المستخفيات (خفيات الأبواغ) بالإنجليزية CRYPTOSPORIDIUM تم اكتشافها من قبل العالم Tyzzer عام 1907، وتم عزل هذا الطفيلي من إسهالات بعض الحيوانات عام 1971، وأول الإصابات الإنسانية اكتشفت عام 1976.
ومنذ عام 1981 زاد الاهتمام بهذا الطفيلي بسبب انتشاره الواسع لدى مرضى نقص المناعة المكتسبة (الإيدز) إذ بينت الدراسات أن 50% من مرضى الإيدز مصابين بهذا الطفيلي.
مؤخراً تم اعتبار هذا الطفيلي واحداً من العوامل الخمس الأهم في إحداث الإسهالات مع كل من العناصر الممرضة التالية السالمونيلا والكليبسيلا والشيغلا والايشرشية القولونية.
[toc]
الوبائية والانتشار
تنتشر الإصابات بهذا الطفيلي في مختلف دول العالم وأظهرت بعض الدراسات أن نسبة الانتشار المصلي للأجسام المضادة لهذا الطفيلي تتراوح من 0.6-20% في الدول المتقدمة ومن 40% في الدول النامية.
يعد هذا الطفيلي عنصراً ممرضاً هاماً بالنسبة للمرضى مثبطي المناعة، وحتى عند الأشخاص ذوي المناعة السليمة وخصوصاً الأطفال. عموماً تحدث الإصابات في البلدان النامية عند الأطفال، أما في البلدان المتقدمة فهي تحدث كجائحات عند مرضى مراكز العناية والتمريض والشواذ جنسياً.
تستطيع خفيات الأبواغ إحداث الخمج في الخلايا الظهارية المبطنة للسبيل الهضمي والتنفسي لمعظم الفقاريات ( سمك, طيور, زواحف, ثدييات) إضافة للإنسان.
يصنف الطفيلي ضمن المعقدات القمية مع حلقية الأبواغ Cayentanensis Cyclospora، ومتماثلة البوائغ Isospora.
هناك عدد من الأنواع لخفيات الأبواغ تقدر بأكثر من 20 نوعاً إلا أن نوع Parvum هو السائد لدى الإنسان وعدد من الثديات، على الرغم من عزل أنواع C.muris,C. hominis,C.bovis C. felis وأنواع أخرى من حالات إنسانية، هناك أنواع حيوانية عديدة نذكر منها C. xiaoi. C.Varani,C. Ryanae,C. Fragile,C. Fayeri,C. Pestis, C. meleagridi, C. felis ومن المحتمل احداثها إصابات إنسانية .
العدوى بداء المستخفيات
تحدث بشكل رئيس عبر تناول مياه الشرب الملوثة بالكيسات البيضية، وعبر الطعام الملوث أحياناً، ويمكن لهذا الطفيلي أن ينتقل من الحيوان إلى الإنسان ومن إنسان إلى آخر. ويبدو للاستنشاق دور في نقل الخمج.
مكان التوضع:
تعيش خفيات الأبواغ في خلايا الحافة الظهارية للأمعاء والطرق التنفسية لعدد من الفقاريات بما فيها الإنسان.
الصفات الشكلية:
الكيسة البيضية Oocyct:
يقدر قطرها بـ4 – 5 ميكرون، بيضوية الشكل بداخلها أربعة حيوانات بوغية مغزلية الشكل تطرح مع البراز، ولا يوجد هناك كيسة بوغية على عكس متماثلة الأبواغ، حيث يوجد في كل بيضة ناضجة كيسان بوغيان كل واحد يتضمن أربعة أجسام بوغية. تتمتع بجدار سميك يحيط بها ويساعدها على البقاء في الظروف المحيطية بعد خروجها من الجسم.
تفشل حوالي 20% من الكيسات البيضية في تشكيل الجدار السميك، فنشاهدها محاطة بغشاء رقيق الأمر الذي لا يمكنها من الوصول إلى الوسط الخارجي، فتحدث خمجاً داخلياً لدى نفس المضيف. تتمتع الكيسات البيضية بقدرتها على مقاومةأغلب المطهرات المعتاد استخدامها، فهي تقاوم الحرارة حتى درجة 60˚، وكلورة مياه الشرب العادية، وهي أقوى في مقاومة الأوزون بـ30مرة من متماثلة البوائغ والكلورة ب600 مرة من الجيارديا اللمبلية، وتعتبر فلترة الماء هي الوسيلة الأفضل في إنقاص هذه الأكياس.
دورة الحياة: هناك دورتا حياة جنسية ولاجنسية تتم في ثوي مضيف واحد.
بعد ابتلاع المضيف للكيسة البيضية المتبوغة وغير المتبوغة ووصولها إلى أمعائه تلتصق بخلايا جدران الأمعاء فيتحرر من كل كيسة بيضة 4 بوائغ تلتصق بظهاريــ
الدقاق والقولون، يتحول كل حيوان بوغى إلى أتروفة بعد أن يحاط بفجوة في الخلايا المخموجة، وذلك من خلال تقارب زغيبات الخلايا المخموجة، تمر الآتروفة بمرحلة تكاثر أقسومي Schizogony بحيث ينتج عن كل أتروفة ثمانية أقاسيم من الجيل الأول، تخرج الأقاسيم من الخلية المخموجة إلى لمعة الأمعاء لتخمج خلايا أخرى عبر عملية تتضمن ستة مراحل:
- التصاق الأقسومة مع ظهارية الخلايا.
- تغليف الأقسومات بالزغيبات.
- تحول الأقسومة إلى أتروفة.
- تكاثر أقسومي ( انشطاري) لتشكل جيل ثان من الأقسومات.
- انفجار أقسومات الجيل الثاني.
- اندخال أقسومات إلى سطح خلايا ظهارية أخرى غير مخموجة بعد.
يستمر إنتاج الأقاسيم حتى ظهور متقسمات تحتوي بداخلها 4 خلايا فقط غير قادرة على التكاثر اللاجنسي تتحول إلى عرسيات صغيرة مذكرة وكبيرة مؤنثة، تسكن كل خلية عرسية في فجوة حاملة للطفيلي Parasitophorous Vacuole، تخرج الخلية العرسية المذكرة من الخلية المخموجة لتدخل الخلية المخموجة بالعرسية المؤنثة ليحدث الإخصاب الجنسيي عبر الاندماج وتتشكل البيضة الملقحة التي تتطور لتعطي كيسة بيضية غير متبوغة تخرج مع البراز وهي معدية قادرة على الأخماج بمجرد خروجها في البراز دون الحاجة لفترة زمنية، وتتبوغ في التربة أو عندما تبتلع بوساطة مضيف جديد.
الآلية الإمراضيةلداء المستخفيات
إن جرعة 3000 كيسة كفيلة بإحداث الخمج لدى شخص سليم. وكما ذكر سابقاً فإن خفيات الأبواغ تخمج الخلايا الظهارية للأمعاء الدقيقة وتصطف على حافة تلك الخلايا وتتوغل في أهداب الظهارية وتسبب ضموراً في أهدابها وإرتشاحاً خلوياً وخصوصاً بوحيدات النوى.
تلعب المناعة دوراً رئيساً في سير الخمج فالخمج يكون محدداً لذاته ويشفى تلقائياً عند الأشخاص الطبيعيين (ذوي المناعة السليمة) وبدون نكس، ولكن عند الأشخاص مثبطي المناعة كالأطفال ناقصي التغذية (المصابين بالسغل) ومرضى الإيدز والمعالجين بأدوية الأورام والمصابين بنقص الغاما غلوبيولين الخلقي، فإن الإصابة قد تستمر لفترات زمنية طويلة ويكون الإسهال مستمراً وعنيفاً جداً وقد يخسر مريض الإيدز من 1-17 ليطر يومياً.
هناك حالات نادرة من الحملة اللاعرضيين للطفيـلي، وفي بعض الحالات النادرة الأخرى اكتشف الـ Oocysts في البلعوم والقشع مما يطرح إمكانية نقل هذا الطفيلي عبر المفرزات التنفسية للمرضى المخموجين ولكن الصائم يعتبر من أكثر المناطق إصابة رغم وجودالطفيلي في بقية أجزاء الجهاز الهضمي وخارجها كالطرق الصفراوية والتنفسية أحياناً.
الآلية الإمراضية للإسهال غير معروفة تماماً، لكن ما يلاحظ من أعراض سريرية وتغيرات نسيجية يشابه تلك التي ترافق الإصابة بضمات الكوليرا مما أدى للاعتقاد بوجود ذيفان مفرز يعمل نفس آلية عمل ذيفان الكوليرا. إن أذية الزغابات المعوية تسبب إسهالاً مع سوء امتصاص خفيف وفرط نمو جرثومي وتغير مستمر في حلولية السائل. تشاهد في مرض الإيدزكلاً من الإسهال والإطراح غير المتأثر بالصيام وإسهال وسوء امتصاص لكل من الداي كلسيلوز وفيتامين B12 مع التغوط الدهني.
ظهر في العديد من الدراسات بأن الأطفال بعمر أصغر من سنتين يميلون لإظهار خمج أشد بالمقارنة مع الكبار، كما لوحظ أن خفيات الأبواغ تميل للحدوث بشكل موسمي وخاصة في الأشهر الحارة الرطبة.
الأعراض السريرية لداء المستخفيات
تقدر فترة حضانة الخمج ب 2-14 يوم وتدوم 5-14 يوم.
الخمج عادة في المرضى الطبيعيين مناعياً محدد ويدوم عدة أيام إلى عدة أسابيع وخصوصاً لدى الأطفال بينما في مرضى الإيدز يدوم أشهراً وحتى سنين.
يبدأ المرض بإسهال مائي صاعق يترافق مع الألم البطني، وتستمر الأعراض حوالي أسبوع ونادراً ما يستمر لأسابيع إلا عند ناقصي المناعة، كما ذكرنا سابقاً الأمر الذي يؤدي إلى نقصان في الوزن الناتج عن سوء الامتصاص، من الاختلاطات الشائعة للخمج لدى مرضى الإيدز القولون العرطل السمي.
يتظاهر الخمج وخصوصاً لدى مرضى الإيدز بأعراض غير الإسهال كالغثيان والإقياء والترفع الحروري البسيط والألم العضلي والصداع، وهناك أحياناً تظاهرات سريرية أخرى للخمج ً تشمل التهاب المرارة والطرق الصفراوية والتهاب الكبد والبنكرياس والتهاب المفاصل والتهاب الرئوي.
إن داء المستخفيات يحدث بدون ميل لأحد الجنسين على حساب الآخر، وفي كل الأعمار بدءاً من رضيع بعمر 3 أيام مولود بالطريق المهبلي لأم مصابة بداء المستخفيات إلى مريض بعمر 95 سنة، إن اليافعين وبشكل خاص أولئك الذين تقل أعمارهم عن سنتين يبدون قابلية أكبر للعدوى، ربما بسبب شيوع الإنتقال البرازي الفموي لهذه المجموعة من الأعمار أو فقدان المناعة لعدم التعرض السابق للخمج أو بسبب عدم النضج المناعي بعد.
تشخيص داء المستخفيات
يتم التشخيص عن طريق :
- بفحص عينة براز من الشخص المصاب حيث تظهر الإيجابية بعد4-5 أيام من الإصابة وتختفي بعد 2-3 أيام من توقف الإسهال، ويجب فحص البراز على الأقل ثلاث مرات قبل نفي الإصابة.
يتم فحص العينات مباشرة أو بعد تثبيتها بالفورمالين والتي قد نجد فيها كمية من المخاط في البراز بالإضافة إلى إمكانية وجود الكريات البيض، من الصبغات المستخدمة لتشخيص خفيات الأبواغ نذكر:
صبغة اليود والتي تستخدم لتفريقها عن الفطور، و صبغة زيل- نيلسون والتي يعتبر الأكثر نوعية في تشخيص خفيات الأبواغ، وصبغة غيمزا والتي تتلون المستخفيات بها بالأزرق وتبدو مكورة تحتوي بداخلها حبيبات حامضية، وصبغة كينيون وهي مثالية للتشخيص حيث تصطبغ الكيسات البيضية بالأحمر والفطور بالأخضر،و صبغات ومضائية والتي نذكر منها صباغ الأورامين فينول.
- بالاختبارات المصلية والتي نذكر منها التألق المناعي غير المباشر ومقايسة الممتز المناعي المرتبط بالأنزيمElisa . تتأخر ايجابية الاختبارات السابقة حتى مرور الشهرين على الإصابة وتبقى إيجابية لمدة سنة على الأقل.
- بالخزعة النسيجية من الظهارية المعوية واستخدام الملونات السابقة.
قد يختلط تشخيص الخمج بخفيات الابواغ وخصوصاً عند مرضى الإيدز مع بكتيريا السالمونيلا والشيغلا والكامبيلوباكتر والمطثية الصعبة، وطفيليات الجيارديا أوالمتحول الحال للنسج ومتماثلة الأبواغ، وبعض العوامل الأخرى من الصعب إستثنائها خاصة الحمى المضخمة للخلية والعصيات الفطرية الطيرية ودقيقات الأبواغ .
علاج داء المستخفيات
ليس هناك معالجة موصى بها في الأشخاص سليمي المناعة لأن الخمج يشفى تلقائياً وفقط يلزم علاج داعم بالإماهة. وفي معالجة المصابين من المرضى المثبطي المناعة فإنه ليس هناك حتى الآن علاج جازم موصى بها على الرغم من استخدام العديد من الصادات، فقد استخدم السلفاميثاكسازول مع التريمثوبريم Sulfamethoxazole-Trimethoprim (TMP-SMX)، كما استخدم الإزيترومايسين Azthitromycine بشكل خاص لدى الأطفال المصابين المثبطي المناعة. ولكن البارومايسين Paromomycin ونيتازوكسانيد Nitazoxanide هما الأكثر استخداماً مؤخراً
الوقاية من داء المستخفيات
تتم عبر:
- تأمين مياه صالح للشرب وإجراء الفحوص الدورية الوبائية لمصادر المياه. وفي حال عدم وجود المياه الصالحة للشرب فيجب غلي الماء لمدة دقيقة.
- الاعتناء بالنظافة العامة وبنظافة الطعام وبطبخه لدرجة حرارة تتجاوز 65˚ م لمدة 30 دقيقة أو تجميده ل -20 ˚ م ولمدة 30دقيقة، وإبعاد الحيوانات الفقارية من الاحتكاك بالطعام. ومعالجة السطوح بالفورمالين بتركيز 10% القادر
على إضعاف أو قتل الطفيلي.
- المراقبة الدورية للحيوانات الأليفة ومعالجتها.
