عسرة الولادة أو عسرة المخاض بالانكليزية dysfunctional labor أو المخاض الصعب obstructed labor على أنها تباطؤ غير طبيعي في تطور المخاض؛ والسبب في ذلك يعود إلى خلل في أحد ال P4:
- Power القوى الدافعة.
- Passage حوض الأم.
- Passenger الجنين العابر.
- Psychological state الحالة النفسية للماخض.
[toc]
أثناء المخاض الطبيعي يتقدم اتساع عنق الرحم بمخطط سيني الشكل ذي 3 أجزاء متميزة يدعي بمخطط فریدمان:
- الطور الكامن: حيث يكون تقدم الاتساع بطيئا ويمتد من بدء الامحاء حتى اتساع 3-4 سم.
- الطور الفعال : حيث يتقدم اتساع عنق الرحم بسرعة وهو بدوره يقسم إلى :
- طور التسارع acceleration phase: يمتد من اتساع 4-۱۰ سم.
- طور التباطؤ deceleration phase: يمتد من تمام الاتساع حتى نزول الجنين (الانقذاف) وفي حال حدوث خلل في هذا الطور يمكن استخدام الملقط أو المحجم.
- نزول المجيء: وله شكل قطع زائد حيث تكون التبدلات في البداية ضئيلة يتلوها ترقي سريع عند تمام الاتساع.
ملاحظة: طول عنق الرحم 3 سم وكل نقص في طوله اسم يعادل امحاء بنسبة 33% تقريبا.
القوة الدافعة Pushing power
تنشأ عن العضلة الرحمية و عضلات جدار البطن حيث يتقلص الرحم خلال المخاض الطبيعي كل 3-4 دقائق، وكل تقلصة ترفع الضغط داخل الرحم ۲۰ – 75 ملم ز فوق الضغط الأساسي وهوه-۲۰ ملم ز.
أشيع الاضطرابات المصادفة في عمل الرحم هي:
سوء وظيفة الرحم بنقص المقوية
و يتميز سوء وظيفة الرحم بنقص المقوية بنقص تكرار وقوة التقلصات الرحمية.
حيث أن الارتفاع في الضغط أثناء التقلصة يكون ضئيلا ولا يكون كافية لتوسيع العنق بسرعة مناسبة.
قد يكون سوء وظيفة الرحم: بدئية نتيجة فشل عضلة الرحم.
أو * ثانوي نتيجة التداخلات الدوائية مثل التركين الزائد أو التخدير الناحي، جنين عرطل، استسقاء أمنيوسي، حمل متعدد، مخاض مديد، تعدد الولادات.
يصادف هذا النموذج عادة أثناء الطور الفعال للمخاض.
سوء الوظيفة الرحمية بفرط المقوية:
و تكون التقلصات سريعة وشديدة ومؤلمة دون تأثير على توسع أو امحاء العنق حيث في الحالة الطبيعية تنشأ التقلصات الرحمية من زاويتي الرحم وتكون محصلتها مؤثرة على عنق الرحم أما في هذه الحالة فإن التقلصات تكون عمودية ومحصلتها صفر.
يعود ذلك إما لارتفاع المقوية الأساسية للرحم أو إلى عدم التناسق بين تقلص جسم الرحم و القطعة السفلية.
يحدث هذا النموذج عادة في الطور الكامن للمخاض..
لحل المشكلة نلجأ إلى ناهيات المخاض الوريدية (ريتودرين أو سلفات المغنزيوم) وإن لم يتحسن وضع المريضة نلجأ لإنهاء الحمل بالقيصرية.
ملاحظة: لإيقاف المخاض لا نستخدم سلفات المورفين لأنها تؤدي إلى جنین متعب جدا.
عدم كفاية جهود الأم لدفع الجنين
ويحدث عادة نتيجة إصابة الأم بمرض منهك ادنف، سل) أو نتيجة التخدير الناحي.
الجنين العابر Passenger
مهم جدا لكونه سببا شائعا من أسباب عسرة الولادة dystocia.
تقييم الجنين عبر:
- نوعية المجيء Presentation (الجبهي، الوجهي، الكتفي)
- الوضع position( قفوي خلفي، قفوي معترض )
- الاتجاه ( انبساط، توارب Asynclitism)
- حجم الجنين وتشوهاته (استسقاء الرأس، الخزب الجنيني، أورام الجنين والجنين العرطل).
المجيتات المعيبة
المجيء المقعدي:
- يصادف في 3-4 % من كل الولادات وتكون المراضة والوفيات أعلى مقارنة مع المجيء القمي، ومن أهم المشاكل المرافقة للمجيء المقعدي:
- ترافق حدوث المجيء المقعدي مع العديد من التشوهات الخلقية (تشوهات الجهاز العصبي المركزي كاستسقاء الدماغ والقيلة السحائية الدماغية).
- احتباس رأس الجنين المتأخر: والسبب هو الفرق النسبي بين حجم الإليتين وحجم رأس الجنين وخاصة في الخديج، وفي المجيء القدمي.
- انبساط الطرفين العلويين وتوضعهما مقابل الرأس مما يؤدي إلى استحالة الولادة.
المجيء الوجهي:
يكون انبساط رأس الجنين تامين مما يؤدي إلى تدخل القطر تحت الذقني البرغماوي والذي يعادل ۹٫۰ سم تقريبا، لذا لا يختلف تطور المخاض عما هو عليه في المجيء القمي.
ويمكن إتمام الولادة المهبلية حيث يحدث دوران الرأس وتصبح الذقن في الأمام .
أما إذا تم دوران الذقن نحو الخلف فيفضل اللجوء إلى العملية القيصرية ، ولا ينصح بإجراء التدوير بالملقط..
المجيء الجبهي: وينتج عن انبساط رأس الجنين بين المجيء الوجهي والقمي، ولا يختلف طور الاتساع عن المجيء القمي، أما طور النزول فيكون متطاولا لأن التدخل يكون بأكبر أقطار الرأس (فوق القفوي الذقني ۱۳٫5 سم) .
وما لم يحدث انقلاب تلقائي إلى المجيء القمي أو الوجهي فإن الولادة الطبيعية لن تتم وعندئذ تستطب القيصرية.
بقاء الوضع القفوي المعترض :
في الحالة السوية يتدخل رأس الجنين في الحوض الوالدي في وضع قفوي معترض أو مائل ليدور فيما بعد إلى وضع قفوي أمامي أو خلفي.
في بعض الحالات يفشل الرأس بالنزول والدوران ويبقى بوضع قفوي معترض مما يؤدي إلى مخاض مديد نتيجة ل:
- عدم التناسب الحوضي الجنيني.
- تبدل شكل الحوض كما في الحوض المسطح والمذكر.
- ارتخاء قاع الحوض التالي التخدير فوق الجافية أو بسبب تعدد الولادات.
التدبير: صعب ومعقد.
- عند توقف الرأس المعترض بسبب تضيق الحوض المتوسط تستطب الولادة القيصرية.
- أما عندما يكون السبب عدم كفاية التقلصات الرحمية مع حوض طبيعي فإن الإجراء المناسب هو التحريض بالأوكسيتوسين.
- يمكن استخدام الملقط لتدوير الرأس واستخراجه بعد نفي تشوهات الحوض.
أشكال الحوض
الحوض الأنثوي Gynaecoid: القطر المعترض أطول من الأمامي الخلفي.
الحوض الذكري Android: القطر الأمامي الخلفي أطول من المعترض.
الحوض القردي Anthropoid: القطر الأمامي الخلفي أطول بكثير من المعترض.
الحوض المسطح Platypelloid: القطر الكبير معترض.
بقاء الوضع القفوي الخلفي:
يكون المخاض عادة في الوضع القفوي الخلفي سوية باستثناء ميل المرحلة الثانية للتطاول لأكثر من ۲ سا۔
قد تحدث ولادة الرأس تلقائية في الوضع القفوي الخلفي، لكن إذا أبدى العجان بعض المقاومة، فقد يتطلب الأمر إجراء خزع فرج واقي واسع و / أو قد يتطلب استخدام الملقط للتدوير والاستخراج.
ملاحظة: في الوضع القفوي الأمامي نحتاج إلى دوران الرأس 45 أما في الوضع القفوي الخلفي نحتاج إلى دوران الرأس تقريبا 145.
حوض الأم Pelvis
نادرا ما تكون اضطرابات الحوض سببا لعسرة المخاض لكن عدم تناسب أقطار رأس الجنين مع أقطار حوض الوالدة أو ما يدعي عدم التناسب الرأسي الحوضي CPD – Cephalo Pelvic Disproportion هو سبب متكرر ومهم لعسرة المخاض لأنه يعني الحاجة للولادة القيصرية.
لسوء الحظ لا يوجد طرق موضوعية ونوعية لتقييم علاقة الجنين مع الحوض ويتم التشخيص اعتمادا على نتائج الفحص السريري لأقطار الحوض وعلى بعض العلامات غير المباشرة.
موجودات قياس الحوض السريري التي تقترح CPD:
- ضيق القوس تحت العانة: حيث في الحالة الطبيعية تكون الزاوية منفرجة أما في حال كانت حادة أو مسطحة فإنها تؤدي لتأخر التدخل وعسرة الولادة.
- القطر بين حدبتي الورك أقل من 8 سم
- تبارز شوكي الورك (الحوض المتوسط – المستوى صفر): اذا كانت المسافة أقل من ۹٫5سم لا يحدث التدخل.
- تسطح العجز: في الحالة الطبيعية يكون العجز مقعر ويتوسع أثناء الانقذاف وتكون ليونته أكبر عند النساء دون عمر ۳۰-۳۱ سنة فالخروس الكبيرة بالعمر تكون عظام العجز لديها غير متمفصلة وحركتها صعبة لذا نلجأ إلى القيصرية.
- قطر الاقتران المائل Diagonal Conjugate أقل من11.5 سم.
العلامات السريرية غير المباشرة الدالة على CPD:
فحص البطن: حجم الجنين كبير، أو رأس الجنين متراكب على ارتفاق العانة.
فحص الحوض:
تقلص اتساع عنق الرحم بعد بثق جليب المياه أو وذمة عنق الرحم.
الرأس غير منطبق تماما على العنق أو تشكل حدبة مصلية دموية (وهي مشعر لحدوث التقلصات الرحمية وعدم حدوث التدخل كما أنها مشعر ل CPD).
انبساط الرأس وإمكانية جس مقدم الجبهة بسهولة. لا توارب الرأس أي الدرز السهمي ليس على الخط الناصف للحوض.
تباطؤ في اتساع العنق.
اختبار هيليس موللر سلبي (حيث نقوم بدفع رأس الجنين بلطف عبر المهبل فإذا بقي الرأس ثابت يكون ايجابي أما عندما يكون سلبي يسمى رأس ناهز).
شذوذات اطوار المخاض
| الاضطراب | خروس | ولود |
| تطاول الطور الكامن | > ۲۰ سا | > 14 سا |
| تطاول الطور الفعال | < ۱٫۲ سم /سا | < ۱٫۵ سم سا |
| تطاول طور التباطؤ | > ۳ ساعات | > ساعة |
| فشل النزول | عدم النزول | |
| تطاول النزول | <۱ سم / سا | < ۲ سم / سا |
| توقف النزول | توقف النزول لساعة أو أكثر | |
| المخاض السريع | > 5 سم / سا | > ۱۰ سم / سا |
تطاول الطور الكامن:
الطور الكامن هو الفترة بين بدء المخاض وبدء الطور الفعال، وتمند الحدود الطبيعية له حتى ۲۰ ساعة عند الخروس و 14 ساعة عند الولود.
عند تطاول الطور الكامن يكون المخاض متباعدة (تقلصة كل ۱۰-۱۵ د).
والسبب قد يكون التقلصات الرحمية مفرطة المقوية أو الاستخدام الباكر والمفرط للمركنات والمسكنات أو عدم معرفة وقت بدء المخاض الحقيقي وتمييزه عن المخاض الكاذب حيث يمكن التفريق بين الحالتين بمراقبة المريضة لمدة ساعتين أو إعطاء المسكنات لإزالة الألم في الطور الكامن (سوف تظهر بعض التبدلات في عنق الرحم).
التدبير: حسب السبب..
في حال استخدام المركنات والمسكنات غالبا ما يعود المخاض للسواء بعد زوال تأثيرها .
أما الفعالية مفرطة المقوية فتستجيب للراحة بالدواء والإرخاء العلاجي باستخدام سلفات المورفين ثم حث المخاض دوائية (الاوكستوسين) أو ميكانيكية وهذا كاف لإزالة اضطراب المخاض في حوالي 85 % من الحالات.
تطاول الطور الفعال:
عندما يصبح اتساع العنق 3-4 سم فإن معدل الاتساع يتطور بسرعة. ونقول أن هناك تطاولا للطور الفعال عندما يكون التوسع أقل من ۱٫۲ سمسا عند الخروس و من ۱٫5 سم سا عند الولود.
أهم الأسباب: اضطراب توضع الجنين، CPD، نقص المقوية الرحمية، التخدير. يعتمد التدبير على معرفة السبب وقد يدخل ۷۰ % من المريضات باضطراب آخر مثل توقف الاتساع الثانوي أو توقف النزول.
عندما تكون المقوية الرحمية ضعيفة، فإن الحالة غالبا ما تستجيب لتطبيق الأوكسيتوسين، وقد تستطب القيصرية في حال تشخيص CPD.
توقف اتساع عنق الرحم الثانوي:
ويعرف بأنه توقف ترقي اتساع عنق الرحم لساعتين أو أكثر أثناء الطور الفعال من المخاض وهو من أشيع اضطرابات الطور الفعال. .
الأسباب: وقد يتشارك أكثر من عامل:
- cpd
- مخاض ناقص المقوية.
- اضطرابات توضع رأس الجنين.
- التركين الزائد والتخدير الناحي
التدبير:
- في حال غياب علامات اإل CPD من المفيد تطبيق الأوكسيتوسين ومراقبة الاستجابة خلال 3 ساعات.
- وقد نطلب من المريضة الاضطجاع بشكل جانبي اذا كان هناك سوء تدخل أو سوء انقذاف رأس .CPD -Y الجنين.
- وفي حال عدم حدوث تبدلات خلال هذه المدة أو عودة توقف الاتساع بعد الاستجابة للمعالجة، فإنه من المفضل اللجوء إلى إتمام الولادة بالعملية القيصرية. من الجدير بالذكر – أن زمن بدء التوقف قد يشير إلى خطة التدبير، فالتوقف الباكر في بداية المخاض غالب سببه CPD وبالتالي فإن إنهاء الولادة بعملية قيصرية يحصل بتواتر أكثر من التوقف المتأخر.
تطاول طور التباطؤ:
يحصل تطاول طور التباطؤ إذا استمر أكثر من 3 ساعات عند الخروسات أو أكثر من ساعة عند الولودات ويشخص بالفحص المهبلي قرب نهاية الطور الفعال.
إن أشيع سبب هو اضطراب وضع الجنين وكثيرا ما نصادف الوضع القفوي الخلفي، والقفوي المعترض. ويعتمد التدبير على مستوى نزول المجيء:
فإذا كان التدخل والنزول جيدا فإمكانية وجود CPD ضئيلة ….
أما إذا كان المجيء عالية وترافق بتوقف نزول فالحالة خطيرة وإمكانية وجود CPD عالية، وبالتالي فإن إنهاء الولادة بعملية قيصرية هو الإجراء المناسب.
ملاحظة: يجب ألا تؤثر إنجابية المريضة على تدبير تطاول طور التباطؤ لأن معدل الترافق مع CPD متساوي بين الخروسات والولودات.
فشل النزول:
يبدأ النزول عادة خلال طور اتساع العنق الأعظمي ويمكن ملاحظته بسهولة خلال طور التباطؤ وخاصة خلال المرحلة الثانية من المخاض.
في معظم الحالات يترافق فشل النزول مع اضطرابات المخاض الأخرى كالنطاول.
كما يترافق فشل النزول مع CPD بالتالي فإن الولادة غالبا ما تنتهي بعملية قيصرية.
تطاول النزول:
يعرف تطاول النزول بأنه بطء نزول المجيء أقل من 1 سم / سا عند الخروس أو أقل من ۲ سم / سا عند الولود، ويترافق مع: CPD ، نقص مقوية العضلة الرحمية، التركين الزائد والتخدير الناحي، سوء الوضع الجنيني.
التدبير حسب السبب.
و توقف النزول: يعرف بأنه توقف تقدم المجيء عبر القناة التناسلية لمدة ساعة أو أكثر في الطور الثاني للمخاض. وله نفس أسباب تطاول النزول: عدم كفاية التقلصات الرحمية، التخدير الناحي، العرطلة الجنينية، CPD، سوء الوضع الجنيني.
أهم المؤشرات الإنذارية في مريضات توقف النزول:
- مستوى التوقف: فكلما كان عاليا كلما ازداد احتمال عدم التناسب.
- مدة التوقف: كلما كانت أطول ازداد احتمال CPD.
التدبير
- توقف النزول في مستوى عالي نلجأ للقيصرية.
- اذا كان مستوى الرأس تحت مستوى الصفر (النتوئيين الشوكيين) نستخدم الملقط أو المحجم.
المخاض السريع :
يعرف المخاض السريع بأنه زيادة توسع العنق و نزول المجيء عن 5 سم سا عند الخروسات و۱۰ سمسا عند الولودات .
العوامل المسببة غير واضحة وقد يكون الحث بالأوكسيتوسين هو السبب.
وتكمن المشكلة في أن الجنين قد لا يحتمل نقص الأكسجة – داخل الرحم – الناجمة عن زيادة تواتر التقلصات الرحمية مما يؤدي إلى تألمه.
كما أن المرور السريع للجنين في القناة التناسلية قد يعرض الجنين للرضوض والأم لتمزقات المسير التناسلي وتمدد القطعة السفلية.
التدبير: في حال تشخيص الحالة ووجود علامات كهربية على تألم الجنين يجب تثبيط المخاض بمقلدات بيتا تربوتالين أو ريتودرين تسريب وريدي ). ومن الممكن استعمال سلفات المغنزيوم تسريب وريدي.