الأعراض

ألم البطن الحاد

 الألم البطني الحاد العرض الأشيع بين الأعراض التي تواجه الطبيب الممارس، وهذا يجعله من المواضيع الهامة الواجب معرفتها والإطلاع عليها بالشكل الكافي والوافي.

 التركيب الواسع لمحتويات الجوف البطني يجعل إمراضياته واسعة ومتداخلة، ومن هنا تأتي أهمية المعرفة الدقيقة للأعراض والعلامات المختلفة التي يبديها كل تركيب من تركيبات الجوف البطني.

يدخل بين 5 و10 مرضى يوميا إلى قسم الجراحة بسبب الألم البطني الحاد، تمتد أسباب الألم البطني الحاد من الأسباب التافهة إلى أسباب مهددة للحياة ومن أمراض داخل التجويف البطني إلى أمراض تنشأ في أماكن أخرى في بعض الأحيان.

تمتد علاجاته من إجراءات بسيطة واضحة إلى عمليات جراحية معقدة تحتاج إلى أخصائيين ذوو خبرة.

أهم أسباب الألم البطني الحاد:

الألم البطني مجهول السبب

34%

التهاب الزائدة الدودية

28%

التهاب المرارة

10%

انسداد المعي الدقيق

4%

أمراض الجهاز التناسلي الأنثوي

4%

التهاب البنكرياس الحاد

3%

كولنج كلوي

3%

إنثقاب القرحة المعدية

2%

السرطان

2%

داء الرتوج

1%

متفرقات

9%

تشريح وفيزيولوجيا الألم البطنيAnatomy and physiology of acute abdomen pain :

تشريحيا

إن المعرفة الجيدة بتشريح الجوف البطني والجدار البطني أمر هام في مقاربة حالات الألم البطني الحاد .

يمكن تقسيم منشأ الألم في الجوف البطني من حيث المنشأ الجنيني إلى ثلاثة أقسام:

  • الألم الذي تسببه الأعضاء التي تنشأ من المعي الأمامي (يمتد حتى القسم المتوسط من العفج)
  • الألم الذي تسببه الأعضاء التي تنشأ من المعي المتوسط (يمتد حتى منتصف الكولون المعترض)
  • الألم الذي تسببه الأعضاء التي تنشأ من المعي الخلفي (يمتد حتى نهاية جهاز الهضم)

وتعزى هذه الوحدة في المنشأ الألمي إلى أن كل معي ينشأ له تعصيبه المشترك.

أما الجدار البطني فيتألف من العضلات :

  • العضلة المستقيمة البطنية
  • العضلة المستعرضة البطنية
  • العضلة المائلة البطنية الظاهرة
  • العضلة المائلة البطنية الباطنة

يتم تعصيب هذه العضلات كالتالي: العضلة المستقيمة البطنية والعضلة المائلة الظاهرة عن طريق الأعصاب الوربية العلوية والسفلية الجذور من 7 لـ 12.

العضلة المائلة الباطنة والمستعرضة تعصبان بأعصابهما الخاصة بالإضافة للعصب الحرقفي الخثلي والعصب الحرقفي الإربي.

تشريحيا سطحيا يمكن تقسيم البطن إلى تسعة أقسام بواسطة الخطين المارين من منتصف الترقوة والخطين المعترضين المار من البواب والمار من العرفين الحرقفيين حيث أن تقاطعهم يؤدي إلى تشكيل:

  • المراق الأيمن
  • الشرسوف
  • المراق الأيسر
  • الخاصرة اليمنى
  • المنطقة حول السرة
  • الخاصرة اليسرى
  • الحفرة الحرقفية اليمنى
  • الحفرة الحرقفية اليسرى

فيزيولوجيا

فيمكن تقسيم الألم البطني إلى نوعين :ألم حشوي وألم جداري وذلك تبعا للصفاق المنبه.

الصفاق الحشوي معصب بالأعصاب الذاتية، يتنبه بتمدد الأحشاء وتمزقها وينشأ نتيجة التنبيه مايسمىالألم الحشوي.

الصفاق الجداري معصب بالأعصاب الصدرية الستة السفلية والعصب القطني الأول، والجزء المركزي من الصفاق الجداري الحجابي يتغذى من العصبين الحجابيين.

الصفاق الجداري الحوضي فهو معصب من العصب السدادي، وهو حساس للألم والحرارة واللمس والضغط وينجم عن تنبيهه مايسمى الألم الرجيع وهو أشد وأكثر استمرارا من الحشوي.

قد يظهر الألمان الحشوي والرجيع في نفس المكان وقد يفترقا ليعبر كل عن نفسه على حدا، ويمكن تفسير هذا بالشدف النخاعية التي تشارك في التعصيب.

عندما تكون الشدف النخاعية المعصبة للصفاق الجداري هي نفسها التي تمد المنطقة الجلدية الممتدة فوقه بالتعصيب يظهر الألمان في المكان ذاته.

عندما تكون المنطقة الجلدية معصبة من شدف نخاعية غير التي تعصب الصفاق الجداري فهذا يؤدي إلى إفتراق ظهور مكان الألم.


لمحة عن فيزيولوجيا الألم(المسالك والأسباب):

ينتقل الألم من المستقبلات الألمية (مستقبلات الأذية) في الجلد والعضلات والهيكل والأوعية الدموية والأحشاء والأغشية من خلال جملة من الألياف العصبية الواردة، ثم يرحل بواسطة الجذور العصبية الخلفية والسبل النخاعية المهادية إلى المهاد والجملة البصلية الشبكية الصاعدة.

 من الواضح أن تمييز الألم والاضطرابات الانفعالية المرافقة يقع في المهاد، مع أن توضيح الألم قد يكون من وظائف قشرة المخ.

يكون للألياف العصبية التي تنقل الألم نوعان:

  • الألياف A الميالينية (النخاعية).
  • والألياف C غير الميالينية الصغيرة.

قد افترض أن الأولى تمارس دورا تثبيطيا على إدراك الألم.


استجواب مريض الألم البطني History :

إن استجواب المريض بدقة يساعدنا كثيرا في الوصول إلى التشخيص الصحيح ، بشكل عام نبدأ الاستجواب كما في أي حالة مرضية مع فرق هام وهو التركيز على استجواب الألم البطني حيث نسأل عن:

  • عمر المريض
  • والسوابق المرضية
  • والأعراض المرافقة للأم البطني (اضطرابات تغوط، قيء، حمى…..)
  • السوابق الدوائية والجراحية….الخ.

أما في استجواب الألم فنسأل بشكل دقيق عن كل ممايلي:

  • الألم البطني الحاد

هو كل ألم يستمر أقل من 6 ساعات

اذا استمر الألم أكثر من 6 ساعات يعتبر بطن جراحي حاد حتى يثبت العكس.

  • الموضع والانتشار:

 الألم الناتج عن تخريش صفاقي يشعر به المريض فوق الحشا المصاب

عندما يكون ناتج عن الحشا نفسه فيكون توضع مبها أكثر.

  • طبيعة الألم:

يشتمل ذلك على شدته التي تختلف بين انزعاج طفيف وحتى ألم مبرح.

يعتمد وصف الألم (قابض-قارض-نابض-قاطع…..) وما إلى ذلك على قدرات المريض الفكرية والوصفية لذلك لايمكن الاعتمادعليه كثيرا في التشخيص.

  • العوامل التي تفاقم وتفرّج الألم:

نسأل عن علاقة الألم بالوجبات الطعامية واذا كان تناول طعام يفرج الألم ام يزيده.

 نسأل عن الوضعيات التي يتخذها المريض حتى ينفرج الألم.

 نسأل عن الأدوية التي قدتساعد المريض في تفريج ألمه.

  • مدة الألم:

نسأل إذا كان الألم مستمر بشكل دائم او تمر فترات يزول بها الألم.

نسأل عن نمط بدء الألم اذا كان مفاجئ أم تدريجي.

  • الأعراض المرافقة:

غالبا مايترافق الألم الشديد مع تأثيرات انعكاسية مرافقة مثل القيء والتعرق والوهط.

نسأل أن كان القيء يفرج الألم.

قد يوقظ الألم الشديد المريض من النوم.

يجب التأكيد على العلاقة بين الإمساك والاسهال والألم البطني.

 يجب السؤال على الحمى في حال كانت مرافقة للحالة المرضية.

الأعراض البولية والنسائية المرافقة أمور شائعة ويجب السؤال عنها.

                                               استبيان استجواب مريض ألم بطني حاد

 

الانثقاب

 

التهاب الزائدة

 

القولنج المراري

 

القولنج الكلوي

 

التهاب البنكرباس الحاد

 

انسداد الأمعاء الغليظة

 

انسدا الأمعاء الدقيقة

 

الموضع

 

شرسوفي

 

سري

المراق والأيمن والشرسوف 

قطني

شرسوفي أو المراق الأيمن 

خثلي

 

سري

 

الانتشار

كامل البطن والكتف الايسرالحفرة الحرقفية اليمنى لاحقا 

عظم الكتف الأيمن

 

باتجاه المغبن

الظهر وكامل البطن 

الخاصرتان

 

لايوجد

 

النمط

 

حاد

قولنجي يصبح مستمر 

قولنجي أو مستمر

 

قولنجي

 

ثابت

 

قولنجي

 

قولنجي

 

الشدة

 

شديد جدا

 

شديد

 

شديد جدا

شديد جدا 

شديد جدا

 

شديد

 

شديد

 

البدء والمدة

 

سريع ومستمر

بدء سريع نوعا ما،عدة ساعات 

مفاجئ لعدة ساعات

مفاجئ لعدة دقائقمفاجئ لعدة ساعاتبدء بطيء ويدوم عدة ايامبدء سريع نوعا ما، ساعات الى ايام
 

العوامل المفاقمة

 

 

الحركة

المشي الذي يسبب حركة العضلة الحرقفية البسواسية 

 

لايوجد

 

 

الرجة المفاجئة

 

 

لايوجد

 

 

لايوجد

 

 

لايوجد

 

العوامل المفرجة

 

لايوجد

 

لايوجد

 

لايوجد

 

لايوجد

 

لايوجد

 

لايوجد

 

لايوجد

 

الأعراض المرافقة

 

الصدمة والقيء

 

القيء، الحمى

القيء وأحيانا حمى مع عراواءاتقيء وتكرر تبول 

القيء والصدمة

إمساك، قيء في مرحلة متأخرة 

قيء

 

العلامات السريرية

صلابة كلوح الخشبإيلام ودفاع في الحرقفة اليمنىإيلام في المراق الأيمن،يرقان عابر 

لايوجد

قساوة بطنية بعد ليونة أوليةتمدد صريح وزيادة الأصوات المعوية، توسع مستقيمتمدد مركزي وزيادة الأصوات المعوية، توسع مستقيم
 

الاستقصاءات

يشاهد الهواء تحت الحجاب 

لايوجد

قد تبدو حصاة بتخطيط المرارة أو بالايكوقد تظهر حصاة في صورة شعاعيةزيادة الأميلاز في المصل والبولمستويات سائلة غازية شعاعيامستويات سائلة غازية شعاعيا

 الفحص السريريPhysical Examination :

المظهر العام:

قد يكون مظهر المريض معبرا، فالألم الشديد المبرح قد يجعل المريض يستلقي على ظهره ويثني ركبتيه من شدة الألم، كما من المهم ملاحظة تعابير الوجه (لون يرقاني-شحوب….)

من المهم بداية القيام بالفحص السريري العام وأخد العلامات الحيوية ضغط، تنفس، نبض، حرارة.

فحص البطن:

التأمل: يجب ملاحظة تمدد البطن او تجوفه، ملاحظة وجود الدوران السطحي، حركات التنفس، الندبات الجراحية السابقة.

الإصغاء: من خلالها يمكن سماع أصوات قرقرة الأمعاء التي تدل على الحركية المعوية حيث قد تكون مزدادة أو مثبطة، ويفضل إجراؤه قبل الجس حيث أن الجس قد يؤدي إلى تثبيط حركة الأمعاء.

الجس: يتم الجس والمريض بوضعية الاستلقاء مع ثني الركبتين بشكل خفيف، نبدأ بالجس السطحي من نقطة بعيدة عن مكان الألم ومن ثم بقوم بالجس العميق، يجب الانتباه للكتل البطنية، التصلب البطني،النقاطالألمية النموذجية(مورفي-ماك بورني-روفزنغ…..).

القرع: نلاحظ من خلال عملية القرع الأماكن ذات الطبلية أو الأصمية و الأصمية المنتقلة والتي لكل منها مدلولات معينة.

إجرء فحص حوضي مستقيمي وفحص مهبلي عن المريضات الإناث لما لذلك من مدلولات هامة قد تساعد في وضع التشخيص.


الوسائل التشخيصية المتممةExtra tests :

الفحوص المخبرية:

يجب إجراء هيماتوكريت وتعداد كريات بيض وصيغة وأميلاز وفحص بول وراسب في جميع الحالات، كما يمكن اجراء بولة وسكر وشوارد دم لتقييم حالة المريض العامة.

الاستقصاءات الشعاعية:

الصورة البسيطة: يجب اجراء الصورة البسيطة للصدر والبطن في وضعية الوقوف حيث أنها تفيد في حالات الانثقاب والانسداد، وتفيد الصورة البسيطة في كشف 85% من الحصيات البولية و15% من الحصيات المرارية.

التصوير بالأمواج فوق الصوتية: يساعد في كشف الكيسات والكتل الكبدية والمعثكلية والحصيات المرارية، كما تساعد في كشف وذمة البنكرياس في الالتهاب الحاد.

التصوير الطبقي المحوري: يساعد في كشف الأورام وعلاقتها مع الأعضاء المجاورة ويساعد في كشف الآفات خلف البريتوان.

تنظير البطن الاستقصائي:

يفيد في تأكيد التشخيص وقد يكون علاجيا.

تخطيط القلب الكهربائي:

يفيد في نفي أو تشخيص احتشاء العضلة القلبية.


تدبير الألم البطني الحادTreatment :

اذا كان التشخيص واضحا والعلاج المقترح هو العمل الجراحي :

  • نبدأ بوضع أنبوب أنفي معدي للمريض
  • قثطرة وريدية لتسريب السوائل الوريدية
  • قثطرة بولية
  • نجري التحاليل والفحوص اللازمة للعمل الجراحي.

في حال كان التشخيص غامض :

  • يجب مراقبة المريض حتى تتضح الحالة
  • يفضل عدم إعطاء المسكنات قبل وضع التشخيص النهائي لأنها قد تزيل العلامات الصريحة التي تفيد في التشخيص.
  • في حال غموض الحالة مع وجود علامات التخريش الصفاقي أو التهاب الصفاق :
  • نجري فتح بطن استقصائي تحت التخدير العام من خلال شق ناصف
  • يجرى استقصاء البطن بشكل دقيق مع البحث عن الآفة وتطبيق العلاج الجراحي المناسب
  • اجراء الفحوص المتتمة دون إضاعة الوقت
  • ولبدء بانعاش المريض فور وصوله.
  • نجري تنظير بطن استقصائي قد يفيد أحيانا في التشخيص والعلاج بنفس الوقت.

 

الألم البطني الحاد أثناء الحملAcute abdominal pain in Pregnancy :

تقف طائفة متنوعة من الأسباب وراء الألم البطني الذي يبرز في الحمل، وبعضها قد يكون نوعيا للحمل، إضافة إلى الأسباب العامة للبطن الحاد.

الأسباب الرحمية:

  • التقلصات الرحمية: كما هو الحال في الإجهاض، المخاض الباكر، وآلام المخاض الكاذب.
  • الانفكاك المشيمي الباكر.
  • الأورام الليفية المصابة باختلاط.
  • يمكن أن يؤدي فرط تمدد الرحم إلى حدوث انزعاج بطني كما هي الحال في موه السلى الحاد والحمل المتعدد.
  • الرحم الحامل المنقلبة للخلف المنحشرة.
  • انفتال الرحم الحامل أمر نادر جدا.

الأسباب البوقية:

  • الحمل البوقي مع حدوث الإجهاض البوقي
  • التآكل والتمزق.

الأسباب في الملحقات والرباط العريض:

  • الكيسات والأورام المبيضية المصابة باختلاط خاصة منها كيسات الجسم الأصفر:

التشخيص:

ألم حاد وحيد الجانب، غثيان ،إقياء. قد تكون الكتلة في الملحقات قابلة للجس خاصة في مرحلة مبكرة من الحمل.

قد تعطي المريضة قصة تحريض للإباضة، والأمواج فوق الصوتية ضرورية لوضع التشخيص ونفي وجود الحمل الهاجر.

المعالجة:

إذا تم إثبات وجود حمل ضمن الرحم، يستطب اللجوء للمعالجة المحافظة في كيسات الجسم الأصفر المتمزقة والتي تتراجع عادة في الأسبوع الحملي 16.

التداخل الجراحي إذا كان هناك شك بالانفتال.

إن تقرير اللجوء إلى إزالة المبيض المنفتل أو رد الانفتال يعتمد على عيوشية النسيج المبيضي.

قد تحتاج الكيسات الكبيرة أو تلك التي تحتوي ضمنها على عناصرصلدة للجراحة أيضا.

إذا نزع المبيض خاصة ذلك الذي يحمل في جعبته الجسم الأصفر الحملي يجب أم يعطى البروجسترون حتى الأسبوع الحملي 10.

  • الحمل المبيضي.
  • دوالي الرباط العريض أو الورم الدموي فيه.

الأسباب في السبيل البولي:

  • التهاب المثانة الحاد
  • التهاب الحويضة والكلية
  • المغص الحالبي.

جدار البطن:

الورم الدموي في غمد العضلة المستقيمة بسبب السعال المفاجئ أو الكبس.

الألم والانزعاج حوالي السرة، وعند مرتكز العضلة المستقيمة البطنية على الأضلاع وهو ألم شائع عند الخروسات.

أسباب متنوعة:

وهي ليست نوعية للحمل مثل نوب الداء المنجلي والبورفيرية الحادة….الخ.

الأسباب في السبيل المعدي المعوي:

  • الاختلاطات الكبدية لما قبل الارجاج.
  • التهاب الزائدة الدودية: وهو اختلاط جراحي يعد الأكثر شيوعا في الحمل، وتقارب نسبة حدوثه 1/1500 حمل.

الصورة السريرية:

القمه، الغثيان، الإقياء، الحمى، الألم البطني (الذي يختلف مكانه حسب العمر الحملي).

الاختلاطات:

  • إمكانية حدوث الانفجار هي 10/100 في الثلث الأول و40/100 في الثلث الأخير.
  • المخاض الباكر (10-15%).
  • الإجهاض العفوي.
  • تزداد المراضة إذا تأخر وضع التشخيص 24 ساعة.
  • يقدربمعدل الوفيات عند الأم 5% ويعود السبب الرئيسي لتأخر اتخاذ القرار الجراحي.

التشخيص:

الشك السريري أمر هام على اعتبار أن العلامات التقليدية كالألم في الربع الأيمن السفلي للبطن والمضض المرتد وعلامة البسواس أو علامة روفزنغ قد تكون غائبة، وقد يشهد عدد الكريات البيضاءارتفاعا وربما يحصل ذلك، ويمكن للأمواج فوق الصوتية نفي احتمالات التشخيص الأخرى.

التشخيص التفريقي:

يتضمن الحمل الهاجر، التهاب المرارة الحاد، المخاض الباكر، الانفكاك المشيمي الباكر،الورم العضلي الأملس المصاب بالتنكس، انفتال الملحقات، التهاب المشيماء والسلى، يمثل التهاب الحويضة والكلية الحالة الأكثر تواردا من حيث التشخيص الخطأ.

المعالجة:

إذا كانت درجة الشك السريري بالحالة عالية يفتح البطن بصرف النظر عن مرحلة الحمل، وتعطى الصادات بعد الجراحة في حالات الانثقاب أو التهاب الصفاق أو تشكل الخراج حول الزائدة.

  • التهاب المرارة الحاد:

يمثل الاختلاط الجراحي الذي يحتل المرتبة الثانية، والسيدات الحوامل أكثر عرضة لتشكل الحصيات المرارية بسبب تراجع التحرك المعوي وتأخر انفراغ المرارة.

التشخيص:

الصورة السريرية مماثلة للحال خارج الحمل، ويجب أن يتضمن التقييم التشخيصي عدد الWBC وأميلاز المصل والبيلليروبين الكلي وتصوير أعلى البطن بالأمواج فوق الصوتية.

المعالجة:

قد تكفي المعالجة الطبية (إراحة الأمعاء، السوائل الوريدية، الرشف عبر الأنبوب الأنفي المعدي، الصادات، المسكنات، مناطرة الجنين).

يمكن أن تجرى الجراحة لاحقا بعد الولادة.

لكن 25% من الحالات تستطب الجراحة أثناء الحمل عندما تخفق المعالجة الطبية في نيل المبتغى أو برز شك بحدوث التهاب الصفاق أو انثقاب المرارة.

الثلث الثاني أكثر أمانا من حيث مرحلة الحمل للتداخل الجراحي.


السابق
الداء القرحي الهضمي و القرحةالهضمية
التالي
العلاج الجراحي للسمنة وأنواعه