الكيسات البنكرياسية الكاذبة بالإنجليزية pseudopancreatic cyst هي تجمعات موضعة للسوائل ذات تراكيز مرتفعة من الأنزيمات البنكرياسية تحدث هذه الكيسات عادة كاختلاط لالتهاب البنكرياس هذا على الرغم من حدوث بعض هذه الكيسات بعد الرضوض .
[toc]
تتوضع عادةً الكيسات الكاذبة إما ضمن البرانشيم البنكرياسي أو في إحدى المسافات الكامنة بين هذه الغدة و بين الأحشاء البطنية المجاورة و توجد في معظم الوقت في الكيس البريتواني الصغير خلف المعدة ولكنها يمكن إن تحدث على مسافة بعيدة من البنكرياس (على سبيل المثال في العنق أو المنصف أو الحوض)
وهي تدعى بالكيسات الكاذبة لأنه ينقصها البطانة الابثليالية الحقيقية على النقيض من الكيسات الخلقية أو التنشؤات الكيسية.
الالية الامراضية للكيسات البنكرياسية الكاذبة
تعتمد الآلية الامراضية للكيسات الكاذبة على الحال السريرية التي نشات بسببها
فخلال نوبة التهاب البنكرياس الحاد ترشح السوائل من البنكرياس ويصبح لها جدار يحتويها من البنيات المحيطة بالبنكرياس .
وبالتالي يحدث فشل في إعادة امتصاصها عندما تتفرج الحدثية الالتهابية
أما عند مرضى التهاب البنكرياس المزمن فان التضيقات القنويبة أو الحصيات يمكن لها أن تسد القناة البنكرياسية و فروعها و تؤدي لحدوث توسعات قنوية موضعية
وعندما تلتئم هذه المناطق وتفقد بطانتها الابثليالية فهي تتضخم لتشكل كيسة كاذبة تحدث بعض الكيسات عقب الرضوض و تكون نتيجة إما لالتهاب البنكرياس أو للتحطم القنوي مع حدوث نزح مباشر للسوائل من الغدة البنكرياسية وتتشكل كيسات كاذبة في يبعض الأحيان عقب تعرض البنكرياس للأذية في سياق عمليات استئصال الطحال .
عوامل الخطورة لحدوث الكيسات البنكرياسية الكاذبة
- يعتير لادمان الكحولي و امراض الطرق الصفراوية مسؤولين عن معظم الحالات
- والرجال أكثر من النساء بنسبة 2 إلى 1 في معظم التقارير الطبية العمر الوسطي لتشخيص الحالة هو 45 سنة
تتوضح حوالي ثلث الكيسات الكاذبة في رأس البنكرياس بينما يتوضع الثلثان الباقيان في الجسم والذيل تحدث كيسات متعددة في %20 من المرضى.
مضاعفات الكيسات البنكرياسية الكاذبة:
- الالتهاب البكتيري حيث ينتشر من المعى الدقيق إليه.
- تتشكل نفطات شبيهة بالأكياس تسمى أكياس كاذبة على البنكرياس.
- الكيسات الصغيرة داخل البنكرياس والكيسات الكاذبة هي مظاهر شائعة لكل من التهاب البنكرياس الحاد والمزمن وتكون عادة لاعرضية وتزول بشفاء التهاب البنكرياس.
- الكيسات الكاذبة ذات القطر الأكبر من 6 سم نادراً ما تختفي عفوياً.
- تسبب الكيسات الكاذبة الكبيرة ألماً بطنياً مستمراً ويمكن أن تحدث كتلة بطنية مجسوسة وقد تضغط أو تسبب تآكل التراكيب المحيطة بما فيها الأوعية الدموية لتشكل أمهات دم كاذبة.
- يحدث الحبن البنكرياسي عندما يتسرب السائل من القناة البنكرياسية المتمزقة إلى جوف البريتوان.
- يمكن أن يسبب الرشح إلى الجوف الصدري انصباب جنب أو ناسور قصبي بنكرياسي.
التظاهرات السريرية للكيسات البنكرياسية الكاذبة
يجب الاشتباه بوجود الكيسات الكاذبة عندما لا يحدث شفاء عند مريض التهاب البنكرياس الحاد بعد 5 إلى 7 أيام من المعالجة أو بعد بض التحسن ثم تسوء حالتهم من جديد .
اما عند مرضى التهاب البنكرياس المزمن فلا توجد غالبا نوبة التهاب بنكرياس حاد لكي تنذر بحدوث الكيسة
انما بدلا من ذلك يمكن ان يشكو المريض من الم بطني او من اعراض تعكس وجود اضغاط للأحشاء المجاورة بالكيسة.
يمكن ان بعكس الغثيان و الاقياء وفقدان الوزن وجود انسداد عفجي او في مخرج المعدة بسبب الكيسة الكاذبة.
وأيضاً يمكن ان يحدث اليرقان بسبب الانضغاط الذي تقوم به الكيسة على القناة الجامعة .
تشخيص الإصابة ب الكيسات البنكرياسية الكاذبة
يعتبر التصوير بالامواج فوق الصوتية و التصوير المقطعي المحوسب CT افضل الوسائل التشخيصية لكشف الكيسات الكاذبة
يعتبرالتصوير المقطعي المحوسب اكثر حساسية و نوعية من الامواج فوق الصوتية وله ميزات إضافية في وضع قرار أكثر رسوخا و تحديد الموضع بشكل أكثر دقة
كذلك فان الغازات المعوية والبدانة وتبدل مكان الأحشاء داخل البطن يمكن إن تعرقل إجراء التصوير بالأمواج فوق الصوتية
السيئات الأساسية للتصوير المقطعي فهي كلفته الأغلى نسبيا من الأمواج فوق الصوتية
تعريض المريض للأشعة يجب استخدام ال CT للتقييم المبدئي عند المضى الذين يشتبه عندهم كيسات كاذبة فيما يحتفظ بالتصوير بالمواج فوق الصوتية لفحوص المراقبة .
ولقد استخدم التصوير بال ERCP أيضا قبل الجراحة وذلك لأخذ معلومات تشريحية حول الكيسات الكاذبة ولكن يجب الا نجري بشكل روتيني .
يستطب اجراء ال ERCP عند المرضى المصابين باليرقان للتميز بين انضغاط القناة الجامعة بالكيسة الكاذبة من جهة و بين التضييق للجزء داخل البنكرياس للقناة الجامعة بسبب البنكرياس المتليفة من جهة ثانية
حيث ان تفجير الكيسة (في حال كونها سبب اليرقان ) يؤدي لوحده الى شفاء حالة اليرقان
اما في حال وجود التضييق في الجزء داخل البنكرياس للقناة الجامعة فلا بد من اجراء مجازة صفراوية لتجاوز هذا التضييق الساد
لكن اجراء ال ERCP يحمل خطر التلوث الجرثومي للكيسة العقيمة سابقا ولذا لا يجوز اجراؤه الا في حال كون تصريف الكيسة ( تفجيرها ) سيجري بعد 24 ساعة.
اختلاطات الكيسات البنكرياسية الكاذبة :
- ان اكثر اختلاطات الكيسة الكاذبة رعبا هي النزف و التمزق .
- الخمج يحدث النزف في حوالي 6% من الحالات فيما يحدث التمزق الى السبيل الهضمي او الجوف البريتواني في %7 من الحالات.
- اما الخمج فيحصل في 14% من الحالات.
- بقية الاختلاطات فتشمل الانسداد للسبيل المعدي المعوي (للعفج او للمعدة) و يحدث في 3% من الحالات و للانسداد للقناة الجامعة و يحدث في 6% من الحالات .
النزف
- يمكن ان يكون غزيرا (كتليا) وهو يحدث بسب الحت او التاكل الذي تحدثه الكيسة على الاوعية الدموية الكبيرة (الشريان الطحالي او المعدي العفجي على سبيل المثال ).
- في حال كان وضع المريض مستقرا فان تصوير الشرايين الظليل هو الوسيلة التشخيصية المبدئية المختارة حيث تقدم هذه الوسيلة فرصة لاجراء انصمام انتقائي.
- Selective embolixation لسد الوعاء النازف حيث يمكن ان تكون هذه الوسيلة حاسمة او تقدم على الاقل ايقافا مؤقتا للنزف.
- مما يسمح بانعاش المريض ذي حالة خطرة بشكل يسمح باجراء الجراحة كاجراء ضروري وليس كاجراء اسعافي.
- كثيرا ما يكون الضياع الدموي سريعا الى درجة انه يعرقل امكانية اجراء الوسائل التشخيصية ويحتاج لتداخل جراحي اسعافي.
- يجب استئصال الكيسة و الوعاء النازف معا اذا كان ذلك ممكنا لا يقل معدل الوفيات عن 30% حتى في حالات التدبير الجراحي العنيف .
التمزق
- يمكن في الحالات التي يحدث فيها التمزق في في الكيسة الكاذبة بشكل حر ضمن جوف البريتوان ان تتطور لدى المريض اعراض وعلامات والتهاب البريتوان الحاد
- تتطلب معالجة هذا الانثقاب الحر جراحة اسعافية لغسل الجوف البريتواني و اجراء تفجير خارجي للكيسة
- عادة يعتبر الانثقاب الحر للكيسة الكاذبة من الاختلاطات الخطيرة بمعدل وفيات يقارب ال%15
- اما الانثقاب الى السبيل الهضمي فقد يؤدي لاقياءات او اسهالات ولكنه لا يشكل عادة مشكلة جراحية اسعافية .
الخمج
- يمكن ان يحدث الخمج في الكيسة الكاذبة في الاسابيع الاولى عقب تشكل الكيسة كاختلاط لنوبة شديدة من التهاب بنكرياس حاد .
- يجب تفريق خمج الكيسة الكاذبة عن النخر البنكرياسي المخموج .
- كما يحدث بشكل أقل شيوعاً أن يعلن الخمج المفرط في الكيسة الناضجة عن نفسه بحمى وارتفاع تعداد الكريات البيضاء وذلك دون أن يكون المريض في طور المرض الحاد
- على أية حال فمن الممكن اثبات وجود الخمج باستخدام البزل عبر الجلد للكيسة بتوجيه الأمواج فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب , مع إجراء التلوين بالغرام والزرع الجرثومي للسائل المبزول.
- يمكن أن تتفرج الحديثة الخمجية للكيسة الكاذبة بشكل مؤقت عقب التفجير عبر الجلد لأسبوع أو أكثر
- لكن في حال لم يؤدي التفجيرعبر الجلد لأسبوع إلى تحسن سريري فوري فلا بد من الجراحة .
معالجة الكيسات البنكرياسية الكاذبة :
ان الكيسات الكاذبة التي تتطور في مرضى التهاب البنكرياس المزمن اقل ميلا للتراجع التلقائي.
وهي قد تبدو على شكل كيسات ناضجة (مكتملة) منذ وقت اكتشافها ان حوالي 40% من الكيسات الكاذبة الحادة (اي تلك التي تتطور خلال نوبة بنكرياسي حاد) سوف تختفي عفويا في الوقت الذي تحلل فيه حدثية التهاب البنكرياس.
وعلى اي حال اذا كانت الكيسات الناضجة غير عرضية واقل من 5 سم في القطر فانها لا تحتاج ربما لاي معالجة وذلك لان الاختلاطات الخطيرة تحدث بشكل عام في الكيسات الاكبر من هذا الحجم.
ولكن يجب متابعة هؤلاء المرضى ويعاد تقييم الكيسة بفواصل 3 الى 6 اشهر بواسطة التصوير بالامواج فوق الصوت ان بدء حدوث اعراض او كبر الكيسة بالحجم او تطور احد الاختلاطات كل ذلك يستدعي التداخل الجراحي .
إن الأنماط الثلاث للإجراءات الجراحية المستخدمة في علاج الكيسات الكاذبة هي:
- الاستئصال
- التفجير الخارجي
- التفجير الداخلي .
يمكن تأخير الجراحة الانتقائية حتى تنضج الكيسة أي حتى يصبح جدار الكيسة متينا لدرجة تكفي لتحمل الخياطة ويحتاج هذا الأمر غالبا من 4إلى 6 ست أسابيع بالنسبة للكيسات التي تنشأ خلال التهاب البنكرياس الحاد.
أما بالنسبة للكيسات التي تنشأ خلال التهاب البنكرياس الحاد المزمن فهي لا تحتاج لاي انتظار (فهي تكون ناضجة في وقت اكتشافها ).
خلال الجراحة يجب تامل الجدار الامامي للكيسة لنفي وجود ورم كيسي (تنشؤ كيسي كالأدينو كارسينوما الكيسية مثلا ) .
ويعتبر الاستئصال هو الطريقة المفضلة للمعالجة ولكنه لا يكون من الممكن الاجراء الا في حالات الكيسات المتوضعة في ذيل الغدة عندما يكون راس وجسمي الغدة طبيعيين او بتبدلات طفيفة (كما في حالات الكيسات الكاذبة الرضية )
بينما يكون التفجير الخارجي مفضلا عندما يكون جدار الكيسة غير ثخين لدرجة تكفي لاجراء مفاغرة مع اللمعة المعوية
حيث يوضع انبوب كبير اللمعة ضمن لمعة الكيسة ويتم تثبيته بالخياطة بينما توضع نهاية الانبوب خارجا عبر جدار البطن
تحدث النواسير البنكرياسية كاختلاط لعمليات التفجير الخارجي في 20% من الحالات
وهي تنغلق عادة في غضون عدة اشهر وتكون النواسير والكيسات الناكسة اكثر شيوعا عندما الكيسة مع القناة البنكرياسية
ان العمل الجراحي الاكثر توترا في علاج الكيسات الكاذبة هو التفجير الداخلي
وفيه تتم مفاغرة الكيسة مع عروة صائمية على شكل (Rouxen-y) (مفاغرة كيسية صائمية cystojeju nostomy) او مع الجدار الخلفي للمعدة (مفاغرة كيسية معدية cystogastrostom )
ويفضل التفجير مع المعدة بالنسبة للكيسات المتاخمة للمعدة في حين يمكن اجراء التفجير مع الصائم في كل الكيسات بغض النظر عن مكان توضعها
يحدث امحاء (زوال) للجوف الكيسي عادة عقب التفجير الداخلي ببضعة اشهر ويشفى المريض سريعا ويتناول الطعام في غضون اسبوع
يمكن تفجير الكيسات الكاذبة المخموجة الملاصقة للمعدة باجراء المفاغرة الكيسية المعدية فان لم يمكن ذلك فان التفجير يجب ان يكون خارجيا ذلك لان اجراء المفاغرة الصائمية تعرض خط الخياطة لخطر الانفكاك بسبب الانتان
يمكن معالجة الكيسة الكاذبة الناضجة بطريقة غير جراحية ايضا لكن هذه الطرق مازالت في طور التقييم
حيث يمكن اجراء تفجير خارجي بواسطة قثطرة ضيقة اللمعة يتم وضعها عبر الجلد بتوجيه امواج فوق الصوت او التصوير المقطي المحوسب و يحدث انمحاء (زوال) ناجح للكيسة في %80 من الحالات.
اما في حال استمرار الكيسة لابد من اجراء الجراحة
- يعتبر التدبير غير جراحي للكيسات الكاذبة مضاد استطباب
- في حالات نزف او تمزق الكيسة.
- وجود وعاء مجاور يعرقل دخول القثطرة عبر الجلد
- وجود اي شك باحتمال كون هذه الكيسة الكاذبة تنشؤا كيسيا فانه لا بد من الجراحة.
- في حال عدم وجود قصة لالتهاب البنكرياس.
- وجود حجب في الكيسة ظهرت على التصوير المقطعي المحوسب او في حال وجود تكلسات ضمن الكيسة او في جدارها ففي حال وجود اي مظهر لهذه الملامح فان الشك يكون هذه الكيسة تنشؤا يصبح مرتفعا لذا يجب اخذ القرار باجراء الجراحة بدلا من اتخاذ التدابير غير جراحية (التفجير عبر الجلد مثلا).
انذارالكيسات البنكرياسية الكاذبة :
يحدث النكس في الكيسات الكاذبة البنكرياسية بمعدل يقارب ال %10
هذا على الرغم من أن معظم هذه الكيسات الناكسة ما هي إلا كيسات جديدة نشأت من نوبات معاودة لالتهاب البنكرياس .
و يبلغ معدل النكس عقب التفجير الخارجي %20 تقريبا.
قد يعاني العديد من المرضى من ألم مزمن حتى عندما لا تنكس الكيسة الكاذبة ذلك العرض الذي يعتبر أحد تظاهرات التهاب البنكرياس المزمن.
