ألم البطن الحاد

 الألم البطني الحاد العرض الأشيع بين الأعراض التي تواجه الطبيب الممارس، وهذا يجعله من المواضيع الهامة الواجب معرفتها والإطلاع عليها بالشكل الكافي والوافي.

 التركيب الواسع لمحتويات الجوف البطني يجعل إمراضياته واسعة ومتداخلة، ومن هنا تأتي أهمية المعرفة الدقيقة للأعراض والعلامات المختلفة التي يبديها كل تركيب من تركيبات الجوف البطني.

يدخل بين 5 و10 مرضى يوميا إلى قسم الجراحة بسبب الألم البطني الحاد، تمتد أسباب الألم البطني الحاد من الأسباب التافهة إلى أسباب مهددة للحياة ومن أمراض داخل التجويف البطني إلى أمراض تنشأ في أماكن أخرى في بعض الأحيان.

تمتد علاجاته من إجراءات بسيطة واضحة إلى عمليات جراحية معقدة تحتاج إلى أخصائيين ذوو خبرة.

أهم أسباب الألم البطني الحاد:

المظهر العام:

قد يكون مظهر المريض معبرا، فالألم الشديد المبرح قد يجعل المريض يستلقي على ظهره ويثني ركبتيه من شدة الألم، كما من المهم ملاحظة تعابير الوجه (لون يرقاني-شحوب….)

من المهم بداية القيام بالفحص السريري العام وأخد العلامات الحيوية ضغط، تنفس، نبض، حرارة.

فحص البطن:

التأمل: يجب ملاحظة تمدد البطن او تجوفه، ملاحظة وجود الدوران السطحي، حركات التنفس، الندبات الجراحية السابقة.

الإصغاء: من خلالها يمكن سماع أصوات قرقرة الأمعاء التي تدل على الحركية المعوية حيث قد تكون مزدادة أو مثبطة، ويفضل إجراؤه قبل الجس حيث أن الجس قد يؤدي إلى تثبيط حركة الأمعاء.

الجس: يتم الجس والمريض بوضعية الاستلقاء مع ثني الركبتين بشكل خفيف، نبدأ بالجس السطحي من نقطة بعيدة عن مكان الألم ومن ثم بقوم بالجس العميق، يجب الانتباه للكتل البطنية، التصلب البطني،النقاطالألمية النموذجية(مورفي-ماك بورني-روفزنغ…..).

القرع: نلاحظ من خلال عملية القرع الأماكن ذات الطبلية أو الأصمية و الأصمية المنتقلة والتي لكل منها مدلولات معينة.

إجرء فحص حوضي مستقيمي وفحص مهبلي عن المريضات الإناث لما لذلك من مدلولات هامة قد تساعد في وضع التشخيص.

الوسائل التشخيصية المتممةExtra tests :

الفحوص المخبرية:

يجب إجراء هيماتوكريت وتعداد كريات بيض وصيغة وأميلاز وفحص بول وراسب في جميع الحالات، كما يمكن اجراء بولة وسكر وشوارد دم لتقييم حالة المريض العامة.

الاستقصاءات الشعاعية:

الصورة البسيطة: يجب اجراء الصورة البسيطة للصدر والبطن في وضعية الوقوف حيث أنها تفيد في حالات الانثقاب والانسداد، وتفيد الصورة البسيطة في كشف 85% من الحصيات البولية و15% من الحصيات المرارية.

التصوير بالأمواج فوق الصوتية: يساعد في كشف الكيسات والكتل الكبدية والمعثكلية والحصيات المرارية، كما تساعد في كشف وذمة البنكرياس في الالتهاب الحاد.

التصوير الطبقي المحوري: يساعد في كشف الأورام وعلاقتها مع الأعضاء المجاورة ويساعد في كشف الآفات خلف البريتوان.

تنظير البطن الاستقصائي:

يفيد في تأكيد التشخيص وقد يكون علاجيا.

تخطيط القلب الكهربائي:

يفيد في نفي أو تشخيص احتشاء العضلة القلبية.

تدبير الألم البطني الحادTreatment :

اذا كان التشخيص واضحا والعلاج المقترح هو العمل الجراحي :

• نبدأ بوضع أنبوب أنفي معدي للمريض
• قثطرة وريدية لتسريب السوائل الوريدية
• قثطرة بولية
• نجري التحاليل والفحوص اللازمة للعمل الجراحي.

في حال كان التشخيص غامض :

• يجب مراقبة المريض حتى تتضح الحالة
• يفضل عدم إعطاء المسكنات قبل وضع التشخيص النهائي لأنها قد تزيل العلامات الصريحة التي تفيد في التشخيص.
• في حال غموض الحالة مع وجود علامات التخريش الصفاقي أو التهاب الصفاق :
• نجري فتح بطن استقصائي تحت التخدير العام من خلال شق ناصف
• يجرى استقصاء البطن بشكل دقيق مع البحث عن الآفة وتطبيق العلاج الجراحي المناسب
• اجراء الفحوص المتتمة دون إضاعة الوقت
• ولبدء بانعاش المريض فور وصوله.
• نجري تنظير بطن استقصائي قد يفيد أحيانا في التشخيص والعلاج بنفس الوقت.

الألم البطني الحاد أثناء الحملAcute abdominal pain in Pregnancy :

تقف طائفة متنوعة من الأسباب وراء الألم البطني الذي يبرز في الحمل، وبعضها قد يكون نوعيا للحمل، إضافة إلى الأسباب العامة للبطن الحاد.

الأسباب الرحمية:

• التقلصات الرحمية: كما هو الحال في الإجهاض، المخاض الباكر، وآلام المخاض الكاذب.
• الانفكاك المشيمي الباكر.
• الأورام الليفية المصابة باختلاط.
• يمكن أن يؤدي فرط تمدد الرحم إلى حدوث انزعاج بطني كما هي الحال في موه السلى الحاد والحمل المتعدد.
• الرحم الحامل المنقلبة للخلف المنحشرة.
• انفتال الرحم الحامل أمر نادر جدا.

الأسباب البوقية:

• الحمل البوقي مع حدوث الإجهاض البوقي
• التآكل والتمزق.

الأسباب في الملحقات والرباط العريض:

• الكيسات والأورام المبيضية المصابة باختلاط خاصة منها كيسات الجسم الأصفر:

التشخيص:

ألم حاد وحيد الجانب، غثيان ،إقياء. قد تكون الكتلة في الملحقات قابلة للجس خاصة في مرحلة مبكرة من الحمل.

قد تعطي المريضة قصة تحريض للإباضة، والأمواج فوق الصوتية ضرورية لوضع التشخيص ونفي وجود الحمل الهاجر.

المعالجة:

إذا تم إثبات وجود حمل ضمن الرحم، يستطب اللجوء للمعالجة المحافظة في كيسات الجسم الأصفر المتمزقة والتي تتراجع عادة في الأسبوع الحملي 16.

التداخل الجراحي إذا كان هناك شك بالانفتال.

إن تقرير اللجوء إلى إزالة المبيض المنفتل أو رد الانفتال يعتمد على عيوشية النسيج المبيضي.

قد تحتاج الكيسات الكبيرة أو تلك التي تحتوي ضمنها على عناصرصلدة للجراحة أيضا.

إذا نزع المبيض خاصة ذلك الذي يحمل في جعبته الجسم الأصفر الحملي يجب أم يعطى البروجسترون حتى الأسبوع الحملي 10.

• الحمل المبيضي.
• دوالي الرباط العريض أو الورم الدموي فيه.

الأسباب في السبيل البولي:

• التهاب المثانة الحاد
• التهاب الحويضة والكلية
• المغص الحالبي.

جدار البطن:

الورم الدموي في غمد العضلة المستقيمة بسبب السعال المفاجئ أو الكبس.

الألم والانزعاج حوالي السرة، وعند مرتكز العضلة المستقيمة البطنية على الأضلاع وهو ألم شائع عند الخروسات.

أسباب متنوعة:

وهي ليست نوعية للحمل مثل نوب الداء المنجلي والبورفيرية الحادة….الخ.

الأسباب في السبيل المعدي المعوي:

• الاختلاطات الكبدية لما قبل الارجاج.
• التهاب الزائدة الدودية: وهو اختلاط جراحي يعد الأكثر شيوعا في الحمل، وتقارب نسبة حدوثه 1/1500 حمل.

الصورة السريرية:

القمه، الغثيان، الإقياء، الحمى، الألم البطني (الذي يختلف مكانه حسب العمر الحملي).

الاختلاطات:

• إمكانية حدوث الانفجار هي 10/100 في الثلث الأول و40/100 في الثلث الأخير.
• المخاض الباكر (10-15%).
• الإجهاض العفوي.
• تزداد المراضة إذا تأخر وضع التشخيص 24 ساعة.
• يقدربمعدل الوفيات عند الأم 5% ويعود السبب الرئيسي لتأخر اتخاذ القرار الجراحي.

التشخيص:

الشك السريري أمر هام على اعتبار أن العلامات التقليدية كالألم في الربع الأيمن السفلي للبطن والمضض المرتد وعلامة البسواس أو علامة روفزنغ قد تكون غائبة، وقد يشهد عدد الكريات البيضاءارتفاعا وربما يحصل ذلك، ويمكن للأمواج فوق الصوتية نفي احتمالات التشخيص الأخرى.

التشخيص التفريقي:

يتضمن الحمل الهاجر، التهاب المرارة الحاد، المخاض الباكر، الانفكاك المشيمي الباكر،الورم العضلي الأملس المصاب بالتنكس، انفتال الملحقات، التهاب المشيماء والسلى، يمثل التهاب الحويضة والكلية الحالة الأكثر تواردا من حيث التشخيص الخطأ.

المعالجة:

إذا كانت درجة الشك السريري بالحالة عالية يفتح البطن بصرف النظر عن مرحلة الحمل، وتعطى الصادات بعد الجراحة في حالات الانثقاب أو التهاب الصفاق أو تشكل الخراج حول الزائدة.

• التهاب المرارة الحاد:

يمثل الاختلاط الجراحي الذي يحتل المرتبة الثانية، والسيدات الحوامل أكثر عرضة لتشكل الحصيات المرارية بسبب تراجع التحرك المعوي وتأخر انفراغ المرارة.

التشخيص:

الصورة السريرية مماثلة للحال خارج الحمل، ويجب أن يتضمن التقييم التشخيصي عدد الWBC وأميلاز المصل والبيلليروبين الكلي وتصوير أعلى البطن بالأمواج فوق الصوتية.

المعالجة:

قد تكفي المعالجة الطبية (إراحة الأمعاء، السوائل الوريدية، الرشف عبر الأنبوب الأنفي المعدي، الصادات، المسكنات، مناطرة الجنين).

يمكن أن تجرى الجراحة لاحقا بعد الولادة.

لكن 25% من الحالات تستطب الجراحة أثناء الحمل عندما تخفق المعالجة الطبية في نيل المبتغى أو برز شك بحدوث التهاب الصفاق أو انثقاب المرارة.

الثلث الثاني أكثر أمانا من حيث مرحلة الحمل للتداخل الجراحي.