الحماض الكيتوني السكري DKA أو diabetic ketoacidosis هو متلازمة مرضية تتضمن ما يلي:
- فرط سكر الدم.
- حماض استقلابي.
- تجفاف.
- استنفاذ للشوارد بسبب العوز النسبي أو المطلق للأنسولين و الناجم عن زيادة في هرمونات الشدة(هرمونات التنظيم العكسي).
لحماض الكيتوني السكري DKA هي حالة تتواجد في سياق الداء السكري من النمط الأول رغم أنها قد تتواجد في سياق الداء السكري النمط الثاني أيضا، بحيث يلاحظ تداخل مرض شديد مع الداء السكري مسببا تبدلا في التوازن ما بين الأنسولين وهرمونات الشدة وبذلك ستكون النتيجة النهائية عمليات تقويض غير مسيطر عليها.
الفيزيولوجيا المرضية للحماض الكيتوني السكري:
- يتحرض حدوث الحماض الكيتوني السكري بوساطة أي اضطراب يغير بشدة التوازن ما بين الأنسولين و هرمونات الشدة (الغلوكاغون، الايبنفرين، هرمون النمو، والكورتيزول)، ومن بين هذه الهرمونات نعلم أن الغلوكاغون هو الأشد تأثيرا و تكون مستوياته مرتفعة (4-5) مرات في سياق الحماض الكيتوني السكري، بحيث أن هذه الهرمونات تعزز عمليات استحداث السكر و انحلال الدسم بينما تثبط عملية استهلاك الغلوكوز المحيطي و بالتالي يتعزز حدوث فرط سكر الدم و هذا ما يقود إلى حدوث الحماض من خلال توليد الكيتونات.
- نتيجة لزيادة انحلال الدسم فإن مستويات الحموض الدسمة الحرة سوف ترتفع، وبما أن الحموض الدسمة الحرة تعتبر الركيزة الأساسية لتشكيل الأجسام الكيتونية فهذا ما سيقود الى حدوث الحماض الاستقلابي.
- أما فرط سكر الدم الحاصل فسوف يسبب ما يسمى إدرار البول التناضحي وهذا ما سيؤدي إلى حدوث التجفاف ونفاذ الشوارد، وفي هذه الحالة سوف يحدث تثبيط لإعادة امتصاص الغلوكوز من الأنابيب الكلوية لذلك سيكون لدينا فائض من الغلوكوز يؤدي إلى تفريغ مستمر للماء، الصوديوم، البوتاسيوم، المغنزيوم، الكالسيوم و الفوسفور.
ما يهمنا معرفته هو أن السبب الأشيع لحدوث الحماض الكيتوني السكري هو عدم كفاية الأنسولين في سياق الداء السكري من النمط الأول، أما ثاني أشيع سبب لحدوث هذه الحالة هي الإنتانات.
الأعراض و العلامات السريرية للحماض الكيتوني السكري:
و يستمر تواجد هذه الأعراض حوالي 3 أيام.
علامات التجفاف: يجب أن تعلم أن معدل نقص السوائل هنا 6 ليتر.
- عطاش
- بوال
- نقص الوزن
- جفاف الأغشية المخاطية و الجلد
- غؤور العينين
- تسرع القلب
- عند المرضى الأطفال نلاحظ انخماص اليوافيخ
- هبوط الضغط و نقص إنتاج البول و ذلك في المراحل الأخيرة من الحالة.
علامات الحماض الاستقلابي:
- تسرع التنفس
- تنفس كوسماول(اللهاث و عسرة التنفس)
- قصر التنفس
- رائحة النفس الخلونية الشبيهة برائحة الفاكهة.
غثيان و إقياء شديدين: وهذا ما يفاقم حالة التجفاف و نقص بوتاسيوم الدم.
الألم البطني:
- يحدث عند ما يقارب ال 30% من المرضى و بشكل خاص الأطفال منهم.
- آلية حدوث الألم البطني غير واضحة تماما لكن من المحتمل أن يكون سببها الانتفاخ المعدي أو تمدد المحفظة الكبدية و ذلك عند الأطفال.
- أما عند البالغ الذي يعاني من حماض كيتوني سكري فغالبا ما يكون لديه مرض بطني حقيقي هو السبب.
الاستقصاءات والعلامات المخبرية للحماض الكيتوني السكري:
عيار بوتاسيوم الدم:
- هو أهم علامة مخبرية.
- بسبب فقد البول الشديد و الإقياء الحاصلين يحدث نقص في بوتاسيوم الدم بحيث يكون معدل النقص(3-5) ميللي مكافئ/كغ
- لكن علينا أن نعلم أنه من الممكن أن تكون مستويات البوتاسيوم في الدم طبيعية أو مرتفعة بشكل ثانوي للتبدلات خارج الخلوية الحاصلة بسبب الحماض الاستقلابي
- لذلك فمقابل كل(0.1)زيادة في قيمة ال سيكون لدينا نقص في عيار البوتاسيوم بمقدار(0.6) . PH
عيار صوديوم الدم:
- ينقص بسبب خسارة البول الحاصلة.
- نقص الصوديوم الكاذب: حالة ناجمة عن انزياح الماء باتجاه الحيز داخل الأوعية تحت تأثير الغلوكوز و بالتالي نقص تركيز الصوديوم في البلازما بشكل نسبي.
- لكي يتم تصحيح الحالة نضيف (1.6) لعيار الصوديوم مقابل كل 100مغ/دل من الغلوكوز أعلى من الطبيعي و بالتالي:
- الصوديوم المصححة = صوديوم البلازما + 1.6} (غلوكوز المصل-100) / 100{
عيار الفوسفور:
- هناك نفاذ في الفوسفور الكلي نظرا لضياع البوتاسيوم الحاصل،
- بما أن الفوسفور مكون أساسي لكل من( ATP و 2’3GDP ) فإن عوزه الشديد سيؤثر على عملية التنفس و تقلص العضلة القلبية وأكسجة النسج لذلك يجب معالجة الحالة عندما يكون مستوى الفوسفور< 1.
نترجة الدم قبل الكلوية: تحدث نتيجة التجفاف الذي يتواجد في معظم الحالات.
القصورالكلوي الخفي:
- شائع كنتيجة لاعتلال الكلية السكري المحدث .
- كذلك يلاحظ ارتفاع كاذب في مستوى الكرياتينين المصلي كنتيجة لتأثير الأجسام الكيتونية على التحاليل المخبرية.
غازات الدم:
يفترض إجراؤها بحالة الحماض الكيتوني السكري المعتدل الى الشديد لتحديد درجة الحماض الاستقلابي ودرجة المعاوضة التنفسية، كما أنها تخدم أحيانا بإعطائنا تصور سريع لحالة شوارد الجسم.
تعداد الدم الكامل(CBC):
إجراء أساسي و معياري بحيث نجد:
- كثرة الكريات البيض: شائعة الحدوث،نجد تعداد البيض أكثر من(20000-150000) دون وجود أي انتان.
- الهيماتوكريت: قد يكون مرتفع بسبب تركيز الدم الناجم عن التجفاف طويل الأمد الحاصل.
تحليل البول:
إجراء إجباري، و نبحث فيه عن:
- ارتفاع عيار الغلوكوز والكيتونات.
- علامات انتان السبيل البولي الشائع حدوثه في الحماض الكيتوني السكري.
- إيجابية أو سلبية اختبار الحمل عند كل الإناث في سن الإنجاب.
تخطيط القلب الكهربائيECG:
يجب إجراؤه للبحث عن علامات :
- الإقفار
- الاحتشاء
- فرط بوتاسيوم الدم أو نقصه
- يكون لدينا موجات Tمؤنفة في فرط بوتاسيوم الدم
- تكون الموجات T مسطحة
- قد تظهر موجات U على التخطيط بحالة نقص بوتاسيوم الدم .
صورة الصدر الشعاعية البسيطة(CXR): يجب أن تجرى للبحث عن علامات ذات رئة أو قصور قلب احتقاني.
التشخيص والتقييم للحماض الكيتوني السكري :
- يلزمنا معرفة القصة السريرية النموذجية ألا و هي:
مريض يعاني داء سكري من النمط الأول، أوقف الأنسولين أوأصابه مرض عارض شديد فشكا مما يلي:
- عطاش
- بوال
- نهم
- غثيان
- إقياء
- توعك عام.
- بوجود فرط سكر الدم، حماض استقلابي، وجود الكيتونات بالدم، بيلة كيتونية فإن التشخيص يوضع بسهولة.
- أهم ما يجب معرفته أن تشخيص هذه الحالة يكون واضحا من خلال العلامات السريرية و الأعراض لوحدها.
علاج الحماض الكيتوني السكري:
نقسم معالجة وتدبير الحماض الكيتوني السكري إلى 4 مكونات أساسية هي:
الإماهة، إعاضة البوتاسيوم، الأنسولين، كشف و تدبير المضاعفات والأمراض الخفية.
الإماهة:
- وهي المعالجة الأكثر فاعلية حيث أن إعاضة السوائل تسمح بتصحيح التجفاف والحماض و فرط سكر الدم بآن واحد.
- لإعاضة الحجم داخل الوعائي، استخدم المحلول الملحي النظامي NS بحيث نعطي أول(1-2) ليتر منه خلال(30-60) دقيقة، علما أنه قد نحتاج كمية أكبر اعتمادا على درجة التجفاف الحاصلة واستقرار الحالة الهيموديناميكية للمريض.
- بمجرد استعادة الحجم الطبيعي داخل الأوعية، تحول مباشرة إلى إعطاء المحلول الملحي(0.45 %) بمعدل (150-250) مل/الساعة.
- من المهم أن نتجنب الإماهة السريعة و فرط الإماهة و ذلك خوفا من الاختلاطات المحتمل حدوثها وهي:
- الهبوط المفاجئ في عيار البوتاسيوم و خاصة إن لم يتم تصحيح الحالة باكرا.
- فرط حمل السوائل خاصة عند المرضى الذين يعانون داء قلبي أو كلوي هام موجود مسبقا.
- الوذمة الدماغية و خاصة عند المرضى الأطفال.
بحالة المريض الطفل:
- غير المستقر هيموديناميكيا: نعطي (20) مل/كغ دفعة واحدة(bolus )خلال ساعة من المحلول الملحي النظامي.
- المستقر هيموديناميكيا: لا ضرورة لإعطاء السوائل دفعة واحدة بدئيا بحيث أن هذا الإجراء قد يزيد خطر الوذمة الدماغية.
- من المهم أن نعلم أن الإعطاء الحكيم للسوائل قد يكون هو كل ما يحتاجه المريض في قسم الإسعاف.
إعاضة البوتاسيوم:
- يجب أن نكون حذرين جدا من حالة نقص البوتاسيوم المهددة للحياة و ذلك عند البدء بإعاضة السوائل و الأنسولين.
- راقب عيار البوتاسيوم كل ساعة و ذلك خلال الساعات الأولى.
- قم بإجراء تخطيط القلب الكهربائي بسرعة لأنه سيعطيك فكرة عن مستويات البوتاسيوم في الدم قبل النتائج المخبرية .
- ابدأ بإعاضة البوتاسيوم فمويا عند كل مريض قادر على تحمل البوتاسيوم الفموي لأنه أكثر فاعلية و أمانا من الإعطاء الوريدي.
- قم بإعطاء البوتاسيوم وريديا عندما يكون تركيز البوتاسيوم (20-40) ميللي مكافئ/ليتر و ذلك بمعدل(10) ميللي مكافئ/الساعة، ويمكن أن تعطي حتى (15-20) ميللي مكافئ/الساعة و ذلك في حالات نقص بوتاسيوم الدم الشديد.
الأنسولين:
- يجب أن تتذكر دوما أن الأنسولين ليس أول ما يحتاجه مريض الحماض الكيتوني السكري وقد يكون قاتلا بوجود نقص بوتاسيوم الدم ،و يعتبر تصحيح مستويات البوتاسيوم قبل إعطاء الأنسولين تصرفا حكيما.
- علينا أن نعلم أن إعطاء جرعات منخفضة من الأنسولين مماثل من حيث الفعالية لإعطائه بجرعات عالية مع وجود القليل من الاختلاطات المرافقة، كما أن إعطاء دفعة واحدة (bolus) من الأنسولين لم يعد مطلوبا حاليا وخاصة أنه يزيد المخاطر بدون أي فائدة.
- العمر النصفي للأنسولين(3-10)دقائق، لذلك فتسريب الأنسولين المستمر يؤمن مستويات مستقرة و موثوقة و قابلة للمعايرة بسهولة منه في الدم.
- المعالجة المختارة هي (5-10) وحدة دولية/الساعة بشكل تسريب مستمر، أو (0.1) وحدة دولية/الساعة بشكل تقطير.
- يجب أن نستمر بإعطاء الأنسولين حتى يتم تصحيح فجوة الصواعد (التي تكون مرتفعة) و الحماض، و من المهم أن نتذكر دوما أن هدفنا ليس أن نصل لحالة من سواء السكر في الدم و إنما الهدف هو إعادة فجوة الصواعد للوضع الطبيعي.
- ما إن يستقر وضع المريض و تتحسن حالته السريرية و يصبح قادرا على تحمل الأنسولين الفموي، نستطيع أن نوقف تقطير الأنسولين، ,وإنه لمن المهم أن تعطى جرعة من الأنسولين تحت الجلد قبل إيقاف التقطير بحوالي (30) دقيقة لنتفادى حدوث الحماض وانخفاض سكر الدم الارتداديين.
كشف ومعالجة العواقب الحادة:
- تذكر دوما أن الإنتانات شائعة جدا عند مرضى السكري، لكن تظاهراتها الاعتيادية (الحمى، كثرة الكريات البيض ….و غيرها) تكون مقنعة بحالة الحماض الكيتوني السكري،
- ولسبب غير معروف حتى الآن فإن مريض الحماض الكيتوني السكري الذي يعاني من إنتان لن يكون لديه حمى ،وبالوقت ذاته سيعاني من كثرة البيض و ذلك كنتيجة ثانوية لحالة الشدة الحاصلة.
تذكر دائما الانتباه إلى الحالات الانتانية السكرية الإسعافية ألا و هي :
- التهاب اللفافة النخري
- التهاب العظم و النقي
- التهاب الأذن الخارجية الخبيث
- الفطار العفني الأنفي الدماغي
- التهاب الحويضة والكلية النفاخي
- التهاب المرارة النفاخي.
- يجب أن نعلم دوما أن مرضى الداء السكري لديهم خطر كبير للإصابة بحوادث قلبية باكرة، كما أن حالات احتشاء و إقفار العضلة القلبية عندهم عادة ما تكون مقنعة بحيث يكون الألم الناتج غير نموذجي أو حتى غائب تماما أي يكون لدينا حالات قلبية مرضية صامتة، و يكون سبب ذلك اعتلال الأعصاب السكري.
- لا تنسى أن كل مرضى الحماض الكيتوني السكري الإناث يجب أن يخضعوا لاختبار تحري للحمل، و ذلك لأن نسبة وفيات الأجنة تكون عادة بمعدل (50-90) % بعد أول هجمة من الحماض الكيتوني السكري.
إجراءات إضافية:
- أعط (20) ميللي مكافئ من الفوسفور عندما يكون مستواه في الدم أقل من (1).
- عندما يكون عيار المغنزيوم منخفض، أعط (0.35) ميللي مكافئ/كغ خلال أول (3-5) ساعات أو (3-5) غرام لمريض وزنه (70) كغ.
- إعطاء بيكربونات الصوديوم مختلف عليه، حيث أنه لا يوجد أي دليل على أن المريض الذي أخذ بيكربونات الصوديوم سيتحسن بشكل أفضل من غيره.
اعتبارات خاصة:
الحماض الكيتوني السكري سوي سكر الدم:
- في بعض الحالات يكون لدينا حماض كيتوني سكري مع كميات من الأنسولين تكون كافية للمحافظة على مستويات طبيعية من الغلوكوز في الدم لكنها غير كافية لمنع انحلال الدسم الزائد و بالتالي تشكيل الأجسام الكيتونية،
- هذا ما يسمح بوجود حالات حماض كيتوني سكري مع مستويات طبيعية أو مرتفعة قليلا من السكر في الدم.
- في هذه الحالة سيكون عيار الغلوكوز في الدم >300 مغ/دل.
القلاء الكيتوني :
هناك بعض الحالات التي لن يظهر فيها احمضاض دم، و ذلك كما في :
- الإقياء الشديد (حالة قلاء استقلابي ).
- التجفاف الشديد ( حالة معقدة من القلاء ).
- فرط التهوية الشديد ( حالة قلاء تنفسي ).
سلبية المقايسة الكمية النوعية (Assays ) للكيتونات:
- قد تعطي اختبارات تحري الأجسام الكيتونية في الدم و البول نتائج سلبية بوجود حماض كيتوني سكري هام وشديد.
- ستظهر التحاليل المخبرية وجود (Acetoacetats) فقط.
- بينما يكون الكيتون المسيطر في الحماض الكيتوني السكري الباكر و الغير معالج هو (β hydroxybutyrate)
- بمجرد بدء المعالجة فإن مستويات الكيتونات سوف ترتفع.
خصوصية الحماض الكيتوني السكري عند الأطفال:
- يعتبر الحماض الكيتوني السكري مسؤولا عما يقارب 90 % من وفيات الأطفال المتعلقة بالسكري
- لذلك يجب أن تؤخذ هذ الحالة على محمل الجد من حيث التشخيص والمعالجة والاستشارة الباكرة لأخصائي الغدد الصم عند الأطفال.
- إذا كانت حالة الطفل المصاب الهيموديناميكية غير مستقرة فيجب عليك أن تعطي 20 مل/كغ دفعة واحدة (bolus) من المحلول الملحي النظامي (NS(0.9%.
خلال المعالجة:
- لا تخفض مستوى السكر في الدم بسرعة تتجاوز (50-100) مغ/دل/الساعة، وتذكر دوما أن تراقب عياره في الدم كل ساعة.
- جرعة الانسولين يجب أن تكون (0.05-0.1) وحدة دولية/كغ/الساعة و بشكل تسريب وريدي.
- فقط عند الأطفال بعمر أقل من 5 سنوات و الذين يعانون درجة خفيفة من المرض يمكنك أن تعطي (0.05-0.08) وحدة دولية/كغ/الساعة خلال 6 ساعات من إعطاء جرعة من الأنسولين تحت الجلد.
- من الهام جدا أن تضيف 5% ديكستروز إلى السوائل الوريدية المستخدمة و ذلك في الحالتين التاليتين:
a)- عيار الغلوكوز في الدم (250-300).
b)- نريد أن نبطئ من معدل خفضنا للغلوكوز.
- والهدف من كل هذا جعل مستوى السكر في الدم يقارب (180-200) خلال أول 24 ساعة من المعالجة.
الوذمة الدماغية:
- هي شائعة الحدوث بشكل أكبر عند الأطفال المصابين بحماض كيتوني سكري رغم أنها قد تصيب المرضى البالغين أيضا.
- الآلية المرضية: غير معروفة بشكل واضح تماما،لكن يعتقد أنها ناجمة عن فرط الحلولية الحاصل و الذي يؤثر في الدماغ و يسبب دخول السوائل إلى الحيز داخل الخلوي و بالتالي انتفاخ الخلايا الدماغية و حدوث الوذمة.
- ينتج عنها: تبدلات حادة في الحالة العقلية للمريض.
- نسبة الوفيات الناجمة عنها: تصل حتى 90 % من الحالات تقريبا.
- المعالجة: مانيتول (0.25-2) غ/كغ بالطريق الوريدي IV ،و الذي يجب أن يكون متاحا و جاهزا للإعطاء بمجرد ظهور أول علامة تدل على أي اضطراب عصبي.
مضخة الأنسولين :
أصبح استخدامها شائعا في الوقت الحالي و خاصة عند المرضى الأطفال و ذلك بعد السيطرة البدئية الملائمة على مستويات الغلوكوز في الدم.
معايير قبول مريض الحماض الكيتوني السكري في المستشفى:
معظم مرضى DKA يجب أن يتم قبولهم في المشفى.
يقبل في وحدة العناية المركزة ICU :
- مرضىDKA عند طرفي العمر(كبار السن و الأطفال).
- مرضى DKA يعانون مرض شديد مرافق.
- مرضى DKA لديهم أي تبدل في الحالة العقلية.
- مرضىDKA لديهم حالة حماض شديد و مستمر.
- مرضىDKA لديهم نقص بوتاسيوم شديد.
يقبل في الجناح العادي من المشفى:
كل مرضى الحماض الكيتوني السكري خفيف حتى معتدل الدرجة.
ملاحظة:أحيانا و في حالات معينة لن نفصل فيها، قد نقبل مرضىDKA خفيف إلى معتدل الدرجة فيICU و ذلك خلال ال 24 ساعة الأولى.
يتم تخريج نسبة قليلة من مرضىDKA من قسم الإسعاف فورا و هم:
- مريضDKA خفيف الدرجة تم تصحيح الحماض و فجوة الصواعد لديه بشكل تام.
- مريض قادر على تحمل السوائل الفموية و يمكنه أخذ الأنسولين المطلوب لوحده.
- مريض عانى سابقا من نوبة حماض كيتوني سكري(ليست أول نوبة).
- مريض ليس لديه أي داء مرافق.
- مريض يمكن مراقبته عن قرب
.
