصفيحات في المرضى الذين عندهم شبهة الإصابة بال ITP ولا يوجد حتى الآن دليل على فائدة أضداد الصفيحات في تشخيص ال ITP وكل الاختبارات المتوافرة حتى الآن لا تستطيع أن تميز ال ITP عن فرفرية نقص الصفيحات الأساسية، كما أن الفحوص السلبية لا تنفي تشخيص ال ITP .
بزل وخزعة نقي العظام :
في مريض ال ITP النموذجي فإن نقي العظام يكون طبيعيا ً. وقد تزداد أعداد النواءات وقد تكون طبيعية.
نلاحظ عند بعض المرضى وجود نواءات فتية وتناقص في إنتاج الصفيحات أحيانا ً.
ليس من الضروري إجراء بزل النقي عند معظم المرضى الذين عندهم نقص صفيحات معزول ووجود شبهة ITP ، لكن يجب إجراؤها عند المرضى >60سنة خوفا ً من خلل تنسج النقي .
التشخيص التفريقي لفرفرية نقص الصفيحات المناعية عند البالغين(ITP):
يتضمن التشخيص التفريقي للITP عدة أمور منها:
- الأخماج (الخمج بال HIV والتهابات الكبد)
- تناول الادوية (الهيبارين – السلفا)
- بعض المتلازمات الأخرى مثل(فانكوني – ألبورت – ويسكوت ألدريش)
القواعد الأساسية في علاج فرفرية نقص الصفيحات المناعية عند البالغين(ITP):
- الهدف الأساسي من العلاج في حالة الITP هو المحافظة على تعداد صفيحات طبيعي لمنع حدوث نزف خطير مهدد للحياة.
- لذلك يتوجب علينا تجنب أي تداخل علاجي غير مبرر للمرضى اللاعرضيين الذين يعانون من نقص صفيحات خفيف إلى متوسط الشدة،حيث أن التأثيرات الجانبية الناجمة عن العلاج قد تتجاوز أي مشكلة ناجمة عن ال ITP .
- قد وجد أيضا ً أن فعالية العلاج غير مؤكدة عند المرضى اللاعرضيين والذين يعانون من نقص صفيحات حاد .
- أما المرضى الذين يعانون من نقص صفيحات حاد و عرضي فيعالجون عادة بالقشريات السكرية glucocorticoids .
أجريت أحد الدراسات على 208 شخص بالغ تمت متابعتهم حوالي 92 شهر فكانت النتائج التالية:
- 42% من المرضى كان تعداد الصفيحات لديهم >50,000 /ميكرو ل ولم يعالجوا فحصل لدى 9 % منهم هدوء عفوي للمرض .
- بمتابعة 95 مريض تمت معالجتهم وُجد أن 43 مريض حدث لديهم شفاء كامل بدون الحاجة إلى استمرار العلاج و 52 مريض استمروا بعلاجهم .
- حدث 5 وفيات اُتهمت فيها ال ITP .
علاج ال ITP عند البالغين :
القشرانيات السكرية Glucocorticoids:
- لا يزال استخدام القشرانيات السكرية معتمداً منذ سنوات في علاج ال ITP عند البالغين حيث يعطى البريدنيزون بجرعة 1 ملغ / كغ عبر الفم prednisone1 mg/kg POكجرعة وحيدة يوميا ً.
- إن الغاية من استخدام البريدنيزون هو الحفاظ على تعداد الصفيحات ضمن نطاق آمن بالنسبة للمريض حتى يحصل الشفاء وليس الهدف منه هو علاج ال ITP بحد ذاته .
- تحدد مدة استخدام البريدنيزون في العلاج حسب أعداد الصفيحات فإذا تزايد عددها مباشرة وعاد إلى الطبيعي فحينئذ ٍ نوقف جرعة البريدنيزون تدريجيا ً و ببطء .
- معظم البالغين يحدث لديهم النكس في نقص الصفيحات عند إيقاف البريدنيزون مما يشير إلى ضرورة العلاج الإضافي .ففي أحد الدراسات وُجد أن 39 % من المرضى الذين تمت معالجتهم بالبريدنيزون حصل لديهم شفاء تام ونصفهم استمر عندهم الشفاء العفوي أكثر من 6 أشهر بعد إيقاف العلاج المحافظ .
- معظم المرضى الذين يعانون من ال ITP يتماثلون للشفاء بالبريدنيزون خلال أسبوعين وتكون الاستجابة له أعظمية خلال الأسبوع الأول، أما بالنسبة للمرضى الذين يعانون من نقص صفيحات حاد عرضي (تعداد الصفيحات<10,000/ميكرو ل ) فبعد أسبوعين من استخدام البريدنيزون فيجب أن نفكر في استخدام معالجات إضافية .
الجرعات العالية من الديكساميتازون:
لقد تم مؤخرا ًإجراء أبحاث على نطاق واسع في إعطاء الجرعات العالية من الديكساميتازون في سياق حدوث ال ITP فكانت نتائج إحدى هذه الدراسات كما يلي :
- حدثت استجابة بدئية عند 106 مريض ITP من أصل 125 مريض (85%) فلوحظ ازدياد تعداد الصفيحات أكثر من 20,000 /ميكرو ل في اليوم الثالث من المعالجة وبلغ تعداد الصفيحات الوسطي 101,000 /ميكرو ل .
- وصل تعداد الصفيحات لدى 53 مريض من أصل ال 106 المذكورين (50%) إلى ≥50,000 / ميكرو ل بعد جرعة وحيدة من الديكساميتازون ولم يعودوا بحاجة إلى علاج بعد سنتين إلى خمس سنوات من المراقبة .
- لوحظ نكس في اليوم العاشر بمعدل 70% من المرضى الذين كان تعداد صفيحاتهم <90,000 /ميكرو ل ، أما المرضى الذين كان تعداد صفيحاتهم >120,000 فكان معدل النكس لديهم في اليوم العاشر أقل من 20 % .
- كان العلاج جيد التحمل من قبل المرضى فلم يسجل لدى أي مريض عدم تحمل للعلاج كان سببا ً في إيقافه .
الجرعات العالية من الميتيلبريدنيزيلون (High-dose methylprednisolone(HDMP:
- أصبح من الشائع استخدام الجرعات العالية من الميتيلبريدنيزيلون(HDMP) عند الأطفال والكبار الذين لم يستجيبوا للعلاج بالبريدنيزون .
- أجريت أحد الدراسات على 21 مريض ITP لديهم نقص صفيحات حاد ونزف مخاطي شديد ونزف مهبلي .
- تم علاج هؤلاء المرضى ب HDMP كخط علاج أولي بجرعة 30 mg/kg IV مبدئيا ً خلال الساعة الأولى ثم تم إنقاصها تدريجيا ً كل ثالث يوم إلى 1 mg/kg once daily .
- تمت مقارنة هؤلاء المرضى مع 36 مريض لديهم تظاهرات سريرية أقل وتم علاجهم بالبريدنيزون بالجرعات المتعارف عليها فكانت النتيجة أن استجابة المرضى المعالجين بال HDMP أسرع (4.7 versus 8.4 days)
- كان معدل استجابتهم أفضل (80 versus 53 percent) رغم أن مظاهرهم السريرية كانت أشد .
- كما أن 3 مرضى من أصل 12 لم يستجيبوا على العلاج للبريدنيزون استجابوا فيما بعد للعلاج بال HDMP .
- لكن لم يوجد فرق بين المجموعتين في شيوع النكس .
الغلوبيولينات المناعية عبر الوريد (Intravenous immunoglobulin(IVIG:
- يمكن أن ندعم تعداد الصفيحات باستخدام (IVIG) أو anti-Rh D عند المرضى إيجابيي ال Rh .
- يسبب كل من هذين العاملين ازديادا ً في تعداد الصفيحات عند معظم مرضى ال ITP خلال عدة أيام وقد يستمر التأثير لعدة أسابيع .
- أظهرت إحدى الدراسات التي أجريت على 35 مريض ITP كان تعداد الصفيحات لديهم 26,000 /ميكرو ل وتم إعطاؤهم (IVIG) كجرعة أولية ( g/kg 0.5 أو 1.0 ) لمدة 4 إلى 12 ساعة خلال اليوم الأول .
- تم إعطاء المرضى الذين لم يستجيبوا لل(IVIG) جرعة إضافية من (IVIG)مقسمة على اليومين 4 و 5 وصولا ً إلى جرعة علاجية g/kg 2.0 فكانت النتائج كما يلي :
- كانت نسبة المستجيبين على العلاج للجرعات ( g/kg5 و 1.0 ) كما يلي :
6%-28% في اليوم 2
24%-61% في اليوم 3
24%-67% في اليوم 4
- 11 من أصل 13 مريض لم يستجيبوا للعلاج ب g/kg5 و 2 من أصل 6 لم يستجيبوا للعلاج ب g/kg 1.0 ولكنهم استجابوا للعلاج بجرعة g/kg2.0 في اليوم الثامن وكانت نسبة المستجيبين 78 %
- لوحظ عدم تحمل عابر وقابل للعكس لل(IVIG) عند اثنين من المرضى .
Methylprednisolone versus IVIG :
أجريت إحدى الدراسات للمقارنة بين الميتيلبريدنيزولون وال IVIG فكانت النتائج كما يلي :
- كانت نسبة الصفيحات عند المرضى الذين تعداد صفيحاتهم>50,000/microL ,في اليوم الثاني والخامس أكبر قليلا ً عند الذين تم علاجهم بال (IVIG) مقارنة بأولئك الذين تم علاجهم الميتيلبريدنيزيلون .
- معدل الهجوع خلال سنة واحدة لم يتأثر عند المعالجة البدئية بال (IVIG) واستخدام البريدنيزون لم يمنع من تطور ال ITP المزمن .
العلاج عند فشل المعالجة البدئية بال glucocorticoids أو IVIG :
- يعد استئصال الطحال هو العلاج التقليدي التالي لفشل العلاج بالقشرانيات السكرية أو الغلوبيولينات المناعية عبر الوريد .
- وعلى الرغم من أن استئصال الطحال هو الحل الأمثل للITPمع الهجوع الكامل للمرض، إلا أنهتم مؤخرا ًاستخدام معالجات بديلة سابقة لاستئصال الطحال .
- يعد استخدام ال rituximabهو الحل البديل الأكثر شيوعا ً لاستئصال الطحال بعد فشل العلاج البدئي .
- ولكن يظل استخدام ال rituximab– لوحده أو مرافقا ً لعلاجات أخرى- بحاجة إلى دراسة إضافية عند المرضى غير المعالجين سابقا ً .
- وعلى الرغم من أن التأثيرات الجانبية للrituximab أقل من التأثيرات الجانبية الناجمة عن استئصال الطحال لكن يظل معدل الاستجابة عند استخدامه أقل .
- وقد وجدت إحدى الدراسات أن العلاج بال rituximab لم يقلل من معدل الحاجة لاستئصال الطحال التي نحتاجها بعد فشل ال rituximab .
