قصور المشيمة بالانكليزية Uteroplacental insufficiency هو نَقص سَريان الدم للمشيمة أثناء الحمل مما يؤدي إلى خلل في وظائف المشيمة الذي ينتج عنه إجهاضات متكررة وولادة أجنة ميتة .
[toc]
نعلم أن المشيمة وظائف عديدة لابد منها الاستمرار الحمل وعندما تصبح هذه الوظائف غير كافية يحدث ما يدعي با قصور المشيمة، وهذا القصور (النقص في الوظيفة) ينعكس سلبا على التروية الدموية للجنين وبالتالي تأمين كل من الغذاء والأكسجين الضروريين لحياته..
الاسباب والفيزيولوجيا المرضية لقصور المشيمة
إن تناذر قصور المشيمة متعدد الأسباب كما نلاحظ في الجدول:
| قصور الشيمة الحاد | قصور المشيمة المزمن |
| تكزز الرحم | أمراض ارتفاع التوتر الشرياني والحمل |
| اضطراب دوران الحبل السري | الداء السكري المرافق الحمل |
| انفكاك المشيمة | تشوهات صبغية عند الجنين |
| نزف ارتكاز معيب | أمراض الغراء |
| نزف الجيب المحيطي للمشيمة | sle |
| تناذر انضغاط الأجوف | الأمراض الإنتانية |
| الإرجاج | الأورام الليفية للرحم و التدخين وقصور الكلية |
الآلية المرضية لقصور المشيمة
أما عن الآلية المرضية التي تحدث خلال قصور المشيمة … فهناك آليتان:
التأثير المتبادل بين المرضي وقصور المشيمة
هناك علاقة مهمة ومتبادلة بين قصور المشيمة وبعض الأمراض (حلقة معيبة) ، ولنأخذ بعض الأمثلة:
مثال (1): الانسمام الحملي بالآلية التالية: إذا حدث سوء اندخال الخلايا المغذية في بطانة الرحم > تفرز المشيمة مواد مناعية تنتشر عبر الدوران الدموي للأم > تقبض الأوعية الأمومية و ارتفاع التوتر الشرياني (انسمام) > نقص التروية الرحمية > قصور المشيمة وهكذا.. .
مثال (2): الداء السكري > قصور مشيمة و انسمام مطعم >قصور مشيمة وهكذا..
مثال (3): SLE
الأمراض التي تحدث نقصا في حجم الدوران المحيطي
في هذه الآلية لا يكون هنالك تأثير متبادل كما في الآلية السابقة، بل مرض > نقص حجم الدوران الرحمي > قصور مشيمة، ومن الأمراض التي تعمل بهذه الآلية:
- الأورام الليفية في الرحم > الضغط على الدوران الرحمي > قصور المشيمة.
- تكزز الرحم: تقلصات رحمية مستمرة > الضغط على أوعية الرحم > قصور مشيمة.
- اضطرابات الحبل السري (انعقاد/ انضغاط ).
- انفكاك باكر في المشيمة. به نزف في الارتكاز المعيب للمشيمة.
- نزف الجيب المحيطي للمشيمة.
- تناذر انضغاط الأجوف السفلي.
- الإرجاج.
اعراض قصور المشيمة
- يؤثر قصور المشيمة سواء الحاد أو المزمن على حياة الجنين وقد يختلط قصور المشيمة ب:
- IUGR’ تأخر (نقص النمو داخل الرحم: وذلك في حال حسابه عمر الحمل بشكل صحيح.
- انفكاك المشيمة الجزئي: والذي قد يكون نتيجة لبعض الأسباب الجهازية.
- IUFD” وفاة الجنين داخل الرحم .
- في نقص النمو داخل الرحم : لابد من حساب عمر الحمل والتأكد منه بشكل صحيح وذلك من خلال: إيكو –LMP علما أنه (كلما كان عمر الحمل باكرا كان الإيكو أدق).
يقسم IVR حسب مرحلة حدوثه إلى 3 أصناف:
- بدء الحمل: وهنا يكون IUR مرتبط بالتشوهات الوراثية الصبغية الجنينية.
- منتصف الحمل (18-24 اسبوع): وهنا يكون IMGR أيضأ مرتبط بالوراثة والتشوهات الصبغية.
لكن: ما الفرق بينهما ما دامت الأسباب نفسها ؟
الأول: يكشف، بالإيكو (من خلال طول المضغة) حتى الأسبوع 12 مع خطا + 5 أيام.
الثاني: يزداد فيه الخطأ حتى 2 أسبوع، ولذلك نأخذ عدة قياسات لتحديد سن الحمل بدقة-.
- المتأخر: وهنا يكون TUGR مرتبط بالأمراض المرافقة للحمل كالسكري – ارتفاع الضغط – أمراض الكلية…
ما الفرق بين IUGR و SGA وكيف غيزينهما؟
SGA نقص النمو المتناظر: يكون الحمل طبيعي لكنه أصغر من السن المقدرة له (القياسات الجنينية تناسب سن أصغر من سن الحمل المقدر لكن النسبة بينها طبيعية).
IUGR نقص النمو داخل الرحم: نقص نمو مترافق مع قصور مشيمة.
والطريقة الوحيدة التمييز بينهما هي الدويلر الملون، حيث نصور الوحدة الوعائية المغذية للمشيمة فإذا وجدناها:
- متأثرة: دليل قصور مشيمي > الحالة IUGR.
- غير متأثرة: لا يوجد قصور مشيمي > الحالة SGA.
على فرض ان الفاحص لم يتمكن من التمييز بينهما لسبب ما كعدم توفر وسائل التشخيص، ما الخطا الذي يقع فيه ؟
إذا شخصنا -خطأ- حالة SGA على أنها TUGR وأن السبب قصور مشيمي فالمشكلة التي سنقع فيها هي تحريض الولادة طبية بشكل خاطئ مما يسبب الولادة الباكرة واختلاطاتها … لأن SGA هي حالة حمل طبيعي، والولادات في SGA
- 1 / 3 منها يكمل الحمل ويلد بشكل طبيعي.
- 2 / 3 منها ولادات باكرة يسبب الأخطاء الطبية في التباس التشخيص مع IUGR.
تشخيص قصور المشيمة
ال Biometrie (القيادات الحيوية عند الجنين) :
- وهي مجموعة من القياسات تؤخذ عبر الإيكو تشمل (محيط الرأس، طول عظم العضد، طول عظم الفخذ، طول الجنين، قطر المخيخ، محيط الصدر…) نستفيد منها في تحديد من الحمل.
- وكلما كان عدد القياسات أكبر كلما أخذنا قياسات أكثر) كانت الدقة أكبر.
- يكشف الإيكو العادي 87% من حالات قصور المشيمة وبالتالي يرجح على الدويلر الذي يفيدنا في تحديد أسباب القصور المشيمي- كما سنجد لاحقا.
- و نذكر من هذه القيامات:
- الى CRL (طول الجنين): من قبة الجمجمة وحتى العصعص وهو قياس دقيق جدا في بداية الحمل (المضغة)، ومجال الخطا فيه لا يتعدى 5-6 أيام.
قطر المخيخ: ويتناسب قطره مع سن الحمل بدقة حتى س 24 للحمل. (فمثلا عندما يكون قطر المخيخ 20 مم فهذا يعبر عن عمر حملي 20 أسبوع).
محيط الصدر: يتناسب محيط الصدر مع سن الحمل في الثلث الثاني للحمل. ويكشف نقص النمو اللامتناظر.
ما الفرق بين قص النمو المتناظر اللامتناظر؟
- نقص النمو المتناظر = نقص نمو أعضاء الجنين ككل (تنقص القياسات الحيوية كلها وبشكل متناسب)، والسبب غالبا يعود لعوامل وراثية.
- نقص النمو اللامتناظر = اضمحلال الطبقة الشحمية تحت الجلد 4 (+ محيط الصدر بما لا يتناسب مع طول عظم الفخذ والعضد ومحيط الرأس…)، والسبب قصور المشيمة.
ملاحظة: الداء السكري > محيط الصدر بما لا يتناسب مع القطر بين الجدارين.
الإيكودوبلر
نعلم أن التروية الرحمية تأتي من الشريانين الرحميين اللذين يمران وحشي الرحم ب1 سم ويتقاطعان مع الحالبين.
ونستفيد من الدوبلر في قياس سرعة الجريان الدموي في الأوعية السرية والرحمية كما أنه يقيس شدة المقاومة لهذا الجريان. حلم حل الدويلر محل كثير من الفحوصات السابقة.
جريان الدم الرحمي – الشيهي (الشرايين الرحمية ):
يعبر عن جريان الدم من الأم إلى المشيمة ولذلك فإن: قاعدة التصوير الشريان الرحمي بالإيكو دويلر لا يشخص القصور المشيمي، ولكنه يعطينا الاحتمال المرضي لدى الأم لتأثر تروية الجنين، أي عندما نصوره بالدوبلر ونجد أن الجريان فيه متأثر أو المقاومة فيه مرتفعة فمن المحتمل أن هذه الحامل مؤهبة لحدوث ارتفاع التوتر الشرياني أو مقدمة الأربعاج بنسبة 60% من الحالات.
جريان الدم الجنيني الشيعي ( الشرايين السوية ):
الشريان السري هو الشريان النوعي الأول لمعرفة مدى الجريان الدموي وتشخيص قصور المشيمة وذلك مقارنة بمنحنيات ثابتة .
عندما يحدث قصور مشيمة: بداية تزداد مقاومة الجريان في الشريان السري ولكن فيما بعد وبما أن الجنين سيدافع عن نفسه يحدث لديه – كمعاوضة حفاظا على تروية الدماغ – توسع في الشريان المخي المتوسط.
معايير اخرى لتشخيص قصور المشيمة :
ذكرنا أن الدوبلر وسيلة تشخيصية جيدة لقصور المشيمة ولكن … ما العمل إذا لم يكن لدي- كطبيب – إيكو دوبار؟ هناك معايير أخرى يمكن أن أعتمد عليها وهي:
- نقص كمية السائل السلوي.
- صغر حجم المشيمة (مساحة + ثخانة).
- حدوث تغيرات مشيمية بنيوية (ورم دموي خلف المشيمة/ احتشاء/خثرات أو تليف في المشيمة).
- تناقص عدد حركات الجنين وذلك عند إجراء اختبار اللاشدة باستعمال CTG.
ما الفرق بين اختيار الشدة والشدة ؟
اختبار اللاشدة
N5T = Non stress test: يسجل معدل ضربات قلب الجنين بوضعية الاستلقاء وعلاقته بحركات الجنين التي تشعر بها الأم حيث يسجل جهاز المرقاب هذه العلاقة على مخططات خاصة ويعتبر الاختبار إيجابية إذا حصل تسارعان أو أكثر في ضربات قلب الجنين استجابة لحركته بمعدل 15 ضربة/د خلال 20 دقيقة.
اختبار الشدة
CST = Contraction stress test: يسجل ضربات القلب وعلاقتها مع تقلصات الرحم المحدثة بالتحريض بالأكسيتوسين بشكل ممدد أو تنبيه حلمة الثدي. يراقب حدوث 3 تقلصات ويعتبر الاختبار إيجابية إذا حصلت تباطؤات متأخرة لكل من التقلصات الثلاثة مما يستدعي المراقبة المشددة وإنهاء الحمل في الحالات المتقدمة.
CTG مع تأثر الى Variability (وهي التغير الوسطي لعدد ضربات قلب الجنين د وهي ذات دلالة على صحة الجنين) ..
فعندما يكون وضع الجنين طبيعية فإن تحرك الجنين داخل البطن أثناء الاختبار > معدل ضربات القلب.
لكن عندما يكون هناك قصور مشيمي فإن حركة الجنين تقل (بسبب نقص 0 > تحدث تغيرات مرضية أثناء التسجيل بجهاز CTG بغياب أو نقص شديد في التغير الوسطي لعدد ضربات قلب الجنين .
علاج قصور المشيمة
دومأ سببي:
الحالات الحادة
- في حال تكزز الرحم > ناهيات المخاض لإيقاف التقلصات الرحمية.
- في انضغاط السرر وتناذر انضغاط الأجوف 4 تغيير وضعية الأم.
- في الارتعاج > مضادات التشنج وخافضات الضغط
- في حالات الانفكاك الباكر و الولادة القيصرية فورا قبل زيادة سطح الانفكاك .. لأن الانفكاك بنسبة 30 – % 35 من مساحة سطح المشيمة يؤدي إلى وفاة الجنين لا محالة.
الحالات المزمنة
حسب السبب :
- ارتفاع التوتر الشرياني > نعالجه بخافضات الضغط.
- السكري > يضبط بخافضات السكر.
- الحالات الإنتانية > علاج بدقة بعد إجراء الزرع.
- زيادة الزوجة الدم (كما في مقدمة الأربعاج) 4 تمديد الدم لتحسين الجريان الدموي).
