الولادة الباكرة preterm labor ( أعراض ، أسباب ، تشخيص و علاج )

0

الولادة الباكرة بالانكليزية preterm labor هي الولادة التي تتم قبل تمام الأسبوع 37 للحمل، اعتبارا منذ بداية آخر طمث (عمر الحمل الطمثي) بغض النظر عن وزن الجنين.

وهي حالة إسعافية هامة.

تكمن أهمية الكشف عنها في الوقاية من زيادة ال Morbidity (معدل المراضة) وليس mortality (معدل الوفيات فقط) وذلك خوفا من التشوهات والإعاقات التي من الممكن أن تسببها الولادة الباكرة.

الوبالية: 12% أمريكا ، 7-8% أوروبا.

لأخذ العلم:

الطفل ناقص الوزن هو الطفل الذي يبلد بوزن د من 2500 غ حسب منظمة الصحة العالمية ومع تقدم الطب وطرق العناية بالأطفال ناقصي الوزن والخدج أصبح الاهتمام حديثا يتجه إلى أوزان أقل حوالي 1500غ (30-32 س).

حديثاً تطالب منظمة الصحة العالمية بإدخال الأوزان التي لا تتجاوز 500غ في الإحصائيات الخاصة بالوفيات عند المواليد وهي مطبقة فعلية في البلدان المتقدمة.

 


أسباب الولادة المبكرة

طبية: 30-40% (الثلث) يسعى لها الأطباء كوقاية للأم والجنين من الإختلاطات التي يمكن أن تحدث خلال الحمل.

عفوية (مجهولة السبب) : 60-70% الثلثين) تتظاهر بتقلصات رحمية لا نعلم سيبها أو انبثاق جيب مياه باكر.

وبإمكاننا إجمال الأسباب المحتملة للولادة الباكرة كالتالي فقد تكون الأسباب والدية أو جنينية مشيمية..

وجود سوابق ولادة باكرة:

ولادة واحدة > ترتفع نسبة الولادة الباكرة الثانية حتى 20%.

ولادتين > ترتفع نسبة الولادة الباكرة الثالثة حتى 40%.

تمدد العضلة الرحمية: استسقاء أمينوسي — حمل متعددة (ثنائي أو ثلاثي).

تشوهات الرحم: (مقوس، مضاعف).

الرحم المضاعف: هو الرحم المقسوم بواسطة حاجز إلى قسمين وهو يحمل نسبة ولادة باكرة أقل من الرحم المقوس والذي يشكل 40% وذلك لأن الألياف العضلية في الرحم المضاعف مكتملة بينما تكون ناقصة في الرحم المقوس وبالتالي لا تتمدد بشكل كاف، مع تقدم عمر الحمل وكير الجنين فلا يتسع للجنين.

سوابق عمل جراحي على عنق الرحم: (الخزعة المخروطية).

اننان عنق الرحم و المهيل: يضاعف نسبة الولادات الباكرة والتفسير كالتالي:

إنتان > تخريب الأغشية الخلوية عبر تنشيط الفوسفوليبازA  > تحرر حمض الأراشيدونيك > زيادة اصطناع البروستاغلاندينات > إنضاج العنق بشكل خفي دون تقلصات.

لذلك ندعوها ولادة باكرة صامتة (خفية) لأن الأم لا تشعر بالتقلصات الرحمية، وغالبا ما تراجع المريضة بشكايات أخرى وثكشف خلالها الحالة بعنق متسع 3-4 سم دون تقلصات رحمية ولهذا السبب تعتبر إنتانات عنق الرحم والمهبل من أهم العوامل المركز عليها حديثة لكشف الولادات الباكرة.

انثان الجاري البولية (اننان الحويضية والكلية).

تبقى أسباب كثيرة مجهولة منها الشدة بأسبابها المختلفة التي تؤدي لبدء التقلصات الرحمية .

و من الأسباب الجنينية – المشيمية:

  • اضطرابات التعشيش: كالارتكازات المعيبة للمشيمة والانفكاك الباكر…
  • تشوهات الجنين/ وفاة الجنين داخل الرحم: ماعدا انعدام الجمجمة يؤدي إلى حمل مديد.
  • انثان الأغشية والمسائل الأمنيوسي Chorioaminionitis
  • الاستسقاء الامنيوسي: الذي يزيد من توتر الرحم وبالتالي تزداد التقلصات الرحمية.
  • الانبثاق الباكر للأغشية 2PROM: وهو بالتعريف، كل انبثاق يحدث باكرة قبل بدء المخاض والتقلصات الرحمية.

الفيزيولوجيا المرضية للولادة الباكرة

تحدث نتيجة التفاعل المعقد والمتبادل فيما بين السيتوكينات التي يفرزها الجسم والبروستاغلاندينات والأوكسيتوسين ومستقبلاته (المحطة الأخير قبل بدء التقلصات الرحمية).


اعراض الولادة الباكرة

 تختلف حسب السبب ولكنها تتلخص كمايلي: 

  • تقلصات رحمية، عدا حالة انفتاح عنق الرحم الخفي (الصامت) والذي يحدث في إنتان عنق الرحم والمهبل، كما ذكرنا سابقا.
  • ضائعات عنقية مرضية سبب إنتاني.
  • انسكاب السائل الأمينوسي: كما في انبثاق جيب المياه وتحرر البروستاغلاندين وبدء تفاعله مع السيتوكينات والأوكسيتوسين و إنضاج عنق الرحم وبدء الولادة الباكرة.
  • النزف المهبلي (والذي قد يؤدي إلى إنتان وبالتالي اتساع عنق الرحم الصامت).
  • حس الضغط في الحوض الصغير و العانة..
  • قصر عنق الرحم بالإيكو غرافي وذلك عند إجرائه قبل الأسبوع 32- 34، حيث يجب ألا يقل طول عنق الرحم عن 2 . 5 سم.

تشخيص الولادة الباكرة

يوضع تشخيص الولادة الباكرة بسهولة في كل الحالات (باستثناء الولادة الباكرة الصامتة بسبب الإنتان) من خلال :

وجود التقلصات الرحمية: حيث تشعر الحامل بالام دورية كل 5-10 دقائق

سويرياً بالجس .

تخطيط التقلصات 6TG: لتأكيد التشخيص السابق بالجس، حيث نضع الجهاز على البطن ونسجل تواتر وشدة هذه التقلصات ونميز حالتين :

  • إذا كانت فعالة: نجد بالفحص وجود الاتساع والامحاء.
  • أما غير فعالة: نجد بالفحص عدم وجود الاتساع والأمعاء وبالتالي هذه التقلصات لا قيمة لها وعندها لا يجوز البدء بالعلاج..

 الايكوغرافي للحالات عالية الخطورة : (ليس روتين) وذلك لمتابعة قياسات عنق الرحم (التوسع والإمحاء) وخاصة للحالات التي أجري لها تطويق عنق الرحم Circlage.

إذا: الإيكو هو المعيار الرئيسي لمتابعة الحالات عالية الخطورة.

أما في الحالات الإنتانية: نجري الفحص المهبلي باستخدام المبعد ونأخذ لطاخة لتحديد النوع المسيب ونتحرى PH في الحالات الطبيعية أقل من 4. 2 أي حامضياً).


الوقاية والعلاج للولادة المبكرة

إطالة مدة الحمل: ولا يمكن تمديد الفترة أكثر من 2-7 أيام لنستفيد منها في:

  • مكافحة إنتانات عنق الرحم والمهبل مع إجراء اختبارات التحسس.
  • استخدام ناهيات المخاض لإيقاف التقلصات.
  • تأمين متسع من الوقت لتحريض نضج رئتي الجنين بإعطاء الديكساميثازون أو البيتاميتازون 12 ملغ على جرعتين لمدة يومين.
  • تأمين متسع من الوقت لتحويل المريضة إلى مراكز متخصصة بالولادة الباكرة وخاصة إذا كان الجنين صغير وزن الولادة.

انذار الولادة المبكرة

جيد ويتناسب طردة مع تقدم عمر الحمل (غالبا بعد 30-34 س)، أي كلما كان عمر الحمل أقل كان الإنذار أسوأ.


الإجراءات مند وجود حالة ولادة باكرة

  • تحويل المريضة لمركز متخصص وفتح ورید.
  • عدم إعطاء الصادات روتينيار إلا في حال إثبات وجود الإنتان).
  • إعطاء البيتاميتازون. .
  • مراقبة الجنين : CT6 + الإيكو ( biometry، الدويلر).

الولادة الباكرة العفوية

تبدأ نتيجة: انبثاق جليب المياه الباكر، أو التقلصات الرحمية الباكرة مجهولة السبب.


انبثاق جيب المياه الباكر (Preferm Rupture of the Membrane ( PROM

 التعريف: يحدث انبثاق جيب المياه في الحالة الطبيعية (ferm) عندما يحدث اتساع كامل عنق الرحم بينما يسمى انبثاق جيب المياه بالباكر preferm إذا:

  • حدث قبل بدء التقلصات الرحمية.
  • قبل نهاية الأسبوع 37.
  • بعد الأسبوع 37 لكن قبل بدء التقلصات الرحمية.
  •  في بدء طور الاتساع.

هو يحمل ثلاثة مخاطر (هام) :

  • تناذر إنتان السائل الأمينوسي مما يجبرنا على إنهاء الحمل بأقصى سرعة.
  • ولادة باكرة وما تحمله من مشاكل وخاصة على الجهاز التنفسي.
  • تشوهات بالوضعية.
  •  الفحص السريري: تخبر المريضة طبيبها باندفاق سائل من المهبل وهنا يجب التفريق عن السلس البولي الشائع عند الحوامل، وذلك باستخدام مبعد بسيط ونطلب من المريضة السعال ليرتفع الضغط داخل البطن وبالتالي داخل الرحم ونلاحظ عندها دفق السائل الأمينوسي من المهبل ويشكل هذا الفحص 90% من التشخيص.
  •  الإيكوغرافي: ومن خلاله نقارن كمية السائل الأمينوسي مع القيم الطبيعية وحسب سن الحمل.
  • PHمف