عمليات المعدة الجراحية وأنواعها

إن الهدف المبدئي للجراحة المجراة على المعدة هو إزالة الآفات المرضية مع أقل إساءة ممكنة للوظيفة المعدية العفجية الطبيعية.

يجب أن تكون المعالجة حسب الحالة بشكل فردي تعتمد على نوعية الآفة وطريقة تظاهرها.

في حالة الجراحة لأجل الداء الهمضي الحمضي فإن الغاية من الإجراء الجراحي هو استعادة التوازن بين الإفراز الحمضي من جهة والمقاومة المخاطية من جهة أخرى .

حيث أن من المستحيل أن تقوم الجراحة بتغيير آليات المقاومة المخاطية لذلك فإن جميع الإجراءات التي قاربت هذه الأمراض حاولت أن تنقص الإفراز الحمضي إما عن طريق:

•   قطع المبهم
• حذف التحريض الهرموني من الغار
• إنقاص عدد الخلايا الجدارية.

لقد استنبطت أربع عمليات عامة للوصول إلى النتائج السابقة وهي:

• استئصال المعدة تحت التام
• قطع المبهمين وإجراء تصريف
• قطع المبهمين واستئصال الغار
• قطع المبهم قرب الخلايا الجدارية (عالي الانتقاء).

عندما يتم الاستئصال فلابد من إجراء شكل ما من إعادة الترميم (للسبيل المعدي المعوي) وعلى النقيض من ذلك ففي حالة الأمراض التنشؤية فإن الأهداف المرجوة من الجراحة تكون مختلفة نوعاً ما.

فالاعتبار الأول هو تزويد المريض بأفضل فرصة للشفاء, هذا مع الأخذ بعين الاعتبار أن الاستئصالات الواسعة تترافق مع معدل أعلى من الاختلاطات.

يحدث في بعض الأحيان أن يكون الداء الخبيث متقدماً بشدة لدرجة أنه لا يمكن إجراء استئصال شاف للداء.

يعتقد معظم الجراحين أن إجراء شكلاً ما من الاستئصال الملطف يكون مفضلاً في حال كان هذا الإجراء ممكناً مع معدل اختلاطات مقبول وهذا أفضل من ترك المريض يعاني من انسداد أو نزف معدي بسبب الورم.

قطع المبهم :

إن فكرة قطع المبهم هي منع الحث الكولينرجي المباشر للإفراز الحمضي الهضمي.

وبسبب آلية التقوية التي سبق ذكرها (بين المستقبلات الثلاثة على الخلية الجدارية) يحدث نقص في استجابة الخلايا الجدارية للهستامين والغاسترين أيضاً.

ينتفي دور الحث المبهمي على إفراز الغاسترين من الغار, ينقص الإفراز الحمضي الأساسي والمحرض بمعدل 80% و50% على الترتيب.

بينما تزداد مستويات الغاسترين ربما كنتيجة للنقص في التثبيط الذي يقوم به الحمص الطبيعي على خلايا G المفرزة للغاسترين في الغار.

انماط قطع المبهمين:

• جذعي
• انتقائي
• عالي الانتقاء

أسهل هذه الإجراءات قطع المبهمين الجذعي, حيث يتم تحديد المبهم الأمامي والخلفي على القسم البعيد للمري, ثم يزال جزء صغير من كل منهما ويرسل للتشريح المرضي للتأكد من أن العصب قد تم خزعه فعلاً.

أما قطع المبهمين الانتقائي فقد نصح به لتجنب بعض العقابيل غير المرغوب بها لقطع المبهمين الجذعي وذلك بالمحافظة على تعصيب بقية الأمعاء, حيث يتم خزع عصبي وذلك بالمحافظة على تعصيب بقية الأمعاء, حيث يتم خزع عصبي وذلك مباشرة بعد المبهم الخلفي التفرع الكبدي.

على الرغم من منطقية هذا الإجراء لكن ما يحدث فعلياً أن هذا الإجراء لايكون أفضل في نتائجهمن قطع المبهمين الجذعي وبسبب كون هذا الإجراء أصعب تقنياً فقد تم هجره إلى حد بعيد.

يؤدي قطع المبهمين الجذعي إلى تغيير ملحوظ في أنماط الحركية المعدية, حيث يتضرر فعل الاسترخاء المستقبل للطعام وكذلك يتضرر فعل الطحن الذي تقوم به المعدة.

يتسرع الإفراغ المعدي للسوائل مع تضرر آلية الاسترخاء بينما يتباطئ إفراغ المواد الصلبة بشكل ملحوظ مما يؤدي إلى ركودة معدية صريحة في بعض المرضى, وكنتيجة لذلك لابد من القيام بإجراء تصريفي (تصنيع بواب أو مفاغرة معدية صائمية)

 تصنيع البواب بطريقة هينيك-ميكولييز Heineke-Mikulicz 

• الأبسط تقنياً والأكثر شيوعاً.
• يحافظ تصنيع البواب على العلاقات التشريحية الطبيعيةبين المعدة والعفج ولهذا السبب فهو المفضل بشكل عام كإجراء تصريفي 
• هذا على الرغم من أنه لم يثبت سريرياً أنه أفضل من غيره.
•  بينما يحتفظ بالمفاغرة المعدية المعوية بشكل نموذجي للحالات التي تكونفيها بصلة العفج متندبة بشكل ملحوظ الأمر الذي يجعل إجراء تصنيع البواب صعباً .

لهذه العمليات التصريفية عواقب فيزيولوجية هامة :

• يقوم تصنيع البواب بتسريع الإفراغ المعدي
• إنقاص الإفراز الحمضي المتواسط بالطور المعدي المباشر للتحريض
• انقاص فترة التلامس بين محتويات المعدة ومخاطية الغار

 يمكن أن تؤدي المفاغرة المعدية المعوية إلى

• تعزيز الإفراز بتأثيرها على إفراز الغاسترين من الغار
• إلغاء إفراز العوامل المثبطة التي تتحرر في الحالة الطبيعية خلال مرور الكيموس عبر العفج
•  يحدث ارتفاع في مستويات الغاسترين بسبب الركودة في الغار الذي يتم تجاوزه جزئياً
• المفاغرة المعدية المعوية تسمح للحمض بالتفريغ وبالتالي تعديل حموضته قبل أن يصل إلى الغار.

قطع المبهمين عالي الانتقاء :

إلغاء الحث المبهمي للجزء المفرز للحمض من المعدة دون قطع التعصيب الحركي للغار والبواب.

تشمل العملية قطع كافة الفروع لعصبي لاترجت على طول الانحناء الصغير تلك الفروع التي تعصب قاع وجسم المعدة.

ينقص الإفراز الحمضي الأساسي والمحرض أكثر من 75% و50% على الترتيب.

تنقص هذه العملية الإفراز الحمضي كاستجابة لتمدد المعدة.

يزداد مستوى غاسترين المصل الأساسي.

مستوى الغاسترين كاستجابة للوجبة الطعامية ينقص يتضرر الاسترخاء المستقبل للطعام

تزداد سرعة التفريغ للسوائل عن الحد الطبيعي

تتم المحافظة على الحركة الحوية والطحن ووظيفة المصرة.

يبقى تفريغ المواد الصلبة طبيعياً.

تتم المحافظة على التعصيب الطبيعي للأمعاء الدقيقة مما يعني المحافظة على الأنماط الحركية المعوية وإنقاص الاختلاطات المتعلقة بقطع المبهمين والإغراق dumping.

استئصال المعدة :

• يحتاج الأمر دائماً إلى شكل ما من الاستئصال للمعالجة الشافية للداء الخبيث في المعدة.
• يحتاج الاستئصال عادة لوقت أطول ويترافق مع معدل اختلاطات ووفيات أكبر نوعاً ما من تلك المعدلات المرافقة لأنواع قطع المبهمين.
• من النادر إجراء استئصال تام للمعدة total gastrectomy لأجل أمراض حميدة, 
• يحتفظ بهذا الإجراء عادة للخباثات المتوضعة في القسم القريب والمتوسط من المعدة ويشمل بشكلنموذجي استئصال الثرب ونوع ما من تجريف العقد اللمفية, 
• ويؤدي هذا الإجراء إلى استئصال تام للجزء المستقبل والهاضم للمعدة وبينما يتعرض معظم المرضى لفقد جزء ملحوظ من أوزانهم في البداية لكنمعظمهم تستقر حالتهم ويستمروا بالنجاة لفترة طويلة وذلك باعتماد وجبات صغيرة وبتواتر أكثر (وجبت صغيرة ومتعددة) ويحتاج المرضى لحقن فيتامين B12 وقد يتطور لديهم عوز في الحديد والكالسيوم.
• إن استئصال القسم البعيد من المعدة ينقص فعلاً من الإفراز الحمضي والبيسيني بإزالة الجزء الأكبر من الخلايا الجدارية والرئيسية الموجودة في جسم المعدة.
• كما أن الجزء القريب من المعدة يضمر بغياب الغاسترين يؤدي هذا الإجراء إلى إنقاص في الإفراز الحمضي الأساسي والمحرض بمعدل 75% و 50%على الترتيب 
• إلى إلغاء الآلية المختلطة الغارية – البوابية وذلك بتحويل الطعام إلى كيموس قبل دخوله للعفج وصبح إفراغ السوائل والمواد الصلبة أكثر سرعة 
• عند استئصال البواب يزداد القلس للمحتوياتالمعوية إلى المعدة مما يؤدي لالتهاب معدي جذري ( قلسي ) مميز reflux gastritis .

ترميم المعدة :

يمكن استعادة الاتصال في الأنبوب الهضمي عثب استئصال جزء من المعدة بإجراء مفاغرة بين الجزء المتبقي من المعدة وبين العفج أي مفغرة معدية عفجية gastroduodenostomy ( بيلروث 1 ) 

إغلاق جذور العفج وإجراء مفاغرة للجزء المتبقي من المعدة مع الأمعاء بعد رباط تراينز مباشرة أي مفاغرة معدية صائمية gastroduodenostomy ( بيلروث 11 )

بيلروث 11

• إن لهذا لإجراء عروة واردة من العفج وعروة صادرة تمتد بالاتجاه البعيد
•  تلغي عملية بيلروث 11 الحث الإضافي للإفراز الحمضي وذلك بتجاوز العفج حيث لا يتحرر الغاسترين من العفج كاستجابة لمرور الكيموس فيه .
• تمنع الوجبة الطعامية من الوصول إلى المستقبلات الأوسمولية والمستقبلات المسؤولة عن درجة الـ PH الموجودة في القسم القريب من العفج 
• التي تؤدي إلى الحالة الطبيعية إلى إبطاء التفريغ المعدي .

اختيار نوع الجراحة :

•  يكون الاختيار بين الإجراءات الجراحية المختلفة ضعباً ومعقداً.
•  أهم العوامل التي يعتمد عليها هو طبيعة الحدثية المرضية نفسها أما بقية الاعتبارات فتشمل خصوصية كل إجراء من حيث معدل الوفيات الجراحية ومعدل الاختلاطات عقب الجراحة ومعدل حدوث النكس .
• التأثيرات الجانبية لاستئصال المعدة في هذا الإجراء والعواقب الاستقلابية بعيدة المدى لهذه الجراحة ( نقص وزن ، أمراض عظام ، فقر دم ) .
•  الخطر المستقبلي الكامن لتطور سرطان معدي والاعتبار الحاسم في هذا المجال هو تآلف الجراح وخبرته في الإجراء الجراحي المختار .
• تمتلك عملية قطع المبهمين عالي الانتقاء أخفض معدل للوفيات .
• يترافق أعلى معدل للوفيات مع استئصال الغار وقطع المبهمين ( الجذعي ).
• إن نسبة حدوث التأثيرات الجانبية متشابهة تقريباً بين قطع المبهمين مع استئصال الغار أو مع إجراء تصريف.
• هذه التأثيرات أقل حدوثاً في قطع المبهمين عالي الانتقاء.
• يكون معدل حدوث النكس منخفضاً بشكل ملحوظ في عمليات قطع المبهمين واستئصال الغار.
• تمتلك عملية قطع المبهمين والتصريف معدل النكس الأعلى الذي تمتلكه عملية قطع المبهمين عالي الانتقاء ومعدل الحدوث الأعلى للتأثيرات الجانبية غير المرغوبة الذي تمتلكه عملية قطع المبهمين واستئصال الغار.

معدلات الوفيات والتأثيرات الجانبية والنكس للعمليات الثلاثة الأكثر شيوعاً لإنقاص الإفراز الحمضي

 متلازمات ما بعد جراحة المعدة                                                              

• الإغراق .
• الإسهال التالي لقطع المبهمين .
• التهاب المعدة الجذري القلائي .
• الشبع الباكر .
• انسداد العرزة الواردة والصادرة .
• البادزهر .
• سرطان الجذمور .

 تناذر الإغراق dumping

في حوالي 20% من المرضى عقب عمليات الجراحة المعدية سواء قطع المعدة أو قطع المبهمين وإجراء التصريف .

يظهر أنها متعلقة بالتفريغ السريع للكيموس مفرط الأوسمولية ( مرتفع الضغط الحلولي ) ، خاصة الكربوهيدرات ضمن الأمعاء

يؤدي هذا إلى سحب السوائل ضمن اللمعة المعوية وقد يؤدي أيضاً إلى تحرر هرمون أو أكثر من الهرمونات الفعالة وعائياً كالسيروتونين مثلاً وعديد البيتيد المعوي الفعال وعائياً

يترافق هذا التناذر مع حس توسع شرسوفي ومغص وغثيان ودوار واحمرار الوجهflushing وخفقان

وتميل هذه الأعراض للتراجع التلقائي عند معظم المرضى إذا تعلم المريض أن يتجنب الطعام الذي يفاقم المشكلة .

قد يكون إعطاء مماثلات السوماتوستاتين التركيبية (octreotid ) مفيداً في معظم الحالات المعندة.

 الإسهال

في حوالي 30% من المرضى عقب إجراء قطع المبهمين الجذعي

الآلية الإمراضية لهذا الإسهال غير واضحة ولكنها قد تتعلق بالمرور السريع للأملاح الصفراوية غير المرتبطة من الشجرة الصفراوية منزوعة التعصيب إلى الكولون

تتراجع معظم الحالات تلقائياً ويعتبر إعطاء الكوليسترامين cholestramine طويل التأثير عن الطريق الفموي مفيداً

القلس الصفراوي

يعتبر شائعاً عقب العمليات التي تؤثر على المصرة البوابية

2% فقط من المرضى يتعرضون لحدوث التهاب المعدة القلائي الجذري (أو القلسي) alkaline reflux

يتظاهر هذا الالتهاب بألم شرسوفي حارق مستمر وغثيان مزمن يتفاقم بتناول الوجبات

يتم التشخيص بنفي بقية الحالات المؤذية لمثل هذه الأعراض

يمكن أن يثبت التنظير وجودالالتهاب المعدي

يمكن للومضان الصفراوي بالتكيتيوم أن يثبت زيادة قلس الصفراء إلى المعدة

ذكرت أنواع عديدة من المعالجات الدوائية لهذه الحالة لكن لم يثبت وجود فعالية خاصة لأي منهابالمقارنة مع البقية هذا على الرغم من الحماسة لاستخدام حمض البورسوديكسي كوليك ursodeoxycholic acid

إن تحويل الإجراء  التصريفي إلى مفاغرة على شكل Roux-en y anastomosis  y يقوم بإبعاد الصفراء إلى مسافة 45 إلى 60 سم من المعدة ويعطي نتائج مثبطة في بعض المرضى المنتقين .

متلازمة العروة الواردة afferent loop syndrome

تحدث عقب عملية بيلروث 11 أو المفاغرة المعدية المعوية

تعزى هذه المتلازمة للانسداد الميكانيكي للعروة الواردة بالانفتال أو بتضييق المفاغرة أوبالتصاق ما .

تترافق بشكل نموذجي مع ألم شرسوفي يحدث عقب تناول الطعام مع إقياءات غير صفراوية يتبعها إقياءات صفراوية نافورية مفرجة للألم

إن كشف العروة الواردة المتوسعة على التصويرالطبقي CT يكون مشخصاً من الضروري تحويل المفاغرة إلى شكل Y (Roux – en y ) لعلاج هذه المشكلة

يترافق الانسداد في العروة الصادرة بألم شرسوفي وحس توسع وانتفاخ وإقياءات صفراوية

يكون السبب ميكانيكياً دائماً والجراحة هي العلاج المختار يحدث البادزهر bezoars ( انسداد تراكمي للطعام غير الذواب )

عقب جراحة المعدة كنتيجة للتغيرات التي تصيب الحركية المعدية يتطور سرطان في جذمور المعدة عند المرضى الخاضعين لاستئصال جزء من المعدة في حوالي 3% من الحالات

ينصح بإجراء تنظير دوري لهؤلاء المرضى ( النخل أو المسح التنظيري endoscopic screening هذا على الرغم من أن الوقت المناسب لم يتضح بعد العلاج جراحي بالاستئصال.