الحماض الاستقلابي هو حالة تحدث بسبب تراكم أي حمض حتى حمض الكربون.
ويوجد نقص مبدئي في بيكربونات البلازما.
اضطرابات عديدة تؤدي الى حماض استقلابي:
- تناول الحمض
- زيادة تصنيع الحمض( الحماض اللبني خلال الصدمة أو توقف القلب)
- عدم اطراح الحمض بواسطة الكليتين
- خسارة البيكربونات من السبيل الهضمي او الكليتين
من وجهة نظر تشخيصية , فان حساب فجوة الصواعد في البلازما عادة فعال للغاية في تقليل الاختلافات التشخيصية.
ولكن ماهي فجوة الصواعد ؟
فجوة الصواعد
الخطوة الاولى هي تحديد فيما اذا كان الحماض يعود الى احتباس HCL او الى حمض اخر, وهذا نميزه بحساب فجوة الصواعد .
المبادىء الاساسية في هذا الحساب هي:
- الهوابط (الشوارد الموجبة) الموجودة في البلازما هي Na,K,Ca,Mg
- الصواعد الطبيعية( الشوارد السالبة) الموجودة في البلازما هي CL,HCO3 والشحنات السالبة الموجودة على الالبومين والفوسفات, السلفات, اللاكتات, وبعض الحموض العضوية.
- مجموع الشحنات السالبة والموجبة متساوي
- قياس كل من [Na] ,[K], [CL] [HCO3] في الدم ممكن وبسهولة
- فجوة الصواعد = {[Na] +[K]} –{[HCO3] +[CL]}
- بسبب وجود بعض الصواعد والهوابط غير المقيسة فان فجوة الصواعد الطبيعية تتراوح بين 10-18 ملمول/ل بالرغم من ان الحسابات بالطرق الااكثر حساسية تتراوح 6-12 ملمول/ل.
- يشكل الالبومين الجزء الاكبر من الصواعد غير المقيسة.
كنتيجة , فان نقص البومين الدم عن المعدل الطبيعي بحوالي 20غ/ل الى 40 غ/ل قد يؤدي الى نقص فجوة الصواعد بحوالي 6 ملمول/ل وذلك لان كل 1 غ/ل من الالبومين يملك شحنة سالبة تقدر بحوالي 0.2-0.28 ملمول/ل.
أنواع الحماض الإستقلابي
يقسم الحماض الإستقلابي بحسب فجوة الصواعد ألى :
حماض استقلابي مع فجوة صواعد طبيغية ويضم هذا النوع الحماض الكلوي الأنبوبي بأنواعه الأربعة
حماض اسنقلابي مع فجوة صواعد عالية ويضم :
الحماض الكيتوني السكري
الحماض اللبني
الحماض اليوريميائي
الحماض الاستقلابي وفجوة صواعد طبيعية:
في حال كانت الفجوة طبيعية بوجود الحماض فهذا يرجح حدوث احتباس HCL أو ان زيادة خسارة NaHCO3 في هذه الظروف تنقص البيكربونات وتستبدل الكلور لاعادة التعادلية الكهربائية الى وضعها الطبيعي.
وبسبب هذه الاضطرابات تحدث بشكل مشترك مثل الحماض مرتفع الكلور.
الاسباب:
- زيادة خسارة البيكربونات من الجهاز الهضمي: الاسهال- فغر اللفائفي- المفاغرة الحالبية السينية
- زيادة خسارة البيكربونات الكلوية: المعالجة بالاسيتوزولاميد- الحماض الانبوبي القريب نمط2- فرط نشاط جارات الدرق- الاذية الانبوبية (الادوية والمعادن الثقيلة)
- نقص اطراح شوارد الهيدروجين من الكلية: الحماض الانبوبي البعيد نمط 1- الحماض الانبوبي البعيد نمط 4 (عوز الالدوستيرون)
- زيادة انتاج حمض HCL: زيادة استقلاب الليزين والارجينين- هضم كلور الامونيوم
الحماض الاستقلابي مع فجوة صواعد عالية:
اذا زادت فجوة الصواعد فذلك بسبب وجود كميات زائدة من الصواعد غير مقيسة. عادة يوجد احد الحموض بكميات صغيرة غير مقيسة مثل حمض اللبن او حمض الايكسوجينس.
اسباب الحماض الاستقلابي مع فجوة صواعد زائدة:
- القصور الكلوي( السلفات, الفسفات)
- تراكم الحوض العضوية
- الحماض اللبني:
نمط A : الاستقلاب اللاهوائي في الانسجة – هبوط الضغط/توقف القلب- الانتان- التسمم(ايتيلين غليكول, الميتانول)
نمط B: نقص استقلاب اللاكتات الكبدي- عوز الانسولين- تركم الميتفورمين- الخباثات الدموية – عوز بعض الانزيمات الوراثي
- الحماض الكيتوني: عوز الانسولين- الانسمام الكحولي- المخمصة
- الحموض الايكسوجينية: الساليسيلات
الحماض اللبني:
- يحدث زيادة انتاج حمض اللبن عندما يصبح التنفس الخلوي غير طبيعي.
- اما بسبب النقص في الاوكسجين في النسج(نمط A) او اضطراب استقلابي بسبب اعطاء الادوية (نمط B).
- السبب الاكثر شيوعا في الممارسة السريرية هو الحماض اللبني نمط A الذي يحدث في الصدمة الانتانية او القلبية.
- يحدث حماض هام على الرغم من ان الضغط طبيعي وتركيز PaCO2 طبيعي وذلك بسبب التقبض الوعائي المحيطي والحشوي.
- يسيء الحماض الى وظيفة القلب وتقبيض الاوعية ايضا ويساهم في انقاص الانتاج الشديد لحمض اللبن.
الحماض الكيتوني السكري:
هنا يوجد حماض عالي فجوة الصواعد بسبب تراكم حموض هيدروكسي بوتيريك واسيتراسيتيك والذي يعود الى زيادة الانتاج ونقص الاستعمال المحيطي.
الحماض اليوريميائي:
- يسبب المرض الكلوي الحماض بعدة طرق.
- حيث ان انقاص عدد النفرونات ينقص السعة لطرح الامونيا والهيدروجين في البول بالاضافة, فان المرض الانبوبي قد يسبب ضياع البيكربونات.
- يعتبر الحماض مظهر خاص لهذه الانماط في القصور الكلوي المزمن حيث اصيبت الانابيب بشكل خاص مثل اعتلال الكلية القلسي واعتلال الكلية الانسدادي المزمن.
- الحماض المزمن اكثر شيوعا بسبب المرض الكلوي المزمن حيث يوجد قصور في طرح الحموض الغير متطايرة.
- قد تتراكم يوميا حوالي 40 ملمول من شوارد الهيدروجين. يوجد دوارىء عن طرق العظم وذلك بمبادلة الكالسيوم.
- يشكل الحماض المزمن عامل خطر مرتفع للحثل العظمي الكلوي وفرط كلس البول.
- يشكل الحماض المزمن عامل خطر للضعف العضلي في القصور الكلوي وقد يساهم ايضا في التطور المعند المستمر لبعض الانماط من المرض الكلوي.
- يجب ان يصحح الحماض اليوريميائي بسبب تأثيره على النمو وعلى التقلب العظمي والعضلي.
- اعطاء بيكربونات الصوديوم 2-3 ملمول/كغ يوميا عادة كافي ليجعل بيكربونات المصل اعلى من 20 ملمول/ل ولكن قد تؤدي الى زيادة الصوديوم .
- قد تحسن كربونات الكالسيوم الحماض وتلعب دور رابط للفوسفات ومعيض للكالسيوم وهي شائعة الاستعمال.
- يصحح الحماض في القصور الكلوي نهائي المرحلة عادة بشكل كامل بالغسيل الكلوي.
الحماض الاستقلابي المختلط:
- يوجد نوعين من الحماض .
- كمثال قد تسبب الكوليرا حماض طبيعي فجوة الصواعد بسبب الضياع الهضمي الكبير للبيكربونات.
- فجوة الصواعد غالبا ماتكون زائدة بسبب القصور الكلوي والحماض اللبني كنتيجة لنقص الحجم.
المظاهر السريرية:
- سريريا التأثير الاكثر وضوحا هو زيادة التنفس.
- وهذا يؤدي الى حدوث ما يسمى جوع الهواء أو تنفس كوسماول.
- قد لا يشكو المرضى المصابين بفرط التهوية العميق من زلة تنفسية على الرغم من ان البعض يشكون منها.
- يزيد الحماض ايصال الاوكسجين الى النسج بتحويل منحى اشباع الاوكسي هيموغلوبين الى اليمين ولكنها تؤدي ايضا الى تثبيط انتاج 2.3 ثنائي فوسفو غليسرات والذي يرجع المنحى باتجاه الطبيعي.
- سوء وظيفة العضلة القلبية شائع في المرضى الحماضيين على الرغم من وجود صعوبة في فصل الاسباب المؤدية له.
- لايؤثر الحماض في التقلص العضلي.
- يسبب الحماض الشديد تقبض وعائي وينتج عنه اعادة توزيع الدم من المحيط الى الدوران المركزي وزيادة الضغط الوريدي الجهازي والذي قد يسيء الى الوذمة الرئوية بسببب تثبيط العضلة القلبية.
- يحدث ايضا توسع في الاوعية الشرينية والتي تساهم في هبوط اضغط .
- تكون مظاهر سوء الوظيفة الدماغية متنوعة.
- يترافق الحماض الشديد غالبا مع تخليط ولكن قد يحدث باسباب اخرى. ينشط الحماض خسارة البوتاسيوم من الخلايا والتي قد تؤدي الى عوز البوتاسيوم اذا كانت وظيفة الكلية طبيعي او فرط البوتاسيوم اذا كان طرحه عبر الكلية معطوبا.
العلاج العام للحماض:
يجب ان يكون هدف العلاج هو تصحيح السبب المبدئي.
في الحماض اللبني المحدث بسبب نقص تروية النسج (نمط A ):
- يجب ان يهدف العلاج الى زيادة توصيل الاوكسجين الى الانسجة بواسطة حماية الطرق التنفسية
- تحسين التنفس والدوران.
- عادة يتطلب وجود عوامل تؤثر في التقلص العضلي وتهوية آلية ومراقبة غازية.
في الحماض البني نمط B يتضمن العلاج:
- الانسولين في الحماض الكيتوني السكري
- يعالج التسمم بالميتانول والايتلين غليكول بالايتانول
- ازالة الساليسيلات بالغسيل الدموي
السؤال فيما اذا كان يجب معالجة الحماض الشديد بالبيكربونات هو موضع جدل :
- يكون الحماض شديد اذا كان [H] > 100 نانو موا/ل وPH < 7.0 ويترافق مع نسب وفيات عالية والتي تجعل معظم الاطباء عنيفين في علاجه.
- وبما ان الحماض معروف بقدرته على تعطيل تقلص القلب فيجب ان تبدي حساسية لتصحيح الحماض بواسطة البيكربونات.
- على أي حال, فان التصحيح السريع للحماض قد يؤدي الى الكزاز بسبب النقص السريع في الكالسيوم الشاردي .
- ان اعطاء بيكربونات الصوديوم 8.4% يعطينا 1 ملمول/ل من الصوديوم والتي قد تؤدي الى زيادة الحجم خارج الخلايا وتفاقم وذمة الرئة.
يزيد العلاج بالبيكربونات انتاج CO2 ويصحح الحماض فقط اذا زادت التهوية حتى تزيل CO2 الزائد.
تنتشر الكميات الزائدة من CO2 المنتجة الى الخلايا اكثر من البيكربونات وتزيد الحماض داخل الخلوي.
ان اعطاء بيكربونات الصوديوم (50 ملمول على شكل 50 ملمول من بيكربونات الصوديوم 8.4% وريديا) يتم خلال توقف القلب وغالبا لتصحيح اضطرابات النظم .
تصحيح فرط البوتاسيوم المترافقة مع الحماض هو ايضا بلا شك نافع.
في حالات اخرى لا يوجد دليل سريري ان تصحيح الحماض يحسن النتيجة ولكن تدريب قياسي لاعطاء البيكربونات الصوديوم عندما [H] > 126 نانومول/ل (PH<6.9) مستعملا بيكربونات 1.26 % (150ملمول/ل ) تعطى تسريبا خلال 2-3 ساعات مع مراقبة PH الدم والشوارد يجب الا تعطى لاكتات الصوديوم وريديا ابدا.
