المتورقة الكبدية ( اسباب , أعراض , تشخيص وعلاج )

المتورقة الكبدية FASCIOLA HEPATICA  تم إكتشافها  من قبل العالم Brie عام 1379 وتعتبر هذه الدودة من أكبر وأشيع المثقوبات الكبدية.

هناك ثلاثة أنواع للمتورقات   F.Hepatica،  F.Gigantica،F.Indica.

والمتوارقة الكبدية هي أحد المتورقات التي تسبب داء المتورقات بالإنجليزية ( fasciolosis)

[toc]

الوبائية والانتشار لل المتوارقة الكبدية 

المتورقة الكبدية طفيلي حيواني يصيب إضافة للإنسان وبشكل رئيس المواشي، تنتشر في كل أنحاء العالم وبشكل خاص لدى المجتمعات ذات المستوى الاجتماعي والاقتصادي والثقافي المتدني، وتعتبر البلاد العربية وبشكل خاص(الجزائر) منطقة موبوءة  بهذا الطفيلي.

وقد يصل معدل إصابة المواشي  لـ 50% في بعض البلدان،

و تكثر الإصابات الإنسانية عادة في نهاية الصيف عادة .

الثوي النهائي :

الإنسان إضافة إلى الخراف،الأبقار،الماعز، الخيول،الجمال وكذلك الكلاب والقطط والدواجن والطيور أحياناً وبشكل نادر الخنازير نظراً لاعتمادها على مواد غذائية أخرى غير الأعشاب،  ويسمى  هذا الطفيلي بدودة الخراف.

الثوي المتوسط :

قوقع الحلزون المبتور (Amphibious snail) Lymnea، ٍSuccinea، Fossalia،  Practicolella والذي ينتمي إلى القواقع المائية.

مكان التوضع :

يتوضع الطفيلي في الأقنية الصفراوية والمرارة وأنسجة الكبد للإنسان والحيوانات المصابة.

الصفات الشكلية:

تتمايز المتورقة الكبدية عن بقية المثقوبات بالخصيات الشديدة التفرع والأعور والرحم الملتف القصير والمحجم الفموي المتوضع على بروز أمامي يشكل المخروط الرأسي الذي يبلغ طولاً4-5 ملم، المحجم البطني أكبر من المحجم الفموي ب 12 مرة، الدودة ذات لون بني أو ترابي ولها شكل ورقة الشجر.

الأبعاد: 

الطول 25-30 ملم  والعرض 5-10 ملم.

يغطي السطح الخارجي بشرة ذات حراشف دقيقة أو نتوءات (تلعب دوراً في إحداث الأذية النسيجية). تحتوي محجمين الأول فموي صغير والثاني بطني كبير يتوضع في القسم الأمامي من الطفيلي.

الجهاز الهضمي يتألف من فم صغير يتصل ببلعوم قصير ثم بمري قصير أيضاً يتفرع إلى أعورين طويلين يصلان على النهاية الخلفية ويتفرع الأعوران تفرعات كثيرة داخلية وأخرى خارجية أكثر وضوحاً وتشبعاً من الداخلية.

المتورقة الكبدية دودة خنثى   تشتمل على جهاز تكاثر انثوي وذكري معاً

الجهاز  الذكري يتألف من خصيتين متشعبتين كثيراً تملآن الجزء الأوسط من الجسم.

الجهاز  الأنثوي يتألف من مبيض مفرد متشعب على شكل المروحة  يقع أمام الخصية على الجانب الأيمن. يتواجد زوج من الغدد المحية المتفرعة على جابي الجسم تلتقي وراء الخصية الخلفية.

الرحم عنقودي ملتف وقصير على شكل الوردة Rose يقع أمام الخصية وتقع الفتحة التناسلية على الخط المنصف بين المحجم البطني ونقطة تفرع المري (أي تحت المحجم البطني).

ذوانب المتوارقة الكبدية Cercaria

يقدر طولها بحوالي1مم .يوجد لديها ذيل يشكل طوله ضعفي طول الجسم، يحمل الجسم محجمين فموي وبطني،يوجد مري وأعورين وغدد مولدة للتكيس، وتستطيع البقاء حية لفترة طويلة.

بيوض المتوارقة الكبدية

غير ناضجة وتحتاج عند خروجها مع البراز إلى المياه ولمدة 4-15يوم وبدرجة حرارة 22˚ م لتعطي الجنين المهدب.كبيرة الحجم بيضوية الشكل.ذات لون أصفر إلى بني بسبب توضعها في الصفراء، وذات غطاء تقدر أبعادها بـ 130- 150 ميكرون طولاً و63-90 ميكرون عرضاً.

دورة حياة المتوارقة الكبدية

تضع المتورقة الكبدية بيوضها في الأقنية الصفراوية لتمر هذه البيوض إلى الأمعاء فتخرج مع البراز إلى الوسط الخارجي وهو  الماء وبعد 4-15 يوم بدرجة حرارة ماء 22˚ م ليخرج منها بعد ذلك الجنين المهدب Meracidium والذي يمتاز بأنه نشيط وسريع الحركة يستطيع السباحة لمدة ثماني ساعات باحثاً عن عائله المتوسط الرخوي، ثم يدخل إليه ليتطور بداخله إلى كيسة الأبواغ والتي تتطور بدورها ليظهر طور جديد هو الريديات الأم لتعطي الريديات البنت التي تتطور بداخلها كرات بوغية Germ balls والتي تتطور إلى مذنبات.

تنمو الريديات داخل هذه الأكياس لتعطي الذوانب التي تختلف بحجمها وطول الذيل وشكله ويستغرق هذا الطور 1-2 شهر من الجنين المهدب حتى المذنب.

بعد ذلك تغادر الذوانب Cercaria القواقع وهي تستطيع السباحة لمدة 11-2 ساعة لتستقر بعدها على أوراق الأعشاب والنباتات القربية، ثم تفرز الغدد المولدة للتكيس مواد يتشكل منها جدار الكيس حول المذنبة لتدعى عندها بالمذنبة المتكيسة أو خليفة المذنبة وهو الشكل المعدي.

بعد ابتلاع الإنسان أو الحيوان لهذه النباتات التي تحمل خلائف الذوانب (الذوانب المتكيسة) تتحرر الذوانب من الأكياس إلى الأمعاء الدقيقة (الأنثى عشر خاصة) لتخترق جدرانها وتذهب عبر الجوف الصفاقي لتصل بعدها إلى كبسولة الكبد Glissons والتي تخترقها لتصل إلى أنسجة الكبد وتتوضع بعدها في القنوات الصفراوية وفي غضون 3-4 أشهر من بداية العدوى يكتمل نموها وتصبح متورقات كبدية كهلة قادرة على العيش حتى 11 سنة.قد تخترق بعض الذوانب الكبد لتصل إلى الحجاب الحاجز وعبره إلى الرئة.

العدوى بالمتوارقة الكبدية

يصاب الإنسان والحيوانات بالمتورقة الكبدية عبر تناول الأعشاب والنباتات المائية أو القربية من الماء  المخموجة بخلائف الذوانب والتي تبقى لفترة طويلة قادرة على العدوى خاصة في الجو الرطب.

الأعراض السريرية لداء المتوارقات 

حينما تكون الإصابة خفيفة تكون لا عرضية عادة.

تقسم الفترة الفاصلة بين دخول الطفيلي وظهور الأعراض إلى ثلاثة أطوار.

• طور بدئي يدوم ثلاثة أسابيع وفيه يبدأ تشكل الآفة.
• طور متوسط يستغرق ستة أسابيع وفيه يحدث تنكس في نسيج الكبد.
• طور نهائي يبدأ عندما تستقر المتورقة نهائياً في الأقنية الصفراوية.

عند توضع الطفيلي في الأقنية الصفراوية تحدث الحراشف الموجودة على سطحه تخريشاً في الأقنية الصفراوية وتخريباً لها ومع الزمن يؤدي إلى التهابها وإنسدادها .

إن وجود الطفيلي كمستضد خارجي يولد عملية التهابية من خلال التكاثر والارتشاحات بالخلايا اللمفاوية.

إن التوضع الميكانيكي للطفيليات في الأقنية الصفراوية يؤدي إلى تليفها وإنسدادها وظهور اليرقان الانسدادية واعتلال في الأوعية الدموية البابية.

تحدث هجرة الطفيليات عبر البارانشيم الكبدي آفات نخرية فيتظاهر المرض بالغثيان والإقياء والحرارة والشرى وهي صورة مشابهة لالتهاب الكبد.

كما أن هجرة الطفيلي من الأمعاء إلى الأقنية الصفراوية يتم عبر التجويف البطني وقد تتكيس وتتكلس مما يؤدي إلى ظهور أعراض تتمثل بالحرارة والشرى والطفح الجلدي الزاحف وخصوصاً في منطقة البطن.

وهناك أحياناً تظاهرات خارج كبدية قد سجلت كالإرتشاح الرئوي والتهاب التام ور والتهاب الجنب والتهاب السجايا أو متلازمة االتسمم بالمبيدات الفوسفورية والتي تتظاهر بانحلال دم ونزوف تحت ظفرية خثرية.

داء الحلزون: وهو شكل بلعومي للإصابة بهذا الطفيلي ينجم عن تناول الكبد النيئ الحاوية على المتورقات  مما يؤدي لالتصاق الديدان الكهلة بمخاطية البلعوم الأمر الذي يؤدي إلى ظهور أعراض اختناقيه ( ألم وتخريش وتشنج حنجرة وسعال ) وينتشر هذا الداء في الشرق الأوسط.

تشخيص داء المتوارقات :

يعتمد على :

• كشف بيوض الطفيلي في براز الشخص المتوقع إصابته ويفضل إجراء التركيز والتثفيل للعينة المفحوصة.
• اختبارات مصلية تعتمد على التراص الدموي أو تثبيت المتممة أو التألق المناعي غير المباشر وعموماً الاختبارات المصلية هي اختبارات مكملة لا يعتمد عليها وإنما الأفضل والأسرع هو فحص البراز، ويبدو أن اختبارات Elisa فعالة بشكل خاص في تشخيص الأخماج الخارج كبدية وذات حساسية 100% ونوعية 94% وتستخدم المنتجات الإفراغية الإفرازية للمتورقة الكبدية العملاقة كمستضدات.
• اختبارات جلدية أيضاً .
• ارتفاع في  نسبة الكريات البيضاء  الحامضة.

علاج داء المتوارقات :  

تعالج الإصابة ب المتورقة الكبدية بالمركبات التالية:

Praziquantel  بجرعة 20ملغ/كغ أو 40ملغ/كغ ولمدة 3-7 أيام.

Bithionol  بجرعة 50ملغ/كغ عن طريق الفم كل يومين ولمدة عشر جرعات (أي كل يومين نأخذ 50ملغ/كغ ونكرر ذلك عشر مرات).

Dihydroemetine بجرعة 65 ملغ /يوم لمدة 12 يوماً بمفرده أو بالمشاركة مع Chloroquine بجرعة 150 ملغ أربع مرات يومياً

حديثاً يستخدم مركب Triclabendazole  بجرعة 10 ملغ /يوم بجرعة واحدة يسبقها يوماً واحداً انقطاع عن الطعام ويعمل عن طريق تمزيق أغشية المتورقة بتثبيطه لاصطناع البروتينات، مركبات أخرى تستخدم في المعالجة منها Cholchicines وTubulazole-C, وهي من  Micro tubule Inhibitors.

الوقاية من داء المتوارقات 

تعتمد الوقاية من داء المتوارقات على الإجراءات التالية :

• غسل الخضار الطازجة وطبخها وغلي مياه الشرب في المناطق الموبوءة
• الابتعاد عن الاحتكاك المباشر مع الحيوانات المصابة التي تعتبر مصادر للخمج.
• القضاء على النباتات المائية وتجفيف أماكن تواجدها.
• القضاء على القواقع بمبيدات الرخويات Molluscides كل 2-3 أشهر أوتجفيف المستنقعات للقضاء عليها.
• المعالجة الجماعية للحيوانات المصابة وتطبيق اللقاحات الفعالة وأكثرها أهمية انظيمات Glutathion S Transferase .