التهاب المسالك البولية شائع عند النساء وهو يحدث عادة على سبيل بولي طبيعي تشريحياً وبالعكس فإنه غير شائع عند الرجال والأطفال والسبيل عند هذه الفئة غالباً غير مصاب ويتطلب الاستقصاء.
نسبة حدوث UTI حوالي 50000 من كل مليون شخص بالنسبة وحوالي – 1 في العناية الأولية.
الإنتان الراجع يسبب نسبة مراضة مرتفعة وإذا كان مضاعف فقد يسبب مرض كلوي شديد يتضمن (المرحلة النهائية لقصور الكلية) وهو مصدر شائع لتسمم الدم بسلبيات الغرام المهددة 2 % من المرضى للحياة.
أسباب التهاب المسالك البولية عند النساء
التهاب المسالك البولية عند النساء هي الأمراض التي تسببها بعض أنواع البكتيريا التي يمكن علاجها إذا تم تشخيصها بشكل صحيح في الوقت المناسب .
واحدة من الأسباب الرئيسية للعدوى هي أنشطة غير صحية وغير سليمة النظافة ، وينصح المرضى الذين يعانون من الاضطرابات البولية بمتابعة النظافة الشخصية مثل المرحاض، والاستحمام ، والعادات الشهرية التي تلعب دوراً هاماً في تطوير الاضطرابات البولية وبالإضافة إلى ذلك بمتابعة الأدوية .
كيف يحدث التهاب المسالك البولية عند النساء
التهاب المسالك البولية عند النساء غالباً ما يتم بجراثيم الفلورا المعوية الخاصة بالمريض نفسه
والانتقال للجهاز البولي قد يتم عبر:
- مجرى الدم.
- الجهاز اللمفاوي.
- الامتداد المباشر (مثال ناسور مثاني كولوني).
ولكن على الأغلب يتم الانتقال بالطريق الصاعد عبر الإحليل
الإنتان العرضي مرتبط بفوعة العضويات والتي تتنافس مع الآليات الدفاعية الطبيعية للثوي المصاب، وعلى كل حال فإن الالتهاب والأذية تحدد باستجابة الثوي وليس من قبل الجراثيم.
الفوعة:
القدرة على الالتصاق بالخلايا الظهارية تحدد فوعة العضويات مثال: E.COLI فهي تحوي:
- السياط Flagella للحركة.
- Aerobactin لاكتساب الحديد من البيئة الفقيرة بالحديد بالسبيل البولي.
- Haemolysin لتشكيل المسام.
هناك نوعان من E.COLI:
- النمط الأول: وهو معروف بـ FimH وهو مسؤول عن التهاب المثانة.
- النمط الثاني: وهو معروف بـ PapG وهو مسؤول عن التهاب الكلية والحويضة.
جزيئات التصاق الجراثيم ضرورية للارتباط بالأغشية المخاطية والظهارة البولية وهناك أشكال متعددة لجزيئات الالتصاق وأكثر جزيْ درس هو PapG وهو موجود على قمة الأهداب P.
مناعة الثوي الطبيعية:
الآليات التالية هي آليات الدفاع الضرورية لمنع حدوث UTI:
- المعتدلات:
جزيئات الالتصاق للجراثيم تفعل المستقبلات مثال Toll4 فهي تسبب إنتاج IL8 وتفعيل المستقبلات CXRC 1 على سطح المعتدلات.
تفعيل المعتدلات عملية أساسية لقتل الجراثيم والعيب في إنتاج IL8 أو النقص في تعبيرية المستقبلات CXRC1 يؤدي إلى نقص بوظيفة المعتدلات وهذا يؤهب لحدوث التهاب مجاري بولية شديد.
- الحلولية البولية و PH:
الحلولية البولية > 800 ميلي أو سمول / كغ مع PH منخفض أو مرتفع تنقص من بقاء الجراثيم.
- المتممة:
تفعيل المتممة بواسطة إنتاج IgA من قبل الظهارة البولية (مناعة مكتسبة) أيضاً تلعب دور أساسي في الدفاع ضد UTI.
- العضويات المطاعمة:
مثال عليها العصيات اللبنية، الوتديات، العقديات، أشباه البكتريا (هذه الجراثيم هي جزء من مناعة الثوي الطبيعية).
القضاء على هذه العضويات المطاعمة بواسطة (الهلام القاتل للنطاف – الصادات الحيوية…) يؤدي إلى زيادة نمو E.COLI
- تدفق البول:
جريان البول والتبول الطبيعي يغسل الجراثيم ويطرحها للخارج لذا فإن الركودة البولية تعزز UTI.
- الظهارة البولية:
هناك بروتينات معينة مثل (THP) Tamm-Horsfall موجودة في المخاطية والغطاء المخاطي السكري المغطي للظهارة البولية يملك خواص مضادة للجراثيم، هذا البروتين يتداخل مع ارتباط الجراثيم بالظهارة البولية.
الضرر بهذه الظهارة بالرض (كما في الجماع أو الرض بالقثطرة) يؤهب لحدوث UTI.
- مجموعة المستضدات في الدم:
النساء اللواتي هن غير مفرزات للمستضد الجاري بالدم ABH هن أكثر عرضة بـ 3 – 5 مرات لحصول UTI متكرر عندهن.
الإنتان المضاعف والإنتان غير المضاعف
من الضروري التفريق بين UTI الحاصل عند المرضى ذوي السبيل البولي الطبيعي من المرضى ذوي السبيل غير الطبيعي.
الإنتان في السبيل البولي الطبيعي الوظيفة (صورة كلوية طبيعية):
هذا الإنتان هنا الإنتان الدائم أو المتكرر نادراً ما يؤدي لضرر بالكلية ويسمى التهاب مجاري بولية غير مضاعف.
الإنتان في السبيل البولي غير الطبيعي:
إن السبيل البولي الذي يختلط بالحصيات أو أمراض كالسكري والتي بذاتها تسبب ضرر بالكلية قد تؤدي لإنتان أسوأ وهذا يدعى التهاب المجاري المضاعف.
UTI المسبب بالبروتيوس قد يؤهب لتشكيل الحصيات ومشاركة الإنتان مع الانسداد ينجم عنه تخريب سريع وشديد للكلية ويدعى التهاب الكلية والحويضة الانسدادي وهو سبب أساسي لتسمم الدم بسلبيات الغرام.
أنواع ألتهاب المسالك البولية
التهاب الكلية والحويضة الحاد
إن اجتماع ما يلي: الحمى، ألم الخاصرة، المضض بالإضافة إلى بيلة جرثومية معتبرة عادة ما يعبر عن إنتان الكلية (التهاب الكلية والحويضة الحاد).
الخراجات الصغيرة في قشر الكلية والخيوط من القيح في لب الكلية عادة موجودة نسيجياً هناك ارتشاح بؤري بالكريات البيض متعددة النوى وغيرها في لمعة الأنابيب.
على الرغم من أنه (مع وجود الصادات) فإن ضرر الكلية الدائم المعتبر عند البالغين بوجود سبيل بولي طبيعي يكون نادر.
اعتلال الكلية القلسي Reflux Nephropathy
كانت تدعى بالتهاب الكلية والحويضة المزمن أو التهاب الكلية والحويضة الضموري، وهي تنتج عادة عن اجتماع:
- القلس المثاني الحالبي.
- إنتان مكتسب في الطفولة المبكرة أو بعمر الرضيع.
- بشكل طبيعي الوصل المثاني الحالبي يعمل كصمام باتجاه واحد شكل (30 – 11) فالحالب يغلق أثناء انقباض المثانة وهكذا يمنع قلس البول.
- في بعض الحالات عند الولدان أو الأطفال وحتى بمرحلة أبكر فإن الآلية السابقة للوصل تكون معطلة، ويكون إفراغ المثانة مشترك مع تدفق البول وقلسه نحو الحالب وهناك نتيجة أخرى لذلك وهي بقاء قسم من البول في المثانة.
وهنا الثمالة البولية المتبقية مؤهبة للانتان ضمن المثانة وقلس هذا البول المختلط بالإنتان يحدث ضرر بالكلية.
نموذجياً: هناك ضرر بالحليمات، التهاب كبيبات خلالي أنبوبي، ندبات قشرية.
تشخيص التهاب المسالك البولية عند النساء
يبنى على صورة الطبقي المحوري للكلية والتي تري محيط كلوي غير منتظم، كؤيسات متعجرة ونقص متباين في حجم الكلية.
هذه الحادثة قد تكون أحادية الجانب أو ثنائية الجانب وتؤثر على جزء أو كل الكلية.
القلس عادة يتوقف عند البلوغ مع نمو قاعدة المثانة، لكن الضرر الذي حصل يبقى ويتطور إلى تليف في الكلية وفقدان إضافي للوظيفة الكلوية يحدث في الحالات الشديدة حتى ولو لم يستمر الإنتان.
اعتلال الكلية القلسي لا يحدث بغياب القلس وهو لذلك لا يبدأ عند البلوغ، نتيجة لذلك فإن الإناث البالغات اللواتي لديهن بيلة جرثومية مع صورة جهاز بولي طبيعية يمكن عندهن أن نؤكد أن ضرر الكلية سوف لن يتطور.
اعتلال الكلية القلسي المزمن المكتسب عند الرضع يؤهب لارتفاع الضغط في أعمار لاحقة وإذا كان شديد فهو سبب شائع نسبياً لإحداث (قصور كلية بمراحله الأخيرة) في مرحلة الطفولة أو البلوغ.
التدقيق والاكتشاف المبكر والتحكم بالإنتان مع عملية زرع الحالب أو حتى بدونها يمكن أن يمنع حدوث ندبات أخرى ويسمح بالنمو الطبيعي للكلية.
ليس هناك إثبات على أن جراحة (إعادة زرع الحالب) لها فائدة على المدى الطويل.
التهاب المسالك البولية المتكرر عند النساء
عندما يتكرر التهاب المجاري البولية يصبح من الضروري التفريق بين النكس Relapse وبين عودة الإنتان Reinfection.
النكس Relapse:
- يشخص بعودة البيلة الجرثومية بنفس العضوية خلال 7 أيام من إتمام المعالجة المضادة للجراثيم ويعبر عن فشل في استئصال الإنتان (شكل 31 – 11).
- عادة يحدث في حالات مثل الحصيات، كلية متندبة، كلية عديدة الكيسات أو التهاب بروستات جرثومي.
عودة الإنتان Reinfection
هنا تكون البيلة الجرثومية غائبة بعد المعالجة لمدة 14 يوم على الأقل وعادة أكثر من ذلك ويتبع ذلك الإنتان بنفس العضوية أو غيرها.
وهنا لا يعزى لفشل في استئصال الإنتان ولكن هذا ناتج عن عودة الغزو لمجرى مستعد ومؤهب بعضوية جديدة.
حوالي 80 % من الإنتان المتكرر يعزى لعودة الإنتان.
الأعراض والعلامات في التهاب المسالك البولية عند النساء
تشمل أعراض التهاب المسالك عند النساء الأعراض التالية :
- الرغبة في التبول بشكل متكرر ، والتي قد تتكرر مباشرة بعد أن يتم إفراغ المثانة .
- قد تشعر المريض بكثرة التبول أثناء الليل .
- حرقان مؤلم أو التهاب الإحليل ، هذا هو السبب من عدم الراحة أو الألم في مجرى البول .
- حرقان في جميع أنحاء مجرى البول مع التبول (عسر) .
- بعض المرضى الذين يعانون من التهاب المسالك البولية يشعرون بالألم في المنطقة فوق العانة على الخط المتوسط أو بعدم الراحة أو ضغط في أسفل البطن . حتى المريض قد يشعر بالتشنج في منطقة الحوض أو الظهر .
- بول قيحية : عندما يخرج القيح مع البول أو نتيجة إفرازات من قناة مجرى البول .
- بيلة دموية أو دم في البول .
- حمى خفيفة .
- بول غائم وكريهة الرائحة الذي في كثير من الأحيان تكون رائحته قوية نتيجة وجود البروتين أو الدم فيه ، وهذه علامة على بيلة قيحية ، أو ارتفاع عدد خلايا الدم البيضاء في البول ، ويعد مؤشراً موثوقاً جداً على التهابات المسالك البولية .
- بالإضافة إلى هذه الأعراض ، يوجد أعراض التهابات الكلى وتشمل التقيؤ والخلف والجانب (الجناح) وألم في الفخذ وألم في البطن وارتفاع الضغط ، وقشعريرة وارتفاع درجة الحرارة ، وتعرق ليلي وتعب شديد .
ويمكن تفصيل أعراض التهاب المسالك البولية عند النساء إلى :
الأعراض النموذجية في التهاب المجاري البولية هي:
- تبول متكرر في الليل والنهار.
- إفراغ مؤلم (عسر بول).
- ألم فوق العانة ومضض.
- بيلة دموية.
- بول كريه الرائحة.
وتكون هذه الأعراض مرتبطة بالتهاب المثانة والإحليل، وتدعى بشكل عام Cystitis وهي تقترح إنتان في السبيل البولي السفلي.
أما ألم الخاصرة والمضض مع ارتفاع الحرارة والاضطراب الجهازي يقترح امتداد الإنتان نحو الكلية وهو ما يعرف بالتهاب الكلية والحويضة. ولكن معرفة توضع الإنتان اعتماداً على الأعراض غير موثوق به.
UTI ربما يحدث:
- بدون أعراض.
- مع أعراض خفيفة.
- مع أعراض غير نوعية (ألم بطني، حمى، بيلة دموية، في غياب تعدد البيلات أو عسر البول).
- في بعض الأطفال (الذين لا يستطيعون الشكوى من عسر البول) الأعراض عادة غير نموذجية. لذا UTI يجب أن يكون بعين الاعتبار عند طفل ذو حالة سيئة، حمى، فشل نمو.
تشخيص الإنتانات البولية
يمكن التأكد من التشخيص من خلال بعض الاختبارات الموصى بها من قبل الأطباء مثل مراقبة حلقات السلس البولي وتقدير تسرب البول، وينصح المريض للذهاب لبعض الاختبارات مثل التصوير بالموجات فوق الصوتية أو القثطرة البولية ، وفحص المثانة واختبارات أورودنميك .
ويمكن لفحص الحوض لدى النساء أن يساعد في تحديد المشاكل التي قد تسهم في تسبب سلس البول مثل ضمور بطانة مجرى البول ، هبوط المثانة ( قيلة مثانية ) ، والأضرار التي تؤثر على الأعصاب إلى المثانة .
و يعتمد التشخيص على الزرع الكمي لعينة مأخوذة تحت ظروف عقيمة من شعاع البول المتوسط وعلى وجود أو غياب البيلة القيحية.
- التشخيص الذي يبنى على كمية من البكتريا على الأقل 100.000 عضية في 1 مل من البول عند النساء العرضيات ليس صحيحاً.
- التشخيص مع وجود بيلة جرثومية قليلة العدد > 100 عضية يتطلب ظهور البيلة القيحية.
- اختبارات الشرائط (الغميسة) يمكن أن تستعمل لاكتشاف النتريت في عينة البول.
- معظم العضيات سلبية الغرام تحول النترات إلى نتريت وهذا ينتج لون أحمر في ساحة الكاشف.
- النتائج السلبية الكاذبة شائعة.
- الشرائط التي تكشف البيلة القيحية المعتبرة تعتمد على تحرر الاستراز من الكريات البيض.
- إيجابية اختبارات الشرائط للكشف عن النتريت والاستراز ذات تنبؤية عالية بالإنتان الحاد (حساسية 75 % – نوعية 82 %).
البيلة الجرثومية المتكررة وعسر التبول (المتلازمة الإحليلية)
إن أسباب البيلة الجرثومية المتكررة / عسر البول تتضمن:
- رض على المثانة بعد الجماع.
- التهاب المهبل.
- التهاب المهبل الضموري.
- التهاب الإحليل عند الكهول.
- التهاب المثانة الخلالي (قرحة هنر).
- في المرضى النساء الشابات العرضيين (البيلة القيحية العقيمة) يجب نفي عندهن السل، الإنتان بالكلاميديا.
التهاب المثانة الخلالي:
- وهو غير شائع ومعظم الشكايات عادة عند النساء فوق عمر 40 سنة.
- والشكاية هي عسر بول متردد مع ألم فوق العانة.
- زرع البول عقيم.
تنظير المثانة:
يرى تنظير المثانة تغيرات التهابية نموذجية مشتركة مع تقرحات في قاعدة المثانة وهذا الالتهاب غالباً سببه اضطرابات مناعية.
المعالجات المتنوعة لهذا الالتهاب مختلفة النتائج وهذا ينطبق على:
- المعالجة الفموية بالبريدنيزولون.
- تسييل الصوديوم كروموغليكانات وداي متيل سلفوكسيد داخل المثانة.
- شد المثانة تحت التخدير.
إن سيطرة التردد وطرح كمية قليلة من البول (المثانة العصبية) هو نتيجة ممكنة الالتهاب مجاري بولي سابق أو متعلق بعوامل نفسية – جسدية.
إن هكذا مرضى يجب أن يفرقوا عن المرضى الذين لديهم تردد بسبب تعدد البيلات.
إن الكورسات العلاجية المتكررة من الصادات الحيوية مع بيلة جرثومية متكررة حقيقية أو مع عسر بول تكون غير ملائمة وتنقص من تحديد الطبيعة الحقيقية للمشكلة.
استقصاءات خاصة في تشخيص الإنتانات البولية
- إن UTI غير المضاعف عادة لا يتطلب تقييم شعاعي ما لم يكن متكرر أو يصيب الإناث والأطفال أو كان هناك أعراض شديدة غير معتادة.
- المرضى الذين لديهم حالات مؤهبة مثل (السكري، ضعف المناعة) ربما يستفيدون من إجراء تصوير مبكر.
- إن كان تفتح النفورنات مشتبه به فإن إجراء الصورة المبكرة هو تصرف ممكن ومسموح به.
- التصوير البولي الظليل والإيكو يستعملان في تقييم هؤلاء المرضى، وهما يكشفان: (الحصاة، الانسداد، الإفراغ غير الكامل) ولكن هذا فقط عند البالغين.
- CT هو وسيلة أكثر حساسية من أجل التشخيص والمتابعة لإنتان السبيل البولي المضاعف.
- Contrast Enhanced CT يسمح بدراسة أطوار مختلفة من الإفراز ويحدد حجم المرض ووجود مضاعفات أو انسداد.
- العلاج الشعاعي له دور محدود في تقييم UTI عند البالغين، وبالمقابل لها دور أساسي في تقييم وظيفة الكلية، وغالباً ما تكون سابقة لإجراء العمل الجراحي.
- MRI مفيد بشكل خاص للأشخاص المتحسسين للمادة الظليلة وهو يقدم بديل للتشخيص.
علاج الإنتانات البولية
الهجمة الوحيدة المعزولة:
إن زرع البول قبل البدء بالمعالجة مرغوب به ولكن ليس إلزامي في العناية الأولية، إيجابية اختبار الشرائط بالنسبة للنتريت أو الاستراز هامة.
تكون المعالجة لمدة 3 – 5 أيام بـ:
- الأموكسيسللين (250 ملغ، 3 مرات باليوم).
- نتروفورانتوئين (50 ملغ، 3 مرات باليوم).
- تري متوبريم (200 ملغ، 2 مرة باليوم).
- سفالوسبورين فموياً.
تدبير المعالجة يعدل في ضوء نتائج زرع البول وحساسية الاختبارات، و / أو الاستجابة السريرية.
من أجل العضويات المقاومة فإن المعالجة البديلة هي: الأموكسيكلاف – سيبروفلوكساسين.
المدخول العالي من السوائل (2 ليتر باليوم) يجب أن يعطى أثناء المعالجة ولبعض الأسابيع اللاحقة.
تحليل البول المجهري وزرعه يجب أن يكرر لخمسة أيام بعد المعالجة.
حقنة واحدة من 3 غ من الأموكسيسللين أو 1.92 غ من الكوتريمكسازول يمكن أن تعطى للمرضى مع أعراض مثانية من أقل من 36 ساعة.
إذا كان المرضى عرضيين بشكل حاد: حرارة عالية، ألم خاصرة، إيلام (التهاب كلية وحويضة حاد) فإننا نعطي صادات واسعة الطيف عبر الوريد كمثال: (أزوتريونام، سيفوروكسيم، سيبروفلوكساسين، جنتامايسين)، وحالما تتحسن الأعراض نبدل المعالجة.
إعطاء السوائل داخل الوريدية يراقب بالحصيل البولي الجيد.
في المرضى الذين يتظاهرون لأول مرة مع حرارة عالية، ألم خاصرة، إيلام الحاح البول، فإن التصوير بأمواج فوق الصوتية متطلب لاستبعاد تقيح النفرونات الانسدادي. وإن حصل فالإجراء هو فغر الكلية عبر الجلد.
علاج التهاب المسالك البولية المتكرر عند النساء
إن الزروع قبل المعالجة وبعدها ضروري لتأكيد التشخيص وتحديد ما إذا كان الإنتان الراجع يعزى للنكس أو لعودة الإنتان.
أ – في النكس:
يجب أن يجرى البحث عن السبب مثال: (الحصيات، تندبات بالكلية) وهذا يجب استئصاله إن كان ممكناً بإزالة الحصيات مثلاً.
وتصبح المعالجة الشديدة أو المطولة ضرورية (عبر الوريد أو عبر العضل) بواسطة الأمينو غليكوزيدات لمدة 7 أيام أو الصادات عبر الفم وذلك لمدة 4 – 6 أسابيع، وإذا فشل السابق فالمعالجة طويلة الأمد تصبح ضرورية.
ب – في عودة الإنتان:
وفيه المريض مؤهب ولديه آليات دفاعية ضعيفة في المثانة، يجب أن يستقصى عن التهاب المهبل الضموري عند كل النساء في ما بعد سن اليأس، ويجب أن يعالج.
كل المرضى يجب أن يباشروا بالإجراءات الوقائية:
- أخذ 2 ليتر من السوائل.
- الإفراغ كل 2 – 3 ساعات إذا كان القلس موجوداً.
- الإفراغ قبل النوم وبعد الجماع.
- اجتناب الجيل القاتل للنطاف أو حمام الماء المغلي وغيرها من المواد الكيماوية في الحمام.
- تجنب الإمساك والذي يعيق إفراغ المثانة.
عند وجود دليل على إفراغ مثانة غير كامل ظاهر على تصوير الجهاز البولي أو الإيكو فإن ذلك يتطلب تقييم جيد للجهاز البولي.
لإكمال الشفاء يجب المعالجة بالجرعات الدنيا الوقائية بـ (تري ميتوبريم 100 ملغ، كوتريمكسازول 480 ملغ، سيفاليكسين 125 ملغ، نتروفورانتوئين). ويجب أن تؤخذ ليلاً عندما يكون جريان البول منخفض.
وعندما تحصل هجمة وحيدة يلجأ المريض للمعالجة الذاتية بالصادات التقليدية لمدة 3 – 5 أيام.
عندما يعود سبب الإنتان إلى الجماع بشكل واضح فإن إعطاء جرعة واحدة من النتروفورانتوئين بعد الجماع تنقص مقدار المعالجة الكلية الوقائية.
المعالجة بالأستروجين داخل المهبل يبدو أنها تنقص من عدد هجمات UTI عند النساء ما بعد مرحلة اليأس.
الوقاية من التهاب المسالك البولية عند النساء
تعتبر الإنتانات البولية شائعة في جميع المجتمعات وخاصة عند الإناث وتتطلب استقصاءاً جدياً لإمكانية حدوث مضاعفات خطيرة قد تودي بالحياة، لذلك تحتاج علاج فعال بالمضاداتالحيوية لتجنب حدوث نتائج وخيمة.
من الممكن أن يتم التعامل مع الاضطرابات البولية في العلاج الطبيعي، كالعلاج بالأعشاب ، والعلاج المائي ، والتأمل .
كما يمكن للتغيرات الغذائية حتى أن تقلل من حدة الأمراض .
تشمل التغييرات الغذائية تجنب الموالح والأطعمة الغنية بالتوابل ، وخفض كمية النشويات والسكريات ، والدهون النباتية والبصل ، والفاصولياء ، والشوكولاته .
يتم التعامل مع الأمراض البولية مع العلاج بالعصير الذي يسمح للمريضة أن تستهلكه مثل عصير التوت البري يومياً والذي يمكن أن يؤدي إلى خفض كمية البكتيريا في البول لأنه يمنع البكتيريا proanthocyanins من الانضمام إلى جدران المسالك البولية .
ويعتقد أن هذا يسمح للبول بالتخلص من البكتيريا .
وفقاً لممارسي العلاج بالأعشاب ، يمكن استخدام بعض الأدوية العشبية مثل الهليون ( البتولة SPP ) ، ( الرزين الزاحفة ) ، غولدينرود ( عصا الذهب virgaurea ) ، ذيل الحصان ، والشاي الجاف ، حرير الذرة ( ذرة شامية ) ، البقدونس ، ورقة نبات القراص التي أثبتت فعاليتها في علاج الأمراض البولية .
