الاستسقاء الدماغي Hydrocephalus ( أعراض ، أسباب ، تشخيص و علاج )

0

الاستسقاء الدماغي  بالانكليزية Hydrocephalus عبارة عن توسع في البطينات الدماغية بسبب زيادة تجمع السائل الدماغي الشوكي نتيجة إعاقة تصريفه أو نقص امتصاصه أو زيادة إفرازه ، ويضاف إليه ارتفاع الضغط داخل القحف.

يستثنى من هذا التعريف توسع البطينات الناتج عن ضمور الدماغ وتشكل فراغ جديد يمتلئ بالسائل الدماغي الشوكي ويؤدي إلى ما يشبه الاستسقاء .

تشكل وامتصاص السائل الدماغي الشوكي CSF

يفرز السائل الدماغي الشوكي CSF (Cerebrospinal Fluid )  من الضفائر المشيمية Choroid Plexus المبطنة للبطينات الدماغية (الجانبيين Lateral – الثالث Third الرابع Fourth Ventricle) ومن ثم يمتص عبر الزغابات العنكبوتية Arachnoid Villi إلى الجملة الوريدية ممثلة بالجيب السهمي العلوي .Sup Sagittal Sinus

وتمر رحلة السائل الدماغي الشوكي في المراحل التالية:

البطينين الجانبيين –> (عبر ثقبة مونرو Foramen of Monro)çالبطين الثالث –> (عبر قناة سيلفيوس Cerebral Aqueduct) –>البطين الرابع (عبر ثقبتي لوشكا وماجندي) –>المسافات تحت العنكبوتية (المحيطة بالقشرة الدماغية) –> (عبر الزغابات العنكبوتية) –> الدوران الدموي .

تقدر كمية الى CSF المفرزة بحدود 500 مل/ يوم في حين تقدر كمية ال CSF الجائلة في الجملة العصبية المركزية بحدود ۱۵۰ مل، أي أنه يتم تبديل السائل الدماغي الشوكي بمعدل (3-4) مرات في اليوم وهذا التجدد يلعب دورة إيجابية في التخلص من الإنتانات في حال وجودها.

يشكل ال CSF ٪۱۰ من سعة القحف، أي أنه يشارك في التوتر داخل القحف الذي يقدر في الحالة الطبيعية بـ :

  •  ۷- ۱۰ سم ماء عند الأطفال أي 5-7 ملم زئبقي .
  •  ۱۰ سم ماء عند الكبار أي ۷-۱۲ ملم زئبقي .

ملاحظة: في حالات ارتفاع الضغط داخل القحف يصبح الضغط داخل القحف أكبر من ۲۰ سم ماء وقد يصل إلى قيم عالية فوق ال 40) كما في حالات رضوض الرأس وقد يؤدي إلى نقص أو حتى توقف التروية الدماغية وبالتالي حدوث التموت الدماغي.|

حدوث الاستسقاء الدماغي 

يشاهد الاستسقاء الدماغي بين الأطفال بنسبة كبيرة تصل إلى ۲۰- ۱۰۰/۳۰ ألف طفل تتوزع حالاتهم بين الولادية والمكتسبة .

أنواع الاستسقاء الدماغي

يقسم الاستسقاء الدماغي تسهيلا للدراسة إلى نوعين هما:

الاستسقاء الدماغي الانسدادي Obstructive Hydrocephalus:

وفيه يكون الانسداد على مستوى الجهاز البطيني (الجانبيين، مونرو، الثالث، سلفيوس، الرابع، ماجندي ولوشكا) مما يؤدي إلى تجمع CSF وحدوث توسع في منطقة ما قبل الانسداد مع عدم وصول السائل الدماغي الشوكي إلى المسافات تحت العنكبوتية، وبالتالي يوجد هناك اختلاف في الضغط ما بين الجهاز البطيني والمسافات تحت العنكبوتية.

قاعدة: يمنع في الاستسقاء الانسدادي منعا باتا إجراء أي بزل قطني لأن ذلك سيؤدي إلى زيادة فرق  الضغط وحدوث الانفتاق الدماغي وبالتالي وفاة المريض .

الاستسقاء الدماغي المتصل Communicating Hydrocephalus :

وفيه تكون الإعاقة خارج الجهاز البطيني (التصاقات في المسافات تحت العنكبوتية أو تسمك في الزغابات العنكبوتية) مما يؤدي إلى نقص امتصاص CSF وتجمعه بشكل متصل داخل البطينات وخارجها (المسافات تحت العنكبوتية) وحول النخاع الشوكي وبالتالي يحدث ارتفاع الضغط بشكل متجانس داخل البطينات وخارجها .

قاعدة: يمكن إجراء البزل القطني في استسقاء الدماغ المتصل وقد يعتبر ذلك إجراء تلطيفية وليس علاج للاستسقاء.

ويمكن وضع جدول المقارنة التالية :

 الاستسقاء الانسداديالاستسقاء المتصل
مكان الإعاقةداخل الجهاز البطيني withinخارج الجهاز البطيني outwith
توسع البطيناتفوق منطقة الانسداد (غالبة الجانبيين والثالث)توسع معمم
البزل القطنيمضاد أستطبابتلطيفي

 

أسباب الاستسقاء الدماغي

تختلف حسب نوع الاستسقاء كما يلي:

أولا: الاستسقاء الدماغي الانسدادي: 

وتقسم أسبابه إلى:

  • أسباب ولادية Congenital: وهي الأكثر شيوعا ، وتضم :
  • تضيق قناة سيلفيوس أو غيابها Aqueduct Stenosis or Forking :

يشكل معظم الأسباب الولادية للاستسقاء الدماغي الانسدادي.

يؤدي إلى تجمع السائل الدماغي الشوكي في البطين الثالث والبطينين الجانبيين وعدم وصوله إلى البطين الرابع (نظرا لكون القناة تصل بين البطينين الثالث والرابع) .

يتظاهر شعاعي على صورة ال CT scan بتوسع البطينين الجانبيين (بقرونهما الأمامية والخلفية والسفلية) والبطين الثالث، في حين بقى البطين الرابع طبيعية أو حتى صغيرة .

  • تناذر داندي ووكر Dandy – Walker Syn:

وهو عبارة عن انسداد في مخارج البطين الرابع (ثقبتي ماجندي و لوشكا) كما سيمر لاحقا.

ملاحظة: من الضروري التمييز مابین تناذر داندي ووكر والآفات الكيسية في الحفرة الخلفية وذلك من خلال أنه في الآفات الكيسية تكون الكيسة خلف المخيخ في حين أنه في تناذر داندي ووكر نلاحظ أن المخيخ ذاته يكون مفتوحة (أي أن البطين الرابع ضمنه يكون متوسعا)

  • تناذر أرنولد كياري Arnold Chiari Syn:

وفيه تنحشر اللوزتين المخيخيتين Cerebellar Tonsils (الأجزاء الأنسية من نصفي السكرتين المخيخيتين) عبر الثقبة الكبرى (وذلك بسبب عدم تناسب حجمي بين الحفرة الخلفية ومحتوياتها، مما يؤدي إلى انضغاط البطين الرابع وإعاقة تصريف الCSF وحدوث استسقاء دماغي (كما سيمر لاحقا).

  • أسباب مكتسبة Aquired:

تتمثل بجميع الانسدادات التي قد تحدث على مستوى الجهاز البطيني وغالبا في البطين الثالث وتكون ناتجة عن:

إنتان دماغي -نزف دماغي -ورم دماغي – خراجة دماغية – خراجة دماغية – كيسة عنكبوتية … إلخ.

ملاحظة: تحمل النزوف المخيخية خطورة كبيرة لإحداث ضغط على البطين الرابع وجذع الدماغ وبالنتيجة إحداث انسداد في مستوى البطين الرابع وبالتالي استسقاء وارتفاع في الضغط داخل القحف قد يسبب انفتاق الدماغ ، وتكمن الخطورة في أن هذه النزوف التي تحدث عادة لدى مرضى ارتفاع التوتر الشرياني تعالج عادة من قبل أطباء الداخلية حيث يقتصر العلاج عادة على معالجة ارتفاع التوتر الشرياني دون إعارة الانتباه لما قد تحدثه من ارتفاع في الضغط داخل القحف الذي إذا لم يعالج بالتصريف الخارجي للاستسقاء أو بالتداخل الجراحي المباشر لإزالة الورم الدموي مع أو دون التصريف الخارجي فإنه قد يؤدي إلى انفتاق دماغي يودي بحياة المريض .

ملاحظة: كما ذكرنا فإن الأورام الدماغية قد تسبب استسقاء دماغيا ، لذلك فإذا وجدنا على التصوير الطبقي المحوري لدى مريض شاب أو كهل (بشكل عام أكبر من 10 سنوات) استسقاء دماغية فيجب الإصرار على طلب صورة رنين مغناطيسي للتقصي عن سبب الاستسقاء الذي قد يكون ورم دماغية (في قناة سلفيوس مثلا) وعدم الاكتفاء بصورة الطبقي المحوري، أما عند الأطفال فلا داعي لذلك نظرا لندرة الأورام الدماغية كسبب للاستسقاء الدماغي .

ثانيا :الاستسقاء الدماغي المتصل:

يحدث نتيجة سببين رئيسيين هما :

  • إعاقة امتصاص السائل الدماغي الشوكي:
  • يحدث نتيجة التصاق المسافات تحت العنكبوتية أو تسمك الزغابات العنكبوتية وبالتالي إعاقة تصريف السائل الدماغي الشوكي، ويشاهد هذا في :
  • التهاب السحايا” Meningitis : وفي هذه الحالة تكمن المشكلة في أننا لا نستطيع علاج استسقاء الدماغ (بواسطة ال shunt أو بالتصريفه) أثناء وجود الالتهاب لذلك يجب علاج الإنتان أو الالتهاب أولا ويمكن خلال ذلك القيام ببعض إجراءات تخفيف الضغط داخل القحف كوضع مفجر خارجي أو البزل المتكرر) ومن ثم علاج الاستسقاء بشكل جيد
  • النزف تحت العنكبوتيA.H

ملاحظة: قد يلاحظ تجمع للسائل الدماغي الشو&