انبثاق الأغشية الباكر بالإنجليزية ( Premature rupture of membranes ( PPROMبينما يعني لدى البعض تمزق الأغشية الكوريوأمنيوسية العفوي قبل بدء التقلصات الرحمية، دون التنويه عن نوعية التقلصات، فإنّ التعريف الأكثر شيوعاً:
هو التمزق العفوي للأغشية قبل ساعة أو أكثر من بدء المخاض، الذي يُعرف أنه تقلّصات رحمية منتظمة تؤدي إلى اتساع وامّحاء العنق.
والمشكلة الرئيسية هي الصعوبة في تحديد بدء المخاض خاصّة عند الخروس.
[TOC]
حيث ربما لا تؤدي التقلصات المنتظمة إلى اتساع العنق، أو يسبق امحاء العنق عادة المخاض.
وقد اقترح Gunn، أنه قبل بدء التقلصات الرحمية المنتظمة التي تسبب اتساعاً مترقياً في عنق الرحم، وهذا التعريف يحدد بداية المخاض بدقة أكثر، ويسمح للطبيب عادةً بوضع تشخيص للحالة منذ أول مرة.
ومنهم من يميّز بين الشكل التقليدي لتمزّق الأغشية الباكر: الذي يحدث في القسم السفلي من الأغشية قرب فوهة العنق الباطنة.
وبين التمزق العلوي: الذي يحدث فوق القطعة السفلية للرحم، والذي يفسر رؤية جيب المياه سالماً أثناء المخاض (جيب المياه المضاعف) الذي يشاهد في بعض حالات PROM.
حيث ينغلق التمزق العلوي عادة تلقائياً وبالتالي يحمل في طياته خطراً أقل من الشكل التقليدي.
إلا أنّ هذا التمييز بين الشكلين يجب أن لا يغيّر التدبير السريري للحالة.
نسبة حدوث أنبثاق الأغشية الباكر
شائع نسبياً ونسبة حدوثه بين 45-5% من كل الحمول بحسب المصادر، وحسب سن الحامل.
تتراوح نسبته قبل تمام الحمل 45-15% من الولادة المبكرة، بينما تبلغ 19,4% فقط من الولادات في تمام الحمل.
تحدث 80-60% تقريباً من حالاته في الأسبوع (37)، بينما في 1% تقريباً من كل الحمول تحدث قبل تمامه.
تختلف الإحصائيات السابقة حسب المصادر، ويصعُب الحصول على نسبة دقيقة لحدوثه ويعود ذلك إلى اختلاف التعاريف الواردة لمفهوم PROM، فهو يعني لدى البعض تمزّق الأغشية العفوي في أي وقت قبل بدء المخاض العفوي، دون إعطاء أهمية للفترة الفاصلة بين حدوث التمزق وبين بدء المخاض، والتي تدعى فترة الكُمُون LATENT PERIOD.
بينما يحدّد آخرون زمناً فاصلاً لا يقل عن ساعة، ويمكن أن يمتد حتى (12) ساعة دون النظر إلى عمر الحمل.
ونتيجة اختلاف فترة الكمون المعتبرة، اختلفت نسبة الحدوث في إحصائياتهم، فتراوحت بين 17 -12,7% من كل الحمول،
وغالباً بين 12-7% أي تقريباً 10% من الحمول.
أسباب انبثاق الأغشية الباكر
يحدث غالباً عفوياً دون أسباب واضحة، وقد ذُكرت عوامل عديدة تهيئ لحدوثه بناءً على الدراسات الخاصة به في محاولات لكشف العامل المسبب، الذي سيساعد الطبيب المولد في اتخاذ التدابير الوقائية اللازمة عند المؤهبات.
والأسباب المفترضة (والأرجح تآزر عدة عوامل) هي:
- الإنتان: Infection
ويعتبر في الواقع اختلاطاً شائعاً لتمزق الأغشية، وهذا ما دفع للاعتقاد أنه ربما ليس مجرد اختلاط ثانوي له، وإنما قد يكون حادثة إمراضية أساسية ينجم عنها حدوث التمزق في الأغشية.
وقد اقترح أن إنتان باطن الرحم الخفي أو الغزو الجرثومي الصاعد للأغشية يسبق حدوث PROM أحياناً، وهي إنتانات المهبل والعنق واستعمارها الجرثومي من فلورا المهبل والعنق الطبيعية عند الحامل.
ويوضّح الشكل الآتي آليات الإنتان المساهِمة في إضعاف الأغشية الجنينية، مما يسمح بتمزقها الباكر مع اعتبار الاختلاف الواضح في خصائصها الفيزيائية في التمزق الباكر.
وقد وجد Begar أنّ فعالية الأنزيم فوسفوليباز 82 لدى الجراثيم ذات الصلة بالخداج وإنتانات حول الولادة، وهي النيسريات البنية، العقديات مجموعة B والكلاميديا، هي أكثر بعدة مرات منها في الأغشية.
- العوز الغذائي:
ويدفع إلى الاعتقاد أن سوء الحالة الغذائية ربما يكون من أسباب PROM هو ارتفاع حدوثه عند الحامل من المستوى الاجتماعي أو الاتصادي المتدني.
حيث وُجِد ارتفاع حدوثه في حالة عوز ASCORBIC ACID الشديد، أي فيتامين C.
وإن كفاية VIT C ربما يكون له بعض القيمة في الوقاية من حدوث PROM لدى الحامل، لدوره المباشر في تقوية الأنسجة الكولاجينية.
قد يكون انخفاض مستوى الحمض الأسكوربي في المصل في حالة PROM علامة عوز غذائي عام، خصوصاً وأن ARTAL قد وجد أيضاً انخفاض مستوى النحاس في مصل الأم والجنين، والنحاس يلعب دوراً هاماً في نمو ونضج الكولاجين والألياف المرنة، ويسبب عوزه بالتالي زيادة هشاشة الأغشية ومنه تمزقها الباكر.
وتذكر الدراسات ارتفاع مستوى نحاس المصل عند الحامل مقارنة مع غير الحامل 2,39 مغ/ليتر، مقابل 1,14 مع/ليتر عند غير الحامل.
وقد تبين لدى ARTAL أن متوسّط وزن الولادة للأجنة في PROM أخفض بشكل هام منه في مجموعة الشاهد، رغم تشابه متوسط عمر الحمل مبني على L.M.P بينهما مقترحاً أن الإمراضية ربما ترتبط بالعوز الغذائي أو العيب الإستقلابي الناجم عن عوز النحاس.
وهذا يتفق مع دراسات أخرى بينت أنّ عوزه يرتبط مع نقص وزن الأنسجة المتأثرة.
وقد تبين أن عوز الزنك (عنصر أساسي هام لفعالية السائل الأمينوسي المضادة للجراثيم) ربما يسبب الفشل في منع الإنتان، ومنه حدوث PROM.
كما لوحظ ترافق حدوث PROM والتدخين الوالدي، الذي يبدل المستويات الدموية من العناصر الغذائية الرئيسية، وربما يفاقم حالة سوء التغذية.
وقد سجل mayer زيادة خطر حدوثه 3 مرات بين الحوامل المدخنات في عمر الحمل 34-20 أسبوع.
وأثبتها evadson أيضاً حيث يُضعِف التدخين استقلاب البروتين وينقص مستويات الحموض الأمينية، vit B12 وحمض الأسكوربي.
كما لاحظ fahim وجود زيادة تحت سامة في مستوى الرصاص في المصل في حالة PROM، مع زيادته في الأغشية نسبة إلى الأغشية الأخرى.
- النشاط الجنسي sexual activity:
يمكن للجماع نظرياً، وبواسطة آليات متعددة أن يسبب حدوث prom.
فقد تترسب جراثيم السائل المنوي أو المفرزات المهبلية قرب فوهة العنق ومنه قرب الأغشية.
وربما يسهّل التصاق الجراثيم والفيروسات بالنطاف -في بعض الدرجات- انتقالَها إلى الأغشية وإحداثها الالتهاب في الأغشية.
ويمكن للتقلصات الرحمية الممرضة بواسطة الـــorgasm أو بفعل بروستاغلاندين السائل المنوي أن تؤدي إلى مخاض باكر.
كما أن لأنزيمات السائل المنوي تأثير سام مباشر على الأغشية.
وقد وجد wilson أن PROM هو السبب الأكثر شيوعاً في المخاض الباكر، وقد كان تواتر الجماع في هذه المجموعة أعلى 50% في الأسبوع السابق للولادة منه في مجموعة الشاهد.
كما وجد naeye ازدياد حدوث PROM مرتين في حال وجود جِماع حديث في مجموعة من 541 مريضة، قد أبدت الأغشية أيضاً علامات التهاب، المقترحة أنه ربما يزيد الجماع من خطر تمزق الأغشية المصابة بالإنتان وعند استعمال الواقي بين الأسبوع 32 وحتى الولادة حدث انخفاض واضح في حدوث الالتهاب الكوريوأمينوسي.
وتتعارض هذه النتائج مع ما وجد parkins في مجموعة من 155 مريضة حيث لم يوثّق أي علاقة بين الجماع أو الـــorgasm خلال الحمل وبين حدوث الولادة الباكرة أو تمزق الأغشية الباكر.
وبشكل عام يصعب الحصول على استنتاج فيما يتعلق بهذا العامل السببي فالمعلومات متناقضة، ولكن يبدو من الحكمة النصح بالامتناع عن الجماع عند وجود عنق متسع في حمل بعيد عن تمامه.
والحدّ منه لدى عاليات الخطورة لحدوث الولادة الباكرة أو الـــPROM.
- العوامل الوراثية والعيوب التشريحية:
وقد ذكرها بعضهم في أسباب PROM، ومن العوامل المؤهبة له.
حيث وصف morton حدوث عيب خلقي في الأغشية كاتصال صغير هلالي بين الجوف الأمينوسي والفراغ،
والفراغ بين الأمينون والكوريون يتوضع قرب مكان ارتكاز الحبل السري، يسمح بمرور السائل الأمينوسي إلى هذا الفراغ حيث يتسرب مباشرة من فوهة العنق الباطنة، وربما كان هذا سبب ظاهرة التمزق العلوي التي وصفها schuman.
- قصور فوهة العنق الباطنة:
ويمكن له أن يسبب الولادة الباكرة والإسقاط العفوي في الثلث الثاني من الحمل.
حيث يؤدي إلى فرط استثارة رحمية وحدوث تقلصات شديدة نسبياً في وقت باكر من الحمل كما يؤدي إلى تعرض مساحة أكبر من الأغشية قرب فوهة العنق ومباشرة إلى الفلورا المهبلية، مما يسهل الغزو الجرثومي الصاعد وإحداث التهاب الأغشية ومن ثم PROM.
وقال bibly أن للبروستاغلاندين دور في حدوث PROM بعد التطويق.
حيث أثبت أن الزيادة السريعة في المستويات الدورانية من مستقلباتن الـ pg والأرجح أنها ناجمة عن pg f2 من الرحم أو العنق أثناء تطويق عنق الرحم، حيث يمكن للتقلصات الناجمة أن تؤدي إلى تمزق الأغشية الضعيفة سابقاً، وربما يُحدث خيط القطبة أيضاً وهو جسم أجنبي هذه التقلصات.
كما قد تحدث بعض حالات prom أثناء التطويق والأرجح أن يتعلق هذا مباشرة بدرجة إمحاء واتساع العنق، ومقدار بروز الأغشية التالي عبر فوهة العنق، وهذا يتطلب تكنيكاً جراحياً حاذقاً.
- الحمل المتعدد والاستسقاء الأمينوسي:
قد يؤهب لحدوث PROM عن طريق تمدد وتمطط الأغشية المفرط، أو ارتفاع الضغط داخل الجوف الأمينوسي.
وقد تلعب ازدياد الاستشارة الرحمية وازدياد مساحة الاغشية المكشوفة قرب فوهة العنق قبل بدء المخاض دوراً في ذلك.
- المجيء المقعدي:
يمكن اعتبار العلاقة المفترضة بينها، علاقة مشاركة وحسب، ناتجة عن حدوثهما معاً بنسبة مرتفعة في حالات الولادة الباكرة.
بينما وجد miller أن معدل PROM أعلى في المجيء المقعدي مرة ونصف مما هو عليه في المجيء القمي.
- أسباب متفرقة:
الرض، سوابق إسقاط، ارتكاز المشيمة المعيب، انفكاك المشيمة الباكر، تعدد الولادة وعمر الأم.
كما يذكر تكرار الحالة في الحمول اللاحقة.
طرق تشخيص انبثاق الأغشية الباكر
هناك طرق عديدة، منها سريري، ومنها جراحي، وأهم شيء هو القصة المرضية، والطرق هي:
- القصة المرضية.
- الفحص السريري.
- اختبار ورق النترازين.
- اختبار التسرخس.
- الأمواج فوق الصوتية.
- تنظير الجوف الأمينوسي.
- اختبار الديامين أو كسيداز.
- اختبار التبخير.
- اختبار الألفافيتوبروتين α FP.
- القصة المرضية:
حيث تذكر الحامل قصة دفقة سائل ساخن مفاجئة وغزيرة مع استمرار التنقيط بعد ذلك.
إنّ سلبية الفحوص المخبرية التالية من تأكيد القصة لا ينفي حدوث انبثاق الأغشية نهائياً، وذلك بعد استبعاد كل الاحتمالات الأخرى لأسباب الضائعات.
يجب أخذ وصف كامل للسائل المتسرب من المهبل، زمن ظهوره، لونه، كميته، قوامه ورائحته.
كما يجب السؤال عن الأعراض العامة وعن الترفع الحروري واستبعاد المصادر الأخرى للإنتان.
- الفحص السريري:
إن المس المهبلي يجب إجراؤه من قبل طبيب خبير حتى لا يتكرر المس الإصبعي، الذي يمكن أن يزيد بشكل ملحوظ خطر الإنتان وانتشار فلورا المهبل إلى الرحم، والتي تصبح خطرة بسهولة وسرعة عند حدوث المخاض العفوي أو المحرّض.
إنّ محاولات تعقيم المهبل بالصادات للحيلولة دون الإنتان لا جدوى منها.
وتبقى الرؤية المباشرة للسائل الأمينوسي يتدفق من المهبل أو الفوهات العنقية، الطريقة الأكثر دقة بالتشخيص، وذلك بإجراء التنظير المهبلي العقيم تحت ضوء ساطع.
بالتنظير نرى تجمع السائل الأمينوسي في الرتج المهبلي الخلفي ونلاحظ عنق الرحم، فنخمّن اتساعَه وإمحاءه.
كما يمكن بالتنظير ملاحظة انسدال السرر.
- ويكون السائل الأمينوسي عادة عديم اللون، وقد يحوي رقطات بيضاء قرب تمام الحمل.
- ويكون مائلاً للأصفر في الحمول قبل تمامها.
- ومائلاً للبني أو بني مائل للإحمرار في حال موت الجنين.
إذا لم نرَ سائلاً في الحال، نطلب من المريضة أن تسعل أو تقوم بمناورة فالسالفا ونراقب خروج السائل،
أيضاً يمكن أن نضغط قعر الرحم من البطن بكلتا اليدين ونلاحظ خروج السائل من العنق.
إنّّ إيجاد بحيرة مهبلية من السائل الأمينوسي أو ملاحظة السائل يخرج مباشرة من العنق يضع تشخيصاً إيجابياً لـ PROM.
- اختبار ورق النترازين:
إيجابية هذا الاختبار هي حوالي 77%.
يُجرى هذا الاختبار كما يلي:
نأخذ حاملاً معقماً ملفوفاً بالقطن، ونلامسه بالسائل الموجود في المهبل.
نضع السائل الذي حصلنا عليه على ورقة نترازين.
نقارن لون الورقة مع راسوم معياري لمعرفة PH السائل.
إن PH المهبل الطبيعية هي 5.5-4.5، بينما PH السائل الأمينوسي 7.5- 7.
فإذا بقي لون الورقة أصفر أو تغير للأصفر المخضر، فمن المحتمل أن تكون الأغشية سليمة.
أما إذا انقلب لون الورقة إلى الأزرق فمن المحتمل أن الأغشية قد تمزقت.
هذا الاختبار له إيجابية كاذبة حوالي 16.2% وسلبية كاذبة حوالي 12.7%، حيث أن المحاليل المطهرة، البول، الدم والأخماج المهبلية تغير PH المهبل، وبالتالي تؤدي إلى قراءة خاطئة.
- اختبار التسرخس أو التشجير:
إيجابية هذا الاختبار هي حوالي 92%.
نضع على شريحة زجاجية السائل ونتركه يجف، فإذا كان أمينوسياً نرى تحت المجهر شكل ورق النخيل (التسرخس).
وينجم التسرخس عن الأملاح الموجودة ضمن السائل الأمينوسي، ويتأثر هذا الاختبار بوجود الدم والغائط.
لهذا الاختبار إيجابية كاذبة 4.4%، إذا أُخذت العينة من العنق بدلاً من المهبل، لأنّ مخاط العنق يؤدي إلى إعطاء تسرخس كثيف وعريض، يمكن أن يقول عنه شخص غير خبير أنه برهان لـ PROM.
للاختبار السابق سلبية كاذبة 4.8%.
إذا أعطى السائل الموجود في المهبل نتائج إيجابية لاختباري النيترازين والتسرخس فإن تشخيص PROM يكون قريباً من 100%.
وفي عدد قليل من المضى تكون الاختبارات السابقة غير كافية لذلك نلجأ إلى:
- الفحص بالأمواج فوق الصوتية U.S:
إن فحص المريضة بالأمواج فوق الصوتية مفيد لتقدير كمية السائل الأمينوسي الموجودة داخل الرحم، في المريضات ذوات القصة السريرية الوافية عن الـ PROM، مع موجودات بالفحص الحوضي غير جازمة (عدم رؤية سائل، اختبار النترازين والتسرخس سلبيين).
فإذا أظهر فحص U.S قليلاً من السائل، أو عدم وجود سائل في الجوف الرحمي، فمن الواجب افتراض أن PROM قد حدث.
وعلى العكس فإن الموجودات السريرية الغامضة مع وجود كمية طبيعية من السائل بالفحص بالأمواج فوق الصوتية، يجعل تشخيص PROM مشكوكاً فيه جداً.
لهذا الفحص إيجابية كاذبة في حالات فقد السائل الخفي، لذا فإن هذه الطريقة مفيطة في تقديم معلومات إضافية عن الشك بحدوث PROM، ولا تستخدم أبداً كوسيلة بدئية في التشخيص.
- تنظير الجوف الأمينوسي:
وهو إجراء تشخيصي جارح آخر، ونادراً ما يُستطب في تشخيص أو تدبير مريضات PROM.
يتطلب التنظير وجود عنق لين وقابل للانتفاخ، ويتم بإدخال قنية بلاستيكية ضيقة من خلال العنق من أجل الرؤية المباشرة للأغشية والسائل الأمينوسي.
وقد يؤدي هذا الإجراء إلى تمزق أغشية في مريضات ذوات أغشية سليمة، كما أنه قد يحمل الجراثيم إلى الجوف الأمينوسي في مريضات PROM.
لهذا الإجراء دور كبير في تشخيص الانبثاق العلوي مثل حقن الفلورسيئين.
- اختبار الديامين أو كسيداز:
الديامين أو أكسيداز هو خميرة تنتجها الخلايا الساقطة المشيمية، ثم تدخل السائل الأمينوسي، لكنها تكون غير موجودة في المهبل.
إن عيار هذه الخميرة بواسطة قطع ورقية طويلة ودقيقة، توضع بالتماس مع المهبل، هي طريقة دقيقة لتشخيص PROM.
على كل حال يتطلب هذا التفاعل إجراءات مخبرية معقّدة نسبياً، وليس جاهزاً للاستعمال العام.
- اختبار التبخير:
حيث نقوم بإجراء تبخير للسائل، فعند بقاء ثمالة بيضاء فإن هذا يؤكد الانبثاق.
أما بقاء ثمالة بنية فإن هذا ينفيه.
- اختبار الألفافيتوبروتين αFP :
اختبار مكلف لا يجرى عادة، ويحمل إيجابية عالية تصل لـــ98%.
الاختلاطات الوالدية والجنينية التالية
- الإنتان الأمينوسي:
إن خطورة حدوث الإنتان الأمينوسي هي أكثر في المريضات بـ PROM من مريضات المخاض المبكر أو ذوات الأغشية السليمة.
حيث تصل نسبة حدوث الإنتان لأكثر من 20%.
وتتعلق هذه النسبة بسن الحمل ووزن الجنين والحالة الاقتصادية، فعندما يكون سن الحمل أقل من 28 أسبوعاً فإن النسبة تتجاوز 20%، أما إذا كان أكثر من 28 أسبوعاً فإنها تقل لحدود 6%، وسبب ذلك غير معروف.
ولكن يقال أنّ السائل السلوي يصبح أكثر قدرة مناعية بتقدم الحمل.
أما بالنسبة لوزن الجنين:
- فعندما يكون وزن الجنين أقل من 2000 غرام تصل نسبة الإنتان إلى 80%.
- وإذا كان 2500غ فإنها تنخفض إلى 50%.
- وإذا كان 3000غ فإنها تصبح 25%.
وإن حدوث الإنتان بعد PROM يبدو أكثر في المشافي المعتنية بالشرائح الإجتماعية الفقيرة اقتصادياً واجتماعياً من المؤسسات التي تعتني بالأغنياء.
- انسدال الحبل السري:
يحدث مع PROM بنسبة أكبر قليلاً مما هي عليه في مجموع الولادات تصل إلى 1.7-1.3% مقابل 0.6- 0.3% من كل الولادات.
إن الانسدال يحدث دائماً بعد أن يبدأ المخاض، وهو أكثر شيوعاً في الخداج حيث يبلغ 3.2 -2%، وكذلك مع المجيء المعيب إذا كان مقعدياً في 56% من الحالات، وقمياً في 44% منها.
لذا يجب على الطبيب الانتباه إلى إمكانية حدوثه، ومراقبة الإصغاء الجنيني بيقظة وحذر واستمرار لاكتشاف انسدال السرر الخفي وإنقاص نسبة الوفيات المرتفعة جداً والتي تصل لـ 60%.
- المخاض المبكر والخداج:
إن نسبة الخداج لمجموع الولادات الكلي عادة هي 7% فقط، بينما ترتفع النسبة هنا، وحسب مختلف المراكز إلى 40-9%، وتختلف النسبة حسب نضج الجنين، حيث يكون المخاض أبكر ظهوراً في الجنين الأكثر نضجاً.
فإذا كان الجنين ناضجاً وبدأ المخاض فلا مشكلة هنا، أما في الجنين غير الناضج وصغير الحجم، فيبدأ المخاض مبكراً وتتلوه ولادة جنين خديج، كما نعلم فإن السبب الأول لوفيات ما حول الولادة، حيث أن 60- 80% من وفيات ما حول الولادة ناجمة عن نقص وزن الولادة وسبب ذلك الأول هو الخداج.
وتكون الوفاة غالباً بالقصور التنفسي بسبب داء الأغشية الهلامية.
- متلازمة العسرة التنفسية أو داء الأغشية الهلامية:
دراسات عديدة استنتجت بأن داء الأغشية الهلامية، سبب يقود أكثر من الإنتان للمراضة أو الوفاة ما حول الولادة مصحوباً بـ PROM، وهذا يتناقض مع المفهوم التقليدي بأن الإنتان الوالدي والوليدي هو المشكلة الرئيسية، ومن الواجب أن تُتقَى بإنهاء الحمل.
أما سبب هذه المتلازمة فهو عدم تمكن الأسناخ الرئوية من الانتفاخ كي تحدث المبادلات الغازية عبر سطوحها.
- المجيء المعيب والمقعدي خاصة:
وبينما يعتبره البعض من أسباب PROM، فإن العلاقة بينهما علاقة مشتركة فحسب كما ذكرنا.
إن نسبة المجيء المقعدي العامة 4 – 3% وترتفع قليلاً في حالة PROM فتصل لـ 8.9- 3.3% وخاصة في الخداج حيث تصل لـ 18-16%.
إن إنذار المجيء المقعدي يسوء عند حدوث PROM، حيث يرتفع معدل الوفيات ما حول الولادة لـــ25% من حالاته، ويصل إلى 40- 36% بمشاركة الخداج وذلك مقابل 11.2% في المجيء الرأسي.
- قلة السائل الأمينوسي:
خاصةً إذا حدث الانبثاق منذ فترة طويلة، حيث ينجم عنها نقص في تصنع ونمو الرئة وانضغاط القفص الصدري، إنتان، انفكاك المشيمة وتشوهات جنينية هيكلية.
حيث أن السائل الأمينوسي يحمي من الرضوض والإنتان وانضغاط السرر والسماح بنمو الجنين وحركته وسهولة مطابقته.
وإنّ موت الجنين بانضغاط القفص الصدري المؤدي لنقص تصنع الرئة يحدث بعد انبثاق أغشية مديد (6 أسابيع).
- التشوهات الخلقية:
ثمة حقيقة هامة يجب أن تؤخذ بعين الاعتبار عند التخطيط الإستراتيجي لتدبير مريضات PROM، وهي الحوادث العالية للتشوهات الخلقية الكبيرة في الأطفال الذين ولدوا بعد الـ PROM بعيداً عن تمام الحمل، حيث ثبت ارتفاع حدوث (عيوب الأطراف وعيوب الجمجمة) في حالة PROM.
- الوفيات ما حول الولادة والمراضة الجنينية:
لا نعلم مدى الضرر الذي أصاب الوليد الذي نجا من هذه الحالة بفضل مختلف التدابير، فقد لا يتضح إلا بعد شهور أو سنين طويلة، ومثال ذلك حالات تأذي الجملة العصبية المركزية عند الوليد سواء في حالات الخداج ونقص الأكسجة عند الولادة أو نتيجة حدوث الإنتان الوليدي وما يخلفه من عقابيل في هذه الحالة.
- المراضة والوفيات الوالدية:
خاصة عند حدوث الإنتان، حيث أنّ غزو العوامل الممرضة لا تُحدث التهاب الأغشية والإنتان الأمينوسي فحسب، بل ربما ينتشر في بطانة الرحم والنسج المحيطة به مُحدثاً التهاب باطن الرحم وما حول الرحم.
طريقة تدبير انبثاق الأغشية الباكر
علينا أولاً أن نريح المريضة ،مع الإقلال من المُسوس المهبلية ما أمكن، ومن ثم نتبع الأسلوب التالي في التدبير، وذلك بالإجابة المتتابعة على الأسئلة التالية:
1– هل ثمة أعراض أو علامات للإنتان الأمينوسي؟
2- هل هناك خطر عالي لتطور الإنتان؟
3- هل هناك تشوه جنيني؟
4- ما هو وزن الجنين وعمر الحمل؟
- هل ثمة أعراض أو علامات للإنتان الأمينوسي؟
يشير الجواب الإيجابي لهذا السؤال أنّ التدبير يجب أن يوجه بإتجاه إنهاء الحمل السريع، ودون الأخذ بعين الاعتبار سن الحمل، بالنسبة للجنين، وهو بالطبع يتضمن المعالجة المكافحة للإنتان.
إن العلامات المدرسية لتطور أو توطّد الإنتان الأمينوسي هي:
- تسرع قلب والدي أكثر من 100 ضربة/دقيقة.
- حمى والدية أكثر من 37,5 م.
- وهن الرحم.
- تسرع قلب جنيني أكثر من 180 ضربة/دقيقة.
- سائل أمينوسي متقيح وكريه الرائحة.
- ارتفاع في عدد الكريات البيض مع انحراف الصيغة للأيسر.
إن وجود علامة أو أكثر من تلك العلامات في مريضة، بقصة عدة ساعات بين تمزق الأغشية وقبولها في المشفى يضع تشخيصاً إيجابياً افتراضياً للإنتان الأمينوسي.
يجب أن يلاحظ بأن زروع الدم والسائل الأمينوسي الإيجابية ليست ضرورية لتأكيد التشخيص الافتراضي للإنتان الأمينوسي، وبأن ذلك التشخيص يتضمن بالبديهة البدء ببرنامج التدبير الكفاحي الموجه باتجاه إنهاء الحمل.
وفي بعض الحالات السيئة الحظ تحضر المريضة للمشفى بعد أن يسبب الإنتان الأمينوسي وفاة الجنين داخل الرحم، وتأتي بإنتان منتشر وصدمة إنتانية والدية.
عندما يوجد إنتان خطر وكانت الولادة ليست على وشك الحدوث، يجب أن تبدأ المعالجة المضادة للإنتان بعد إحضار زروع الدم والمسحات من داخل العنق بالنسبة للمستنبتات الهوائية أو اللاهوائية.
تستعمل المعالجة الثلاثية:
- البنسلين المائي 4 مليون وحدة عن طريق الوريد/ 4 ساعات أو 2-1 KEF LIN غ/ 4 ساعات عند التحسس للبنسلين.
- الجنتامايسين 3 مغ/كغ/يوم، تقسم لـ 3 جرعات متساويةن وتعطى عن طريق الوريد كل 8 ساعات.
- كلينداميسين 300 مغ/ 4 ساعات عن طريق الوريد.
هذه المجموعة من الصّادات تعالج بشكل افتراضي الإنتان بالعصيات سلبية الغرام والمكورات إيجابية الغرام، التي تكون سائدة في المستنبت وتعزل في حالات الإنتان الأمينوسي.
وسوف يعالج البنسلين بهذه الجرعة العالية اللاهوائيات باستثناء أشباه الجراثيم الضعيفة التي تعالج بالكلينداميسين.
وإذا لم يكن هناك مضاد استطباب للولادة المهبلية أو لم يكن المخاض حاصلاً تماماً، فيجب تحريض المخاض أو حثه عند المريضة المصابة بالإنتان الأمينوسي الكوريوني، بواسطة محلول مخفف من الأوكسيتوسين عبر الوريد يقدم بمضخة هارفارد.
إذا كان هناك مضاد استطباب للولادة الطبيعية كما في المجيء المعترض أو عدم التناسب الحوضي الرأسي، فهنا نعطي جرعة من الصادات هي:
- بنسلين 4 مليون وحدة بالوريد.
- جنتامايسين 1 مع/كغ بالوريد.
- كلينداميسين 300 مع بالوريد.
وذلك قبل ساعة على الأقل من العملية القيصرية.
الهدف من تقديم الصادات قبل العمل الجراحي هو الحصول على مستوى نسجي من الصادات، الذي يمنع الاستعمار الثانوي لانتشار الجراثيم، ذلك الانتشار يحدث خلال المعالجة الجراحية على الرحم المخموج.
إذا فشل الأوكسيتوسين عن طريق الوريد في إحداث تبدلات عنقية وولادة مهبلية بعد 12 ساعة من التحريض، فيجب أن تولد المريضة بالعملية القيصرية.
- هل هناك خطر عال لتطور الإنتان الأمينوسي؟
هنا يجب التدقيق في السوابق المرضية للأم وحالتها الآن في محاولة لاكتشاف العوامل المؤهبة للإصابة بالإنتان ومن هذه العوامل:
- تناول الأدوية المثبطة للمناعة والستيروئيدات.
- السكري المعتمد على الأنسولين.
- فقر الدم المنجلي.
- وجود دسام صنعي.
- وجود لولب داخل الرحم أو إجراء تطويق عنق الرحم في الحمل الحالي.
- تكرر المس المهبلي منذ حدوث PROM.
فإذا كانت الحامل تعود إلى إحدى المجموعات السابقة يجب إنهاء الحمل، وتطبيق الصادات الوقائي مباشرة بعد لقط الحبل السري، باستخدام السيفوكسيتين 1غ بالوريد كل ست ساعات، بمجموع 4 جرعات، وإذا كانت الأم إيجابية فيجب الاستمرار بتقديم الصادات من 10-5 أيام.
ويجري التغيير المناسب تبعاً للجرثوم المعزول والحساسية، ولا يستمر بإعطاء الصادات إذا كانت الزروع سلبية، وإذا كان الجواب (لا) ننتقل للسؤال الثالث.
- هل هناك تشوه جنيني؟
فإذا كشف تشوه جنيني أثناء إجراء الفحص بالأمواج فوق الصوتيةن مثل غياب الرأس، استسقاء الرأس ورأس صغير، إلخ.
فهنا ليس ثمة سبب لاستمرار الحمل، بل ننهي الحمل مباشرة، أما إذا كان الجواب (لا) ننتقل للسؤال الرابع.
- ما هو عمر الحمل ووزن الجنين المقدر؟
ويتم تحديد ذلك بالتقييم الدقيق للمعلومات الضرورية لتقدير مرحلة الحمل وهي:
- الدورة الطمثية الأخيرة.
- وقت سماع الحمل الإيجابي.
- وقت سماع دقات قلب الجنين لأول مرة بالمسمع.
- تحرك الجنين في البطن….إلخ.
- إذا كانت المعلومات المتوفرة غير كافية لتحديد مرحلة الحمل، نلجأ للأمواج فوق الصوتية على الرغم من نقص دقتها في تحديد عمر الحمل في الثلث الأخير من الحمل.
- ويبقى M.P الموثوق المؤشر الأفضل.
- وإن الأسلوب المتبع في تدبير PROM لدى مراجعة خطط التدبير التي أوردتها الدراسات المختلفة، هو تقسيم حالاته حسب وزن وعمر الحمل إلى:
- عمر الحمل < 34 أسبوع والوزن < 2000 غ:
يوجد بعض الاختلاف في تدبير هذه الحالة في هذا العمر الحملي.
وذلك عندما تكون فرصة بقاء الوليد بحالة عصبية مرتفعة > 97 %.
حيث أن معظم هذه الأجنة تكون قد وصلت إلى مرحلة النضج الرئوي، ونادراً ما تحدث متلازمة العسرة التنفسية، وإذا ما حدثت تكون ضعيفة، إضافة إلى تحسّن العناية الوليدية المشددة في السنوات الأخيرة.
وبالتالي لا مبرر لتعريض الأم وجنينها إلى خطر الإنتان المحتمل عند إطالة فترة الكمون.
ويذكر أنه يجب إنهاء الحمل مباشرة فور قبول المريضة، وقد رفع هذا التدبير الهجومي معدل القيصرية من 11- 4.5%، لفشل التمريض أو عدم التناسب، لكنه أنقص معدل الوفيات الجنينية.
وعلى أية حال فإن بدء الخاض العفوي في حالات PROM، دائماً تقريباً يحل المشكلة في الأسابيع الأربعة الأخيرة من الحمل، وغالباً سيبدأ خلال 24 ساعة من التمزق.
ويفضِّل الأكثرية بالتالي الانتظار والمراقبة 24 ساعة، ووسطياً قبل أن يحرض المخاض، وتتراوح هذه الفترة بين 48-12 ساعة حسب مختلف الدراسات.
وعندما يكون عمر الحمل قريباً من الأسبوع 34، مع عدم حدوث المخاض أو الإنتان خلال هذه الفترة يمكن هنا إطالة الانتظار المراقب لعدة أيام.
ويعتمد وقت الولادة على نضج العنق وقابليته للتحريض، وربما محاولة التحريض على عنق غير ناضج، قد تقود إلى فشله بسهولة، ومنه خطر ارتفاع نسبة القيصرية وزيادة الإنتان، منذ تكرر المس المهبلي عند تقييم تطوّر المخاض أثناء التحريض، وربما يظهر أن التداخل الفوري ليس التدبير الأفضل لكل حالات PROM أكبر أو يساوي 36 أسبوع.
ولذلك إذا كان العنق ناضجاً، يمكن البدء بتحريض المخاض فوراً، ويتم بشكل عام دون مشاكل بواسطة الأوكسيتوسين الممدد الوريدي.
وإذا لم يكن ناضجاً –المشكلة أصعب– ويبدو أن التدبير محافِظ هنا، وذلك بانتظار بدء المخاض العفوي أو الإنتان أيهما أقرب.
حيث ينقص حدوث القيصرية دون الزيادة الإمراضية الإنتانية، ولقد قارن EKMAR التأثير الُمنضِج والمحرّض للمخاض لكل من الأوكسيتوسين الوريدي والـ PGE2 الموضعي، في تدبير حالات PROM عندما يكون الحمل أكبر أو يساوي 36 أسبوع وعنق غير ناضج، واستنتج أفضلية استخدام PGE2 الموضعي (4ملغ) في تدبير هذه المجموعة.
- عمر الحمل 30 < أسبوع و > أو = 34 أسبوع:
وهنا يظهر الاختلاف، وتبدو معظم خطط التدبير تعتمد على تجارب شخصية أكثر منه على تحليل دقيق لعدد كبير منها.
بعد نفي الإنتان الأمينوسي الصريح والخفي، وتحديد النضج الرئوي الجنيني بتحليل السائل الأمينوسي كلما سنحت الفرصة، يشمل الاختبار النهائي موازنة فرصة حدوث الإنتان مقابل تحسّن النضج الجنيني.
ويبقى الخداج، الخطر الأكبر على حياة الجنين، وتؤيد الاتجاهات الأخيرة اتخاذ التدبير المحافظ بالانتظار والمراقبة على أمل أن يحصل الجنين على أكبر وقت ممكن للنضج الرئوي، ويتبع عند غياب علامات الإنتان -المخاض أو التألم الجنيني-.
وتجري الولادة الباكرة أثناءه فقط من أجل استطبابات إسعافية، مع التشديد على تجنب نقص الأكسجة، الشدّة ضمن الرحم والرض أثناء المخاض والولادة.
ويتضمن التدبير المحافظ، الراحة في السرير، دون أي تدخّل دوائي، مع المراقبة الوالدية الجنينية لأعراض وعلامات الإنتان والمخاض، وذلك بمراقبة حرارة ونبض الأم ودقات قلب الجنين كل 4 ساعات يومياً، والتحرّي عن التقلصات الرحمية، إيلام الرحم، الحركات الجنينية، العرواءات، مقدار الضائعات المهبلية ورائحتها وكذلك إجراء تعداد بيض وصيغة كل 12 ساعة.
وتتبع هذه الطريقة في المشافي، طيلة فترة ضياع السائل الأمينوسي.
ويمكن بعد توقفه العودة إلى المنزل إذا سنحت الفرصة، وذلك للوصول إلى هدف هذه الخطة في الحفاظ على الجنين غير الناضح داخل الرحم بعد التمزق، أطول فترة ممكنة، ويتطلب ذلك عدا التشخيص العقيم والمراقبة المشددة العزل عن جو المشفى ذي العضويات الممرضة شديدة الفوعة أيضاً.
وعلى كل يجب تعليم المريضة مبادئ العناية الصحية العجانية وتجنب أي مداخلات مهبلية بما فيها الجماع والغسولات المختلفة وتسجيل الحرارة اليومية 4-3 مرات مع الحد من النشاط الجسمي والفعالية اليومية والراحة في السرير والإخبار عن أي طارئ.
ولحسن الحظ تترافق الحمّى غالباً مع ظهور بعض الاستثارة الرحمية المفترضة أن الإنتان لن يبدأ بشكل صاعق مباشرة، طالما بقيت دون اختلاطات، فتستمر هذه الخطة في التدبير مع إجراء تصوير بالأمواج فوق الصوتية، إن أمكن كل أسبوع حتى يصل الجنين إلى درجة النضج الملائمة أو يحدث اختلاط يستدعي القبول ثانية في المشفى وإنهاء الحمل.
- عمر الحمل أقل من 30 أسبوعاً:
تقابل هذه المجموعة الأجنة الذين وزن ولادتهم أقل من 1200 غ، وقد تحسّن إنذار هذه الأجنة بشكل ملحوظ خلال السنوات العشر الأخيرة، ونسبة بقائه على قيد الحياة قد تصل إلى 75% في وحدة العناية المشددة للوليد، وبمتابعتهم نجد أن حوالي 70% منهم والذين بقوا على قيد الحياة يكونون سليمين عصبياً.
ولذلك فإن نقل المريضات تحت المجموعة هذه إلى مراكز العناية، يُعتبر أمراً أساسياً وهاماً، والحقيقة أن فرصة بقاء ولدان هذه المجموعة محدودة، خارج وحدة العناية المشددة للوليد والتدبير المفترض يكون كالتالي:
باعتبار أن أجنة هذه المجموعة بعيدة عن عمر الحمل تماماً الذي يحصل عنده النضج الرئوي في الحالة الطبيعية، فالتدبير هو بإطالة الطور الخفي، بالإضافة إلى المداخلة الدوائية لتسريع النضج الرئوي.
ولقد نقض الافتراض الأخير من قبل GAARITES الذي أظهر أن تطبيق الستيروئيدات القشرية السكرية لا يقدم فوائد جنينية أو ولادية في تدبير PROM.
وفي دراسات خاصة وُجِد أن السيتروئيدات القشرية تفيد في الأجنة غير الناضجة بشدة (وزن الولادة أقل من 1000 غ) لكنها غير مفيدة في الأجنة الأكبر عمراً.
لذلك فالرأي الحالي هو إعطاء السيتروئيدات القشرية السكرية فقط إذا كان وزن الجنين أقل من 1000 غ، والأم موافقة على تطبيقها.
على كل حال من المهم أن نؤكّد على نقطتين حول المعالجة السيتروئيدية لمريضات PROM وهما:
- إن تطبيق السيتروئيدات القشرية يسبب تغييراً في الكريات البيض والصيغة الدموية، حيث يرتفع التعداد بمعدل 4000 كرية، وهذا يؤدي إلى انحراف معتدل للصيغة نحو الأيسر وتناقص عدد الوحيدات واللمفاويات.
- السيتروئيدات القشرية السكرية تثبّط الاستجابة المناعية وتُنقص من قدرة الأم على الدفاع ضد الإنتان، ولذلك فإن المرضية الإنتانية للأم يمكن أن تزداد.
على كل حال إن الاختلاطات عند الوليد العالية الخطر، والمرافقة لمتلازمة العسرة التنفسية تقلل أهمية النقاط السابقة.
