كسر قاعدة الجمجمة

مقدمة تشريحية

تتألف قاعدة الجمجمة الأمامية من :

الجدار الخلفي للجيب الجبهي .
سقف الغربالي .
سقف الوتدي .
الصفيحة المثقبة /سقف الأنف .
القطعة الأنسية الواصلة .
سقف الحجاج.

إن القطعة الواصلة بين سقف الأنف و سقف العظم الغربالي يمكن أن تتواجد في ثلاث درجات مختلفة بحيث كلما كانت القطعة الواصلة أطول كلما كان احتمال الأذية أكبر

الخواص التشريحية لقاعدة الجمجمة الأمامية :

السحايا رقيقة جدا و على تماس دقيق مع العظم (و ذلك في الحفرة الشمية) .
تبدأ السحايا بالسماكة (في حواف الصفيحة المثقبة و العرف الديكي).
بالإضافة إلى وجود انطباعات و نتوءات عظمية (سقف الغربالي) .

أماكن إصابة قاعدة الجمجمة أثناء جراحة الجيوب التنظيرية :

منطقة مرور الشريان الغربالي الأمامي .
الصفيحة الأنسية (توضع واطئ) .
سقف الغربالي .
الحفرة الشمية أنسي القرين المتوسط .

العوامل المساعدة على حدوث أذيان قاعدة الجمجمة أثناء الجراحة التنظيمية للجيوب :

اختلاف البنية التشريحية لقاعدة الجمجمة .
سليلات أنفية شاملة .
عمل جراحي سابق (ندبات – تليفات).

ملاحظة: عندما نشاهد سيلان من طرف واحد للأنف فهو غالبا CSF.

أسباب سيلان CSF

کسور قاعدة الجمجمة الأمامية (وهي الأهم) .
ارتفاع الضغط داخل القحف :

– استسقاء دماغ (ولادي – مكتسب). .

أورام .

التهاب عظم و نقي.
قيلة سحائية دماغية .
عيوب ولادية في قاعدة الجمجمة .
أذيات و رضوض قاعدة الجمجمة (و تشكل ۷۰-۸۰٪ من الحالات، وتشمل :

أذيات الرأس و الدماغ (6-۱۳٪) .
بعد العمليات الجراحية مثل : تصحيح انحراف الوترة (كسر الصفيحة العمودية كسر الصفيحة المنقبة).
عمليات استئصال الأورام .
عمليات جراحة الجيوب من داخل الأنف : يكون احتمال إصابة قاعدة الجمجمة بمساعدة المجهر : ۱ .۶ – ۸٪ .

في حين ينخفض بمساعدة المنظار إلى : ۱۰۳٪.

التظاهرات السريرية لأذيات قاعدة الجمجمة

أعراض رضوض الرأس والدماغ الحادة – غثيان و إقياء …………………. إلخ .

علامات غير مباشرة لإصابة قاعدة الجمجمة :

علامة النظارة (علامة الراكون) . .. .. .. لا
۱۰٪ ممن يتعرضون لإصابات الرأس) .

علامات مباشرة لإصابة قاعدة الجمجمة :

سيلان السائل الدماغي الشوكي من الأنف .
التهاب سحايا باكر. و التهاب السحايا متأخر .

التشخيص و القصة المرضية

تشخيص كسر قاعدة الجمجمة :

التصوير الطبقي المحوري (ويفيد في كسور الجدار الخلفي للجيب الجبهي).

التصوير الطبقي الإكليلي المحوري (ويفيد في كسور سقف الغربالي و الصفيحة المثقبة) .

التصوير بالمرنان (لا نفضله في كسور قاعدة الجمجمة لأنه لا يظهر المادة العظمية و إنما فقط يفيد تحري المادة النسيجية).

تشخيص سيلان السائل الدماغي الشوكي :

سريرياً :

مناورة الانحناء للأمام .
مناورة كويكنشترت .
داخل العمليات :

خفض الرأس للأسفل .
رفع الضغط الإيجابي في نهاية الزفير.
استعمال المنظار (الفلتر الأزرق مع الفلورسین) .
اختبار المنديل (علامة الهالة) .

مخبريا

اختبارات كمية ونوعية البروتين و السكر : حيث يجرى الاختبار على أوراق اختبار خاصة حاوية على غلوكوز أوكسيداز أو بيروكسيداز + مشعر لوني.

ويكون الاختبار إيجابي عندما :

الغلوكوز > 40 ملغ & البروتين < ۱۰۰ – ۲۰۰ ملغ دا
كشف البروتينات الوصفية للسائل الدماغي الشوكي (كواشف) :
طليعة الألبومين . .. بيتا –
ترانسفرين (الرحلان على الهلام) .. بروتين الأثر ( B – Trace Protein) الذي يرتفع في حالات الزيادة الولادية و تشمع الكبد . وعندما يكون البروتين (b-۲- ترانسفرين ) إيجابية فنقول أنه غالبا سائل دماغي شوكي، وحينها نبدأ بالبحث عن مكان الكسر ، وذلك بإجراء صورة شعاعية محورية أو إكليلية ، حيث أن الصورة التي ستحدد مكان الكسر هي التي تكون عمودية على مستوى اللوحة .

شعاعيا :

الحقن داخل القطن

اليود الظليل متابعة اليود من داخل الأنف.

تراقب النظائر بالومضان

نظائر مشعة (Tc99 & 31الو الألبومين المشع) امدة / ۲۶/ساعة.

حقن فلوريستين الصوديوم :(غير مستخدمة لدينا) و ميزات الطريقة :

تشخيص سيلان CSF .
تحديد دقيق لمكان السيلان (أماكن ضعيفة دون وجود سيلان) .
إمكان التداخل و الترميم بجلسة واحدة (وسيلة تشخيصية وعلاجية) .

الآلية :

يحقن ۱-۲ مل من محلول فلوريسئين الصوديوم 0٪ في المسافة العنكبوتية في المنطقة القطنية شرط أن تكون المادة قد حلت حديثا و تمت شروط الحماية من الضوء و أن يكون الفلوريستين حرة وخالية من المواد الحافظة و أن يستعمل بشكل عقيم تماما .

يعطى في الليلة السابقة للعملية مع وضع الرأس أخفض من الجسم. : يتم التحري بالتحليل المخبري (نوعيته: ۱ : ۱۰ مليون)، – و بالتنظير باستعمال الفلتر الأزرق (نوعيته: ۲: ۱ مليون) .

حالات الإيجابية الكاذبة : تناول التتراسيكلين أو ألهيدروكينون أو ساليسيلات الباريوم
المعالجة المحافظة : لا تفجير السائل الدماغي الشوكي عبر البزل القطني.
وضع المريض في الفراش مع رفع الرأس.
المدرات .
الصادات للتغطية .
استطبابات الترميم الجراحي
استطبابات مطلقة (حيوية) :

كسور القاعدة المفتوحة .
أذيات السحايا مع سيلان غزير للسائل الدماغي لفترة طويلة .
تطور قيلة هوائية داخل قحفية كبيرة أو متزايدة .
وجود أجسام أجنبية و انضغاط العصب البصري بشظايا عظمية .
أذيات الطلق الناري .

استطبابات نسبية :

التهاب السحايا .
بقاء سيلان السائل الدماغي لفترة طويلة .
وجود كسر مثبت في قاعدة الجمجمة حتى دون إثبات السيلان .

الطعوم المستخدمة في الترميم ذاتية :

سفاق عضلي (المستقيمة الفخذية أو البطنية – الصدغية) .
عضلات (الجبهية – الصدغية – مربعة الرؤوس الفخذية) .
غشاء مخاطي (طبقة ثانية).
غضاريف (وتيرة – أضلاع) .
عظم (الناتئ الحرقفي الأمامي – الصفيحة الخارجية للجمجمة) .
شحم (أسفل السرة).
مركبة (قرين متوسط) .
طعوم غرية : حيوانية أو صنعية أو بشرية من شخص غير – سفاق ( Lyo – Fazcie ) .
سحايا ( Lyo – Dura , Tuto Plast) .
كولاجين مع لاصق ليفيني ( Tacho – Comb ) .
مواد صنعية : إسمنت عظمي (Bio zement) ، سیللوز (Tabo tamp) .

ملاحظات

القاعدة الانفية Rhino base تشمل :

الجدار الخلفي للجيب الجبهي
سقف الخلايا الغربالية
سقف الوندي
الصفيحة المثقبة لسقف الأنف
القطعة الواصلة بين سقف الأنف و سقف الخلايا الغربالية أي أن القاعدة الأنفية تشمل الحفرة القحفية الأمامية باستثناء سقف الحجاج )

إذا شخص كسر في قاعدة الجمجمة الأمامية حتى بدون تسريب للسائل الدماغي الشوكي فهو استطباب لإجراء عمل جراحي و ترميم قاعدة الجمجمة ، حيث أن خطر تشكل خراجات دماغية متأخرة يبقى قائما حتی ۲۰ سنة .”

إذا : لا يمكن ترك كسر قاعدة الجمجمة الأمامية بدون عمل جراحي مهما كانت درجته