تضيق الصمام الأبهريAortic valve stenosis يُعتبر السبب الأكثر شيوعاً لانسداد الجريان من البطين الأيسر إلى الأبهر، يوتواجد بنسبة 2% عند المرضى < 65 سنة، و4% عند المرضى < 85 سنة.
إن الأسباب الأخرى للتضيق تحدث فوق الصمام وتحت الصمام (بشكل ثابت) مثل الغشاء تحت الأبهري (والمتحرك) مثل اعتلال العضلة القلبية الضخامي الساد.
تصلّب الأبهر هو تسمّك وريقات الصمام الأبهري الذي يسبب جرياناً مضطرباً عبر الصمام مع وجود نفخة دون حدوث مدروج هام، وقد تتطور الزمن إلى تضيق أبهري.
الوبائيات
التنكس والتكلّس:
- السبب الأكثر شيوعاً في الولايات المتحدة.
- التضيق الأبهري المتكلّس ثلاثي الوريقات يحدث عادةً في العقد السابع إلى التاسع (العمر الوسطي هو أواسط
السبعينات)
- عوامل الخطورة مشابهة للداء القلبي الإكليلي، وتتفاقم بوجود استقلاب كلس شاذ.
- عملية بيولوجية فعالة مع تشكّل عظمي في الصمام.
- يحدث التكلس المؤدي إلى التضيق في كلا الصمامين الثنائي وثلاثي الوريقات.
الصمام ثنائي الوريقات:
- يحدث عند 1-2% من الناس (آفة خلقية).
- حدث عادةً في العقد السادس إلى الثامن (العمر الوسطي هو أواسط الستينات).
- حوالي 50% من المرضى الذين يحتاجون تبديل الصمام الأبهري يكون لديهم صمام ثنائي الوريقات أكثر تأهباً
لالتهاب الشغاف من الصمام ثلاثي الوريقات.
- يترافق مع اعتلالات الشريان الأبهري (مثل التسلخ وأم الدم) بنسبة هامة من المرضى.
رثوي:
- سبب أكثر شيوعاً في أنحاء العالم، وأقل شيوعاً في الولايات المتحدة.
- يتظاهر عادةً في العقد الثالث إلى الخامس من العمر.
- غالباً ما يتشارك مع إصابة الصمام التاجي.
الفيزيولوجيا المرضية للتضيق الأبهري
تشمل التضيق الأبهري المتكلّس كلاً من الصمام الأبهري والتكيف البطيني تجاه التضيق الصمامي.
هناك اعتقاد بوجود عملية بيولوجية فعالة ضمن الصمام تبدأ بشكل مشابه لتشكّل اللويحة العصيدية الشريانية وتنتهي بشكل عظمي متكلّس.
أعراض تضيق الأبهر
القصة المرضية:
- يشمل الثالوث العرضي: الذبحة الصدرية، الغشي، وقصور القلب.
- يحدد المرضى بشكل شائع من نشاطهم بطريقة تؤدي إلى إخفاء وجود لأعراض وبحالة التضيق الأبهري الشديد يجب
أن يتم التعامل مع هؤلاء المرضى على أنهم عرضيين.
- تُسمع نفخة خشنة انقباضية متصاعدة – متناقصة أفضل ما يمكن في الحافة القصية العلوية اليمنى، وتنتشر على كلا
السباتيين، تناسب مدة وصول النفخة إلى الذروة مع شدة الإصابة (كلما تأخرت الذروة كان التضيق أشد).
- خفوت أو غياب الصوت الثاني A2 يشير إلى تضيق أبهري شديد.
- يشير وجود قصفة انفتاح إلى تضيق أبهري ثنائي الوريقات.
- يعكس جود الصوت الرابع الانقباض الأذيني على بطين سيء المطاوعة.
- نبض سباتي متأخر الذروة وضعيف في التضيق الأبهري الشديد.
- ظاهرة غالافاردين هي أن تسمع نفخة التضيق الأبهري أفضل مايمكن في القمة (تختلط بنفخة القصور التاجي).
- فيما بين الحدّين، من الصعب تقدير شدة التضيق الأبهري سريرياً.
الفحوص المشخّصة:
تخطيط القلب الكهربائي:
نجد ضخامة في الأذينة اليسرى والبطين الأيسر.
صورة الصدر البسيطة:
نجد مايلي:
- ضخامة بطين أيسر.
- ضخامية قلبية.
- تكلّس الأبهر، الصمام الأبهري و/ أو الشرايين الإكليلية.
الإيكو عبر جدار الصدر TTE:
نلحظ عدد الوريقات، شكلها، وتكلّسها.
حساب مساحة الصمام باستخدام معادلة الاستمرارية وحساب المدروج الوسطي والأعظمي عبر الصمام.
تضيق الأبهر الشديد:
- سرعة القذف الأعظمي < 4 م/ ثا.
- المدروج الوسطي < 40 مم.
- مساحة الصمام > 1-2 سم.
استقصاءات أخرى في مرضى معنيين:
إيكو القلب عبر المريء TEE:
- تحديد وجود صمام ثنائي الوريقات إذا كان غير واضح بالصدى القلبي عبر الصدر.
- قد نحتاجه أحياناً لتقييم أسباب أخرى أو إضافة لتضييق مخرج البطين الأيسر.
اختبار الجهد:
يتم إجراؤه عند مرضى من المفترض أن يكونوا غير عرضيين أو الذين تكون أعراضهم غير واضحة، ويتم تقييمم قدرة تحمّل الجهد، استجابة الضغط غير الطبيعية (> 20 مم.ز زيادة خلال الجهد) أو أعراض محرّضة بالجهد.
الإيكو الجهدي للقلب بالدوبوتامين:
- يفيد في تقييم مرضى سوء وظيفة البطين الأيسر الذين تكون مساحة الصمام المحسوبة عندهم صغيرة (تدل على
تضيق أبهري شديد)، لكن بوجود ممال وسطي عبر الصمام منخفض (> 30-40 مم.ز) يدل على تضيق أبهري أقل شدة.
- يفيد في التقريق بين التضيق الأبهري الشديد الحقيقي عن الكاذب.
- يقيّم المخزون التقلّصي.
القثطرة:
- عند المرضى الذين سيخضعون لتبديل الصمام الأبهري، وهم على خطورة للداء القلبي الإكليلي.
- تقييم الداء القلبي الإكليلي عند مرضى التضيق الأبهري المتوسط، مع أعراض خناقية.
- التقييم الهيموديناميكي لشدة التضيق الأبهري عند المرضى الذين تكون الإجراءات غير الغازية غير مُقنعة أو بوجود تعارض بين الفحوص غير الغازية والموجودات السريرية بخصوص شدة التضيق الأبهري.
التصوير الطبقي المحوري الوعائي CTA:
قد يكون بديلاً للقثطرة في تقييم الشرايين الإكليلية قبل الجراحة الصمامية (مايزال دور ودقة الطبقي المحوري الوعائي قيد الدراسة).
BNP أو NTBNP:
- يُعطي تنبؤ عن معدل البقيا بدون أعراض في المرضى غير العرضيين، كما يعطي المستوي قبل.
- يكون مستوي BNP أعلى عند مرضى التضيق الأبهري الشديد الحقيقي منه في الكاذب، ويعطي تنبؤ عن معدل البقيا
بين مرضى التضيق الأبهري ذوي الجريان المنخفض والدروج المنخفض.
علاج التضيق الأبهري
- يُعتبر التضيق الأبهري الشديد العرضي مرضاً جراحياً، وحالياً لا يوجد أي علاج دوائي ثبُتَ أنه ينقص الوفيات أو
يؤخر الجراحة.
- فرط التوتر الشرياني: يُعالج بخافضات الضغط المناسبة بحذر، لتجنب هبوط الضغط.
- مثبّطات الخميرة القالبة للأنجيوتنسين: تشير بعض المعطيات أنّ تثبيط الخميرة القالبة للأنجيوتنسين قد يؤثر بشكل
جيد على الآلية التي تؤدي إلى تكلّس الصمام.
- الستاتينات: تشير بعض الأدلة السريرة أن الستاتينات قد تُبطئ ترقّي التضيق الأبهري، لكن المعلومات متباينة وتعتمد
على شدة التضيق الأبهري عند البدء بالعلاج.
- يجب تجنّب الإدرار الزائد وخسارة الحمل القبلي الذي قد يحرّض هبوط الضغط.
- يجب استخدام الموسّعات الوعائية وخاصةً النتروغليسرين، لتجنب حدوث هبوط بالضغط.
التضيق الأبهري الشديد مع قصور القلب غير المعاوض:
- قد يتعرض مرضى التضيق الأبهري الشديد وسوء وظيفة البطين الأيسر لقصور القلب غير المعاوض، واعتماداً على
السيناريو السريري، تساعد العديد من الخيارات في الوصول إلى العلاج الجراحي النهائي (تبديل الصمام الأبهري).
- البالون ضمن الأبهر (مضاد استطباب في مرضى القصور الأبهري المتوسط إلى الشديد).
- نتروسيد الصوديوم.
- تصنيع الصمام الأبهري بالبالون.
- توفر كل من الطرق السابقة بعض الدرجة من تخفيض الحمل البعدي، إما على مستوى الصمام (تصنيع الصمام)، أو
المقاومة الوعائية الجهازية (بالون الأبهر، النتروسيد)، يسهل خفص الحمل البعدي من الجريان نحو الأمام مما يساهم في استعادة معاوضة قصور القلب وتقليل أذية الأعاء الانتهائية (مثل القصور الكلوي، والقصور التنفسي)، ولإنقاص نسبة الوفيات الجراحية.
عبر الجلد:
هناك دور محدود لتصنيع الصمام الأبهري بالبالون في علاج مرضى التضيق الأبهري الشديد، حيث أن الزيادة في مساحة الصمام تكون ضئيلة والتحسّن السلايلاي الذي يحدثه هذا التوسع يستمر أسابيع لأشهر.
تبديل الصمام الأبهري عبر القثطرة:
- يتم إدخاله حديثاً كخيار عند المرضى عاليي الخطورة لتبديل الصمام الأبهري.
- تمّ إجراؤه عبر مدخل فخذي أو قمّي.
- هناك تجارب عديدة حالياً لتقييم الأمان والفعالية لهذا الإجراء عند المرضى المرشّحين للجراحة عالية الخطورة أو غير
القابلين لإجراء الجراحة.
- تتطور هذه التقنية بشكل سريع.
العلاج الجراحي:
- يُعتبر التضيق الأبهري الشديد العرضي مرضاً مميتاً، ويعتبر تبديل الصمام الأبهري حالياً هو العلاج الفعّال الوحيد.
- قد يؤدي وجود عومل خطورة محددة مرافقة أو الحاجة لإجراء تداخل جراحي قلبي آخر إلى التوصية بتبديل الصمام
الأبهري، حتى عندما يكون المريض غير عرضي أو لديه تضيق أبهري غير شديد.
- تختلف نسبة الوفيات الجراحية بشكل هام اعتماداً على العمر، المواصفات المرافقة، الخبرة الجراحية، والإجراءات
الجراحية للغضاريف المرافقة الواجب إجراؤها.
توصيات ANA l ACC الصنف الأول لتبديل الصمام الأبهري:
- المرضى العرضيين مع تضيق أبهري شديد.
- مرضى التضيق الأبهري الشديد الذين سيخضعون لمجازات إكليلية.
- مرضى التضيق الشديد الذين سيخضعون لجراحة على الأبهر أو صمامات القلب الأخرى.
- مرضى التضيق الشديد مع سوء الوظيفة الانقباضية للبطين الأيسر (الجزء المقذوف > 50%).
نتائج التضيق الأبهري
- إن التضيق الأبهري مرض مترقِ يتصف بفترة غير عرضية، حتى تصل مساحة الصمام لحد ضئيل وعادةً > 1
سم2.
- بغياب الأعراض يمتلك مرضى التضيق الأبهري إنذاراً جيداً مع خطورة الموت المفاجئ وتقدر ب > 1% كل سنة.
- إن العوامل التي تنبئ بفترة بقيا سليمة (دون إجراء تبديل صمام أبهري أو وفاة) تتضمن (سرعة القذف الأعظمي عبر
الأبهر، امتداد التكلس الصمامي، ونقص التروية القلبية المرافق) حالما تتطور أعراض سريرية لدى المريض، يتراوح وسطي البقيا لديهم 2-3 سنوات مع خطورة عالية للموت المفاجئ.