الميزوثليوما أو ورم المتوسطة الخبيث بالإنجليزية mesothelioma ويسمى ورم الظهارة المتوسطة أو سرطان الغشاء البلوري هو ورم ينشأ على حساب الخلايا الظهارية المتوسطية والتي تسمى mesothelium في وريقة الجنبة، وقد يكون أورام الميزوثيوما سليمة أو خبيثة، وسميت هذه الخلايا بالمتوسطية كونها مشتقة من الوريقة الجنينية المتوسطة التي تسمى mesoderm.
[toc]
حقائق سريعة عن الميزوثليوما الخبيثة
- ورم الظهارة المتوسطة الخبيث أو الميزوثليوما الخبيثة هو ورم خبيث يصيب الخلايا الظهارية المتوسطية التي تبطن بعض أجواف الجسم كالجنبة والبريتوان والتامور والخصية، وقد تكون الميزوثیلیوما موضعة أو منتشرة.
- الميزوثیلیوما أكثر شيوعا عند الذكور من الإناث، وتحدث غالبا بين العقد الخامس والسابع من العمر.
- تحدث أغلب الحالات (نحو 90%) في الجنبة.
- يصعب تشخيص الحالة بواسطة تحليل سائل الانصباب الورمي، إذ أن الموجودات في سائل الانصباب ليس مشخصا دائما.
- قد تكون الميزوثليوما خبيثة أو سليمة خاصة في الغشاء البلوري ( سرطان الغشاء البلوري )
عوامل خطر الميزوثليوما الخبيثة
تترافق معظم حالات الميزوثیلیوما الخبيثة -وليس جميعها- بالتعرض للأسبستوس، حيث توجد قصة تعرض للأسبستوس (الأميانت) عند 77% من المرضى.
ولكن في بعض الحالات لا توجد قصة تعرض للأسبستوس
و تقدر فترة الكمون (أي المدة بين التعرض للأسبستوس وتطور الأعراض السريرية) بنحو 35-40 سنة.
أهم المهن التي تترافق مع التعرض للأسبستوس :
- العمل في المناجم.
- صناعة أجزاء السيارات (الفرامل).
- صناعة السفن.
- إصلاح السكك الحديدية railroad repair.
- صناعة الإسمنت.
- صناعة المواد العازلة insulation.
- صناعة الخزف والسيراميك.
إن تلوث البيئة بالأسبستوس يؤهب لحدوث الميزوثليوما.
مراحل سرطان الميزوثليوما
يوجد ثلاثة أنواع نسيجية رئيسية للميزوثیلیوما هي:
- الغرني.
- الظهاري epithelial.
- المختلط mixed.
يتم تحديد مراحل ورم الظهارة المتوسطة بناء على عدة أنظمة أهمها:
مراحل ورم الظهارة المتوسطة حسب Butchart:
- المرحلة الأولى ( Stage I ) : الورم يصيب الجنبة أو الرئة أو التامور في جهة واحدة.
- المرحلة الثانية (II Stage ) : الورم يغزو جدار الصدر أو عناصر المنصف، أو يعطي نقائل إلى العقد اللمفاوية الصدرية.
- المرحلة الثالثة ( III Stage ) : الورم يخترق الحجاب الحاجز ويصل إلى البريتوان، أو يعطي نقائل إلى العقد اللمفاوية خارج الصدر.
- المرحلة الرابعة ( Iv Stage ) : نقائل دموية بعيدة.
مراحل سرطان الميزوثليوما حسب نظام TNM
ليس لهذا التصنيف فائدة سريرية في الميزوثليوما، وكمثال عليه:
Stage I: إصابة أحادية الجانب الجنبة الجدارية (المنصفية والحجابية) فقط، ودون إصابة الجنبة الحشوية.
مراحل سرطان الميزوثليوما حسب Brigham
يعتمد تصنيف مراحل سرطان الميزوثليوما حسب Brigham على قابلية الورم للاستئصال وحالة العقد اللمفاوية.
و يصنف ورم المتوسطة الخبيث ( سرطان الميزوثليوما ) إلى:
- المرحلة الأولى ( Stage I ) :
ورم قابل لاستئصال بالكامل، ذو محفظة، محدود ضمن الجنبة الجدارية ولا يتجاوزها، ولا يوجد اعتلال عقد لمفاوية (أي إصابة الجنبة أو الرئة أو التامور أو الحجاب وفي جهة واحدة).
- المرحلة الثانية (II Stage ) :
للورم خصائص المرحلة الأولى نفسها مع حواف استئصال إيجابية (عند استئصال الرئة خارج الجنبي) أو اعتلال العقد اللمفاوية داخل الجنب أو كليهما.
- المرحلة الثالثة ( III Stage ) :
يكون الورم منتشرة بشكل موضعي إلى جدار الصدر أو إلى المنصف (القلب) أو عبر الحجاب إلى البريتوان أو إلى العقد اللمفاوية خارج جوف الجنب.
- المرحلة الرابعة ( IIII Stage ) :
ورم أعطى نقائل بعيدة.
أعراض الميزوثليوما الخبيثة
أكثر الأعراض شيوعا
- زلة تنفسية مفاجئة 31%
- ضيق نفس سريع التطور 30%
- ألم صدري 43% .
الأعراض الأخرى
- سعال 35%
- ضعف ووهن 18%
- نقص وزن 23%
- قشع 18%
أكثر العلامات ملاحظة في الفحص السريري:
- علامات الانصباب الجنبي 79%.
- عقد لمفاوية مجسوسة 12%.
- کبد مجسوس 9%.
الأشعة في الميزوثليوما الخبيثة
- صورة الصدر البسيطة هي أول استقصاء نجريه للبحث عن سبب المشكلة الصدرية.
صورة أشعة بسيطة تظهر الميزوثليوما الخبيثة التصوير الطبقي المحوري هو الاستقصاء الأفضل لتحديد الدرجة النسيجية للورم staging.
صورة طبقي محوري تظهر الميزوثليوما الخبيثة عند بعض المرضى نلجأ إلى الرنين المغناطيسي لتأكيد موجودات الطبقي المحوري، حيث يفيد المرنان بتوضيح الأنسجة الرخوة أكثر من CT ويسمح بأخذ مقاطع سهمية وإكليلية.
- التصوير المقطعي بالاصدار البوزيتروني PET: يفيد في كشف امتدادات الورم وكذلك كشف النقائل البعيدة.
الموجودات الشعاعية في الميزوثیلیوما الخبيثة
سماكة جنبية لويحية متحدة المركز.
انصباب جنب في 77% من الحالات وقد يحجب السماكة الجنبية الحاصلة.
انضغاط النسيج الرئوي بالورم وارتفاع قبة الحجاب الحاجز وانزياح منصفي تجاه الورم وضيق المسافة العربية.
لويحات جنبية متكلسة في 20% من الحالات وتحدث خصوصا لدى المرضى المصابين بالورم نتيجة التعرض للأسبستوس.
عقيدات رئوية وكتل سرية.
يمكن أن ينتشر الورم إلى الطرف المقابل عبر المنصف.
تشخيص الميزوثليوما الخبيثة
يؤكد تشخيص الميزوثليوما من خلال وجود قصة تعرض للأسبستوس مع موجودات شعاعية .(CXR,CT,MRI, PET)
عند الشك بالميزوثيليوما فإن الطريقة الأفضل لأخذ الخزعة هي الخزعة الموجهة عبر تنظير الصدر، وتكون مشخصة في 98% من الحالات.
التمييز الميزوثیلیوما السليمة ( الورم الليفي الموضع في الجنبة ) عن الخبيثة نلجا إلى الخزعة مع صبغات خاصة وتحاليل مناعية نسيجية، وبذلك يتم التأكد من التشخيص بشكل قطعي.
لا يكون الفحص الخلوي إيجابية دائما، بل إن أغلب الفحوص الخلوية المجراة على سائل الجنب تكون غير مشخصة (تكون الفحوص الخلوية مشخصة للميزوثیلیوما عند 32% من المرضى فقط، بينما تكون نتائج هذه الفحوص الخلوية مساعدة على التشخيص عند 56% من المرضى).
علاج الميزوثليوما الخبيثة
الجراحة:
استئصال الجنية (الجدارية والحشوية، وهو إجراء تلطيفي يفيد في تخفيف الألم الصدري والوقاية من نكس الانصباب الجنبي.
استئصال واسع للورم بهدف تصغيره ( عدم إمكانية استئصاله بشكل كامل)، لكن غالبا ما يبقى جزء من الورم في الجنبة الحجابية والمنصفية.
استئصال الرئة خارج الجنبي (Extrapleural pneumonectomy ( EPP
نقصد بهذا التعبير استئصال الجنية الجدارية والمنصفية والرئة ونصف الحجاب الحاجز والجزء المجاور من التامور (بالجهة نفسها)، ويتميز بأننا لا نفتح الجنبة الجدارية وإنما نقوم بتسليخ العضلات عن الحنبة الجدارية (كونها متسمكة) ثم عزل الأوعية الدموية عن الرئة واستئصالها مما يقلل من خطر الانتشار والنكس.
يستطب الEPP في المراحل الأولى أي عند عدم وجود نقائل ورمية في العقد اللمفية المنصفية.
المعالجة الشعاعية:
ودورها تلطيفي أو مساعد للجراحة (لأن الميزوثيليوما غير متجاوبة للتشعيع بشكل جيد).
يمكن أن يقي التشعيع بعد الجراحة من نكس الورم بعد الاستئصال.
المعالجة الكثيية Brachytherapy:
حيث يتم زرع المادة المشعة داخل الجنبة وبذلك يتم تطبيق جرعة عالية من الأشعة موضعية، وتستطب لتدبير الانصبابات الجنبية الورمية الناكسة أو عند إعطاء ازدراعات دخنية منتشرة في الجنبة.
العلاج مع تحسيس الورم بالضوء Photodynamic therapy :
وهو علاج مساعد قيد الدراسة، حيث يتم استخدام مركبات دوائية داخل الجنبة تتفعل عند تعرضها لأشعة ضوئية ذات طول موجة محدد مما يؤدي إلى تحرر الجذور المؤكسدة الحرة التي تقضي على الخلايا الورمية.
المعالجة الكيماوية:
دوکسوروبیسین Doxorubicin:
من أكثر المركبات استخداما، ويفيد عند 0-16% من المرضى فقط.
الأنثراسايكلين anthracycline، ومركبات البلاتين platinum ، والعناصر المؤلكلة alkylating agents : وهي أكثر المركبات فعالية، وبلغ معدل الاستجابة لها 10-20%.
يبلغ معدل البقيا الوسطي عند استعمال السيسبلاتين مع البيميتريکسيد 12 شهرا، بينما يبلغ معدل البقيا 9 أشهر مع السيس بلاتين وحده.
يبلغ معدل الاستجابة عند استعمال السيسبلاتين مع البيميتريکسيد 30-40 %، بينما يبلغ معدل الاستجابة % 16-17 عند استعمال السيسبلاتين وحده.
المعالجة الثلاثية Tri Modality therapy:
أي استخدام ثلاثة طرق علاجية معا (جراحة + معالجة شعاعية + معالجة كيميائية).
نبدأ عادة باستئصال الرئة خارج الجنبي، ثم نتبعه بالمعالجة الكيميائية والمعالجة الشعاعية.
ويبلغ معدل الحياة % 45 لمدة سنتين، و22% لمدة 5 سنوات.
من أهم المركبات الكيميائية التي نستخدمها في إطار المعالجة الثلاثية:
سيكلوفوسفاميد، دوکسوروبیسین، سیس بلاتین، کاربوبلاتين، باکلي تاكسيل ، ميثوتريكسات، فينبلاستين .
يتم تطبيق حزمة الأشعة الخارجية على عدة جرعات خلال 5 . 5 – 6 أسابيع.
يختلف الإنذار ليعد تطبيق المعالجة الثلاثية حسب النمط النسيجي للميزوثیليوما، حيث يعتبر الشكل الظهاري هو الأفضل إنذارة (65% حياة لسنتين، و27% لخمس سنوات)، بينما لا تتجاوز معدلات الحيا في الشكل الغرني أو الشكل المختلط 20% لمدة سنتين و0% لخمس سنوات.
تعتبر إصابة العقد اللمفاوية عامل إنذار سيئا.
عموما متوسط معدل البقيا 17 شهرا (أي 50%)، حيث يعيش 36% من المرضى يعيشون لسنتين، و14% فقط يعيشون لمدة خمس سنوات. .
البقيا بالنسبة للنمط الظهاري الميزوثيليوما 68% لسنتين و 46% لخمس سنوات..
المعالجة المناعية
ولها نتائج مبشرة، خاصة بالنسبة لمرضى المرحلة الأولى
استجاب 38-40 % من مرضى Stage IA (حسب TNM) بشكل تام للإنترفيرون غاما المحقون ضمن الجنبة.
علاج كيماوي يستعمل في الميزوثيوما وبعض أورام الرئة صغيرة الخلايا، يقوم بعمله من خلال تثبيط اصطناع الفولات.
مراجع :
“Malignant Mesothelioma Treatment–Patient Version (PDQ®)”
“The Junkman’s Answer to Terrorism: Use More Asbestos”
Evaluation of clonal origin of malignant mesothelioma
