الأمراض العصبية

كسر قاعدة الجمجمة

مقدمة تشريحية 

تتألف قاعدة الجمجمة الأمامية من :

  •  الجدار الخلفي للجيب الجبهي .
  • سقف الغربالي . 
  • سقف الوتدي .
  • الصفيحة المثقبة /سقف الأنف . 
  • القطعة الأنسية الواصلة .
  • سقف الحجاج.

إن القطعة الواصلة بين سقف الأنف و سقف العظم الغربالي يمكن أن تتواجد في ثلاث درجات مختلفة بحيث كلما كانت القطعة الواصلة أطول كلما كان احتمال الأذية أكبر

الخواص التشريحية لقاعدة الجمجمة الأمامية :

  •  السحايا رقيقة جدا و على تماس دقيق مع العظم (و ذلك في الحفرة الشمية) .
  • تبدأ السحايا بالسماكة (في حواف الصفيحة المثقبة و العرف الديكي).
  •  بالإضافة إلى وجود انطباعات و نتوءات عظمية (سقف الغربالي) .

أماكن إصابة قاعدة الجمجمة أثناء جراحة الجيوب التنظيرية :

  •  منطقة مرور الشريان الغربالي الأمامي . 
  • الصفيحة الأنسية (توضع واطئ) . 
  • سقف الغربالي .
  •  الحفرة الشمية أنسي القرين المتوسط .

العوامل المساعدة على حدوث أذيان قاعدة الجمجمة أثناء الجراحة التنظيمية للجيوب :

  • اختلاف البنية التشريحية لقاعدة الجمجمة . 
  • سليلات أنفية شاملة .
  • عمل جراحي سابق (ندبات – تليفات).

ملاحظة: عندما نشاهد سيلان من طرف واحد للأنف فهو غالبا CSF.

أسباب سيلان CSF

  • کسور قاعدة الجمجمة الأمامية (وهي الأهم) .
  • ارتفاع الضغط داخل القحف :

– استسقاء دماغ (ولادي – مكتسب). .

 أورام .

  • التهاب عظم و نقي. 
  • قيلة سحائية دماغية .
  • عيوب ولادية في قاعدة الجمجمة .
  • أذيات و رضوض قاعدة الجمجمة (و تشكل ۷۰-۸۰٪ من الحالات، وتشمل :
  • أذيات الرأس و الدماغ (6-۱۳٪) .
  • بعد العمليات الجراحية مثل :  تصحيح انحراف الوترة (كسر الصفيحة العمودية كسر الصفيحة المنقبة).
  • عمليات استئصال الأورام .
  • عمليات جراحة الجيوب من داخل الأنف : يكون احتمال إصابة قاعدة الجمجمة بمساعدة المجهر : ۱ .۶ – ۸٪ .

في حين ينخفض بمساعدة المنظار إلى :  ۱۰۳٪.


التظاهرات السريرية لأذيات قاعدة الجمجمة

أعراض رضوض الرأس والدماغ الحادة – غثيان و إقياء …………………. إلخ .

علامات غير مباشرة لإصابة قاعدة الجمجمة :

  •  علامة النظارة (علامة الراكون) . .. .. .. لا
  • ۱۰٪ ممن يتعرضون لإصابات الرأس) .

علامات مباشرة لإصابة قاعدة الجمجمة :

  •  سيلان السائل الدماغي الشوكي من الأنف . 
  • التهاب سحايا باكر. و التهاب السحايا متأخر .

التشخيص و القصة المرضية

 تشخيص كسر قاعدة الجمجمة :

 التصوير الطبقي المحوري (ويفيد في كسور الجدار الخلفي للجيب الجبهي). 

التصوير الطبقي الإكليلي المحوري (ويفيد في كسور سقف الغربالي و الصفيحة المثقبة) . 

التصوير بالمرنان (لا نفضله في كسور قاعدة الجمجمة لأنه لا يظهر المادة العظمية و إنما فقط يفيد تحري المادة النسيجية).

تشخيص سيلان السائل الدماغي الشوكي :

 سريرياً :

  • مناورة الانحناء للأمام .
  •  مناورة كويكنشترت . 
  • داخل العمليات :
  • خفض الرأس للأسفل .
  • رفع الضغط الإيجابي في نهاية الزفير. 
  • استعمال المنظار (الفلتر الأزرق مع الفلورسین) .
  • اختبار المنديل (علامة الهالة) . 

مخبريا 

اختبارات كمية ونوعية البروتين و السكر : حيث يجرى الاختبار على أوراق اختبار خاصة حاوية على غلوكوز أوكسيداز أو بيروكسيداز + مشعر لوني.

ويكون الاختبار إيجابي عندما :

  • الغلوكوز > 40 ملغ & البروتين
  • كشف البروتينات الوصفية للسائل الدماغي الشوكي (كواشف) :
  • طليعة الألبومين . .. بيتا –
  • ترانسفرين (الرحلان على الهلام) .. بروتين الأثر ( B – Trace Protein) الذي يرتفع في حالات الزيادة الولادية و تشمع الكبد . وعندما يكون البروتين (b-۲- ترانسفرين ) إيجابية فنقول أنه غالبا سائل دماغي شوكي، وحينها نبدأ بالبحث عن مكان الكسر ، وذلك بإجراء صورة شعاعية محورية أو إكليلية ، حيث أن الصورة التي ستحدد مكان الكسر هي التي تكون عمودية على مستوى اللوحة . 

شعاعيا :

الحقن داخل القطن

اليود الظليل متابعة اليود من داخل الأنف.

تراقب النظائر بالومضان

نظائر مشعة (Tc99 & 31الو الألبومين المشع) امدة / ۲۶/ساعة.

حقن فلوريستين الصوديوم :(غير مستخدمة لدينا) و ميزات الطريقة :

  • تشخيص سيلان CSF .
  • تحديد دقيق لمكان السيلان (أماكن ضعيفة دون وجود سيلان) . 
  • إمكان التداخل و الترميم بجلسة واحدة (وسيلة تشخيصية وعلاجية) .

 الآلية :

يحقن ۱-۲ مل من محلول فلوريسئين الصوديوم 0٪ في المسافة العنكبوتية في المنطقة القطنية شرط أن تكون المادة قد حلت حديثا و تمت شروط الحماية من الضوء و أن يكون الفلوريستين حرة وخالية من المواد الحافظة و أن يستعمل بشكل عقيم تماما .

يعطى في الليلة السابقة للعملية مع وضع الرأس أخفض من الجسم. : يتم التحري بالتحليل المخبري (نوعيته: ۱ : ۱۰ مليون)، – و بالتنظير باستعمال الفلتر الأزرق (نوعيته: ۲: ۱ مليون) .

  • حالات الإيجابية الكاذبة :  تناول التتراسيكلين أو ألهيدروكينون أو ساليسيلات الباريوم 
  • المعالجة المحافظة : لا تفجير السائل الدماغي الشوكي عبر البزل القطني. 
  • وضع المريض في الفراش مع رفع الرأس. 
  • المدرات . 
  • الصادات للتغطية . 
  • استطبابات الترميم الجراحي
  • استطبابات مطلقة (حيوية) :
  •  كسور القاعدة المفتوحة .
  • أذيات السحايا مع سيلان غزير للسائل الدماغي لفترة طويلة .
  • تطور قيلة هوائية داخل قحفية كبيرة أو متزايدة . 
  • وجود أجسام أجنبية و انضغاط العصب البصري بشظايا عظمية .
  • أذيات الطلق الناري .
  • استطبابات نسبية :
  •  التهاب السحايا .
  • بقاء سيلان السائل الدماغي لفترة طويلة .
  •  وجود كسر مثبت في قاعدة الجمجمة حتى دون إثبات السيلان . 

الطعوم المستخدمة في الترميم ذاتية :

  •  سفاق عضلي (المستقيمة الفخذية أو البطنية – الصدغية) . 
  • عضلات (الجبهية – الصدغية – مربعة الرؤوس الفخذية) .
  • غشاء مخاطي (طبقة ثانية).
  •  غضاريف (وتيرة – أضلاع) . 
  • عظم (الناتئ الحرقفي الأمامي – الصفيحة الخارجية للجمجمة) .
  • شحم (أسفل السرة).
  • مركبة (قرين متوسط) .
  • طعوم غرية : حيوانية أو صنعية أو بشرية من شخص غير – سفاق ( Lyo – Fazcie ) .
  • سحايا ( Lyo – Dura , Tuto Plast) . 
  • كولاجين مع لاصق ليفيني ( Tacho – Comb ) .
  • مواد صنعية : إسمنت عظمي (Bio zement) ، سیللوز (Tabo tamp) .

ملاحظات

القاعدة الانفية Rhino base تشمل :

  • الجدار الخلفي للجيب الجبهي 
  • سقف الخلايا الغربالية 
  • سقف الوندي
  • الصفيحة المثقبة لسقف الأنف 
  • القطعة الواصلة بين سقف الأنف و سقف الخلايا الغربالية أي أن القاعدة الأنفية تشمل الحفرة القحفية الأمامية باستثناء سقف الحجاج ) 

إذا شخص كسر في قاعدة الجمجمة الأمامية حتى بدون تسريب للسائل الدماغي الشوكي فهو استطباب لإجراء عمل جراحي و ترميم قاعدة الجمجمة ، حيث أن خطر تشكل خراجات دماغية متأخرة يبقى قائما حتی ۲۰ سنة .”

إذا : لا يمكن ترك كسر قاعدة الجمجمة الأمامية بدون عمل جراحي مهما كانت درجته

السابق
البوليبات الأنفية
التالي
الداء القرحي الهضمي و القرحةالهضمية