داء الكلية عديدة الكيسات بالانكليزية Polycystic Kidney Disease ويسمى أيضاً بـ تكيس الكلى الوراثي ويعتبر من أشيع الأمراض الكلوية الوراثية،
ويشكل نسبة 5% من مرضى القصور الكلوي المزمن في مراحله النهائيةESR والذين يخضعون للعلاج بالديال أو زرع الكلية.
وبهذا تحتل الأمراض الوراثية وعلى رأسها PKD مرتبة متقدمة كسبب للـ ESRD بعد الداء السكري (40%) وارتفاع التوتر الشرياني والاستخدام العشوائي لا NSAID وخاصة في بلادنا.
[toc]
النمطان الأساسيان لداء الكلية عديدة الكيسات
- الكلية عديدة الكيسات عند البالغين ADPKD المنتقلة بنمط جسمي قاهره.
- الكلية عديدة الكيسات عند الصغار ARPKD المنتقلة بنمط جسمي مقهور.
داء الكلية عديدة الكيسات عند البالغين Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease
اضطراب وراثي شائع يشاهد عند ا من كل 400 – 2000 ولادة حية، وبما أنه ينتقل بصفة وراثية سائدة فبالتالي يكفي أن يكون أحد الأبوين مصاب حتى يصاب 50٪من الأولاد وله نمطان:
- ADPKD1: وينجم عن خلل في الصبغي 16 ويشمل 86% من الحالات، ويصل إلى مرحلة ESRD في عمر45 – 40 سنة.
- ADPKD2: وينجم عن خلل في الصبغي 4 ويشمل 14% من الحالات وهو الأقل شدة (قد يشخص بعد سن70 سنة).
وهناك أنواع نادرة يصنفها البعض كنمط ثالث ولكنها تشكل أقل من 1% ولم يحدد مكان خلالها الصبغي بدقة إلا أنه ليس في الصبغي 16 أو 4.
قد نجد حالات إفراديه.
ملاحظة: كما ذكرنا فإن الأمراض الوراثية تشكل 5% من مرضى ال hemodialysis او مرضى Renal replacement therapy
التظاهرات السريرية داء الكلية عديدة الكيسات عند البالغين
إن أولى التظاهرات السريرية تبدأ بعمر (20 – 30) سنة (وقد يتظاهر بعضها في الطفولة المبكرة) حيث تبدأ الكيسات بالتظاهرة، وعندما يكون المريض قد وصل إلى عمر (40 – 60) سنة تظهر أعراض المرحلة النهائية للقصور الكلوي ESRD.
وتقسم إلى تظاهرات كلوية و أخرى خارج كلوية:
التظاهرات الكلوية:
- البيلة الدموية Hematuria : تعتبر أهم شكاية يراجع فيها المريض طبيبه وهي ناجمة عن تمزق الكيسات (قد لا يكون سببها تمزق الكيسات)، وهي غالبا بيلة عيانية gross (اكثر من نصف مليون كرية /مل). وان 35-50% من مرضى PKD سيتعرضون في وقت ما من حياتهم لهذا العرض، وتطور المرض عند هولاء يكون أسرع (أي أن إنذار المرضى الذين لديهم بيلة دموية أسوأ من المرضى الذين لا يعانون من بيلة دموية).
- ارتفاع التوتر الشرياني كلوي المنشأ: ولهذا نؤكد على ضرورة البحث عن سبب ارتفاع التوتر الشرياني عند كل مرضاه وعدم الاكتفاء بتخفيف الضغطة.
- البيلة البروتينية Proteinuria: وهي بيلة خفيفة لا تتعدى فيها كمية البروتين 350 ملغابول 24 ساعة وتشاهد عند 18% من المرضى ، مع الانتباه إلى أن مثل هذه الحالات قد تترافق مع تصلب كبب بوري قطعي مكتسب Acquired Focal Segmental Glomerulosclerosis
- التحصي الكلوي Nephrolithiasis: ويشاهد لدى 20% من إجمالي المرضى حيث تتشكل لديهم حصيات كلوية 75% منها تحوي على حمض البول سواء لوحده (50% من إجمالي الحصيات) أو في حصيات مختلفة.
- ألم البطن والخاصرتين
- UTI (التهاب مجار بولية متكرر).
- أعراض سرطان الكلية في المراحل المتقدمة: حيث أن التحول الخبيث وارد في الآفات (أهم اختلاط) ولو أنه يحدث بنسبة ضئيلة.
- كتلة في البطن (ضخامة كلوية مع تعدد كيسات فيها).
- أعراض قصور كلية او (ESRD) End Stage Renal Diseaseعموما.
ملاحظات هامة:
- أهم ملاحظة نوردها عن PKD لا يترافق مع فقر الدم فهو المرض الوحيد في تناذر قصور الكلية المزمن الذي لا يحدث فقر الدم لأن الخلايا الخلالية الملاصقة لجدران الكيسات في الأنابيب القريبة قادرة على إنتاج الأريثروبيوتين
- كذلك يتميز عن تناذر قصور الكلية المزمن CRF بأن الكلية هنا متضخمة وعادة تكون ضامرة فيCRF.
- وبهذا نكون أمام استثنائين في أمراض الكلية:
- HUS: الحالة الوحيدة من قصور الكلية الحاد والمترافقة مع فقر دم.
- PKD : الحالة الوحيدة من قصور الكلية المزمن غير المترافقة مع فقردم.
- إن وجود كيسات متعددة في الكلية (أو حتى في الكليتين) لا يعني أن يكون سببه بالضرورة داء الكلية عديدة الكيسات، لأن مسببات الكيسات الكلوية عديدة جدا
التظاهرات خارج الكلوية:
- أمهات الدم الدماغية Cerebral Aneurysms:
وتحدث بنسبة 4-10% من الحالات وقد تراجع مثل هذه الحالات بنزف دماغي كمرض أول لـPKD. وعادة ما يترافق هذا بقصة عائلية إيجابية للنزوف الدماغية.
ولهذا لا بد من إجراء مسح للمرضى عالي الخطورة وخاصة بوجود أعراض منذرة كالصداع مثلا أو قصة عائلية إيجابية. وهناك خطورة عالية لحدوث النزف داخل الدماغي قبل زرع الكلية.
ولا بد من منع هولاء من أداء أعمال معينة إذ أن تعرض سائق حافلة أو ملاح طائرة مصاب لنزف دماغي مفاجئ من أم الدم سيودي بحياة جميع من معه. - الكيسات الكبدية Hepatic Cysts: حتى أن البعض يعتبرها جزءا من التعريف ويطلقون عليها Hepatorenalpolycystosis وتشاهد عند 10 – 30% من المرضى، وتنشأ على حساب الظهارية الصفراوية وخاصة بتأثير الهرمونات الأنثوية، لهذا تشيع عند النساء أكثر من الرجال، ولكنها عادة لاعرضية، ولا تؤثر على الوظيفة الكبدية وبالتالي لا تحتاج إلى تداخل. نادرا ما تصاب بإنتان
- أمراض القلب Cardiac Diseases: يترافق PKD بشكل نادر مع عدد من الآفات القلبية وخاصة تدلي الدسام التاجي Mitral Valve Prolapse أو القلس الأبهري، وإلى درجة أقل قصور مثلث الشرف Tricusped Regurgitation وممكن أن يحدث Pericardial Effusion وفي حالات نادرة جدا سجلت أم دم الأبهر البطني وبشكل عام تبقى الإصابة القلبية من الإصابات النادرة.
- داء الرتوج Diverticulosis: وما يرافقه من تأهب للنزف والإنتان والانثقاب (لا بد من استقصاء المريض قبل الزرع خشية حدوث التهاب رتوج ناجم عن مثبطات المناعة قد يودي بحياة المريض).
- الفتوق Hernia : سرية أو مغبنية وتكون مراهقة عادة للكلى الضخمة (قد تصل إلى حوالي 10 كغفتصبح موهبة للفتق).
- كيسات Cysts: في أماكن أخرى كالبنكرياس والطحال.
تشخيص داء الكلية عديدة الكيسات عند البالغين
- تشخيص المرض هنا سهل ممتنع، فهو سهل لأنه يعتمد على قصة عائلية إيجابية وألم الخاصرة أو علامات القصور الكلوي ويوكد بالإيكو أو غيره ولكنه ممتنع لأنه غالبا ما يوضع في مراحل متأخرة ولا يوجد سن محدد للتشخيص.
- بما أن المرض منقول بمورثة قاهرة فإن إصابة أحد الأبوين كافية لجعل نصف الأولاد مصابين، ولكن من المهم الانتباه إلى أن تعبيرية المورثة تختلف حسب المريض فبالرغم من تشابه النمو الوراثي للمرض إلا أن النمط الظاهري Phenotype قد يختلف، ولهذا قد يتظاهر المرض في أعمار مختلفة، وهناك حالات شديدة منه قد تظهر في سن الطفولة.
- إذاً التشخيص سهل في حال وجود : قصة عائلية إيجابية، ألم بطني أو قصور كلوي، أو كليات متضخمة مع كيسات ثائية الجانب متعددة، وهذه الكيسات قد تشاهد أيضا : الكبد – البنكرياس – الطحال.
- أولى التظاهرات السريرية (20 – 30) سنة حيث تبدأ الكيسات بالتظاهر، (40 – 60) + المرحلة النهائية للمرض الكلوي.
- هذا ويعتمد التشخيص حسب عدد الكيسات وفق السن:
- قبل سن ال 30: كيستين في جهة واحدة أو جهتين مع قصة عائلية إيجابية.
- سن 30 – 59: كيستين في كل جهة.
- > 60 : > 4 أكياس كل جهة –> مصاب.
علاج داء الكلية عديدة الكيسات عند البالغين
- لا يوجد علاج نوعي لهذا المرض متوفر حاليا ولكن في حال ارتفاع الضغط يمكن استخدام ACEi وهي Drug Of choice لأنها تملك دور في حماية الكلية أيضا ويمكن أيضا استخدام ARBs.
- يجب تجنب استخدام NSAIDs في معالجة الألم البطني نظرا لما تحمله من سمية كلوية كامنة. . في حال حدث إنتان في الكيسة فيجب استخدام الصادات (السفتریاكيون كلورامفينيكول-كليندامايسين)
ويمكن استخدام التريمثوبريم مع السلفاميثوكسازول وهو دواء فعال في الوصول إلى الكيسات الكلوية. - في حال حدوث القصور الكلوي لابد من الحفاظ على التوازن الشاردي في الجسم باستخدام الأدوية المناسبة:
calcium carbonate – BP medications – calcium acetate – diuretics – calcitriol – phosphate binders
مراحل قصور الكلية
(Stage 1: Kidney damage with normal or increased GFR (>90 mL/min/1.73 m2)
(Stage 2: Mild reduction in GFR (60-89 mL/min/1.73 m)
(Stage 3: Moderate reduction in GFR (30-59 mL/min/1.73 m2)
(Stage 4: Severe reduction in GFR (15-29 mL/min/1.73 m2)
(Stage 5: Kidney failure (GFR <15 mL/min/1.73 m2 or dialysis)
ويستطب الـ Renal replacement therapy الذي يتضمن (hemodialysis – peritonealdialysis) في المرحلة الرابعة والخامسة من القصور الكلوي والأفضل من ذلك هو renal transplantation.
ملاحظة : Hemodialysis هو عبارة عن تنقية الدم وليس غسيل الدم.
أيضا في حال تشكل الحصيات فنعالجها دوائية وبالنسبة لتفتيت الحصيات فإننا نتجنبها قدر الإمكان لكي لاتتمزق الكيسات على الرغم من أنه في بعض الحالات النادرة تم فيها تفتيت الحصيات بنجاح.
داء الكلية عديدة الكيسات عند الصغار Autosomal Recessive Polycystic Kidney Disease
وهو الشكل المنقول بمورثة جسمية مقهورة AR وهو نادر الحدوث حيث لا يتجاوز إصابة واحدة من 10-40 ألف مولود حي، ويسببها خلل في الصبغي (6).
يترافق بشكل متكرر مع إصابة كبدية حيث يحدث توسع في الأقنية الصفراوية داخل وخارج الكبد ويحدث أيضا كيسات في الكبد أو تليف بابي Portal fibrosis أو فرط تور وريد الباب أو التهاب أقنية صفراوية.
التظاهرات السريرية داء الكلية عديدة الكيسات عند الصغار
- نقص الصوديوم خلال الأسابيع الأولى للحياة بسبب نقص السعة التمدية Diluting Capacity
- نقص قدرة الكلية على تركيز البول، مما يؤدي إلى البوال Polyuria والسهاف Polydipsia ويشاهد هذا في جميع المرضى مترافقا مع زيادة حلولية البول دون أن تتجاوز 600 مل أوسمول كغ.
- نقص قدرة الكلية على تحميض البول مما يقود إلى حدوث حماض استقلابيMetabolic Acidosis.
- هجمات متكررة من البيلة القيحية Pyuria (التهاب مجاري بولية متكرر).
- ارتفاع توتر شرياني HTN شائع خلال السنوات الأولى..
- مظاهر القصور الكلوي RF والذي يتطور عادة في سن ال 15 ولكنه قد يشاهد بين سن (5-50 سنة).
- الإصابة الكبدية: شائعة جدا وعادة تسبق الإصابة الكلوية وتتصف بما يلي:
- تليف الكبد.
- كيسات كبدية وتوسع أقنية صفراوية.
- ارتفاع توتر وريد الباب.
- التهابات طرق صفراوية جرثومية حادة Acute Bacterial Cholangitis.
تشخيص داء الكلية عديدة الكيسات عند الصغار
- لا يقدم الإيكوغرافي هنا دليل أكيد على الإصابة؛ فبالرغم من أن الكلى تظهر كبيرة الحجم إلا أن الكيسات في هذا النمط تكون أقل من 3 ملم قطرا Microcysts وقد لا تظهر على الإيكو، ولهذا يعتبر High Resolution CT الإجراء المشحص للحالة.
- بالرغم من زيادة حجم الكلية مع كيسات صغيرة لا تتجاوز 3 ملم، إلا أن مظاهر التشريح المسيطرة Histological Finding هي التهاب خلالي مع الضمور الأنبوبي. . ويمكن تشخيص الحالة ضمن الرحم في الأسبوع 24 قبل الولادة Antenatal حيث تشاهد الكلى متضخمة مع شح في السائل الأمينوسي (بالإيكو)، يضاف إلى هذا إمكانية الفحص الوراثي Genetic screening.
إنذار داء الكلية عديدة الكيسات بشكل عام
- هذا المرض غالبا مميت في السنة الأولى من العمر وممكن أن يعيش المريض حتى عمر 15-20 سنة وفي حالات نادرة جدا يصل المرضى إلى عمر 50 سنة.
- يعتبر إنذار PKD عموما أسوا في الحالات التالية :
- كلما صغر سن المصاب.
- العرق الأسود.
- الذكور.
- وجود تشوهات وراثية أخرى.
- هجمات من البيلة الدموية العيانية.
- ارتفاع الضغط الشرياني.
- كلما زاد حجم الكلية.
معالجة الداء الكلوي الكيسي بشكل عام
تدبير الكيسات :
بالطبع لا توجد معالجة نوعية توقف نشوء وتطور الكيسات ولكن هناك عدة علاجات تجرب لوقف تطور المرض الحاد ومنها:
- الأميلوريد : ولوحظ أنه يصغر حجم الكيسات. (دراسة مخبرية In vitro فقط؛ In animal models)
- إيقاف تناول الكافئين Caffeine Restriction
- بزل الكيسات: وهو إجراء مفيد من الناحية النظرية ولكن فائدته العملية لم تثبت.
- حديثا يمكن استخدام دواء يدعى Sirolimus حيث يمنع تشكل كيسات جديدة ويقلل حجمها.
- تدبير ارتفاع الضغط: من ناحية أخرى لا بد من السيطرة على ارتفاع التوتر الشرياني المرافق، وتعتبر مركبات ACEi هامة في وقاية الكلية.
- الحمية قليلة البروتين .
- المعالجة القلوية Alkalitherapy : (بيكربونات الكالسيوم) وإنقاص أو حصر تصنيع الأمونيا Ammonia – agenesis وهذا يحسن الإنذار لدى المرضى من الناحية الكلوية (نظريا على الأقل).
- ومع هذا فإن مثل هذا الإجراء مفضل عموما لأنه يخفف من الآلام العظمية والعضلية التي قد يشكو منها المريض في مراحل ESRD
- علاج الإنتانات البولية: بشكل باكر لمنع تدهور وظائف الكلية.
- علاج الحصيات الكلوية: التي عادة ما تكون من نوع حصيات حمض البول Uric acid لذلك تعالج بالألوپورینول.
- تدبير القصور الكلوي المزمن، ويتم عبر أحد أسلوبين:
- المعالجة المميضة للكلية Renal Replacement Therapy: ونعني بها التحال (تنقية الدم) ويفضل التحال الدموي على البريتواني حيث أن استخدام البريتواني محذور لدى مرضى لديهم كلى كبيرة.
- زرع الكلية Renal Transplantation: ولا بد من تحضير المريض قبله ومعالجة الإنتانات مع استقصاء آفات الدم الدماغية وداء الرتوجه.
