الاستسقاء الدماغي Hydrocephalus ( أعراض ، أسباب ، تشخيص و علاج )

0 114

الاستسقاء الدماغي  بالانكليزية Hydrocephalus عبارة عن توسع في البطينات الدماغية بسبب زيادة تجمع السائل الدماغي الشوكي نتيجة إعاقة تصريفه أو نقص امتصاصه أو زيادة إفرازه ، ويضاف إليه ارتفاع الضغط داخل القحف.

يستثنى من هذا التعريف توسع البطينات الناتج عن ضمور الدماغ وتشكل فراغ جديد يمتلئ بالسائل الدماغي الشوكي ويؤدي إلى ما يشبه الاستسقاء .

مواضيع متعلقة
1 من 14

تشكل وامتصاص السائل الدماغي الشوكي CSF

يفرز السائل الدماغي الشوكي CSF (Cerebrospinal Fluid )  من الضفائر المشيمية Choroid Plexus المبطنة للبطينات الدماغية (الجانبيين Lateral – الثالث Third الرابع Fourth Ventricle) ومن ثم يمتص عبر الزغابات العنكبوتية Arachnoid Villi إلى الجملة الوريدية ممثلة بالجيب السهمي العلوي .Sup Sagittal Sinus

وتمر رحلة السائل الدماغي الشوكي في المراحل التالية:

البطينين الجانبيين –> (عبر ثقبة مونرو Foramen of Monro)çالبطين الثالث –> (عبر قناة سيلفيوس Cerebral Aqueduct) –>البطين الرابع (عبر ثقبتي لوشكا وماجندي) –>المسافات تحت العنكبوتية (المحيطة بالقشرة الدماغية) –> (عبر الزغابات العنكبوتية) –> الدوران الدموي .

تقدر كمية الى CSF المفرزة بحدود 500 مل/ يوم في حين تقدر كمية ال CSF الجائلة في الجملة العصبية المركزية بحدود ۱۵۰ مل، أي أنه يتم تبديل السائل الدماغي الشوكي بمعدل (3-4) مرات في اليوم وهذا التجدد يلعب دورة إيجابية في التخلص من الإنتانات في حال وجودها.

يشكل ال CSF ٪۱۰ من سعة القحف، أي أنه يشارك في التوتر داخل القحف الذي يقدر في الحالة الطبيعية بـ :

  •  ۷- ۱۰ سم ماء عند الأطفال أي 5-7 ملم زئبقي .
  •  ۱۰ سم ماء عند الكبار أي ۷-۱۲ ملم زئبقي .

ملاحظة: في حالات ارتفاع الضغط داخل القحف يصبح الضغط داخل القحف أكبر من ۲۰ سم ماء وقد يصل إلى قيم عالية فوق ال 40) كما في حالات رضوض الرأس وقد يؤدي إلى نقص أو حتى توقف التروية الدماغية وبالتالي حدوث التموت الدماغي.|

حدوث الاستسقاء الدماغي 

يشاهد الاستسقاء الدماغي بين الأطفال بنسبة كبيرة تصل إلى ۲۰- ۱۰۰/۳۰ ألف طفل تتوزع حالاتهم بين الولادية والمكتسبة .

أنواع الاستسقاء الدماغي

يقسم الاستسقاء الدماغي تسهيلا للدراسة إلى نوعين هما:

الاستسقاء الدماغي الانسدادي Obstructive Hydrocephalus:

وفيه يكون الانسداد على مستوى الجهاز البطيني (الجانبيين، مونرو، الثالث، سلفيوس، الرابع، ماجندي ولوشكا) مما يؤدي إلى تجمع CSF وحدوث توسع في منطقة ما قبل الانسداد مع عدم وصول السائل الدماغي الشوكي إلى المسافات تحت العنكبوتية، وبالتالي يوجد هناك اختلاف في الضغط ما بين الجهاز البطيني والمسافات تحت العنكبوتية.

قاعدة: يمنع في الاستسقاء الانسدادي منعا باتا إجراء أي بزل قطني لأن ذلك سيؤدي إلى زيادة فرق  الضغط وحدوث الانفتاق الدماغي وبالتالي وفاة المريض .

الاستسقاء الدماغي المتصل Communicating Hydrocephalus :

وفيه تكون الإعاقة خارج الجهاز البطيني (التصاقات في المسافات تحت العنكبوتية أو تسمك في الزغابات العنكبوتية) مما يؤدي إلى نقص امتصاص CSF وتجمعه بشكل متصل داخل البطينات وخارجها (المسافات تحت العنكبوتية) وحول النخاع الشوكي وبالتالي يحدث ارتفاع الضغط بشكل متجانس داخل البطينات وخارجها .

قاعدة: يمكن إجراء البزل القطني في استسقاء الدماغ المتصل وقد يعتبر ذلك إجراء تلطيفية وليس علاج للاستسقاء.

ويمكن وضع جدول المقارنة التالية :

  الاستسقاء الانسدادي الاستسقاء المتصل
مكان الإعاقة داخل الجهاز البطيني within خارج الجهاز البطيني outwith
توسع البطينات فوق منطقة الانسداد (غالبة الجانبيين والثالث) توسع معمم
البزل القطني مضاد أستطباب تلطيفي

 

أسباب الاستسقاء الدماغي

تختلف حسب نوع الاستسقاء كما يلي:

أولا: الاستسقاء الدماغي الانسدادي: 

وتقسم أسبابه إلى:

  • أسباب ولادية Congenital: وهي الأكثر شيوعا ، وتضم :
  • تضيق قناة سيلفيوس أو غيابها Aqueduct Stenosis or Forking :

يشكل معظم الأسباب الولادية للاستسقاء الدماغي الانسدادي.

يؤدي إلى تجمع السائل الدماغي الشوكي في البطين الثالث والبطينين الجانبيين وعدم وصوله إلى البطين الرابع (نظرا لكون القناة تصل بين البطينين الثالث والرابع) .

يتظاهر شعاعي على صورة ال CT scan بتوسع البطينين الجانبيين (بقرونهما الأمامية والخلفية والسفلية) والبطين الثالث، في حين بقى البطين الرابع طبيعية أو حتى صغيرة .

  • تناذر داندي ووكر Dandy – Walker Syn:

وهو عبارة عن انسداد في مخارج البطين الرابع (ثقبتي ماجندي و لوشكا) كما سيمر لاحقا.

ملاحظة: من الضروري التمييز مابین تناذر داندي ووكر والآفات الكيسية في الحفرة الخلفية وذلك من خلال أنه في الآفات الكيسية تكون الكيسة خلف المخيخ في حين أنه في تناذر داندي ووكر نلاحظ أن المخيخ ذاته يكون مفتوحة (أي أن البطين الرابع ضمنه يكون متوسعا)

  • تناذر أرنولد كياري Arnold Chiari Syn:

وفيه تنحشر اللوزتين المخيخيتين Cerebellar Tonsils (الأجزاء الأنسية من نصفي السكرتين المخيخيتين) عبر الثقبة الكبرى (وذلك بسبب عدم تناسب حجمي بين الحفرة الخلفية ومحتوياتها، مما يؤدي إلى انضغاط البطين الرابع وإعاقة تصريف الCSF وحدوث استسقاء دماغي (كما سيمر لاحقا).

  • أسباب مكتسبة Aquired:

تتمثل بجميع الانسدادات التي قد تحدث على مستوى الجهاز البطيني وغالبا في البطين الثالث وتكون ناتجة عن:

إنتان دماغي -نزف دماغي -ورم دماغي – خراجة دماغية – خراجة دماغية – كيسة عنكبوتية … إلخ.

ملاحظة: تحمل النزوف المخيخية خطورة كبيرة لإحداث ضغط على البطين الرابع وجذع الدماغ وبالنتيجة إحداث انسداد في مستوى البطين الرابع وبالتالي استسقاء وارتفاع في الضغط داخل القحف قد يسبب انفتاق الدماغ ، وتكمن الخطورة في أن هذه النزوف التي تحدث عادة لدى مرضى ارتفاع التوتر الشرياني تعالج عادة من قبل أطباء الداخلية حيث يقتصر العلاج عادة على معالجة ارتفاع التوتر الشرياني دون إعارة الانتباه لما قد تحدثه من ارتفاع في الضغط داخل القحف الذي إذا لم يعالج بالتصريف الخارجي للاستسقاء أو بالتداخل الجراحي المباشر لإزالة الورم الدموي مع أو دون التصريف الخارجي فإنه قد يؤدي إلى انفتاق دماغي يودي بحياة المريض .

ملاحظة: كما ذكرنا فإن الأورام الدماغية قد تسبب استسقاء دماغيا ، لذلك فإذا وجدنا على التصوير الطبقي المحوري لدى مريض شاب أو كهل (بشكل عام أكبر من 10 سنوات) استسقاء دماغية فيجب الإصرار على طلب صورة رنين مغناطيسي للتقصي عن سبب الاستسقاء الذي قد يكون ورم دماغية (في قناة سلفيوس مثلا) وعدم الاكتفاء بصورة الطبقي المحوري، أما عند الأطفال فلا داعي لذلك نظرا لندرة الأورام الدماغية كسبب للاستسقاء الدماغي .

ثانيا :الاستسقاء الدماغي المتصل:

يحدث نتيجة سببين رئيسيين هما :

  • إعاقة امتصاص السائل الدماغي الشوكي:
  • يحدث نتيجة التصاق المسافات تحت العنكبوتية أو تسمك الزغابات العنكبوتية وبالتالي إعاقة تصريف السائل الدماغي الشوكي، ويشاهد هذا في :
  • التهاب السحايا” Meningitis : وفي هذه الحالة تكمن المشكلة في أننا لا نستطيع علاج استسقاء الدماغ (بواسطة ال shunt أو بالتصريفه) أثناء وجود الالتهاب لذلك يجب علاج الإنتان أو الالتهاب أولا ويمكن خلال ذلك القيام ببعض إجراءات تخفيف الضغط داخل القحف كوضع مفجر خارجي أو البزل المتكرر) ومن ثم علاج الاستسقاء بشكل جيد
  • النزف تحت العنكبوتيA.H

ملاحظة: قد يلاحظ تجمع للسائل الدماغي الشوكي ليس فقط داخل البطينات وإنما خارجها أيضا وهو ما يسمي بالاستسقاء الدماغي خارج المحور Extra axial Hydrocephalus

  • زيادة إفراز السائل الدماغي الشوكي:

والذي يشاهد مث في أورام الضفائر المشيمية (Choroid plexus papilloma) حيث لا تستطيع الزغابات العنكبوتية امتصاص كامل الكميات الزائدة المفرزة من ال CSF وبالتالي حدوث الاستسقاء الدماغي

الآلية الإمراضية للاستسقاء الدماغي Pathogenesis

يؤثر الاستسقاء الدماغي على الجملة العصبية وفق المراحل التالية :

  • توسع البطينات : حيث يؤدي الانسداد البطيني إلى تجمع السائل الدماغي الشوكي وتوسع المناطق ما قبل الانسداد ، في حين تبقى المناطق ما بعد الانسداد طبيعية الحجم أو قد تصغر بسبب عدم وصول ال CSF إليها ، وطبعا لا يشكل توسع البطينات مشكلة بحد ذاته وإنما تنتج الإمراضية عن:
  • ارتفاع التوتر داخل القحف: يحدث عند الكهول أكثر من الأطفال بسبب عدم قدرة عظام القحف عندهم على استيعاب الزيادة في حجم المحتويات، ويؤدي هذا الارتفاع إلى ضغط السائل الدماغي الشوكي على المادة الدماغية محاولة منه النفوذ عبرها مما يؤدي إلى:
  • أذية المادة الدماغية: حيث يحدث ضمور تدريجي في النسيج الدماغي على حساب تجمع ال CSF حتى نصل إلى مرحلة يتحول فيها جوف القحف إلى بطين واحد مليء بالسائل الدماغي الشوكي، و تحدث الأذية الدماغية أيضا بسبب انخفاض ضغط الإرواء الدماغي الناجم عن ارتفاع الضغط داخل القحف.
  • ومع استمرار التوسع والضغط وبدون معالجة) يمكن أن نصل إلى مرحلة يحدث فيها :
  • الاستسقاء الدماغي المتوقف Arrested hydrocephalus:

يحدث في (30-40% من حالات الاستسقاء الدماغي غير المعالجة (غالبا عند الأطفال)

يتميز بتوقف ارتفاع الضغط داخل القحف، حيث يعود إلى الحدود الطبيعية، ولكن تبقى البطينات متوسطة وقد يفسر بأليتين:

  • وصول الدماغ إلى مرحلة التوازن ما بين إفراز السائل الدماغي الشوكي وامتصاصه .
  • ظهور طريق جديدة لتصريف CSF
  • يجب عدم الانتظار حتى الوصول إلى هذه المرحلة على أساس أنه سيحدث توقف للاستسقاء الدماغي في 40% من الحالات، وإنما دائما نؤكد على ضرورة التشخيص والعلاج المبكر، وتكمن أهمية هذا الأمر في أنه ليست كل حالة توسع بطينات يجب أن تعالج بتركيب شنت وإنما فقط في حال وجود ارتفاع توتر داخل القحفه وليس في حالات الاستسقاء الدماغي المتوقف حيث يكون ال ICP طبيعي والذي تجب، مراقبته فقط
  • يشكل الاستسقاء الدماغي المتوقف سيبا هاما من أسباب تأخر تشخيص الاستسقاء الدماغي، حيث يعبر عن حالة من المعاوضة أو التوازن وتظهر الأعراض عند انكسار هذه المعاوضة ويحدث ارتفاع الضغط داخل القحف وتظهر أعراضه وعندها تستطي، الصارفة

ملاحظة: يتميز الاستسقاء الدماغي المتوقف على التصوير الطبقي المحوري CT scan بـ:

  • عدم وجود وذمة حول البطينات: (على شكل منطقة ناقصة الكثافة) وفي الحقيقة يشير وجود الوذمة إلى فعالية الاستسقاء الدماغی
  • الأخاديد الدماغية مفتوحة: نتيجة عودة الضغط داخل البطينات طبيعية (تذكر: الأخاديد المفتوحة تنفي ارتفاع التوتر داخل القحف بينما لا يفيد حجم البطينات الدماغية في ذلك).

ملاحظات: 

بعد، علاج الاستسقاء الدماغي بتركيب الصارفة ولدى إجراء تصوير طبقي محوري فليس من الضروري أن تعود البطينات إلى حجمها الطبيعي وإنما يجب أن تلاحظ علامات غياب ارتفاع الضغط داخل القحف، سابقة الذكر، لأن الغاية الرئيسية من تركيب الصارفة هي تخفيف الضغط داخل القحف، حيث أن الصارفة تحتوي على صمام يقوم بالتصريفه عند بلوغ الضغط قيمة معينة وليس عبارة عن مجرد أنبوبب تصريف حر، ولكن هذا لا يمنع من وجود بعض الحالات التي تتخمص فيها البطينات وتعود إلى وضعها الطبيعي بعد تماثل المادة الدماغية للشفاء .

إذا كانت البطينات الدماغية متوسعة والأخاديد الدماغية مفتوحة فهذا يعني:

إما استسقاء دماغي متوقف ، ضمور دماغي، وكلا الحالتين لا تترافقان بارتفاع توتر داخل القحف .

  • معظم حالات الاستسقاء اليماني المتقدمة وغير المعالجة تنتهي بالوفاة Death.

المظاهر السريرية الاستسقاء الدماغي Clinical Features

تختلف الصورة السريرية للاستسقاء الدماغي ما بين الأطفال والكبار، لأن عظام الجمجمة عند الأطفال تكون قادرة على التمدد والتوسع لاستيعاب الاستسقاء وزيادة حجم المحتويات، نظرا لعدم انغلاق اليوافيخ وعدم التحام الدروز.

المظاهر السريرية للاستسقاء الدماغي عند الأطفال والرضع

تتمثل بالعلامات التالية:

  • تطور محيط الجمجمة وازدياده بشكل غير طبيعي : وهي العلامة الأهم : وقد يصل محيط الجمجمة لأكثر من 65 سم، والمهم هنا هو مقدار تزايد حجم الجمجمة وليس حجم الجمجمة البدئي فقد يولد الطفل برأس كبير دون أي سبب مرضي .
  • توتر اليوافيخ و قساوتها (وخاصة اليافوخ الأمامي) : في حين تكون اليوافيخ عند الرضيع الطبيعي رخوة ولينة و منخمصة ومتنفسة (ترتفع وتنخفض مع تنفس الطفل)، وفي حال وجود الاستسقاء تكون متوترة وقاسية ، وتفيد هذه العلامة في التفريق بين حالات الاستسقاء الحقيقية وحالات كبر حجم الرأس الطبيعية.
  • علامة غروب الشمس Setting of the sun appearance: كان يعتقد أنها تحدث نتيجة انتقال التوتر المرتفع عبر المسافات تحت العنكبوتية إلى الحجاج، مما يؤدي إلى بقاء المقلتين باتجاه الأسفل دائم بحيث تعطي القزحية مع الجفن السفلي منظر الشمس ساعة الغروب، ولكن الأكثر صحة أنها تعود إلى انضغاط جذع الدماغ والنوى العصبية للأعصاب المحركة للعين ، ومما يؤيد ذلك عدم وجود هذه العلامة لدى جميع مرضى الاستسقاء الدماغي (كما أنه بعد التداخل الجراحي تعود العينان إلى وضعهما الطبيعي بشكل تدريجي وليس مباشرة ، ولو كان انتقال التوتر المرتفع هو السبب لعادت العينان إلى وضعهما الطبيعي فور زوال الضغط) .
  • توسع أوردة الفروة السطحية التي تحاول تصريف الدم ونقله عبر طريق خارجية (سطحية) بدلا من الطريق الداخلية المتضيقة نتيجة ارتفاع التوتر داخل القحف.

أعراض وعلامات ضمور المادة الدماغية:

  • أعراض وعلامات الشلل الدماغي
  • التأخر في التطور الروحي الحركي للطفل.
  • الارتخاء وعدم الانتباه
  • الأرق والهياج ورفض الرضاعة.
  • غياب الحركات الإرادية (عدم قدرة الطفل على رفع رأسه أو الجلوس أو الوقوف).

من المظاهر السريرية للاستسقاء الدماغي عند الكبار:

تختلف حسب سير الإصابة بالشكل التالي:

الحالات ذات البدء الحاد: وتشاهد خادية لدى الشباب و تتميز بتوسع شديد وحاد في البطينات الدماغية يؤدي إلى ظهور أعراض وعلامات ارتفاع التوتر داخل القحف (الصداع – الإقياء – فقدان الوعي – وذمة حليمة العصب البصري) بالإضافة لإمكانية حدوث دوار واختلاجات… إلخ .

الحالات ذات البدء المتدرج (المزمن): تلاحظ خاصة عند كبار السن بسبب الضمور البدائي في المادة الدماغية عندهم الذي يؤدي إلى تشكل فراغ Space قادر على استيعاب الزيادة في حجم السائل الدماغي الشوكي الناتجة عن رض أو إنتان..) مما يبطئ تطور المرض ويؤدي إلى ظهور الأعراض والعلامات التالية:

  • العته Dementia
  • الرنح Ataxia
  • السلس البوني Incontinence
  • اللامبالاة. / الضعف العضلي ونقص الحركات، الذي يزداد تدريجيا نتيجة الضغط على الحزم الحركية النازلة مما قد يؤدي في النهاية إلى الإقعاد .

ملاحظة : كثيرا ما تهمل هذه الحالة وتختلط مع حالة الخرف الشيخي الذي نشاهده عادة عند كبار السن .

تشخيص الاستسقاء الدماغي 

الصورة الشعاعية البسيطة للجمجمة:

  • يمكن أن تظهر الانطباعات الناتجة عن ضغط المادة الدماغية على السطح الداخلي العظام القحف.
  • تظهر حجم الجمجمة وعرض الدروز.
  • مظاهر ارتفاع الضغط المزمنÜ به تأكل النواة السريرية الخلفية Posterior Clinoids وكذلك توسع السرج التركي.

الإيكو عبر اليافوخ:

الذي يمكن إجراؤه لجميع المرضى حديثي الولادة (الذين ما زالت يوافيخهم مفتوحة) حيث يمكن أن يجرى لهم بشكل مسحي روتيني ، خاصة وأنه وسيلة استقصائية رخيصة وغير مؤذية .

– عند التأكد من وجود ما يدل على الاستسقاء (من خلال الإيكو أو من خلال العلامات السريرية من توتر في اليوافيخ أو وجود كبر واضح في حجم الرأس) نلجأ لوسائل التصوير الأكثر دقة والتي تستخدم للتشخيص الأكيد من CT أو MRI و يشجع على استخدام ال MRI بشكل أكبر نظرا للأضرار الإشعاعية لل CT مقارنة بال MRI .

التصوير الطبقي المحوري:

يعتبر الوسيلة الاستقصائية الشخصية الأكيدة للاستسقاء الدماغي، ويفيد في:

  • تشخيص الاستسقاء الدماغي.
  • تحديد سببه
  • تمييز نوعه (انسدادي أو متصل)

المرنان MRI:

يتمتع بنفس خصائص التصوير الطبقي المحوري، إلا أنه أكثر دقة في تحديد مسبب الاستسقاء الدماغي، ومثال ذلك : كتلة ورمية في جذع الدماغ أدت إلى استسقاء دماغي شديد وتجمع للسائل الدماغي الشوكي حول الكتلة الورمية بحيث لا تظهر هذه الكتلة على صورة ال CTScan، فهنا نحن بحاجة إلى صورة MRI لإجراء مقاطع مختلفة للدماغ تظهر الكتلة الورمية .

علاج الاستسقاء الدماغي

يعتمد على ما يلي:

  • ازالة السبب:
  • باستئصال الورم الضاغط أو تفريغ النزف المتجمع.. إلخ .
  • تعتبر إزالة السبب الخطوة الأساسية في تدبير الاستسقاء، ولكن في بعض الحالات قد لا نستطيع إزالته كخطوة أولى (ورم في الحجرة الخلفية) لذلك نزيل الاستسقاء بوسائل أخرى، وبعد ذلك قد نتداخل على السبب.
  • إجراء اليزل القطني المتكوين :
  • لتخفيف ارتفاع التوتر داخل القحف وإتاحة الفرصة أمام فتح المصارف لتصريف CSF حيث يمكن أن يستخدم في حالات التهاب السحايا (وسيلة ملطفة واستقصائية) أو في حالات النزف تحت العنكبوتي.
  • يعتبر هذا الإجراء عادة مؤقت وتلطيفي لارتفاع التوتر داخل القحف.
  • طبعا مع الانتباه لنوع الاستسقاء وعدم التسرع بإجراء البزل القطني حيث :
  • يعتبر البزل تدبيرة علاجية مناسبة في حالات الاستسقاء الدماغي المتصل الذي يدور فيه السائل الدماغي الشوكي ضمن الجملة العصبية المركزية (الدماغية والشوكية) بحرية تامة دون أي اختلاف في الضغط. .
  • يعتبر خطة علاجية فادحا في حالات الاستسقاء الدماغي الانسدادي الذي يتميز بعدم تواصل السائل الدماغي الشوكي وتشكل ضغط علوي (داخل قحفي) مرتفع وضغط سفلي (نخاعي شوكي) منخفض، وعليه فإن إجراء ثقب صغير في القناة الشوكية بهدف البزل القطني) سيؤدي إلى انخفاض مفاجئ في الضغط السفلي يؤهل لحدوث انفتاق دماغي عبر الثقبة الكبرى ينتهي بالوفاة.
  • الجراحة التنظيرية:
  • وهي الوسيلة العلاجية الأحدث، تستطب في الاستسقاء الدماغي الانسدادي عند الكبار وليس حديثي الولادة (الذي لا يسمح فيه بإجراء يزل قطني).
  • وتتم بإدخال منظار عبر ثقب في الجمجمة والسحايا حتى يصل إلى البطين الدماغي الجانبي ثم إلى البطين الثالث، حيث يتم فتح ثقبة صغيرة في قاع البطين الثالث بحيث يتأمن تصريف السائل الدماغي الشوكي (المتجمع) إلى المسافة تحت العنكبوتية (الصهاريج Cisterns).
  • تسمى هذه العملية Ventriculostomy Third(ففر البطين الثالث) وتحتاج لخبرة كبيرة مع احتمال النمس بنسبة عالية .
  • ترکیب صارفة بطينية بريتوانية Ventricular Peritoneal Shunt:
  • يستطب في جميع أنواع الاستسقاء الدماغي (وخاصة الحالات الولادية مثل تضيق قناة سيلفيوس) ۔
  • يعتمد على مبدأ إدخال أنبوب داخل البطينات (يتم الدخول من مناطق دماغية قليلة الوظيفة نسبيا وذكر الدكتور أنه يستخدم عادة المنطقة القفوية والبعض الآخرين يستخدمون المنطقة الجبهية)، يقوم هذا الأنبوب بتصريف السائل الدماغي الشوكي إلى جوف البريتوان (الواسع والقادر على امتصاص السائل دون مشاكل ويتم دخول الأنبوب إليه عادة في المنطقة حول السرة تحت الجلد طبعا)، حيث يوضع الأنبوب تحت الجلد ويمتد ما بين البطينات الدماغية و البريتوان، وبمساعدة صمام صغير ذو ضغط متناسب مع التوتر داخل القحف بحيث ينفتح الصمام ويقوم بالتصريف) عند ارتفاع التوتر من الحدود الطبيعية (۷ – ۱۲)ملم زئبقي ، وينغلق عند انخفاضه .
  • يبلغ العمر الوسطي للصارفة حوالي 10 سنوات، قد يتكلس بعدها أو يحدث فيه انسداد لأي سبب كان ونضطر لتغييره بعدها.
  • وفي حال وجود تقيح داخل السائل الدماغي الشوكي يجب إجراء البزل القطني المتكرر أو التفجير الخارجي للقيح ريثما يشفي الإنتان قبل تركيب الصارفة

اختلاطات تركيب الصاونة البطينية البويتوانية VPS :

  • الإنتان Infection:
  • هو أهم الاختلاطات وأخطرها فقد يكون حدوثه قاتلا للمريض.
  • ويمكن أن يحدث الإنتان رغم كل الاحتياطات التي يتخذها الجراح، وفي حال ظهور علامات الإنتان يجب إزالة الصارفة ومعالجة الإنتان ثم إعادة تركيب الصارفة من جديد (حيث لا يمكن شفاء الإنتان بوجود الجسم الأجنبي) حتى أن الالتهاب الذي حصل قد يؤثر على الصارفة الجديدة لذلك فإن الإنتان يشكل مشكلة كبيرة بالنسبة للمصارفة .
  • قديما كانت نسبة الإنتان حوالي ۲۰٪ من الحالات وحاليا وبعد اكتشاف الصادات، وتطبيقها انخفضت إلى أقل من ۵٪ (وذلك في الدول المتقدمة).
  • بشكل عام تتراوح بين ۱- ۲۰٪ حيث تبلغ نسبة الإنتان . ۵ – ۱٪ في حال عدم وجود بؤرة إنتانية أخرى بينما تصل إلى ۲۰-۳۰٪ في حال وجود بؤرة إنتانية أخرى في الجسم وكذلك فإن نظافة وتعقيم غرفة العمليات تلعب دورا في ذلك .
  • بشكل عام يجب ألا تتجاوز نسبة الإنتان ۲-۲٪ من الحالات و بلدنا تكون النسب أعلى من ذلك .
  • الانسداد Obstruction:

يفسر حدوث الانسداد في الصارفة البطينية البريتوانية بـ:

  • التصاق القثطار البطيني بالضفائر المشيمية أو انغلاق فتحاته بسبب ترسبات أو نزوف .
  • ترسب بعض البروتينات ضمن القثطار البريتواني .
  • الانسداد على مستوى الصمام .
  • نمو الطفل غير المتناسب مع وضعية الصارفة.
  • حدوث انحنائات أو تزوي Kinking في القثطار البريتواني وانسداده ويمكن تجنب ذلك باختيار طول مناسب للأنبوب داخل البطن والمنصوح به ۳۰-۶۰ cm.

يتم كشف الانسداد وتحديد مستواه من خلال فحص الصمام بالضغط عليه لتفريغه ثم تركه ليمتلئ من جديد فإذاً:

  • نفرغ الصمام ولم يمتلئ من جديد فالانسداد على المستوى البطيني.
  • لم يتفرغ الصمام أبدا فالانسداد على المستوى البريتواني .
  • يحدث انسداد الصارفة بنسبة: (۲۰ -40% في أول عامين من تركيبها، ونسبة (40 -60% خلال خمس سنوات من التركيب، فهو يزداد مع العمر ليصل في النهاية إلى ۱۰۰٪ (أي أن الانسداد سيحصل بالتأكيد في أي مرحلة من المراحل) .
  • تدبير الانسداد يتم بتسليك القثطار البريتواني أو تبديل الصمام أو تبديل القثطرة البطينية (حسب الانسداد)
  • النزف تحت الحافية Subdural Haemorrhage:

يؤدي تركيب صمام ذو ضغط غير مناسب (مثل تركيب صمام ضغط متوسط لحالة ارتفاع شديد في التوتر داخل القحف) إلى تفريغ السائل الدماغي الشوكي بكميات كبيرة أو بشكل كامل، مما يسبب انخفاضا مفاجئا في التوتر داخل القحف وبالتالي انخماص المادة الدماغية (للأسفل) بشكل يؤدي إلى تمزق الأوردة الجسرية (التي تسير على سطح الدماغ باتجاه الأعلى لتصب في الجيب السهمي العلوي) وحدوث نزف دموي صاعق تحت الجافية يمكن أن يودي بحياة المريض .

  • حالة الضغط المنخفض:

يؤدي الانخفاض المفاجئ في الضغط داخل القحف (نتيجة التصريف الزائد وفق الآلية السابقة إلى انخماص البطينات وحدوث ما يسمى .Slit ventricles syn تناذر البطينات الضيقة) ويتظاهر بـ :

الصداع  والإقياء و الدوار و الإغماء

وتجنباً لهذه الحالة وللحالة السابقة أيضا (النزف تحت الجافية ) يجب علينا مايلي:

  • اختيار صمام ذو ضغط مناسب ومتوافق مع التوتر داخل القحف ويمكن تركيب صمامات تتميز بأنها قابلة لتغيير ضغط التصريف Programmable ولكنها غالية الثمن .
  • نصح المريض بضرورة الاستلقاء والإقلال من الوقوف للمحافظة على ضغط مناسب داخل القحف.
  • نصح المريض بتجنب الوقوف السريع و باتباع النهوض التدريجي من الفراش منعا لانخفاض التوتر داخل القحف بشكل مفاجئ (الذي يتظاهر بالدوار خاصة)، كذلك ينصح المريض بزيادة تناول السوائل.

وباتباع ذلك نتجنب انخفاض الضغط داخل القحف وحدوث النزف تحت الجافية وفي أسوأ الأحوال (طبعا مع اتباع الإجراءات السابقة قد يحدث Subdural Hygroma.

  • تجمع السائل الدماغي الشوكي تحت الجافية Subdural Hygroma:

يؤدي التصريف السريع للسائل الدماغي الشوكي إلى تجمع قسم منه في المسافة تحت الجافية لإحداث نوع من التوازن، وتشكل قيلة مائية Hygroma ترتشف تلقائيا بعد فترة من الزم

إنذار الاستسقاء الدماغي

  • يعتمد بشكل أساسي على سماكة القشرة الدماغية المتبقية بعد ضمور الدماغ (نتيجة ضغط ال CSF المتجمع) وذلك كالتالي:
  • سماكة القشر أكبر من ۲. ۵ سم : الإنذار جيد وتطور الطفل سيكون طبيعيا.
  • سماكة القشر (۱. ۰-۲۰۵) سم: الإنذار متوسط (متحفظ عليه) إذ يمكن أن يتحسن الاستسقاء ويمكن أن يعطي عقابيل خطيرة .
  • سماكة القشر أصغر من 1. 5 سم: الإنذار سيئ .

وبشكل عام : يملك عدد كبير من حالات الاستسقاء الدماغي إنذارا جيدا جدا ولاسيما بالتشخيص الباكر والعلاج المناسب .

ملاحظات :

مهما كان إنذار الاستسقاء الدماغي سيئة لا يمكن ترك المريض دون علاج، إذ يكفي أن نعطيه فرصة إيقاف توسع الجمجمة وإبقاء الوضع على حاله دون تطوره، وإن كانت الفائدة الوظيفية معدومة .

هذه الأرقام تتماشى مع المرضى الأطفال أكثر لأن المرضى الأكبر سنا تسوء حالتهم قبل أن تنضغط المادة الدماغية إلى هذه الدرجة .

 

 

 

قد يعجبك ايضا

يستخدم موقعنا ملفات الكوكيز وتعريف الإرتباط لضمان تقديم أفضل طريقة عرض موافق أقرأ المزيد

سياسة الخصوصية & الكوكيز