كل ماتريد معرفته عن التهاب المسالك البولية

التهاب المسالك البولية بالإنجليزية (Urinary Tract Infection (UTI)  هو التهاب يحدث في الجهاز البولي سببه وجود جراثيم بشكل غير طبيعي في مجرى البول .

البول عقيم في الحالة الطبيعية، ويعرف الإنتان البولي من الناحية الجرثومية بوجود الجراثيم في البول بعدد > 10 مل.

[toc]

أقسام الإنتانات البولية

تقسم الانتانات البولية بشكل عام إلى:

الانتان البولي غير المضاعف Uncomplicated :

• وهو الأكثر شيوعا.
• يحدث على جهاز بولي سليم من الناحية الفيزيولوجية والتشريحية. 
• يصيب الإناث. 
• العامل المسبب هو E . coli % 90 – 80 من الحالات، وبعدها :

• جراثیم سلبية الغرام: Proteus – Klebsiella – Pseudomonas – Citrobacter
•  جراثيم إيجابية الفرام: Streptococcus – – Staph . Saprophyticus Enterococcus

الانتان البولي المضاعف Complicated:

• يحدث في حال وجود آفة تشريحية او وظيفية تعيق مرور البول.
• يشاهد في أي عمر.
• إصابة الرجال = إصابة النساء.
• تنخفض نسبة ال E . coli لصالح الجراثيم الأخرى

ملاحظة: الإنتان البولي عند الرجال هو غالبا إنتان بولي مضاعف.

كيف تحدث الإصابة  بالتهاب المسالك البولية  ؟

غالبا ما تصل الجراثيم للمثانة بالطريق الصاعد أي عبر الاحليل، والجرثومة المسببة غالبا E coli الموجودة في الفلورا المعوية.

إن التهاب المثانة الحاد إصابة شائعة عند الإناث ويعزى ذلك لسهولة وصول الجراثيم للمثانة بسبب قصر الاحليل.

اقرأ : التهاب المثانة الحاد عند النساء

بعد وصول الجراثيم للمثانة يجب أن تلتصق على جدار المثانة وتتكاثر وقد تبين وجود مستقبلات على سطح المثانة تسهل التصاق الجراثيم عند بعض الإناث، ولولا هذه المستقبلات لتم قذف الجراثيم إلى خارج الجسم .

كما أن بعض أنواع الاشريكية القولونية ( P . fimbriated E . coli ) تتميز بفوعة عالية وتلتصق بسهولة على البشرة البولية بسبب ما يشبه الأهداب على سطحها، كما يمكن للجراثيم أن تصل جهاز البول العلوي عبر الحالب ويذهب لذلك حدوث جزر مثاني حالبي موقت بسبب التهاب المثانة الحاد.

اهم العوامل المؤهبة للإنتان البولي المضاعف

•  الانسداد البولي
• الجزر المثاني الحالبي.
• القناطر البولية والمداخلات البولية.
• السكري، الحمل.
• المثانة العصبية، ضخامة البروستات، تضيق الإحليل. و شمالة بولية > 100 مل.

نشير أيضا إلى أنه وفي حالات قليلة يمكن للانتان البولي أن يحدث عن طريق الدم.

الجراثيم المسببة في الانتان البولي المضاعف هي: 

• E . coli: % 50 – 20 من الحالات.
• الكانديدا (خاصة في حال وجود قثاطر).
• بروتيوس – بسودوموناس – كليبسيلا.

الأشكال السريرية

التهاب المثانة الحاد عند الإناث Acute Cystitis in Women :

ويتظاهر بحرقة بولية، تعدد بيلات Frequency ، عسرة تبول Dysuria، الالحاح على التبول Urgency، إضافة للألم فوق العانة وأحيانا بيلة دموية عيانية في ثلث الحالات ولا يترافق عادة بترفع حروري.

قد يتكرر التهاب المثانة الحاد لدى بعض الإناث ويدعى هذا الشكل بالتهاب المثانة الراجع أو المعاود Recurrent Cystitis، إذ يحدث الالتهاب 3 مرات أو أكثر في السنة.

التهاب الحويضة والكلية الحاد Acute Pyelonephritis:

ويتظاهر في شكله الوصفي بترفع حروري وعرواءات، إضافة لألم بالخاصرة و الم (أو مضض) في الزاوية الضلعية الفقرية Costovertebral Angel، وأعراض بولية سفلية (تعدد بيلات، عسرة تبول) كما يمكن أن يترافق بأعراض هضمية (غثيان – اقياء).

و يمكن أن تكون الصورة السريرية شديدة وبخاصة عند السكريين والحوامل أو عند وجود انسداد بولي مع إمكانية حدوث مضاعفات خطيرة كتجرثم الدم والصدمة الانتانية وخراج الكلية أو خراج حول الكلية.

مع العلم أنه من النادر أن تكون الإنتانات البولية غير المضاعفة شديدة مهددة للحياة، ولذلك يجب إجراء استقصاءات شعاعية عند مصادفة هذه الحالات لتحديد العوامل المؤهبة.

مخبرياً :

هناك ارتفاع في WBC في الدم، وقد يكون زرع الدم إيجابية.

البيلة الجرثومية اللاعرضية Asymptomatic Bacteuria:

وتعرف بوجود الجراثيم في البول بعدد > 10مل دون وجود أي أعراض سريرية، ويشاهد بخاصة عند الحوامل والسكريين والأشخاص المسنين من كلا الجنسين.

تشاهد بعد عمر 65 سنة بنسبة %5 في كل من الذكور والإناث.

تعتبر البيلة الجرثومية اللاأعراضية إنتان مضاعف في جميع الحالات.

التهاب الحويضة والكلية المزمن Chronic Pyelonephritis:

وهو التهاب مزمن في نسيج الكلية الخلالي من منشأ خمجي، وينتج بشكل أساسي عن الانتانات البولية التي تحدث في الطفولة وبخاصة نتيجة الجزر المثاني الحالبي (لذلك يدعى باعتلال الكلية القلسي Reflux Nephropathy).

يتميز بأعراض خفيفة ولكنه قد يسبب قصورة كلويا مزمنا إذا كان بالطرفين (5% من حالات القصور سببها الإلتهاب المزمن)

الانتان البولي الناكس

لدي تكرر الإصابة بالانتان البولي لثلاث مرات في السنة أو مرتين كل ستة أشهر، ومن المهم أن نميز بين حالتين:

عودة الإصابة بالانتان Reinfection : أي أن الانتان البولي يشفى تماما بالعلاج إنما يعود ليحدث من جديد عادة بعد فترة طويلة نسبية من إيقاف العلاج والمثال على ذلك التهاب المثانة الراجع عند الإناث (قد يحدث الإنتان هنا بجرثومة أخرى أو بنفس الجرثومة لكن من تحت نوع Subtype مختلف).

 النكس Relapse : وفي هذه الحالة فالنكس فعلي، ويحدث بسبب وجود آفة بولية موهبة تجعل استئصال الانتان أكثر صعوبة ، ويحدث النكس عادة بعد فترة قصيرة من إيقاف المعالجة وبنفس الجرثومة (لا يشفي الإنتان بشكل كامل بالعلاج وإنما يحدث تحسن فقط).

تشخيص التهاب المسالك البولية

تحليل البول

إن وجود بيلة قيحية أكثر من 5 كريات بيض في الساحة هو دليل غير مباشر على وجود الإنتان وقد تترافق البيلة القيحية ببيلة دموية مجهرية.

كما أن وجود الجراثيم بفحص البول المباشر دليل جيد، أيضا على وجود الانتان. كما أن وجود اسطوانات الكريات البيضاء هو مؤشر لإنتان بولي علوي لأنها لا تتشكل إلا في الكلية.

زرع البول:

وهو الاختبار الأساسي لإثبات التشخيص، ويجب أن تؤخذ العينة بشكل جيد لمنع تلوثها إذا يجب تنظيف المنطقة التناسلية جيدة وأن يتم أخذ العينة في منتصف التبول. إن وجود الجراثيم في البول بعدد 10مل يؤكد التشخيص، وعند وجود أعراض سريرية فإنه يمكن اعتماد التشخيص عند أعداد اقل (10 – 10)، أما الأعداد الأقل من ذلك فتعزى إلى تلوث عينة البول.

 ملاحظة: في الحياة العملية يعتمد عادة على الفحص المباشر للبول والثفالة، ولا داعي لإجراء صبغة غرام أو الزرع (مع أن التشخيص الأكيد يكون بالزرع).

التشخيص التفريقي

يجب التفريق بين التهاب المثانة الحاد والانتانات التناسلية كالتهاب الفرج والمهبل والتي يمكن أن تتظاهر بعسرة تبول وكذلك عن التناذر الاحليلين Urethral syndrome وهو التهاب احليل تسببه عوامل ممرضة تنتقل عن طريق الجنس مثل Chlan . vdia والمكورات البنية وفيروس الحلا البسيط. ويمكن القول أن المريض أو المريضة التي تشكو من حرقة بولية مع أعراض سريرية بولية وكان لديها زرع البول سلبي فإن التشخيص التفريقي لهذه الحالة هو:

• التناذر الإحليلي.
• التدرن
• الجراثيم اللانموذجية.
• المعالجة الناقصة بالصادات.

الاستقصاءات الشعاعية:

وبخاصة الصورة الظليلة للجهاز البولي IVP، إذ تفيد في تشخيص الآفات البولية الانسدادية الموهبة للانتان وأهم المبادئ المتعلمة باستطباباتها:

• بالنسبة للرجال هي مستطبة منذ المرة الأولى لحدوث الانتان 
• الأطفال بعمر أقل من 5 سنوات لنفي تشوه خلقي أو جزر مثاني حالبي ولادي.
• بالنسبة للإناث في حالة الإنتانات البولية الناكسة وبخاصة إذا حدث النكس خلال فترة قصيرة من إيقاف العلاج أو في حالة التهابات المثانة الحادة والتي لا تستجيب جيدة للعلاج. (أي لا يجري في المرة الأولى نظرة لشيوع المرض)

علاج التهاب المسالك البولية

التهاب المثانة الحاد عند الإناث:

باعتباره إنتانا سطحية فقد استخدم سابقة العلاج بجرعة واحدة، ولكن تبين أن ذلك غير كاف ويفضل علاجه لمدة ثلاثة ايام (وهو العلاج ال Standard)، ويمكن أن تمدد فترة المعالجة لمدة خمسة أيام أو أسبوع في حالة عدم الاستجابة أو النكس المتكرر، وأهم الصادات المستخدمة:

الخط الأول: الكوتریموکسازول ( TMP / SMX ) وتتحسس له الجراثيم المسببة في 80% من الحالات، ويعطي بجرعة Trimethoprim 160mg / Sulfamethoxazol 800mg كل 12 ساعة، وذلك شرط أن يتحمله المريض.

الخط الثاني: مركبات الكينولون وأهمها:

• سيبروفلوكساسين Ciprofloxacin 500 – 250 ملغ/12 ساعة.
• ليفوفلوكساسين Levofloxacin 500 – 250 ملغ/24 ساعة.
• نورفلوكساسين Norfloxacin 400 ملغ/12 ساعة.
• أفلوكساسين Ofloxacin 200 ملغ/12 ساعة.
• لومي فلوكساسين Lomefloxacin 400 ملغ/24 ساعة.

ملاحظة أنه لا يجوز استخدام مركبات الكينولون أثناء الحمل أو عند الأطفال لتأثيرها على نمو الغضاريف.

بالنسبة لل Amoxicillin ومركبات الجيل الأول من السيفالوسبورين فهي قليلة الاستخدام بسبب تزايد المقاومة الجرثومية لها ولكنها هي المفضلة أثناء الحمل، كما ننصح المريضة بالإكثار من السوائل خلال فترة المعالجة.

بالنسبة لل Nitrofurantoin ومركبات البيتالاكتام المنتشرة حاليا فيفضل استخدامها لمدة أسبوع، أما الأمينوغليكوزيدات فلم تعد تستخدم في هذه الحالة بسبب سميتها الكلوية وسميتها للعصب الثامن.

ملاحظة: ليس لل Nitrofurantoin إلا استطباب وحيد هو التهاب المثانة.

التهاب المثانة الراجع (المعاود) Recurrent Cystitis :

إن تكرر الإصابة بالتهاب المثانة أمر شائع عند الإناث (كل شهر أو اثنين)، وفي حالات معينة تكفي بعض الإجراءات البسيطة للوقاية، كالتبول عقب الجماع أو تناول جرعة واحدة من الصادات إذا كان للنكس علاقة بعملية الجماع.

و إذا كان تواتر النكس قليلا فيمكن معالجته كل مرة لمدة 3 أيام أما إذا كان تواتر الإصابة كبيرة فيجب البحث عن سبب النكس (حيث أنه لا يعتبر نكسة حقيقية وإنما تتكرر الإصابة بسبب وجود عامل مؤهب).

في حالات قليلة يمكن استخدام معالجة وقائية لمدة 6 أشهر، وأكثر الأدوية استخداما هو TMP / SMX حبة واحدة قبل النوم ويمكن استخدام Ciprofloxacin أيضا، كما يمكن أن تزود المريضة بالعلاج بحيث يمكن أن تبدأ العلاج بنفسها فور شعورها بالأعراض. (هام) النتروفورانتوين بالجرعات الوقائية جيد التحمل لكن بشرط وجود وظيفة كلوية طبيعية. لم تذكر)

من ناحية أخرى يجب أن نأخذ في الاعتبار أنه عند نسبة قليلة من الإناث قد يكون تكرر الإصابة بالانتان تال لآفة بولية انسدادية أو انتان بولي علوي الأمر الذي يتطلب فترة علاج أطول الاستئصال الانتان وكذلك الأمر بالنسبة لالتهاب المثانة عند الرجال. ؟

ملاحظة: للالية المرضية في هذه الحالة علاقة بالوراثة حيث أن النساء المفرزات لزمرة دمهن في البول أقل إصابة من غير المفرزات، حيث يتعلق ذلك بالمستقبلات التي تسهل التصاق الجراثيم في المثانة.

التهاب الحويضة والكلية الحاد:

وهو انتان عميق في البارانشيم الكلوي ويحتاج للمعالجة لمدة أسبوعين على الأقل.

الحالات غير الشديدة والتي لا تترافق بإقياء أو بأعراض انسمامية يمكن علاجها منذ البداية عن طريق الفم بمركبات الكينولون أو TMP / SMX أما الحالات الشديدة (إقياءات، هبوط ضغط) فيجب أن تعالج بالمشفى بسبب الحاجة للسوائل الوريدية والصادات بالطريق العام، وأكثر الصادات استخداما هي الكينولونات أيضأ( – Ciprofloxacin Gatifloxacine) ، ويمكن أيضا استخدام مركبات السيفالوسبورين من الجيل الثالث. ويجب إجراء زرع بول وتحسس جرثومي قبل بدء العلاج بحيث يمكن تعديل العلاج لاحقة حسب نتيجة الزرع، ويمكن إجراء فحص البول بصبغة غرام من أجل تحديد العلاج التنبئي بناء على نتيجته.

عادة تستجيب الإصابة للعلاج وتنخفض الحرارة خلال يوم أو يومين على الأكثر وبعد عودة الحرارة إلى الطبيعي يمكن الاستمرار بالعلاج عن طريق الفم.

إذا استمرت الحرارة مرتفعة أكثر من ثلاثة أيام يجب إعادة تقييم الحالة والبحث عن وجود اختلاطات أو إنتان بولي مضاعف.

البيلة الجرثومية اللاعراضية

يجب التحري عن البيلة الجرثومية العرضية عند الحامل وعلاجها حتى لا تتحول لانتان بولي صريح قد يشكل خطرا على كل من الأم والجنين.

تعالج ايضا عند الأشخاص الذين سيتعرضون لمداخلات بولية.

بالنسبة للأشخاص المسنين والسكريين فالعلاج عادة غير ضروري (حيث أن القضاء على الجراثيم في البول يتطلب زروعات جرثومية متعددة واعطاء الصادات لفترة طويلة مما قد يؤدي إلى تطور جراثيم مقاومة للصادات).

يفضل عدم المعالجة عند كبار السن

ملاحظة: الأساس في علاج الإنتان البولي المضاعف هو العناية بالآفة الموهبة، ويعتمد العلاج على

الشكل السريري:

البيلة الجرثومية اللاعرضية قد لا تحتاج إلى علاج

الإنتانات العرضية تعالج بالكينولون ولكن مدة العلاج أطول منها في الإنتان غير المضاعف ( 14 – 10 يوم).

في الحالات الشديدة كالتهاب الحويضة والكلية قد نستخدم صادات أحدث وأوسع طيفة مثل مركبات 3 Imipenem – Carbapenem ) B – Lactam ) والجيل الرابع من السيفالوسبورينات مثل Cefepime.

ملاحظة: للتمييز بين الأنتان البولي العلوي والسفلي:

حالات خاصة

الانتان البولي المرافق لقثطرة بولية:

معظم المرضى يبدؤون بطرح الجراثيم في البول بعد 2-3 أيام من وضع القثطرة البولية، ويزداد احتمال الإنتان مع زيادة مدة بقاء القثطرة، لذلك من المهم أن لا يتم استخدامها إلا عند الضرورة ورفعها باكرة ما أمكن.

إذا كان الإنتان لا عرضية فلا فائدة من العلاج ولا داعي له، كما لا فائدة من إعطاء الصادات وقائيا. .

عند حصول الأعراض يجب:

•  إزالة القثطرة (أو تبديلها).
•  العلاج بالصادات لمدة 7 أيام على الأقل

التهاب الكلية والحويضة النفاخي Emphysematous Pyelonephritis :

حالة انتانية خطيرة وشديدة تشاهد عند السكريين أو عند حصول انسداد في الجهاز البولي.

العامل المسبب:

E . coli المشكلة للغاز. 

بسودوموناس.

كليبسيلا.

الاستقصاءات الشعاعية: يفيد التصوير الطبقي المحوري في تشخيص الحالة.

العلاج: استئصال الكلية يخفض الوفيات من 70% إلى 10%.

الإنتان البولي الفطري:

• أهمها الكانديدا.
• أكثر ما يحدث عند السكريين بعد استعمال الصادات بشكل واسع أو بسبب القناطر البولية.
• عندها يجب إيقاف الصادات ورفع القثطرة، ولا يعالج إلا إذا كان عرضية.
• في الحالات المرضية تعطى مضادات الفطور واهمها Fluconazole.
• وفي الحالات الشديدة يعطى Amphotericin.
• وفي حال توضع الالتهاب في المثانة يجب غسل المثانة بالأمفوتریسین أو الفلوكونازول.

الإنتان البولي عند الأطفال:

خطير عند حديثي الولادة بسبب احتمال حدوث Septicemia. .

يكون الذكور أكثر إصابة من الإناث قبل السنة الأولى من العمر.

يجب إجراء استقصاء شعاعي للجهاز البولي عند الذكور المصابين بإنتان بولي من المرة الأولى (وخاصة بعمر أقل من 3 سنوات) لنفي وجود آفات موهبة، أما عند الإناث فتجرى الاستقصاءات الشعاعية في الهجمة الثانية.

ملاحظة: يصاب الرجال أحيانا بالتهاب البروستات الحاد نتيجة دخول الجراثيم إليها من الإحليل، ويتظاهر بحرارة وعدم ارتياح في المنطقة المجانية ومضض في البروستات بالمس، ويعالج بالصادات التي يتم اختيارها بناء على اختبار التحسس لمدة 3 أسابيع أو أكثر لكي لا يتحول للإزمان.